興味のある方は是非、ご参加下さい。
説明書です。
『乳歯収集のお願いに関しての説明書
1. 研究の目的について
2011年3月福島第一原子力発電所で大きな事故がありました。大気中に放出されたストロンチウム９０、プルトニウム２３９は環境中に長期間残り続け、人の体の中に入る可能性があります。それらは摂取すると、骨と歯にたまります。生存している間は、骨を調べることはできませんが、生え替わる乳歯ではとりこまれた放射性物質をはかることができます。そこで、放射性物質が人の中にどの程度取り込まれているかを調べるために日本全国より乳歯を集め、年齢の違いや住んでいるところによってその差があるかどうかを調査いたします。
2. 研究の方法について
協力して頂けるお子様から抜け落ちた乳歯や協力歯科診療所に来院した抜歯された乳歯を集めて、放射性物質の測定を行います｡乳歯はすべてを粉末にして灰にしたり溶かしたりして測定を行いますので，すべてなくなってしまうことを理解してください。
昔、核実験が盛んに行われていた時期に集められた乳歯と比較します。たくさんの乳歯をまとめて測定しますので、お子様個人の数値を見ることはできない事をご了承ください。
3. 本研究における合併症と危険度について
合併症，危険度は全くありません。
4. 本研究への参加に伴う費用負担について
費用負担はありません。
5. 個人情報の保護について
得られた個人情報は，専任担当者が管理し，その内容が外部に漏洩することはありません．データと個人を結びつけることは不可能で，個人が特定できることはありません．
6. 研究成果の報告について
この研究成果は，学会や学術雑誌で公表される予定ですが，個人情報と研究結果は全て匿名化され第三者により個人が特定されることはありません。
7. 本研究参加と撤回について
本研究の参加は患者さんの自由意志によって決定でき，同意後いつでも同意を撤回できます．同意を頂けない場合でも不利益は一切ありません。
8. 問い合わせ先
〒230-8501
横浜市鶴見区鶴見２－１－３
鶴見大学教育探索寄附講座准教授 村田貴俊
鶴見大学探索歯学講座教授 花田信弘
TEL045-580-8462 FAX 045-580-8462
〒357-0025
埼玉県飯能市栄町２０－１ブリランテ飯能１F
医療法人社団 山吹会 井上歯科クリニック 井上一彦 （鶴見大学非常勤講師）
TEL042-971-6480 FAX042-971-6481 E-mail qb6k-inue@asahi-net.or.jp 』
こちらが同意書になります。
鶴見大学歯学部探索歯学講座
井上 一彦 殿
花田 信弘 殿
鶴見大学教育探索寄附講座
村田 貴俊 殿
同 意 書
研究課題名 「福島第一原子力発電所事故により放出された放射性核種(プルトニウム239，ストロンチウム90)の人乳歯への蓄積に関する研究」
私は，研究の実施に際し，同研究に関する説明を別紙説明書により担当医師から受け，その内容を十分に理解・納得しましたので，下記の点を確認した上，自由意思により参加することに同意します．
， 研究の目的について
， 研究の方法について
， 本研究に参加しなくても不利益を受けない事について
， 本研究への参加に伴う費用負担について
， 個人情報の保護について
， 研究成果の報告について
， 本研究参加してもあとで撤回できることについて
， 問い合わせ・苦情などの連絡先
患者氏名
同意日平成 年 月 日
本人署名 （自筆）
代諾者署名 （自筆） 続柄） 代諾者が該当しない場合は，代諾者署名と続柄は削除して下さい．
本研究に関する説明を行い，自由意思による同意が得られたことを確認します．
講座名 又は 歯科医院名
説明担当者名
連絡先電話 鶴見大学探索歯学講座（神奈川県横浜市） ０４５－５８０－８４６２
井上歯科クリニック（埼玉県飯能市） ０４２－９７１－６４８０
本同意書は，担当者（責任者）が原本を保管し，本人は複写を受け取る．
同意書を書いて頂き、上記の連絡先へ電話して頂く→容器に入れ、歯牙を受取人払いで送って頂くという手順になると思います。よろしくお願い致します。