【問診】
〈現病歴、随伴症状〉
☑出血の性状(出血量、持続しているか)
☑発熱、腹痛、下痢、胸焼け、嚥下時痛、乾性咳嗽
〈既往歴〉ピロリ菌→潰瘍、肝疾患→食道静脈瘤
〈薬剤歴〉ステロイド、NSAIDs、抗血小板・抗凝固薬
〈食事状況〉
〈飲酒歴〉→Mallory-Weiss、食道静脈瘤リスク
〈内視鏡検査歴〉
〈体重減少〉→悪性腫瘍
【検査】
〈身体診察〉
☑腹膜刺激症状→tapping pain、反跳痛
☑黄疸、クモ状血管腫、腹水、腹壁静脈怒張、手掌紅斑
〈血液検査〉
☑血液型、交差適合試験(クロスマッチ)
☑NH3…出血が消化管で分解され、NH3産生
☑Hb ※低下(−)でも多量出血急性期の可能性あり
☑PT-INR, Plt, Alb, Bil→肝硬変
〈心電図〉ACSの消化管出血合併に注意
〈胸部レントゲン〉血液誤嚥→肺炎
〈腹部造影CT〉
Extravasation(造影剤の血管外漏出像)
【対応】
①喀血
→気道確保、胃管留置(誤嚥防止)
※挿管は8mm以上の太いチューブを用いる
トラネキサム酸(トランサミン®️)500mg+メジコン®️15mg 1日3回
②上部消化管出血
→オメプラゾール20mgq12h
【輸血について】
☑Hb<6g/dL、血小板数<1万/μLなど
●喀血
【診断】本当に喀血？
☑咳嗽時に鮮血(アルカリ性)が出る
☑嘔気や嘔吐(−)、発熱(−)
☑泡沫状で凝固しにくい
☑Wheeze(+)
※massive hemoptysis(大量喀血)
…240mL/日あるいは100mL/時では気管支動脈塞栓術。50mL以上の喀血があれば入院検討
【鑑別】「BATTLE CAAAMP」
Bronchitis 気管支炎、気管支拡張症
Aspergiloma アスペルギローマ
Tumor 肺癌
Tuberculosis 結核
Lung abscess 肺膿瘍
Emboli 肺塞栓
Coagulopthy 凝固異常
Autoimmune disorders 血管炎
AVM 肺動静脈奇形
Alveolar hemorrhage 肺胞出血
Mitral stenosis 僧帽弁狭窄症
Pneumonia 肺炎
●吐血
嘔吐時に認められ、悪心や上腹部不快感(+)、暗赤色
【鑑別】
Critical…食道静脈瘤破裂、腹部大動脈瘤、大動脈解離
胃潰瘍、十二指腸潰瘍、食道炎・食道潰瘍、腫瘍、胃食道静脈瘤、薬剤性
※薬剤性
☑アスピリン
→デスモプレシン0.3-0.4mg/kg
☑ワルファリン、DOAC
→PCC製剤(ケイセントラ®️)25-50U/kg
☑ダビガトラン(抗トロンビン)
→イダルシズマブ(プリズバインド®️)
【緊急内視鏡適応】
・Glasgow-Blatchford bleeding score
→0点の上部消化管出血は外来フォロー、待機的内視鏡検査でOK
→>6点では緊急内視鏡考慮