こんにちは。
口腔顎顔面外科医のパク・ジョンチョルです。
今日は、私が患者さんの治療の際の基準としている
骨格的対称性の基準について申し上げたいと思います。
プログラムを利用した手術計画シミュレーション
顔の対称性が何を意味するかをより具体化することが、
手術計画を正確に確立する出発点になります。
対称性を評価するためには、まず基準となる三次元平面がなければなりません。
この平面を決めるのを専門用語では原点設定といいます。
ここでは正面での骨格的対称性について主に申し上げます。
手術計画樹立時の側面は以下の基準値を参考に、
顔面骨の前後方位置の手術計画を立てています。
しかし、正面ではまだ明確な基準がない状態です。
原点の設定にも意見が分かれます。
したがって、骨格的な対称性が何かについての意見もさまざまです。
ここで説明する内容も私の経験に基づいたものであり、
私が手術する患者さんは、
ご本人の手術がどんな基準で手術計画が立てられるのか、
すこしでも情報を知っていただきたいと思います。
ご覧のように、左右の顔の幅が同じ場合は、
対称性が何なのかを定義するのは難しくありません。
中央の線を基準に、それぞれの高さで左右幅が同じければいいでしょう。
しかし、左右の顔の幅が異なる場合、
どのように骨を移動させるとより対称的に見えますか？
私はそのケースを次の3つのケースに分けました。
1番目のケースです。
この場合は、顔の左右の幅が違っていて、横線の角度が同じ場合です。
私はこの横線の角度をフロントレイムスインクリネーションといいます。
2番目のケースは左右の顔の幅が違って、左右のeor比が同じ場合です。
eorについてはあとで説明させていただきます。
3番目のケースは、円で表示されたこの絶対値が左右同じ場合です。
私はこのデータ画面を作成しながら同じ画像100回は見たようですが、
ある日は1番が対称的なように見えましたが、
他の日には2番が対称的に見えたりもします。
確かに3番目は対称ではありません。
なので私は1番と2番をトレードオフして手術に適用しています。
EORとは次のとおりです。
解剖学的にエクスタナルオブリック・リッジ(External oblique ridge)です。
黄色い矢印の領域が他の領域の比べ少し凸状に出たところが見れます。
私はこの尾根の下縁と新しく設定された
下顎角に基づいて対称性を評価しております。
2番目のケースで左右のEOR比が同じ場合をもう少し説明したいと思います。
簡単に言えば、赤い表同士の割合と黒い矢印の同士での
比率が互いに等しくなることを意味します。
このように左右が同じ比率で伸びると対称的に見えます。
片方だけ同じ割合で伸ばした様子です。
さらに伸ばしてみました。
左右の幅が違っても同じ割合で伸びると対称的に見えませんか。
ただし、この場合、骨格的正中線は内眼角を考慮しなければならないので、
左右幅が等しい時よりやや右側にリセットしなければならないと思います。
既存の正中線を利用する場合、左右内眼角に距離差が生じます。
つまり、左右幅が違った場合の骨格的正中線を幅が同じ場合に適用したら、
このように差がでます。
したがって、新しく設定された内眼角を中心に正中線を再設定します。
最終的な骨格的な正中線です。
私はこれらの基準に従って患者の対称性を調整するための
手術計画を確立しています。
このように設定された骨格的基準が実際の骨格で
どのように適用されるか確認してみましょう。
非対称分析の結果、下顎の各部頤部とも右側に偏っていたため、
左右のeor比FRI角度ができるだけ等しくなるように手術計画を立てました。
術後1年が経過した状態の経過分析です。
このような手術結果を得るために、以前は咬合器と石膏モデルを用いて、
eorと顎先の移動量を検証しました。
しかし、この方法では決してComputer Aided DesignつまりCADプログラムを
用いて分析する事に比べて間接的な分析法になるしかありません。
そこで今では、それぞれの骨を分離して個別に動くことができる
手術用CADプログラムを利用して手術計画を樹立しており、
その位置に実際に位置するように3dプリンタから出力した
#ウェーパ #wafer、中間装置と患者カスタマイズ型金属板を利用しています。
これからは、前述の対称の重要な要素が、現在使用している
シミュレーションプログラムにどのように適用されているかをお見せします。
原点設定は既存のプログラムを利用し、
原点シミュレーションが可能なプログラムで再現します。
シミュレーションプログラムに再現した様子です。
これらの分析により、手術咬合で骨格移動をシミュレートしました。
この手術咬合により、
手術時の骨格正中線に比べて顎先の位置がまだ3mm偏っています。
だからと言って3mm右側に送れば左側の咬合が全くできなくなりますので下顎前歯部は右側に0.8mm口歯部は右側に0.6mm追加移動して咬合を再設定しました。
この状態が私と矯正課先生が考えた歯の矯正と非対称性改善
その2つの目標のための妥協点になりました。
最終手術咬合です。
ここでさらに右に動いたら左側に接触点がなく、術後咀嚼が大変だったでしょう。
そしてfri角度を調節するために右側はより入るようにし、
左側はよりすこし出るように金属板をデザインしました。
手術結果 手術直後の誤差値解析です。
顎先を意味するpogonionとmentonは、
手術計画に比べて0.11 0.15mmの差があり、
eorには0.38mmと0.37mmの差がありました。
成功する手術に必要な3つの要件
1. 手術計画の適切性
2. 手術の正確さ
3. 手術結果の持続性
の中
今日は手術計画の適切性を中心に説明しました。
共感コメントありがとうございます。
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