今回は、

 

 

保険請求が一部切られた。

再請求するも認められず。

病院が国保側に裁判。

 

 

 

 

というテーマで過去の裁判例を解説します。

 

数回に分けて

解説をしていきたいと思います鉛筆

 


 

 

今回は、

実際にあった裁判例を紹介した上で、

その概要について、解説をしていきます。

 

 

今回取り上げる裁判例は、

前回の記事でも触れた、

【保険診療の診療報酬請求】

関しての記事です。

 

病院側が、

国民健康保険側に対して、

診療報酬請求の裁判を起こした事例

です。

 

 


 

 

 

 

今回の記事では、

この裁判例の概要と、

裁判で争われた中で大きな点(争点)

を挙げます鉛筆

 

 

次回以降の記事では、

実際の争点の具体的な解説と、

これに対する、

裁判所の具体的な判断を見ていきながら、

解説を加えていきます鉛筆

 

 

    

 

鉛筆 事案(事例)の内容気づき


 

✔️ 裁判例

横浜地裁平成15年2月26日判決

判例時報1828号81頁

 

✔️ 事案の概要


 

ダイヤオレンジX1医師は、
そのX1医師が経営するクリニック

(X2クリニック)で、
人工透析を患者に対して行なっていた。


ダイヤオレンジX1医師は、

各患者に対して、

腎性貧血の改善治療を目的として、

エリスロポエチン製剤
(販売名エスポー注射液)
を投与していた。


ダイヤオレンジX1医師は、

これらの投与に基づいて、

保険診療のY審査支払機関に対して、

診療報酬の支払を請求した。



ダイヤオレンジこの請求に対して、

Y審査支払機関は、

X1医師の各請求のうち、

一部は認めたものの、

その他の部分は、

「減額査定」として

支払いを拒否した。
 

ダイヤオレンジY審査支払機関が支払を拒否した理由は、

減額査定の基準のうちの、

「過剰と認められるもの」

または

「その他不適当または不必要と認められるもの」

に該当するという理由だった。


ダイヤオレンジその後、

このような減額査定を不服として、

X医師は「再審査請求」を行い、

Y審査支払機関に、
1回目の申請の際に拒否されたうちの一部は増額査定として請求が認められたが、

減額査定が維持された部分も残った。
(再審査請求をしても、
一部は保険が通らなかった)


 

ダイヤオレンジX1医師はこれらの支払拒否に対し、

Y審査支払機関に対して、

未払いの診療報酬約260万円と、

慰謝料50万円を請求する、

裁判を提起した。
 

 

※当事者を示すアルファベットは実際のイニシャルなどとは全く無関係に記載しています。 

 
 

 
カギ 裁判までの要点まとめ カギ
 
医師が、
自身の経営するクリニックで、
国民健康保険の側に、
保険をきられた部分がある
という内容。
 
 
医師としては、
薬剤の用法用量を踏まえた上で、
医療として正当な範囲での使用を行なった
と主張(裁判前)
 
 
 国保側は、
保険診療の支払い基準からすると、
保険診療の範囲を逸脱している為、
過剰」と判断し、
保険を一部きったと主張。(裁判前)
 
 
 再審査請求の結果、
医師が請求した診療報酬のうち、
一部は認められましたが、
全部は認められなかった
 
 
→認められなかった約260万円の請求分について、
医師が裁判を起こした。
 
 
 
また、その際に、
医師は、
国保側が正当な診療報酬を支払わなかったために、
経済的な原因により、
医療活動が制限されたことによって、
精神的苦痛を負った
と主張して、
慰謝料(精神的損害)
の請求もしました。
 
 

 

 

上差し 今回の裁判のキーワード

 

鉛筆保険診療で、

報酬請求が認められる範囲とは鉛筆

 

 

ダイヤグリーン今回の裁判の争点ダイヤグリーン 


 

カギ今回の裁判では、

以下の2点が、
争点となり、

争いのポイントとなりましたカギ

 

 

⑴ 適正な療養の給付だったか
(医療行為として、
過剰・不適切ではなかったかどうか)

 

 

慰謝料の請求について

   

 

 

 「適正な療養の給付(医療行為)」

 

下三角

下三角

 

裁判所は、

X1医師の行なった薬剤の投与が適正な療養の給付(医療行為)に当たるかどうか

で判断する、としました鉛筆

 

 

そうすると、

はてなマーク「適正な療養の給付(医療行為)」

とは何かはてなマーク

ということになりますね。

 

 

そこで、さらに具体的に検討する必要があるのですが、

これ以降の点については、

具体的に次回の記事で解説します鉛筆

 

 

慰謝料の請求について

 

下三角

下三角

 

2つ目の争点になったのは、

X1医師が主張した、

慰謝料(精神的損害)

が認められるかどうか、という点です。

 

X1医師は、

本来、保険で認められるはずの、

添付文書に従った薬剤の投与が、

Yから診療報酬の拒否をされたことで、

正当な診療報酬を受け取ることができなかっただけでなく、

そのことにより、

その他の患者に対する適切な医療行為が、

経済的側面から制限されて、

極めて深刻な精神的苦痛を受けた、

と主張して、

慰謝料として50万円

の請求をしました。

 

 

この点についても、

裁判所が具体的にどのような判断をしたのかは、

別の記事で解説をします鉛筆

 

 

 


 

 

鉛筆 まとめ 鉛筆

 

カギX1医師の行なった薬剤の投与が保険診療として、
診療報酬の請求が認められるかどうかは、
適正な療養の給付(医療行為)に当たるかどうか
がポイントとなるカギ
 
なお、今回紹介している裁判例は、上記の通り、
あくまでも、平成15年時点の裁判例の1つです。
実際に責任が発生するかどうかは、
現在の医療や保険制度の状況を踏まえて判断されるので、
個別のケースで異なる可能性があります。
 
実際の個別ケースについて、お困りのことがあれば、
一度、弁護士にご相談されることをお勧めします。
 
 

 

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