前回から、
保険請求が一部切られた。
再請求するも認められず。
病院が国保側に裁判。
というテーマについて、
過去の裁判例を
数回に分けて
解説をしています
今回は、
前回の記事で説明した、
「争点」を元に、
「争点」の具体的な解説をしていきます
【前回の記事】
事案(事例)の内容（前回のおさらい）
✔️ 裁判例
横浜地裁平成１５年２月２６日判決
（判例時報１８２８号８１頁）
✔️ 事案の概要
X１医師は、
そのX１医師が経営するクリニック（X2クリニック）で、
人工透析を患者に対して行なっていた。
X１医師は、
各患者に対して、
腎性貧血の改善治療を目的として、
エリスロポエチン製剤
（販売名エスポー注射液）
を投与していた。
X1医師は、
これらの投与に基づいて、
保険診療のY審査支払機関に対して、
診療報酬の支払を請求した。
この請求に対して、
Y審査支払機関は、
X１医師の各請求のうち、
一部は認めたものの、
その他の部分は、
「減額査定」として、
支払いを拒否した。
Y審査支払機関が支払を拒否した理由は、
減額査定の基準のうちの、
「過剰と認められるもの」
または
「その他不適当または不必要と認められるもの」
に該当するという理由だった。
その後、
このような減額査定を不服として、
X医師は「再審査請求」を行い、
Y審査支払機関に、
1回目の申請の際に拒否されたうちの一部は増額査定として請求が認められたが、
減額査定が維持された部分も残った。
(再審査請求をしても、
一部は保険が通らなかった)
X１医師はこれらの支払拒否に対し、
Y審査支払機関に対して、
未払いの診療報酬約２６０万円と、
慰謝料５０万円を請求する、
裁判を提起した。
※当事者を示すアルファベットは実際のイニシャルなどとは全く無関係に記載しています。
今回の裁判のキーワード
保険診療で、
報酬請求が認められる範囲とは
今回の裁判の争点（前回のおさらい）
今回の裁判では、
以下の２点が、
争点となり、
争いのポイントとなりました
⑴ 適正な療養の給付だったか
(医療行為として、
過剰・不適切ではなかったかどうか)
⑵ 慰謝料の請求について
※今回の記事では、上記の（１）の点を解説します
慰謝料については次回の記事で具体的に解説します
⑴ 「適正な療養の給付（医療行為）」
裁判所は、
X1医師の行なった薬剤の投与が適正な療養の給付（医療行為）に当たるかどうか
で判断する、とした、
と前回の記事で書きました。
今回は、
「適正な療養の給付（医療行為）」
とは何か
ということについて、
裁判所の判断の内容を見ていきます
「適正な療養の給付（医療行為）」とは
裁判所は具体的に、
「国民健康保険法」の第４０条１項を指摘。
これによれば、
厚生労働省令の
『療養担当規則』
が、
判断の基準になる
としました。
しかし
その「療養担当規則」を見てみると、
どのようなことが書いてあるかというと・・・
「投薬は、必要があると認められる場合に行う。」
や
「同一の投薬は、みだりに反覆せず、
症状の経過に応じて投薬の内容を変更する等の考慮をしなければならない。」
などのような、
ごく「概括的」（アバウト）な基準を定めるのみ
個々の薬剤の投与が、
適正な療養の給付にあたるか否か、
の判断の具体的な基準としては使えない、
と裁判所は判断しました。
裁判所の示した具体的判断基準
裁判所は、
今回の問題となっている薬剤に関しては、
「薬事法」という法律の第５２条に、
医薬品の「添付文書」に、
用法要領や注意事項などを記載する義務が定められていること
に注目し、
この添付文書の記載が、
各薬剤の「投与の基準」になる、
としました。
そして、
医療機関が、
医薬品の添付文書の記載に従った投与をしたのであれば、
「適正な療養の給付を行なった」といえる
という基準を示しました
さらに
裁判所は、
患者ごとに症状や身体条件が様々に異なるため、
添付文書の記載は、一般的に、
「幅」を持たせた記載になっていることが多い
つまり、
医師の裁量の余地を残した記載になっていることが、
多いことにも着目
そのような場合には、
「実際の臨床現場」での標準的な取扱いや、
医学的知見も考慮しながら、
添付文書の基準に従った投与かどうかを、
判断する必要がある、
とも言っています
今回のケースでは
X１医師が、
各患者に対して、
医薬品の添付文書に記載してある
用法用量などを踏まえた投与
をしていれば、
X1医師は、保険の診療報酬を請求できるから、
この診療報酬の支払いを拒否したYの判断は間違い、
ということになるわけですが・・・
では、実際のX１医師の薬剤の投与はどうだっだのか
次回の記事で具体的に確認します
まとめ
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