給付金支払決定通知書(本人入院)

１０月３０日（火）

人事課から給付金支払決定通知書(本人入院)が届く

診察年月　Ｈ２４．０８

給付種別　本人入院

日数　　　　８日

保険でかかった医療費の総額　８９８,６１０円

　　　　　　　　　　入院時食事療養額　１２,６６０円

健康保険が医療機関に支払った額　８２０,１７４円

あなたが窓口で支払った額　８６,４１６円

　　　　　　　　　　食事標準負担額　４,６８０円

付加給付額　　５６,４００円

１０月３０日（火）口座へ入金あり