名も無き者の矜持

名も無き者の矜持

Crime of text color that it is white and is not blue.

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前回の記事の「疑問」はまだ解決していませんが、他所から情報を募ったところ某所で今まさに研究されてるようです。

自分のところでは研究などできないので結果を待ちたいと思います。

どなたかこの疑問にご回答ください。なんにもでないですが。


まず条件

・CRRTであり使用液量は一律に600ml/h

・PS膜(Ⅴ型に近いクリアランス)

・血流量100ml/min程度


[疑問]

分子量1万~2万程度の領域においてモード(CHF,CHD,CHDF)による除去特性に違いはあるのか?


何をバカなことを、もっと勉強しろよと言われるかもしれませんが、その筋の文献等は色々目を通した上での疑問です。モードによる生命予後に差がないことも知っています。ただの疑問。


メーカーの除去特性のグラフを見ると、CHDは分子量5千程度でかなりクリアランスが減衰して、CHFはほぼ一定に高いクリアランスを示しています。拡散と濾過の原理から考えたら当たり前の結果に思えます。


ただ、


間欠透析と違い、CHDは流れている透析液が10ml/minなので、液側は拡散しきった汚い透析液が充満しているのではないか。(廃液が追いつかないイメージ。)であれば、新しく拡散してきた溶質ではなく、たまっている溶質を除去することになるので、分子量1~2万程度においてはCHDもCHFもCHDFも除去特性に違いはないのではないか、と


と、ここまで書いて自分が除去特性(クリアランス)と除去量を混同しながら書いているのに気がついた。

クリアランスはともかく、除去量に関しては差がないと思うのは違うのかな?


大差ないのであれば膜の劣化が小さいCHDが良いと思うのだけど。CHFで膜詰まらせて血液捨てることはいまだ百家争鳴のサイトカイン除去理論やモード差より影響が大きいことは論をまたないとおもうけど。

『Kt/Vはある程度の数字をクリアしているが、β2MGの抜けがいまいち悪い』という場合、あなたの施設の医師や技士はどう対処していますか?


透析時間?膜面積?血流量?


関連して

他院から送られてくる患者の透析条件でも、膜面積が0.8㎡で血流量180とか、2.5㎡で200とか設定されているのがたまにある。


プライミングボリュームの問題?シャントの問題?


当院に入った時点で修正をかけ、膜面積をあげたり、血流量をあげたりしましたが問題なし、、、。


もし冠動脈疾患や治療の既往があって大きな膜面積を使用すると胸部症状が出る、というような人がいた場合は、Aチャンバーなしの低ボリューム回路にして、その分膜面積を上げれば良い。低Kが問題ならば補正をかければ良い。


通常の回路より25ml程度のボリューム削減が出来れば、膜は0.1㎡あたり6ml程度のボリュームなので、理論上0.4㎡上げることが出来る。

膜面積を上げることができれば血流量をあげる意味もある。


まず、とろうとしてる物質の除去動態やダイアライザー内における血液の滞留時間、拡散時間などの兼ね合いを理解していない人がいる。


症状が出れば反射的にばんばかばんばか膜面積をおとしたり血流量をおとしたりする人がいる。

患者の状態をみて条件を決めているつもりなのか。『見ている』だけで『診て』はいないだろう。何故症状が出たのか、症状がでないようにするためには何が最善なのか、考えていない。


教科書のはじめのほうに書かれていることを大切に大切に理解すべき。原理や法則が何を意味しているのかを考えないと。文章を丸のまま覚えていても役に立たない。



この手の話は論点がズレやすいとおもいます。
PVPの話にしたって、数年・十数年PVP添加のダイアライザーを使用しても大きな悪影響がみられなかったとか、そういうデータを業者はもってくるんですよ。僕がPVPフリーのダイアライザーがいいって言ったりすると。

酢酸の話もそれと同じで、ある程度入っていても問題ないとか、そういう話になってしまう。エンドトキシンと生菌はどうなんですか。検出感度以下、できるものであればゼロがいいっていっているじゃないですか。なんで、酢酸になると『範囲』の話になってしまうのか。


臨床使用上気にしなければならないのは、PVPに限らず化学物質に対するアレルギー反応、酢酸不耐症などであり、その観点からみると、低濃度であっても、または含有しているだけでも影響はでるだろうし、実際ダイアライザーによるショックや酢酸による透析困難は存在するわけです。

その時点で許容範囲なんか決めてもショックや不耐症が無くなるわけじゃないですし、人によって閾値も違います。
仮に安全といえる酢酸濃度の範囲が発見されたり規定されたとしも、既に酢酸フリーの透析液が発売されている時代においてそれがどの程度の意味を持つのかも疑問です。例えば「酢酸濃度は○mEq/Lであれば透析困難を回避できる」というような発見がされたとして、知識としてはそれは有意義なんでしょうけど、僕には魅力的に思えないですね。


時代と言えば、200流して200クリアランスがとれるようなダイアライザーのある時代において、HDとHDFの間に「循環動態に与える影響が少ない」という文言がどの程度通用するのかも疑問です。体外循環の刺激によるサイトカインの産生などがあるからっていっても分子量1万程度であれば拡散だけでもクリアランス60から70あるわけです。血流200であれば。これが原因で回せないとか、濾過をかけてこれらのサイトカインをとっているから回せるようになるとかいわれたら、急性期の持続透析できませんよ。もっとサイトカインストームが大きいですし、HDやHDFの数分の一、程度の効率しかだせませんから。


自論ですが、サブラッドの酢酸濃度は透析液に対して低いので、後希釈では補液で酢酸が希釈されているので、酢酸に敏感な人には効果的である(それでも補液量によって数mEqしか違わないはずですが)。

前希釈においては血液希釈による血球と膜材質間での機械的刺激の低下が見込まれるため人工物に敏感な人には効果的である。と考えています。今のダイアライザーにおいてモード差による浸透圧の変化の違いとかサイトカイン除去の違いとか、難しいことは考えないようにしています。


脱線しましたが、時代と医療材料の性能の変化によって、過去の常識もかわりますし、論点もかわると思っています。