前々回から、
保険請求が一部切られた。
再請求するも認められず。
病院が国保側に裁判。
というテーマについて、
過去の裁判例を
数回に分けて
解説をしています
今回は、
前回の記事で説明した、
「争点」の内容を基に、
裁判所が示した具体的な判断について解説します
【前回の記事】
事案(事例)の内容（おさらい）
✔️ 裁判例
横浜地裁平成１５年２月２６日判決
（判例時報１８２８号８１頁）
✔️ 事案の概要
X１医師は、
そのX１医師が経営するクリニック（X2クリニック）で、
人工透析を患者に対して行なっていた。
X１医師は、
各患者に対して、
腎性貧血の改善治療を目的として、
エリスロポエチン製剤
（販売名エスポー注射液）
を投与していた。
X1医師は、
これらの投与に基づいて、
保険診療のY審査支払機関に対して、
診療報酬の支払を請求した。
この請求に対して、
Y審査支払機関は、
X１医師の各請求のうち、
一部は認めたものの、
その他の部分は、
「減額査定」として、
支払いを拒否した。
Y審査支払機関が支払を拒否した理由は、
減額査定の基準のうちの、
「過剰と認められるもの」
または
「その他不適当または不必要と認められるもの」
に該当するという理由だった。
その後、
このような減額査定を不服として、
X医師は「再審査請求」を行い、
Y審査支払機関に、
1回目の申請の際に拒否されたうちの一部は増額査定として請求が認められたが、
減額査定が維持された部分も残った。
(再審査請求をしても、
一部は保険が通らなかった)
X１医師はこれらの支払拒否に対し、
Y審査支払機関に対して、
未払いの診療報酬約２６０万円と、
慰謝料５０万円を請求する、
裁判を提起した。
※当事者を示すアルファベットは実際のイニシャルなどとは全く無関係に記載しています。
今回の裁判のキーワード
保険診療で、
報酬請求が認められる範囲とは
今回の裁判の争点（前回までのおさらい）
今回の裁判では、
以下の２点が争点となり、
争いのポイントとなりました
⑴ 適正な療養の給付だったか
(医療行為として、
過剰・不適切ではなかったかどうか)
⑵ 慰謝料の請求について
⑴ 適正な療養の給付だったか
(医療行為として、
過剰・不適切ではなかったかどうか)
前回の記事で解説した通り、
裁判所は、
医療機関が、
医薬品の添付文書の記載に従った投与をしたのであれば、
「適正な療養の給付を行なった」といえる
という基準を示しました
ただし、
裁判所は、
患者ごとに症状や身体条件が様々に異なるため、
添付文書の記載は、
「幅」を持たせた記載
つまり、
医師の裁量の余地を残した記載になっていることが、
一般的に多いことから、
そのような場合には、
「実際の臨床現場」での標準的な取扱いや、
医学的知見も考慮しながら、
添付文書の基準に従った投与かどうかを、
判断する必要がある、
とも言っています
では、実際のX１医師の薬剤の投与はどうだっだのか
最終的な裁判所の判断
裁判所は、
具体的に添付文書の内容と、
X1医師の薬剤の投与方法を検討するなどして、
最終的に、
X1医師が投与した薬剤の投与方法は、
添付文書の記載する用法、用量その他の基準の範囲内の投与であると認められる
と判断しました。
この裁判例で、
添付文書の記載する用法要領などの基準などの範囲内かどうか、
で争いになったのは、
エリスロポエチン製剤
という製剤の添付文書の記載でした
この薬剤の添付文書では、
改善効果の目標値について、
「貧血改善効果の目標値はヘモグロビン濃度で一〇ｇ／ｄｌ
（ヘマトクリット値で三〇パーセント）前後とする。」
との、
幅のあるややあいまいな記載がなされていること
に裁判所は注目しました
そして、裁判所は、
保険医療機関等としては、
以下の措置を取っていれば、
添付文書の基準に従って投与したといえる
と判断をしました
必要以上の造血であるヘモグロビン濃度一二ｇ／ｄｌ
（ヘマトクリット値で三六パーセント）以上にならないように注意する
患者の症状や生活状況等を考慮して添付文書所定の投与量の範囲内で投与
定期的に行った検査の値がヘモグロビン濃度一二ｇ／ｄｌ
（ヘマトクリット値で三六パーセント）以上となった場合には、
休薬その他の適切な処置を取る
最終的に、裁判所は、
X１医師は、
上記のような添付文書の基準に従った、
適正な投与をしていたから、
診療報酬の請求も認められるべきであり、
この支払いを拒否したYの判断は間違いである、
として、
Yに対して、
X１（とX2クリニック）への未払いとなっていた、
約２６０万円の診療報酬を支払うように命じる判決
を下しました。
⑵ 慰謝料の請求について
２つ目の争点になったのは、
X１医師が主張した、
慰謝料（精神的損害）
が認められるかどうか、という点です。
X1医師は、
本来、保険で認められるはずの、
添付文書に従った薬剤の投与が、
Yから診療報酬の拒否をされたことで、
正当な診療報酬を受け取ることができなかっただけでなく、
そのことにより、
その他の患者に対する適切な医療行為が、
経済的側面から制限されて、
極めて深刻な精神的苦痛を受けた、
と主張して、
慰謝料として５０万円
の請求をしました。
裁判所の判断
この点について、
裁判所は、
X1医師の主張を認めず、
X1医師は慰謝料を請求することはできない
と判断しました。
その理由は、
確かにYが行なった支払い拒否は、
上記の通り理由がないものではあるものの、
これは、あくまでも、
金銭債務の不履行の問題として解決すべきで、
そのほかに、
X１医師に慰謝料を支払わなくてはならないほどの、
「精神的な損害が発生した」とは言えない、
というものでした。
つまり、
今回の件はあくまでも、
Yが未払い部分の支払いを行えば解決する話であり、
少なくとも、
これとは別に、
X1に慰謝料を払わなければならないほどのダメージを与えたとは言えない、
との判断です。
実際の裁判では、
このようなケースで慰謝料が認められるということは、
ほとんど考え難いと言えます
X1医師が大変な思いをしたというのは事実だと思いますが、
法律上の慰謝料というのは、
Y側の対応が酷いというだけで認められるものではなく、
残念ながらそんなに簡単に認められるものではありません
また、実務上、
既に定型的に慰謝料が認められる事例
（交通事故の慰謝料や離婚・不倫慰謝料など）
を除くと、
慰謝料が認められるケースがあっても、
その金額は、少額に留まることが多い印象です
まとめ
保険診療で薬剤の投与が適正か否かを判断する際には、金銭債務の不履行（お金を支払わないこと）が原因で、【筆者弁護士、事務所情報】
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