アトピー性皮膚炎

アトピー性皮膚炎 (英語:atopic dermatitis) とは、湿疹（皮膚の炎症）を伴うもののうち、アレルギー反応と関連があるもの。先天性の過敏症の一種。アトピーという名前は「場所が不特定」という意味のギリシャ語「アトポス」(atopos - a=不特定, topos=場所)から由来。医学用語としては気管支喘息、鼻炎などのほかのアレルギー疾患にも冠されるが、日本においては慣用的に「アトピー」のみで皮膚炎のことを指すことが多い。

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アトピー性皮膚炎 概要

アトピー性皮膚炎は、アトピー型気管支喘息、アレルギー性鼻炎、皮膚炎の蕁麻疹を起こしやすいアレルギー体質（アトピー素因）の上に、様々な刺激が加わって生じる痒みを伴う慢性の皮膚疾患と考えられている。患者の約8割は5歳までの幼児期に発症する。従来学童期に自然治癒すると考えられていたが、成人まで持ち越す例や、成人してからの発症・再発の例が近年増加している。これについては、人口密度や住宅環境の変化が要因であるとする意見や、軽症患者の医療機関への受診が増えたことを指摘する意見がある。

アトピー性皮膚炎のガイドラインには、厚生労働省によるものと、日本皮膚科学会によるものがある。厚生労働省診断ガイドラインは皮膚科医に限らず広く一般の臨床医に参照すべきものとして作成されている。「改善が見られない場合は専門医に任せるように」としているように、プライマリーケアの意味合いが強い。一方、日本皮膚科学会診断ガイドラインでは、皮膚科医が参照すべき内容になっている。主に皮膚の病変に着目した内容になっており、より厳密な診断基準になっている。このように2種類のガイドラインがあり、治療内容にねじれが発生する可能性もある、という意見もある。

アトピー性皮膚炎 原因

発症の原因は不明であるが、蕁麻疹のような即時型アレルギーと遅延型アレルギーが複雑に関与すると考えられている。

アトピー性皮膚炎は、家族内発生がみられること、他のアレルギー疾患（気管支喘息など）の病歴を持つ場合が多い（アレルギーマーチ）ことなどから遺伝的要因が示唆される。よって、皮膚が乾燥しやすいなどのアトピー素因を多くの患者が持つが、これは炎症の結果ではなく、独立した要素であると考えることができる。しかしその一方で、いわゆる遺伝病のように特定の遺伝子が発症の有無を決定的に左右するものではない。また、発展途上国に少なく近代化に従って数十年単位で患者数が増加していること、環境の変化によって急激に発疹・痒みの症状が悪化しやすいことなどの理由から、遺伝的要因だけでは説明できない事例も多く、環境要因も非常に大きいと考えることもできる。以下に、遺伝的(先天的)要因と環境(後天的)要因について分かっている原因の情報をまとめた。

アトピー性皮膚炎 遺伝的要因

遺伝的に皮脂が非常に少ないことが原因と言われている。近年、皮膚の一番表面の角層に存在するセラミドという脂質が少ないという報告があり、セラミドの生成に関わる遺伝子が注目されている。角層の異常に起因する皮膚の乾燥とバリアー機能異常という皮膚の生理学的異常の分子レベルの解明が進んでいる。

遺伝子の解析により、マスト細胞、好酸球にIgE抗体を結合させるレセプターや、サイトカインのうちアレルギーの炎症に関与するものの遺伝子が集中している遺伝子座がアレルギーと関連していることが明らかになっている。

アトピー性皮膚炎 環境要因

多彩な非特異的刺激反応および特異的アレルギー反応が関与して生じる要因があり、以下が挙げられる。

摂取する食物がアレルゲンとなっていることがある。乳児期・学齢期に多い。

ダニ・ハウスダスト・鳥の糞といったアレルゲンにより、悪化原因となっていることがある。

皮膚に常在している細菌の影響も考えられる。細菌が病変部位から進入するなどで特異的な感染症を併発することが多いほか、湿潤した病変部位は健常な皮膚よりも常在菌の数が多いことが知られており、これらの菌体成分により免疫応答が賦活化されることが症状の増悪の一因とする説もある。

ストレスの影響も考えられる。進学・就職・職場の配置転換などを機会に悪化するケースが多い。ストレスにより掻破行動が増すことが原因のひとつである。自己を破壊する掻破行為がある種の快感を生み、患者がそれにより症状を悪化させるという説もある。

環境基準（健康項目）に定められる有害化学物質等により発症が報告されている。

アトピー性皮膚炎 症状

乳児湿疹と混同される場合もある。その炎症は頭部に始まり、次第に顔面に及ぶ。そして体幹、手足に下降状に広がる。

幼児期-学童期には、関節の内側を中心に発症し、耳介の下部が裂けるような症状（耳切れ）を呈する。

思春期以後は、広範囲にわたり乾いた慢性湿疹の症状を呈する。

眉毛の外側が薄くなる（ヘルトゲ兆候）。

発赤した皮膚をなぞると、しばらくしてなぞったあとが白くなる（白色皮膚描記）。

乾燥して表面が白い粉を吹いたようになり、強い痒みを伴う

赤い湿疹、結節などができ、激しい痒みを伴う。痒疹を伴うこともある。

湿潤した局面から組織液が浸出することがある。

慢性化すると、鳥肌だったようにザラザラしたものができ、皮膚が次第に厚くなる。

しこりのあるイボ状の痒疹ができることがあり、この場合難治性である。イボになることもある。

アトピー性皮膚炎 評価

VAS (visual analog scale)

主観的な掻痒の程度の指標。100%が最も痒みが強い時、0%がまったく痒みがない時として、何%かをみる。主観に頼るため一般的な指標になりにくいが、痒みの改善度をみるのには非常に有用である。また、掻痒だけでなく、掻痒によって生じる睡眠障害の程度もこの指標が利用される。

SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis)

発疹の範囲（熱傷 9の法則に準じる）、紅斑・苔癬化などの発疹の多様性、VAS（掻痒・睡眠障害）を数値化し点数にし、重症度を評価する。合計108点満点。アメリカ等で普及している。

アトピー性皮膚炎 主な合併症

皮膚疾患

・アトピー性皮膚炎体質の人は一般に皮膚が弱く、子供の頃におむつかぶれを起こしやすかったり、各種の化粧品、塗り薬、洗剤などによる接触性皮膚炎を起こしやすいことが知られている。

・円形脱毛症の合併も知られている。

感染症

・細菌に関しては、重度の湿疹病変から進入した黄色ブドウ球菌などによる伝染性膿痂疹（とびひ）をとくに幼児において多く合併することで知られている。

・伝染性軟属腫（水いぼ）などのウイルスによる皮膚疾患に感染しやすく、アトピー性皮膚炎患者が単純ヘルペスを罹患すると重症化することが知られている（カポジ水痘様発疹症）。

眼科疾患

最近では白内障や網膜剥離を合併するケースが増えてきている。網膜剥離に関しては、特に顔面の症状が酷い際の掻破、顔をたたいてかゆみを紛らわせる行動などの物理的な刺激の連続により発生すると考えられている。白内障については原因は

・網膜剥離と同様、顔や瞼の痒みから強く擦ったり叩いたりするからではないか

・水晶体は発生学的に皮膚細胞と同じ分類に入るため、アトピー性皮膚炎と同様な病変が起こるのではないか

といった説がある。いずれにせよ、加齢に伴って発症する通常の老人性白内障とは異なる原因で発生すると考えられており、また水晶体が皮質からではなく核から濁ってゆく事が多いという症状のパターンの違いから、「アトピー性白内障」と呼ばれることもある。ステロイド内服の副作用として白内障があげられることから、原因としてステロイド外用剤の副作用が疑われたが、外用剤との因果関係は不明であること、内服薬の副作用として発生する際は、白内障ではなく緑内障の発生率のほうが高いにもかかわらず、外用剤のみで治療されているアトピー性皮膚炎患者では緑内障が少ないという矛盾があることから、ステロイド外用剤は直接白内障とは関連がないとの結論に至っている。

アトピー性皮膚炎 治療総論

この疾患に病院などで一般的に行われる治療は、根治ではなく寛解を目的とする。現代の医療技術ではアレルギーの発症そのものを抑えることはできず、幼少期の食物の影響が強い症例などを除き、原因となるアレルゲンを特定することが難しく、また代表的なアレルゲンであるダニやハウスダストなどを環境から完全になくすことも困難であるからである。

まず重要なことは不規則な生活やストレス、乱れた食生活や不潔な住環境を避け、十分な睡眠時間を確保することである。極端な重症例や治療に抵抗する症例を除けば、その上で薬物療法とスキンケアを行うことによりQOLへの影響は最小限にできる。十分なコントロールが得られない場合でも、頻回の受診で処方を変えていけば問題が起きることは少ない。

いわゆる「根治」をうたった療法で医学的根拠のあるものは現時点で存在しない。数年にわたって症状が完全に消失している、「根治」とみなせる状態もありうるが、何らかの治療の結果ではない。

アトピー性皮膚炎 一般的に行われている治療 ステロイド（副腎皮質ホルモン剤）

ステロイド外用剤は、副腎皮質ホルモン(ステロイド)により過剰になっている免疫反応を抑制し、症状を和らげる効果がある。もっとも効果が高いとされる薬剤である。外用剤にはランクがあり、「Weak（弱い）」「Medium（普通）」「Strong（やや強い）」「Very Strong（かなり強い）」「Strongest（最も強い）」に分けられ、症状の度合い・炎症の発生部位によって使い分ける。ステロイド外用剤は薬局・薬店などで入手出来るものもあるが、強いランクのものは医師の処方箋を必要とする。

ステロイド外用剤を皮膚に長期使用すると皮膚萎縮、皮膚感染症の誘発、毛細血管拡張などの副作用が生じることがある。しかしながら治療が困難な患者やアトピービジネスがその弊害を過剰に主張したり、内服薬の副作用を外用薬のそれと混同することもあり、治療現場は混乱している。

日本皮膚科学会で示される治療ガイドラインによると、ステロイド外用剤の中止によるリバウンド（Rebound effect）（急激な症状悪化・再燃）に関する言及はない。

症状が重く QOL（生活の質）が著しく低下している場合は密封塗布や皮下注射を行ったりすることもある。或いはステロイド内服薬を服用する場合もある。