2012年01月28日

C型肝炎ウイルスの新薬

テーマ:消化器

HCVのgenotype1bでpeginterferon+ribavirin治療に無反応だった10人を対象に、経口抗ウイルス薬2剤併用療法がおこなわれた(第2a相臨床試験)。結果、1人が副作用(黄疸)で中止となったが、9人が治療を完遂、8週でウイルスが検出できなくなり、12週、24週の治療終了までその状態が維持された。我が国虎の門病院(製薬会社はブリストルマイヤーズ)からの報告(文献1)。


その後、2剤併用療法と、2剤+peginterferon + ribavirinを比較した第2a相臨床試験の結果も発表された。こちらの報告では、2剤併用11人中4人で12週および24週でウイルス消失。2剤+peginterferon+ribavirinでは10人全員が12週でウイルス消失、そのうち9人が24週でもその状態を維持していた(文献2)。


新薬はinterferonにとって代わるとまではいかないのかもしれないが、画期的な報告であることは間違いない。より規模を大きくした第三相臨床試験の結果が待たれる。



文献1 Hepatology 2011 Oct 10. [Epub ahead of print] 

文献2 N Engl J Med 2012 Jan 19;366(3):216-24.

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2011年04月11日

胆石症と死亡率

テーマ:消化器

胆石症を有する人の特徴は、女性、BMI高め、糖尿病が多い、拡張期血圧が高いなど。

All cause mortalityは胆石症を有さない人より高い(Hazard ratio 1.3)だが、それは癌ではなく心血管病が増加することによる。


昔から胆石症は4Fに多いと言われていたそうな(Fair Fat Forty Female)。それを裏付けるような報告。


文献: Gastroenterlogy 40:508-516, 2011

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2009年11月28日

限局性結節性過形成

テーマ:消化器

肝臓の限局性結節性過形成(FNH; focal nodular hyperplasia)という良性病変の存在を始めて認識した。


incidentalomaのようにたまたま見つかることが多いらしい。多くは正常肝を背景に発生する。経口避妊薬との関連が言われたこともあるが、男性や経口避妊薬内服歴がない女性にも発生するようだ。


肉眼的に境界明瞭な腫瘤、被膜形成なし、多くは5cm以下の単発で肝被膜直下に存在、多発は20%程度。中央の放射状の繊維化(central scar)が特徴的で、超音波、CT、MRIなどで中心静脈の拡張と放射状の末梢静脈の存在(spoke-wheel sign)が見られることがある。




造影CTで確定診断に至らない場合、プリモビストMRIが有用なようである。


                T2強調      動脈相    門脈相     平衡相  


肝血管腫          強い高信号   周辺濃染   結節状濃染  全域濃染


限局性結節性過形成   淡い高信号    濃染      等信号     等信号


肝細胞癌          高信号など    濃染      淡い抜け像   淡い抜け像




FNHの腫瘍増大はまれで悪性化の可能性もないが、肝表面に存在し大きい場合は破裂による腹腔内出血の報告があるため治療を考慮する。

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2009年11月14日

ピロリ除菌による胃がんの予防

テーマ:消化器

胃がんの予防目的のピロリの除菌は、保険適応になっていない。

胃がんが多い日本や中国を中心にピロリ除菌が胃がんを抑制するという報告があるが、それらのメタアナリシスの報告が出た。


結論は、NNTはおよそ160。つまり、160人にピロリを除菌すると1人の胃がん発生が予防できる。


Ann Intern Med 151: 121-128, 2009

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2009年10月16日

カプセル内視鏡の大腸腫瘍検出感度は6割程度

テーマ:消化器

N Engl J Medに新しい報告が出たが、カプセル内視鏡で大腸を検索すると、腫瘍サイズが増大するにつれ特異度は上昇するが感度は60%台で変わらない。見落としが腫瘍サイズによらない理由は、画像が特定の部位できちんととれるかどうかが腸の蠕動運動まかせのためであるようだ。かといって、撮像数を増やせばさらに解析が大変になる。


まだあまりいけていない検査ですね。スクリーニングは便潜血で十分かな。


N Engl J Med 2009; 361:264-270

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2009年10月15日

転移性肝腫瘍による続発性高コレステロール血症

テーマ:消化器

症例


1週間続く渋り腹と血便を主訴に病院を初診。

採血検査にてALP/γGTPが600/300台、総コレステロールが340mg/dl。

T Bilの上昇なし、CRP 3程度。


腹部エコーを施行したところ肝臓内エコーがまだらに見えたため、造影CTを施行したところ多発するcystic massあり。エコーではcysticに見えないため、大腸がん+肝転移が第一に考えられた。

即日入院のうえ、CFを施行したところS状結腸に進行がんを認めた。



このように、血清ビリルビンが上昇していなくても、転移性肝腫瘍のためコレステロールが高値を呈することがあうようです。意外な原因による続発性高コレステロール血症があるのですね。

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2008年11月14日

急性偽性腸閉塞のネオスチグミン治療

テーマ:消化器

急性偽性腸閉塞(急性麻痺性イレウス、Ogilvie症候群)は、手術後や重篤な病態に合併して発生することがある。初期の診断には腹部単純レントゲンが最も有用で、重症(盲腸の径12cm以上)や保存的治療で軽快しない場合には、大腸内視鏡的ないし外科的な減圧処置が必要。減圧処置が遅れると、盲腸の虚血を誘発して、14~40%で穿孔をきたし死亡率も40-50%に達すると報告されている(文献1)。


腹部が膨満しておりレントゲンで大腸拡張が認められ、盲腸の径が10cm以上で、保存的治療で24時間以上軽快しない場合、大腸内視鏡などで減圧処置をする前にネオスチグミンの静脈注射が有効という報告がある(文献2)。ネオスチグミン2mgを3-5分かけて静注。奏功率は91%、効いたかどうか、あるいは副作用有無の見極めには4時間。腎機能正常であればネオスチグミンの半減期は1時間20分。主な副作用は徐脈・徐脈性不整脈で、その場合は硫酸アトロピンで対処する。


ネオスチグミンは抗コリンエステラーゼ薬で、安価(ワゴスチグミン注2mg:¥277)。β遮断薬使用中や、RMIの症例では禁忌(心筋梗塞へのOgilvie症候群の合併が報告されているが)。


文献1:Vanek VW et al. Acute pseudo-obstruction of the colon (Oglivie's syndrome). An analysis of 400 cases. Dis Colon Rectum 29:203-210, 1986


文献2:Ponek RJ et al. Neostigmin for the treatment of acute colonic pseudo-obstruction. NEJM 341:137-141, 1999

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2008年09月10日

イレウスの原因としてのヘルニア

テーマ:消化器

症例:61歳女性


眼科に白内障手術目的に入院。

入院1週間前より腹部膨満感を感じていた。入院当日に腹痛が出現し内科へコンサルト。

腹部は全体的に張っており圧痛はあるが、筋性防御なし。腸音は正常。

腹部単純レントゲン上大腸ガスは見られず小腸ガスは著明で小腸イレウスの所見。

再度身体所見を見直したところ両そけい部(そけい靭帯下)に膨瘤あり。CTで大腿ヘルニア、右側は腸管かんとんの診断。左は腹水のみ。

外科にコンサルト、用手的修復は困難で手術へ。手術後すみやかにイレウスは改善。


+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++


イレウスの原因の10%程度にヘルニアがある。内科医が急性腹症を初診する場合、忘れてはいけない疾患。虫垂炎、腸管穿孔・腹膜炎、SMA血栓症、大動脈解離以外にも、速やかに診断して外科に回すべき症例がある。


外・内そけいヘルニア、大腿ヘルニアはそれぞれそけい靭帯の上部・下部に膨瘤が認められ身体所見で確認できるが、閉鎖孔ヘルニアは身体所見で確認できない。Howship-Romberg徴候が認められることはある(下肢を伸展・外転・外旋させると閉鎖神経圧迫のため大腿内側~膝へ放散痛が生じる)。

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2008年08月18日

慢性C型肝炎の鉄制限療法

テーマ:消化器

 慢性C型肝炎では血清フェリチン値・肝内鉄含有が高いことがあり、またIFN治療でHCVが駆除されると肝内鉄含有量が低下する。肝臓で生成されるhepcidinというホルモンが鉄代謝調節に関係していることが判明した。Hepcidinは十二指腸の鉄吸収とマクロファージの鉄放出を抑制する。HCVトランスジェニックマウスではhepcidinが低下しており、肝細胞レベルではhepcidinの転写活性が低下していた。


 肝臓で鉄が過剰になると、フリーラジカルの増加を介し肝細胞障害が増加するようだ。


 慢性C型肝炎に対する瀉血療法が、2006年4月より保険適応になった。


<瀉血療法>


・対象は抗ウイルス療法不応で、GPT高値、貧血がなく、フェリチン高値の症例。

・1回200~400ml、週1~2回から開始。2~3ヶ月毎に施行。

・目標はフェリチン<10mg/mlまたはHb<11g/dl。

・開始2-3ヶ月でGPT低下が認められる。


<鉄制限療法>

・鉄摂取量6mg/日以下が目標。

・鉄が多い食品;

 1) 肉類特に牛肉やレバー (鶏レバー100gに鉄13mg、牛肉赤身/レバー100gに鉄2.4mg)

 2) 赤身魚、青魚 (いわし100gに鉄1.8mg、さんま100gに鉄1.4mg)

 3) 貝類 (あさり水煮缶10gに鉄3.8mg、しじみ10gに鉄0.53mg)

 4) 卵黄

 5) 緑の濃い野菜 (小松菜100gに鉄3.1mg、ほうれん草100gに鉄2.0mg)

 6) 大豆製品、豆類、海藻類 (乾燥ひじき10gに鉄5.5mg)

 7) 酒類特にワイン


*********************************


・成人の体内鉄保有量は約4gで、うち2.5gがヘモグロビン、1gが肝臓にある。

・成人に必要な鉄量は1mg/日、消化管からの吸収率が10%であり、必要な鉄摂取量は10mg/日、体外への排泄(消化管粘膜や皮膚細胞の脱落などによる)も1mg/日。鉄の体外への積極的な排泄メカニズムは存在しない。

・食物中の鉄は胃液でFe2+に還元されて十二指腸で吸収される。Fe3+は吸収されない。したがって胃酸欠乏では鉄吸収が低下し、ビタミンCは鉄吸収を促進する。

・緑茶、コーヒー、紅茶は鉄と結合するタンニンを多く含むので鉄の吸収を低下させる。

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2008年03月05日

悪いピロリ菌

テーマ:消化器

胃潰瘍や消化性潰瘍の原因となるヘリコバクター ピロリ菌は胃がんの原因になる可能性があります。

しかし、ピロリの除菌が胃がんの予防になるというevidenceは今のところ存在しません。


ピロリ菌の中にもCagAという毒素を有するものと有さないものがあり、日本人のピロリはCagA陽性率が高いという。日本人に胃がんが多いのは塩分取りすぎだけではないのかもしれませんね。


がんセンターが中心になって進めている「厚生労働省研究班による多目的コホート研究」(JPHC study)がピロリ、CagAに対するIgG抗体と胃がん発生の関係も調査した結果があります。その結果では、胃がんのリスクはピロリ(-)CagA(-)の人に比べ、ピロリ(+)CagA(-)の人が9.5倍、ピロリ(+)CagA(+)の人が12.5倍であったそうです。日本人でもこのようにCagAを有するピロリがより悪いピロリだとする証拠はあるのですね。研究班の人は、CagA抗体陽性でピロリ抗体陰性の人も実はピロリ陽性と考えるべきだという論理を重視しているようですが。


Effect of Helicobacter pylori infection combined with CagA and pepsinogen status on gastric cancer development among Japanese men and women: a nested case-control study.
Sasazuki S et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 15:1341-7, 2006

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