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予約フォームからの
お申込み方法について
ご紹介します
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小児はり体験
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ご予約は
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ご兄弟・ご友人同士での
ご参加の場合は
お手数ですが
一人一人別々で
お申込みいただきますよう
お願いいたします
⚫︎必要項目の入力について
①お名前/フリガナ(必須項目)
入力欄に沿ってご入力ください
②性別(必須項目)
③年齢(必須項目)
④メールアドレス(必須項目)
⑤電話番号(必須項目)
⑥希望予約時間
ご兄弟でお申し込みの場合
同じお時間を選択ください
⑦お悩みの症状
⑧問診票事前記入
小児はりは問診票の量が多いため
事前に問診票を記入いただける方は
◻︎はい
を選択してください
後日データを送りますので
ご家庭にてコピーいただき
当日お持ちください
当日ご記入いただく方は
◻︎いいえ
を選択してください
いいえを選択された方は
ご予約時間より15分お早めに
お越しいただきますよう
ご協力お願いいたします
⑨イベント参加のきっかけ
今回の小児はり体験会を知った経緯を選択ください(※複数可)
⑩その他ご質問、申し送り
イベントに関するご質問や
症状に関する申し送りなど
ございましたら
ご入力くださいませ
また、⑨参加のきっかけで
【ご紹介】【その他】を選択された方は
ご紹介者さま、参加のきっかけをご入力ください
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