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皆さん、こんにちは
今回は、2026年9月最新版 高額療養費制度が8月から改正。自己負担額・年間上限の仕組みについてお話していきたいと思います。
突然の病気やケガで入院することになった時、最も心配になるのが医療費のことではないでしょうか。
日本には公的な医療保険制度があり、医療費の一部は保険でカバーされますが、それでも自己負担分が高額になるケースがあります。
そんな時に役立つのが高額療養費制度です。この制度は、1ヶ月の医療費の自己負担額が所得に応じた上限を超えた場合、超えた分が後から払い戻される仕組みです。
しかし、この制度が2026年8月から大きく見直され、自己負担額の上限が引き上げられました。
本記事では、2026年9月現在の最新情報を基に、改正の内容や注意点、家計への影響を詳しく解説します。
■高額療養費制度とは何か、改めて確認しておきましょう
高額療養費制度は、1ヶ月、つまり1日から末日までの間に支払った医療費の自己負担額が、所得に応じた上限額を超えた場合に、超えた分が健康保険組合や協会けんぽ、市区町村から払い戻される制度です。
例えば、医療費が100万円かかった場合、3割負担なら30万円を窓口で支払うことになります。しかし、自己負担上限が8万円程度の方であれば、後日約22万円が返金されます。
この差額が高額療養費として支給されるのです。
この制度があることで、高額な医療費がかかっても、家計が破綻することを防ぐセーフティネットとして機能しています。
■2026年8月から何がどう変わったのか
今回の改正は、大きく分けて3つの変更点があります。
1つ目は、月ごとの自己負担上限額、つまり月額上限の引き上げです。これは現役世代を中心に、負担が増える方向での改正となっています。
2つ目は、1年間の負担総額に上限を設ける年間上限の新設です。これは長期にわたって療養を続ける方への配慮として導入されました。
3つ目は、長期療養者の負担増を抑えるための多数回該当の金額は据え置きという点です。これは、同じ月を含めて過去12ヶ月以内に3回以上高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降の自己負担上限額がさらに引き下げられる仕組みですが、今回の改正でもこの金額は変更されませんでした。
■70歳未満の自己負担上限額、改正後の詳細
最も多くの現役世代が該当する70歳未満の区分について、改正後の自己負担上限額を詳しく見ていきましょう。
年収が約1160万円以上の方の場合、改正前は月額上限が25万2600円プラス1パーセントでしたが、改正後は27万300円プラス1パーセントに引き上げられました。
多数回該当は14万100円で据え置き、年間上限は168万円が新設されています。
年収が約770万円から約1160万円の方の場合、改正前は16万7400円プラス1パーセントでしたが、改正後は17万9100円プラス1パーセントになりました。多数回該当は9万3000円、年間上限は111万円です。
年収が約370万円から約770万円の方の場合、改正前は8万100円プラス1パーセントでしたが、改正後は8万5800円プラス1パーセントに引き上げられました。多数回該当は4万4400円で据え置き、年間上限は53万円が新設されています。
年収が約370万円以下の方の場合、改正前は5万7600円でしたが、改正後は6万1500円になりました。多数回該当は4万4400円、年間上限は53万円です。
住民税非課税の方の場合、改正前は3万5400円でしたが、改正後は3万6900円に引き上げられました。多数回該当は2万4600円、年間上限は29万円です。
なお、プラス1パーセントというのは、医療費総額から基準額を超えた部分の1パーセントが加算されるという意味です。
また、年収は目安であり、実際は標準報酬月額などで判定されます。
■注目、新設された年間上限とは何か
今回の改正の最大の目玉が年間上限の新設です。
これまで高額療養費は月単位での上限しかありませんでした。そのため、毎月7万円の医療費がかかるが、上限の8万円には届かないという場合、高額療養費は支給されず、年間84万円の負担がそのまま家計を圧迫していました。
しかし、年間上限が新設されたことで、8月から翌年7月までの1年間の自己負担合計が上限、例えば年収370万円から770万円なら53万円に達した場合、それ以上の負担は不要になります。
短期から中期の治療の場合は、月額上限引き上げの影響で、負担は増えます。しかし、長期の療養の場合は、年間上限が効くため、以前よりも負担が軽減されるケースがあります。
このように、今回の改正は短期的な治療を受ける方にとっては負担増となりますが、長期的な療養を余儀なくされる方にとっては、より手厚いセーフティネットが整備されたとも言えます。
■70歳以上の外来特例も変更
70歳以上の方の外来、つまり通院診療については、個人単位の上限である外来特例も見直されました。
一般、年収が約370万円以下の方の場合、改正前は月額1万8000円でしたが、改正後は2万2000円に引き上げられました。年間上限は21万6000円が新設されています。
住民税非課税の方の場合、改正前は月額8000円でしたが、改正後は1万1000円になりました。年間上限は9万6000円です。
なお、外来特例は入院とは別枠で計算されますので、入院と通院を併用している方はそれぞれで上限額が適用されます。
■改正による家計への影響と注意点
改正による家計への影響と、知っておくべき注意点をいくつか挙げておきます。
1つ目は、手続きを忘れないということです。高額療養費は、加入している健康保険組合や協会けんぽ、市区町村へ申請しないと払い戻されません。
また、窓口での支払いを上限額までに抑えたい場合は、限度額適用認定証の交付申請か、マイナ保険証の利用登録が必要です。
2つ目は、対象外の費用に注意するということです。高額療養費制度の対象は保険適用分の医療費のみです。差額ベッド代、入院時の食事代、先進医療の技術料、薬の容器代などの費用は対象外となり、全額自己負担となります。
3つ目は、年の区切りは8月だということです。年間上限の計算期間は、暦年の1月から12月ではなく、8月から翌年7月です。この期間で自己負担額を把握しておくことが重要です。
■まとめ
2026年8月の高額療養費制度の改正は、現役世代を中心に負担増となる側面がある一方、長期療養者へのセーフティネットが強化される側面もあります。
月額上限引き上げと年間上限新設が施行済みとなっています。2027年8月には所得区分の細分化が予定されています。
自分はいくら負担するのか、年間上限はいくらなのかを今のうちに確認し、いざという時に慌てないよう準備を整えておきましょう。
次回は2027年8月からの高額療養費制度の改正についてお話したいと思います。