うっかりミスとも言えない「なぜ」 | 「ロジスティクス・物流・マネジメント日々雑感」篠原ロジスティクスオフィス 篠原和豊

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 島根の採決針の使い回し問題、疑問な点が多い。

 看護職員が自動交換と誤解していたことによるものだそうであるが、この器具には「複数患者使用不可」と書いたシールを貼ってあるそうです。

 この器具にはドラムが付いていて、その中に針が6針入っており1針使うごとに自分でドラムを回して新しい針に交換するしくみです。

 院長は納入得業者から「(器具を使い回しても)大丈夫と言われた」とコメントしているようですがここに問題点が浮かんできます。

 新しい器具を導入する際の説明に問題点はなかったのか、あるいはその聞き方に問題はなかったのかという点が考えられます。元々、納入業者が理解不足で取扱説明をしていたのかもしれないということ、もう一つは説明が「6回針を交換できるのでその分使用可能」というのを「使い回し可能」と誤解を与えたのか等々です。

 この製品自体が糖尿病患者が自己管理用に使う尾円形の製品であることを考えれば複数人数の使い回しは想定外であると考えられます。使い回し禁止の貼り紙もあるということも注目する点です。どうも販売者側の説明、聞き手の側、それぞれが勝手に判断していたとしか考えられません。これこそが通常の連絡エラーの大本であるといえます。

 この現象はどこの職場でも油断をすれば起こりえる問題です。注意をしておきたいことです。

今日のキーワード

“口頭説明は万能の伝達機能でないと思っておくこと”