ヒューマンエラーの３つの種類
【スリップ】【ラプス】【ミステイク】
ヒューマンエラーにも段階があるので、
詳しく見てみましょう。
これを知ることで
気をつけるべき所が見えてくるかと思います。
意識することが大切だと思います。
【スリップ】
実行段階での失敗によるエラー。思い違いや確認ミス
計画自体は正しかったが実行の段階で失敗してしまったもの。
（例：3項目めだと思っていて、４項目めのボタンを押して、
実際は3項目めのボタンを押さなければならなかった。)
これはスキルベースでの「監視の失敗」です。
行動だけがルーチンされているために
ボーッとした時などに起こるので、
意識の覚醒、注意の喚起が対策になります。
鉄道運転員が行なっている指差し確認などは
このエラーを避けるための方策の一つです。
ここの所、この「スリップ」ミスが目立ちます。
何かしら対策をしたいです。
【ラプス】
実行段階での”抜け”の失敗によるエラー。手順忘れや気の焦り
計画自体は正しかったのに、
実行の段階で”抜け”が出てしまって失敗してしまったもの。
（例：３項目めだと思って、3項目めのボタンを押したが、
実際は４項目めのボタンを押さなければならなかった。)
これもスキルベースでの「監視の失敗」ですが、
ルールベースからスキルベースになりきれていない研修時期の終盤や
中堅クラスに起きやすいものなので、徹底した訓練はもちろんですが、
現場での抜けや混乱を避けるために、手順を番号で表示しておくとか、
操作をわかりやすくその場に明示するなどの対策の併用が有効です。
【ミステイク】
計画段階の失敗によるエラー。前提の考え違いや知識・経験不足
正しく実行はできていたが計画自体が間違っていたもの。
（例：制作物はしっかりしていたが、発注者の意図とは全く違うものだった）
これは、ルールベース及びナレッジベースでの「問題解決の失敗」であり、
ベテランでも起こしてしまう可能性が大いにあります。
過去の経験があることで間違った前提を導いてしまうこともあるからです。
ミステイクに対する対策としては即効性のある教育訓練方法はありません。
知識や経験の少ない若手には適正な判断をするための知識の教育を、
また、逆に知識・経験の豊富なベテラン職員には、
過去の経験等から解決方法を固執させないための柔軟な判断力を養うために
様々な事例等を用いた教育を行っていくことが必要になります。
ヒューマンエラーは、一度対策を講じたからといって
永久にそれが効果を持つというものではなく、特効薬もありません。
そこに人がいる限り、ミスは起こります。
継続的な対策を打ち続けることでしか避けることは出来ません。
むしろ「ヒューマンエラーは必ず起こるもの」として
うまく付き合っていく工夫が必要です。
「スリップ」「ラスプ」「ミステイク」は
その可能性を小さくしていくことは出来ますが、
エラーが起きる確率は「ゼロ」にはなりません。
思ってもみないこと、それこそ想定外なことを
人間はしてしまうんです。
人間じゃなくても
データのバックアップと考え方は同じですね。
目指すのは「エラーの影響を最小化」するような仕組みをつくることです。