脳動脈瘤の治療の話 6 コイル塞栓術の有利な点 | ある脳外科医のぼやき

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脳や脳外科にまつわる話や、内側から見た日本の医療の現状をぼやきます。独断と偏見に満ちているかもしれませんが、病院に通っている人、これから医療の世界に入る人、ここに書いてある知識が多少なりと参考になればと思います。
*旧題「ある脳外科医のダークなぼやき」


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また動脈瘤の話かよと、思われる方もいらっしゃるかもしれませんが、

中途半端に書くと、偏った情報になってしまうと思いますので、もうしばらくお付き合いください。

 

今回はタイトルの通り、コイル塞栓術の有利な点について書こうと思います。

次回は弱点について書こうと思います。

 

ここまで、破裂脳動脈瘤の治療を中心に書いてきました。

前回紹介したISATやBRATと呼ばれる研究などで、破裂脳動脈瘤の治療に関しては、コイル塞栓術の方がリスクが少ないという結果が出た、という話でした。

 

ただ、まあこれは、やはり個々の動脈瘤ごとに向き不向きがあって、

コイル塞栓術がやりやすそうな動脈瘤に関しては、クリッピング術より手技がシンプルなので、リスクが少ないということなのだろうと思います。

 

この話をもう少し詳しく追記しますと、

やはりコイル塞栓術の方が、圧倒的に手順が少ないということにこの結果は由来するのだろうと思います。

 

どのような手術もその難しさは、

工程の数と、その一つ一つのリスクによって決まると思います。

 

コイル塞栓術は、工程によっては非常にリスクが高い工程もあるものの、

その数という面で圧倒的にクリッピング術より少ないのです。

 

これがコイル塞栓術の有利な点です。

 

想像してみてください。

動脈瘤を治療するといった場合に、まずは操作が動脈瘤にまで到達する必要があります。

 

直達術、つまりクリッピング術の場合には、

直視下に動脈瘤が見えるところまでがその道のりになります。

 

つまりは、頭皮を切り、めくり、頭蓋骨を外し、硬膜を切り、

緻密に血管の張り巡らされた脳葉の間に分け入らなければなりません。

しかも、破裂脳動脈瘤の治療という状況下では、これらの構造物はクモ膜下出血の血のりによって、

べたべたに固められていることすらあります。

おおざっぱに言えば、血のゼリーの中に傷つけてはならない血管や神経が埋まっているイメージです。

少しずつ、血のりを洗い流し、解剖学の知識と術前画像診断をたよりに、動脈瘤に到達するのです。

 

想像してみてください、この作業の緻密さを。

ある程度脳を牽引しなければ動脈瘤の全貌がしっかりと視野に収まらないことも少なくないものですから、

脳や血管を傷つけないように、脳の一部を動かす、つまりはヘラのようなもの(脳ベラと呼びます)で圧排するような処置も必要です。

 

これら全ての処置がどれも一つ間違えれば脳や血管を傷つけ、後遺症に繋がるものなのです。

動脈瘤に到達してからも、瘤が周りの血管と癒着していることもあり、その場合には剥離操作が必要になります。

こういった操作は術中破裂のリスクが高いものですから、術中に破裂してもいいように、

大元の血管をいつでも遮断することが出来るよう、確保しなければなりません。

 

実際に、CARATと呼ばれる研究の結果では、開頭クリッピング術の破裂脳動脈瘤治療時の術中動脈瘤破裂率は、

17.6%、つまり6人に1人が術中に動脈瘤破裂を起こすとされています。

 

私自身もクリッピング術もよく行うのですが、

さすがに1/6というのはちょっと高いような気がするものの、1/10くらいでは術中破裂を経験するような気がします。

 

ただ、同じ破裂といっても、既に周囲の血管を全て確保し、安全な状況で、いよいよクリッピングを行う際に何度かクリッピングをやり直しているうちに瘤の弱いところが破れる、というコントロール下の破裂がほとんどで、この場合は破裂したからといって、なにか問題を起こすことは少ないです。

 

本当にまずいのは動脈瘤の親血管の確保が出来ていない状況で再破裂することで、

この場合は致死的となる可能性も高いです。

 

一方でコイル塞栓術での術中破裂率は4.5%と、クリッピング術に比べて約1/4と非常に低いです。

この理由は一つしかありません。

開頭術よりもシンプルで工程が少ないからです。

 

工程の数だけ言えば、たいていの場合、おおざっぱに言って、5つです。

コイル塞栓術においては、具体的には、

まず足(もしくは腕)の太い血管へのアクセスの確保、つまりは血管の穿刺とシース留置、

次が、太いカテーテル(ガイディングカテーテル)の頸部血管への留置、

アシストバルーンの動脈瘤ネックへの留置、

動脈瘤内へのマイクロカテーテルの留置、

動脈瘤のコイリング、

の5つしかありません。

 

つまりは、太いカテーテルを首にまで足か腕から進めて、

そこから細いカテーテルを瘤内に進める。

術中に破裂した場合のために風船カテーテル(バルーン)を瘤の根本に進めておく。

細いカテーテルから金属のひも(コイル)を出して瘤内を塞栓する。

もし、コイルが外にでるような場合や、動脈瘤が破れた場合にはバルーンを膨らませて対処する。

 

ざっと、これだけなのです。

 

しかも血管内にカテーテルを進める手技についても、特に遮るものはありません。

血管の中は血が流れているだけですので、動脈瘤まで血管の中を進んでいけばいいのです。

もちろん、途中で血管の蛇行が強い場合、狭窄がある場合にはカテーテルが進めないようなこともありますが、

そもそもそういったアクセスが困難な例はカテーテル治療の対象とするべきではありません。

スムーズにアクセスできる症例でコイル塞栓術を行うというのが定石です。

 

クリッピング術が、ジャングルを切り開いて動脈瘤という目的地まで一歩一歩到達するようなものであるならば、

血管内治療でのコイル塞栓術は、目的地まで障害物のないトンネルの中を一直線に通るようなものです。

 

その違いが工程の差として表れているわけですね。

ですから、カテーテルの到達がスムーズと考えられるような場所、向きの動脈瘤、またはコイルが詰めやすい形状の動脈瘤については、

コイル塞栓術の方がずっとシンプルなのです。

 

ただ、前回も書きましたが、そうでない動脈瘤、

たとえば血管の蛇行が強い、もしくは、血管の狭窄がある、

あるいは、動脈瘤の根本が広く、コイルの収まりが悪い、

こういった動脈瘤については、むしろクリッピング術の方が適しているのです。

中大脳動脈瘤はそういったケースが多いと、前回書いた通りと思います。

 

とにもかくにも、

スムーズなアクセスが期待できる動脈瘤については、コイル塞栓術の成績がよい理由は、

この工程の数、つまりは治療方法のシンプルさに由来するということがご理解いただければ、ありがたいです。

 

次回はコイル塞栓術の欠点について書きましょう。

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