医師の道

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14Mar
- 酸素化
  P/F ratio=PaO2/FiO2鼻カニューレ1LごとにFiO2 4%上昇する5L以上はFiO2は上昇しない（鼻が乾くだけ）FM3~6Lにて酸素投与可能FiO2は60％以上にはならない安価で頻用されるが、厳密な酸素調節は不可リザーバーマスク8~12Lで投与するとFiO2が100%近くなる緊急時に使用ベンチュリーマスク酸素投与量を厳密にコントロールできるCO2ナルコーシスを防げるFiO2は最高でも50％まで
- 推定エネルギー必要量
  基礎代謝量（kcal/day）×身体活動レベル
21Feb
- EKGの基本的読み方
  ①rhythm②電気軸③P波の異常④PQ時間の測定⑤QRS波の異常⑥ST上昇、低下⑦T波（＋U波）の異常第1の視点：第Ⅱ誘導を左から右へ追う正常洞調律とは「P波、QRS波、ST部分、T波をはっきり指摘でき、P波が上向きでHRが50～100/minで規則的」のこと
25Jan
- 熱型
  稽留熱日内変動が1℃以内の高熱（38℃以上）が持続重症肺炎、腸チフス、粟粒結核弛張熱日内変動が1℃以上で、37℃以下まで下がらない敗血症、ウイルス感染、悪性腫瘍、様々な感染症間欠熱日内変動が1℃以上で、37℃以下になる時期があるスティル病、フィラリア、マラリア波状熱・再発熱有熱期と無熱期が不規則に繰り返すブルセラ、マラリア、ホジキン病、胆道閉鎖症周期熱有熱期と無熱期が2，3日の周期で規則的に出現マラリア（三日熱、四日熱、回帰熱）、Felty症候群※発熱があると脈拍も上昇する→1℃ごとに8～10回/分程度比較的徐脈を起こす疾患サルモネラ感染症（腸チフス）、ウイルス性髄膜炎、オウム病、レジオネラ肺炎、ブルセラ
- 抗インフルエンザ薬
  イナビル（NA阻害薬）H5N1にも有効、1回完結のため服薬コンプライアンス向上10歳以上40mgを単回吸入可能な限り速やかに投与開始タミフル（NA阻害薬）異常行動発言の恐れ、患者を少なくとも2日間は一人にしない10歳以上の未成年患者ではハイリスクを除き使用を控える症状発現から2日以内に使用リレンザ（NA阻害薬）タミフルほどではないが、異常行動の恐れあり慢性呼吸器疾患患者では気管支攣縮の可能性＋いずれも治療目的のみ保険給付
- アドトラ
  アドナトランサミン
23Jan
- Dopamine、Nicardipine
  血圧低下に対して①前負荷減少には輸液②心筋収縮力低下、高負荷減少には昇圧剤必須の昇圧剤Dopamine（イノバン、カコージン）持続投与3γ(μg/kg/min)から開始、10分ごとに再評価、低血圧持続なら5→7→10γへ血圧上昇に対して必須の降圧剤Nicardipine（ペルジピン）One shot 0.5～1.0mg持続投与なら2ml/hから開始
- 救外採血でのemergency
  ①Hb7.0g/dl 吐下血してないか？ショックバイタルはないか？→末梢2本、生食全開、輸血オーダー②WBC500以下　発熱時は好中球減少させる薬剤（抗癌剤、抗甲状腺薬）の内服は？→血培2セット、抗菌薬iv(抗緑膿菌活性があるもの)③PLT20,000以下　出血傾向　特に頭蓋内出血に注意→DICの有無、原疾患の検索（特に敗血症）④Na異常の補正はゆっくり、K異常の補正は急いで（Kの急速ivは禁忌）→とりあえずセット採血・採尿（血清・尿中Na BUN Cr UA Osm）、細胞外液量を測定し、後でゆっくり鑑別診断⑤K7.0mEq/l　高齢者の不定愁訴、徐脈は高Kを考える。ECGにてP波の消失を確認→カルチコール10mliv/2分、レギュラーインスリン4単位＋50％ブドウ糖40mliv(GI療法)ラシックス2Aiv⑥低血糖→デキスターチェック、50％ブドウ糖40mliv①～⑥は血算、血ガスで5分でわかる⑦急性肝炎（AST/ALT上昇）では意識レベル、PT％をチェック⑧尿潜血では腹部エコーで水腎症（尿管結石）、腹部大動脈瘤破裂をチェック⑦～⑧は生化学・凝固検査で60分後にわかる
- 夜間救急外来
  ルーチン採血血算 T-Bil AST ALT LDH CK CK-MB ALP TP Alb BUN Cr Na K Cl Ca TnT胸部Xp　1分間読影①骨軟部陰影に異常なし②両側CP angle sharp③気管偏位や気管内異常陰影なし④心拡大なし⑤左右心陰影スムーズに追える⑥下行大動脈スムーズに追える⑦左右肺門部の拡大なし⑧肺野に明らかな異常陰影なし腹部Xp①立位像のFree AirとAir fluid level(消化管閉塞)②Free Airは横隔膜下と肝下面③立位が無理ならCTで評価④腎結石、膀胱結石はエコーか単純CTで血液ガス正常値　静脈　pH 7.364 PaCO2 46 HCO3- 25.5 動脈　　　7.400 40 24代謝性アシドーシス↓　　　　　　　　　　　　↓代謝性アルカローシス↑　　　　　　　　　　　↑呼吸性アシドーシス　↓　　　　　　↑呼吸性アルカローシス↑　　　　　　↓　注目ポイント①低酸素②電解質異常③低血糖、乳酸蓄積④AG開大（AG=Na-(Cl+HCO3) 正常値12±2）開大してたら乳酸orケトアシドーシス、尿毒症、薬物中毒乳酸アシドーシスだとしたら、腸管虚血、四肢虚血、敗血症の有無　　　　　　　　　　　　　　痙攣発作後、Vit B1欠乏⑤貧血(Hb)⑥CO、メトHbの上昇脳梗塞s/o頭部CTにて灰白質―白質境界の消失、島皮質の濃度低下、脳溝の不明瞭化大動脈解離s/o単純＋造影CT絞扼性イレウスs/o閉塞点の数、腸管壁と造影効果、病変小腸の腸間膜、腹水を評価症状、所見強ければ外科へ急性膵炎、腹腔内出血s/o単純＋造影CT造影剤アレルギー造影剤ラインを直ちに抜去ショックなら迷わずアドレナリン0.3mgを大腿部へ筋駐グラム染色は「青木透析」青、黄、透明、赤クリスタルバイオレット、ヨード、アルコール、フクシンorサフラニン
12Jan
- 2＜腹痛＞
  まずは患者に腹痛について自分の言葉で話してもらう。主な位置を特定し、疼痛が移動していないか確認する。ここでOPQRSTOnsetProvocative/palliativeQuality/quantityRadiationTiming/treatment重篤な診断腹部大動脈瘤：ほとんどは破裂するまで無症候性。腸閉塞：50％の患者に腹部手術歴あり。差し込むような臍周囲の疼痛。数分おきに発作性の波がある。憩室炎：左下腹部痛（70％）、悪心嘔吐、便秘（50％）、下痢、泌尿器症状嵌頓ヘルニア：鼠径ヘルニアの生涯リスクは男性にて25％、女性で5％未満で男女比は9:1である。右側に起こりやすい。大腿ヘルニアは1:4と女性に起こりやすい。最も一般的な症状は腹腔内圧を上げる行動による「重苦しい」感じである。急性腸管虚血：差し込むような腹痛が突然生じる。IBS:排便にて解消する慢性腹痛と鼓腸、排便回数や便性状の変化。急性膵炎：腹痛は必発。上腹部に始まり、背部に放散する。急性発作のあと疼痛は消失する。
09Jan
- 1＜胸痛＞
  こんにちは。1年目の研修医です。勉強したことの整理を目的にブログをはじめてみたいと思います。まずは胸痛の患者さんの問診についてです。Essential今、胸痛がありますか？もし今ないなら最後にあったのはいつですか？胸痛の持続時間はどれくらい？胸痛について詳しく（質、部位、放散、増悪/緩和因子、随伴症状）教えてください。冠動脈疾患の危険因子の有無DM、喫煙、HT、HLP、若年での冠動脈疾患のFH、閉経後、末梢血管障害、コカイン焦点を絞った質問質の質問圧迫、締め付け、灼熱感、窒息する、げっぷを出したい→心筋虚血胸に帯を巻いたよう→食道疾患非常に猛烈、引き裂かれる→dissection鋭く刺すよう→心膜炎、胸膜炎、肺塞栓、気胸、心因性心尖部に限局し数時間から数日持続→心因性部位の質問痛みが広範囲でどこか一点には絞れない、胸骨の後方にある→心筋虚血、肺塞栓皮膚や肋軟骨付近に限局し、触ると痛む→筋骨格系、肋軟骨炎放散の質問痛みは肩や腕へ放散しますか→心筋虚血、心膜炎、頸椎疾患、　　　　　　　　　　　　　　胆嚢炎（右肩へ放散）下顎、頸部、歯へ放散しますか→心筋虚血上腹部へ放散しますか→消化器疾患、心筋虚血増悪因子呼吸や咳にて増悪→肺塞栓、気胸、心膜炎、胸膜炎緩和因子安静またはニトロペンの舌下投与→狭心症