みなさんこんにちは
成沢です。

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今日は、事故防止を考える～その2についてお話したいと思います。

その1についてはこちら

前回のその1では、

事故は個人のせいで起こるのではなく、様々な原因があり

それらの不具合から発生するからなのです。

とお話ししましたが、今日は、事故を個人のせいにしないアプローチについて

お話ししたいと思います。

事故防止のマネジメントにおいて個人のミスのことを「ヒューマンエラー」と呼びます。

特定の個人が「やるべきことをやらなかった」、「手順通りに行わなかった」、「余計なことをした」、「技術が低く作業ミスをしてしまった」、そのようなミスがこれにあたります。

前回お話した通り、事故の多くは「ヒューマンエラー」が原因で起きます。

ではこの「ヒューマンエラー」についてミスをした個人の立場になって考えてみましょう。

なぜ前述のようなミスをしてしまったのでしょうか？

・業務の習熟度が低いために手順を間違えてしまった
・手順が複雑でかつ手順書がわかりにくいために間違えてしまった
・機材・設備の状態が悪いために作業ミスをしてしまった
・連日残業続きで疲れていて集中力が下がっていた
・成果を出そうという気持ちが強すぎて余計なことをしてしまった
・体調がすぐれないために普段起こさないような間違いをしてしまった

いかがでしょう？

実はそこにはいろいろな内的・外的要因があることが分かります。

このように「ヒューマンエラー」に関わる内的・外的要因のことを

「ヒューマンファクター」と呼びます。

「ヒューマンファクター」の要素を分析するためによく使われるのが

ＳＨＥＬモデル（またはＭ－ＳＨＥＬＬモデル）です。

※M-SHELLモデルイメージ

このモデルでは、ヒューマンファクターの概念を以下の要素で図示しています。

１．作業者本人（中央）　L
２．作業者を取り巻く周囲の４つの要素　S、H、E、L
３．これらの管理運営　M

この図を見ると「ヒューマンエラー」には当事者の理由のほかにも、

マニュアル、機材・道具、作業環境、関係する人員、これらの管理教育体制など、

たくさんの要素が影響していることが分かると思います。

次回は、事例を挙げてお話し致しますね。

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事故防止を考える～事故を個人のせいにしないアプローチ～・・・その２