カウンセリングのご案内
東京都内
所要時間40分～1時間程度
料金あり
（事前振り込み形式）
キャンセル防止のため、
当日払いはお断りいたします
3月
20日（土）
22日（月）
29日（月）
4月
4日（日）
5日（月）
10日（土）
11日（日）
12日（月）
申込書の作成がない場合、対応できません。
ラインを追加していただけると下記のような申込書を送らせていただきます。
すでにライン友達に追加済の方は、
ラインで申込書を要求していただけると対応いたします。
下記をコピーペーストしてからの作成でも大丈夫です。
【相談＆手術申し込み】
1. お名前 :
(ローマ字 大文字/ 苗字 + 名前 順)
2. 携帯電話番号：
3. 生年月日(西暦) :
4. 性別 :
5. 相談ご希望日
第一希望 :
第二希望 :
6. 手術ご希望月
： 月～ 月の間
7. 希望部位
:
8. 指名院長 :
（ソ先生/パク先生）
9. 問い合わせ内容
(なるべく詳しく書いてください)
:
10. 手術の経験(全ての整形手術）
有・無 :
l 有る方のみ [手術名、手術日]
:
11. フロムビーで手術を受けた経験
有・無 :
l 有る方のみ [手術名、手術日]
:
13. その他
l 琅在、服用中の薬(服用期間)：
l 妊娠可能性：
l アレルギー：
l 病気：
上記をコピペしてラインにお送りお願い申し上げます！