脳神経外科の外来 頭痛 | ある脳外科医のぼやき

ある脳外科医のぼやき

脳や脳外科にまつわる話や、内側から見た日本の医療の現状をぼやきます。独断と偏見に満ちているかもしれませんが、病院に通っている人、これから医療の世界に入る人、ここに書いてある知識が多少なりと参考になればと思います。
*旧題「ある脳外科医のダークなぼやき」


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脳神経外科外来、初診患者さんの中で、

最多頻度と言って間違いのないのが頭痛です。

 

初診患者さんのうちの半分程度は頭痛が主訴なのではないかと言っても過言ではございません。

 

頭痛症状のうち、最も見逃してはならない病気は当然、クモ膜下出血です。

ただし、100人に1人もいません。きわめて稀です。

くも膜下出血の場合、大抵は頭部CTを撮ることで診断がつきます。

 

しかしながら、ここには落とし穴があり、必ずCTだけで診断がつくわけではありません。

発症当日のクモ膜下出血が見逃されることはまずありませんが、2,3日経ってしまうと、もうCTだけでは見逃されても全く不思議でもありません。

 

3日前にがつん、とひどい頭痛がきて、その後もなんとなく痛いから病院に来た、

というような場合、

CTだけではクモ膜下出血を見逃しうる、ということです。

 

それではどうすればよいのか?

医師国家試験では、この次にやる検査として、

腰椎穿刺、というのがゴールデンスタンダードの解答です。

 

髄液を採取してみてみれば、出血があるかどうかは一目瞭然である、

というわけですね。

 

まあ、もちろん、これ、正解で、

我々も実際にそうするときもあるのですが、この状況で腰椎穿刺をすることが最近多いかというと、

そうではありません。。

 

実際にはMRIを撮ります。

MRIを撮影すれば、FLAIRやT2starというシーケンスなどで、少し日の経ったクモ膜下出血も診断が可能だからです。

 

腰を刺す必要のある侵襲的検査よりもMRIを先に行うことが多いと思います。

最近の国家試験では解答が何になっているのか興味ぶかいところです。

なにせもう、何年経ったかわからないくらいですから。

 

ただ、実は、これ、病院の経営という観点からはあまり好ましくありません。

同日にCTとMRIをとっても、通常は1回分しか算定できないからです。

腰椎穿刺はまた画像検査とは別に算定できます。

まあ、これは完全に裏話ですね。

 

最近では頭痛でもCTではなくMRIから行うというクリニックも多いようです。

これは確かに合理的で、MRAも通常撮影しますので、それによって、動脈瘤の有無も一気に分かります。

 

たとえば頭痛がクモ膜下出血などではなく、脳腫瘍などが原因であったとしても、MRIの方がよくわかるでしょう。

明らかに、CTよりMRIの方が有用なんですね。

 

しかしながら、MRIには大きなデメリットがあります。

それは撮影時間がかかるということです。

画質などの設定や機種の能力にもよりますが、通常10分程度はかかります。

そうすると、1日に撮れる人数が25人程度というのが普通ですので、

予約でもともと枠が一杯だったりすると、初診の頭痛患者さんまでMRIを撮ることができないことが多いんですね。

 

大病院などで、脳外科以外にも様々な科がMRIを使用する場合などはなおさらのことです。

総合病院で初診の頭痛にMRIを撮れるところなんてほとんどないように思います。

 

CTのMRIに対するメリットは、撮影が早いということと、あとは、骨がよく見えるということくらいしかありません。

あとは、ペースメーカーなど、磁場に弱い機器が体内に埋め込まれていて、MRIが撮影できない患者さんでも撮影可能ということでしょうか。

脳内に起きる事象ははるかにMRIの方がわかりやすいです。

 

さて、今回は頭痛のなかのクモ膜下出血という、

比較的稀な話に絞ってしまいましたが、次回はもう少しメジャーな頭痛の原因について書こうと思います。

 

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