「医薬品ヒヤリ・ハット事例」のうち、降圧剤ノルバスク（5mg）1錠を処方しようとした医師が、抗がん剤ノルバデックス（20mg）1錠をノルバスクの後発品だと思い込んで処方した。
医師の認知不足も起因となっているが、類似名称による取り違え事例として問題視されている。
全く違う効果を持つ医薬品でありながら非常に類似した名称であるため、早急な名称変更が臨まれている。
また、薬局のヒヤリ・ハット事例では、高脂血症治療剤リピディルカプセル100と間違えてディルカプセル67を調剤した。
この場合は処方量の違いが大きく患者の健康に作用する恐れが大きく、リスクの高い事例。
取り違えの原因は、ディルカプセ67の箱に記載された「包装単位100カプセル」の「100」を有効成分含量（100mg）と誤認したためとされている。
医薬品の名称だけでなく、パッケージデザインについても視認性などを高めたものに変更が必要とされている。
取り違えリスクの高い薬品とされているのが、アマリール（糖尿病用剤）とアルマール（不整脈用剤）。
薬剤名が類似しており、取り違えにより糖尿病でない患者にアマリールが投与された場合、致命的な結果となるおそれがある。
これまでに数件の取り違え事故が報告されており、死亡に至った事例もある。
現在、取り違え防止策として、アマリールのＰＴＰ包装に「糖尿病用薬」と薬効をより明確に表示するなどの対策がなされている。