2009年10月28日

私はリウマチですか?

テーマ:アレルギー・膠原病

「関節痛があるのですが、私はリウマチですか?」と専門外の内科医が聞かれたらどう対応しているのだろうか。



厚生省の早期関節リウマチ診断基準   

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1. 朝のこわばり 15分以上(≧1週)

2. 3つ以上の関節域の腫脹(≧1週)

3. 手関節、MCP、PIP、足関節またはMTPの腫脹(≧1週)

4. 対称性腫脹(≧1週)

5. リウマトイド因子(RF)

6. 手まはた足のX線変化、軟部組織紡錘状腫脹と骨粗しょう症、または骨びらん


以上6項目中、4項目以上当てはまれば関節リウマチと診断してよい。

除外項目: SLE、MCTD、AS、Behcet病、乾癬性関節炎   

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ただ上記の診断基準も古くなってきており、特に臨床検査でCCP抗体が有用である。


内科学会雑誌10月号に、診断未確定関節炎(undifferentiated arthritis; UA)についての特集が掲載されていた。



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RFとCCP抗体がともに陽性: 47名中45名が関節リウマチ(RA)に進展

                                     (PPV 95.7%)


RFとCCP抗体いずれかが陽性: 66名中26名がRAに進展(PPV 39.4%)


RFとCCP抗体いずれも陰性: 175名中33名がRAに進展 (PPV 18.9%)

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というUAに関するコホート研究の報告があるそうだ(Arthritis Rheum58:2241-2247, 2008)。

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2007年06月22日

関節リウマチの治療

テーマ:アレルギー・膠原病

初期の関節リウマチで4種類の治療法の2年間の効果を比較した結果が報告されました。


3ヶ月毎に治療効果を判定し、Disease activity score (DAS)>2.4であれば次のステップへ。


Group1 sequential monotherapy

抗リウマチ薬を単剤で切り替えていく。

MTX→sulfasalazine(SSZ)→Leflunomide→MTX with infliximab→Gold with metylprednisone→MTX, cyclosporine A(CSA), predonisone


Group2 step-up combination therapy

抗リウマチ薬を併用で加えていく。

MTX→add sulfasalazine→add hydroxychloroquine→add prednisone→switch to MTX with infliximab→MTX, CSA, prednisone→Leflunomide


Group3 initial combination therapy with prednisone

高用量ステロイドを含む併用療法で開始する。

MTX, SSZ, prednisone→MTX, CSA, prednisone→MTX with infliximab→Leflunomide→Gold with metylprednisone→Azathioprine with prednisone

逆に良好ならMTX, prednisoneをtaper offしていく。


Group 4 initial combination therapy with infliximab

最初にレミケードとMTXを併用する。

MTX with infliximab→MTX with infliximab増量→MTX with infliximab更に増量→switch to SSZ→switch to Leflunomide→MTX, CSA, prednisone→Gold with metylprednisone→Azathioprine with prednisone


結果;

評価はACR20 improvement(20%r程度の改善が得られた割合)、ACR 70 improvement(70%程度の改善が得られた割合)、DAS<1.6%(≒ACR 70)、SHS(シャープスコア;骨びらんや骨破壊など骨の評価)で行いました。


おおまかにまとめると、ACR20, ACR70, DAS<1.6%などは1年も経てばあまり4群で結果は変わらない。ただし、SHSではGroup3.4が明らかに良好で、Group1が悪く、Group2がその間という結果。


感想;

骨変化を守るのが最も大事という観点からすると、初期からアグレッシブな治療が望ましいようですが、Group3などは副作用(感染症)も少し目立つようです。Group3,4のような治療は、もちろん専門医にしかできないでしょうね。


文献; 

Comparison of Treatment Strategies in Early Rheumatoid Arthritis.

A Randomized Trial.

Yvonne PM et al. Ann Int Med 146:406-415, 2007


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2006年03月24日

花粉症

テーマ:アレルギー・膠原病

花粉症の有病率は全国平均は16%ですが、中でも関東・東海地区は20%台と高く、小児(15歳以下)も10%程度あるようです。


季節(関東)    花粉


2月~4月     スギ


4月~5月     ヒノキ


6月~8月     イネ科花粉


8月~10月    ブタクサ


アレルギーに関わる重要な蛋白質に「免疫グロブリンE」(IgE)があります。スギ花粉に反応するIgEが血液中に高値で認められれば、スギ花粉症ありと診断できます。抗原特異的なIgEを調べることで、何花粉症があるかを確かめることができます。同様に、ハウスダスト、ダニ、ペットの毛、食品などに関しアレルギーの有無を調べることができます。

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