なんとか、、、、一回で。
Major surgery for elderly patients: Is it worth it?
タイトルからして、、、、、。
高齢者に、Major手術、する意味あんの⁈
っていう、ある種、真理的な、
ある種、挑戦的な、、、、話。
抜粋。
高齢者(65歳以上)の、
『7人に1人が大手術を受けてから1年以内に死亡‼︎』
90歳以上では、
65歳から69歳の患者に比べて、
死亡する確率が6倍‼︎
単純計算で、
『7人に6人が、大手術後一年以内に死亡。』
ってことっすよね。
大手術6ヵ月後、『ベースラインの機能』レベルに戻っていないのは、『3人に1人‼︎』
認知症持ち患者の33%は、
大手術を受けてから1年以内に死亡。
フレイル患者の28％、
緊急手術歴のある22％が、
大手術を受けた後1年以内に死亡。
だ、そうです。
思った以上に、人は死にやすいですね。。。。
日本の医療費も、
死亡一年以内に使われる額が、半分以上、らしいですし。
高齢者に対する大手術、も、、、、
考えるべき、時期に来ているんじゃないか、、、、と。感じますねえ〜。。。。
激辛チップス事件‼︎
Yahooにも載ってた。
激辛チップス食べて死んじゃった少年がいるって。
で、
その原因は？
辛さの指標は、スコヴィル値、で示します。
CoCo壱の10辛が約1,200ですって。
1辛だと、2、くらいだって。
ハラペーニョが8,000、
キャロライナリーパー(大型の鎌を持った死神という意味)は、150万‼︎
最強のペッパーXは、318万‼︎
フリーザさんを思い出す値ですよね。
私の戦闘力は、53万です、ってやつ！
地球人じゃ勝てんわあー。
で、肝心の死亡原因ですが、
カプサイシン摂取後に急激に⁈心臓が肥大、したと。ま、スポーツ心臓とかベースにあったとか、ベースでカプサイシンに暴露してたとかあんすかね。
他、辛さで、
心筋梗塞、強烈な頭痛、
の報告もあるようで、、、、、。
辛さの限界は、、、、無理せず、見極めましょう‼︎
Temporal Trends and Outcomes of Abdominal Aortic Aneurysm Care in the United States
AAA。。。。。
USAでは、
手術の80%がEVAR、
20%が開腹しての血管置換、ですと。
緊急だと1／3が開腹でやられる。
なるほどお。。。。
低リスクでもEVAR。
うちの病院は、、、、EVAR後リオぺが多いってんで、基本、開腹に逆戻りしてますが。。。。
今後、何がどうなっていきますやら。
ただねえ、、、、
開腹血管置換もねえ、
合併症は多いっすから、、、、
EVARで逃げたい気持ちは、めっちゃわかりますわ。
PCIで逃げたい、
TAVRで逃げたい、ってのも。
全然、アリな選択肢っすよね。
特に、、、、、、高齢者‼︎
Major手術っすからね。
Apixaban versus Aspirin for Embolic Stroke of Undetermined Source
リバロキサバンとダビガトランは、
原因不明の塞栓性脳卒中（ESUS）試験で、
アスピリンよりも優れていなかった。
で、今回は、アピキサバンvs アスピリン。
ESUS後28日以内に開始されたアスピリン（1日1回100mg）vs
アピキサバン（1日2回5mg）
心房細動検出の場合、アスピリン治療はアピキサバンに切り替えられた。
352患者
ESUS後中央値8日
アピキサバン（178人）
アスピリン（174人）
12ヶ月、325（92.3%）でMRI。
新しい虚血性病変は、
アピキサバン群 169人中23人（13.6%）
とアスピリン群 156人中25人（16.0%）
OR 0.79; 95%CI、0.42〜1.48; P = 0.57
非大出血は、5人vs7人
HR 0.68、95%CI、0.22〜2.16
重篤な有害事象率は、
アピキサバン 100人年あたり43.9人、
アスピリン 100人年あたり45.7人
Doacs全般、ASAと変わらず、です。
Effect of Remimazolam on Emergence Delirium in Children Undergoing Laparoscopic Surgery: A Double-Blinded Randomized Trial
僕は使わないけどねー。
レミマゾラム。
小児で、せん妄予防に。
持続、ボーラス、Control(Sevo)、の3群比較。
覚醒時せん妄は、
5%、8%、32%。
圧倒的な差。
ってか、持続じゃなくてボーラスで十分すね。
次はじゃあ、Propoと比べる？
ってか、Propoは、日本、今、小児にはうるさいからね。。。。J医大の件で、皆、、、、ねえ。
ま、、、、僕は使わないっすねえ。。。
Midazoでも、同じ結果になるのかな、
とかは興味あるけど。
レミマゾラムがいいのか、Sevoが悪いのか。
ま、、、、Sevoがその点、悪いんでしょうけど。。。
それがレミマゾラムがBestであるとは言えないしねえ。
ま、色々検討が進むでしょ。
Determinants and practice variability of oxygen administration during surgery in the U.S., a retrospective cohort study
術中の酸素についてのレトロ。
中央値、FiO2 0.55。
だって。
結構、高め設定なのね。。。。
で、酸素濃度。
それは、患者因子よりも、
麻酔科医因子のが強いんだって。
だよね〜。
そんな50％〜で酸素必要な患者なんて数えるほどしかいないっしょ？
僕は、濃度設定できる麻酔器じゃないし、
低流量なんで、マチマチ、、、、な濃度になっちゃうけど、基本は30〜40の間が多いかなあ〜。
酸素、、、、はね、
害になること、絶対、あるんでね。
ま、、、、元気な人には影響ないだろうけど。
でも、気をつけてね、やってくべきっすよね。
Analysis of the Association between Protein Intake and Disability-Adjusted Life Year Rates for Alzheimer's Disease in Japanese Aged over 60.
日本人は、
タンパクを多く摂取すると、
アルツハイマーになりにくい‼︎
タンパクとって、筋トレや！
Avocational exposure associations with ALS risk, survival, and phenotype: A Michigan-based case-control study.
ええ〜。
ゴルフ、ダンス、庭仕事、
水泳、重量挙げ、
などは、、、、、
ALS発症と関連⁈ですって。
えええ〜っすよね。
Temporal trends in lifetime risks of atrial fibrillation and its complications between 2000 and 2022: Danish, nationwide, population based cohort study.
へええー。
この時代、
生涯で、31％の人は、アフリカになるんだって。
そして、なったら、
2／5はいずれ心不全。
1／5は、いずれ、Stroke。
という運命が。
へえー、っすよねえ。
癌とかより、身近な命を奪う疾患になってきそうですね。
What Parents Need to Know About Peanut Allergy
ピーナッツアレルギー。
今や、1〜3％は、ピーナッツアレルギーなんだって。程度の差こそあれね。
で、
最大のポイントは、
6ヶ月頃、離乳食の頃に、ピーナッツ製品を与えること。最大の予防法なんすよね。
何年か前のNEJMっすかね。
今やガイドラインに書かれてるらしい。。。。
でも、、、、怖いっすけど、
大丈夫らしいっす。
一生のことですけんね。
した方がいいんでしょう。
けど、、、、1人目無理だなあ〜、
いっぱいいっぱいっすからねえ。。。
Long-Term Outcomes Associated With β-Lactam Allergies
ベータラクタム系アレルギー。
世界で一番多い薬剤アレルギー、なんですって。
でも、、、、
真のアレルギーは、報告より低いとされている、
ってのはペニシリンと一緒なのね。
で。
最大12年Followの長期予後。
死亡率は、差がない。
耐性菌感染(MRSAなど)は、増える、と。
へえ〜、死亡率とかにも影響し得る気がするけど、
そこは大丈夫。
他の抗生剤のお力。
でもその代わり、耐性菌感染する。
増えてくると、、、、ですね。
Aspirin vs Placebo as Adjuvant Therapy for Breast Cancer
The Alliance A011502 Randomized Trial
乳癌にASA300mgという、、、、
ん？というRCT。
どうも、前向き観察で、ASA内服者で、
乳癌後死亡、再発が少ないってデータを受けてのRCTのようです。どーなってんすかね？
で、、、、5年Follow予定ですが、
中央値3年ちょいで中断。
有益性なし、、、、ということです。
が、、、、
再発なし生存の差が、
HR 1.27 (95% CI, 0.99-1.63; P = .06).
ん、、、んん？
これ、頑張れば、、、なんか差が出てくんじゃね？？
ってちょっと思っちゃうくらい、、、
微妙にASAが良さそうな気もしますけども。。。。
どーなんでしょ。
でもまあ、偉い人たちが中断するってな、
なんらかの無意味さがあるってことで。
乳癌にASA追加のオプションはないっすねえ〜、という結論になっております。
ああ〜、HighRisk患者対象なだけに、
この差、以上に、単純に死亡イベントが多いんすかあ。悪くはないけど、微々たる誤差のレベルっちゅうことになんすかね。
Intensive Ambulance-Delivered Blood-Pressure Reduction in Hyperacute Stroke.
Strokeの血圧。。。。。
下げる派と、そのまま派いますよね。
いじっても仕方ないと思うけどねえ。。。
頭蓋内圧も上がってる以上ねえ。。。
病院前、救急車でですよね。
急性Stroke(出血、梗塞)、収縮期150以上の高血圧患者に対し、病院前降圧治療の効果は？
病院到着後検査で46.5％が脳出血、残り梗塞。
治療目標値は収縮期130〜140。
んで。
2,404例（介入群1,205例、通常ケア群1,199例）
平均年齢70歳、
平均血圧 178/98mmHg
1,041例（46.5％）が脳出血
1,199例（53.5％）が脳梗塞
病院到着時の平均収縮期血圧は、
介入群158mmHg、
通常ケア群170mmHg
ん。
そもそも、降圧効果、抵抗性っすよね。
だって頭蓋内圧も高いんだもん。
必死で血圧上げるわな、自分で。
で、90日後機能Outcome変わらず。
[OR]：1.00、95％[CI]：0.87～1.15）
サブグループ解析。
機能的アウトカム不良は、
脳出血患者 OR 0.75、95％CI：0.60～0.92
虚血患者 OR 1.30、1.06～1.60
え。。。。。
両方、有意。。。。
ほお。
もしかすると⁈
脳出血は下げた方が良い可能性
虚血は、下げると害な可能性
両方あると。
へー。
そうすると、救急車内CTとかいう話が、、、、？
出るのかねえ？
CTで
脳出血なら降圧
虚血ならセンヨウ治療
とかいう時代？
でもそもそも脳出血で降圧、、、、ねええ。。。
Efficacy of oral corticosteroids for acute preschool wheeze: a systematic review and individual participant data meta-analysis of randomised clinical trials
ウチの子も、天気悪いと、Wheezeするんすよねえ。
1〜5歳、あれ、、、、残念。
で。
経口ステロイドは、
4時間後の喘息症状の緩和効果あり。
12時間では有意差なし、
という結果。
副作用としては、嘔吐が2倍以上だって、へー。
うーん、、、、
まあ、吸入っすかねえ基本は。
Chronic Pruritus
A Review
慢性(6週間以上)のかゆみ‼︎
ぼくも一回、地獄みた。
かゆみって、すっごい辛いっすよね‼︎
前置き
慢性のかゆみは、6週間以上続くかゆみの症状として定義され、米国ではすべての医師の訪問の約1%と年間約700万回の訪問を占めています。1 生涯の有病率は約22%です。2-5 高齢は、より高い有病率に関連しています。6 慢性のかゆみの患者の約半数は医療を求めていません。5 したがって、有病率は報告されたよりも高い可能性があります。このレビューは、慢性痒みの診断と治療に関する現在の証拠をまとめたものです。
方法
PubMed検索は、2004年3月から2024年1月の間に発表された慢性痒みの疫学、病態生理学、診断、治療、および予後のランダム化臨床試験、系統的レビュー、および観察研究の英語記事に対して行われました。使用された検索用語には、慢性のかゆみ、慢性のかゆみ、神経因性のかゆみ、神経原性のかゆみ、および原因不明の慢性のかゆみが含まれていました。特定された275の研究のうち、45が含まれていた：12のランダム化臨床試験、11の系統的レビュー、15の断面研究、5つの縦断観察研究、および2つのケースコントロール研究。
話し合い
病態生理学
慢性のかゆみは、神経因性、炎症性、または神経因性および炎症性病因の組み合わせ(すなわち、混合)に分類することができます(表1;図1)。神経因性かゆみは、病理学的神経インパルスを引き起こす神経因性または神経原性信号によって沈殿し、麻痺性神経痛や小肿痒などの神経インピングによって引き起こされる可能性があります。神経インピングメントの感覚障害は、多くの場合、腰中腕と背側腕のかゆみを引き起こす頸神経の衝突に起因します。7神経因性かゆみは、内因性神経損傷(例えば、ヘルペス後のかゆみ)によって引き起こされることもあります。あらゆるレベルの神経損傷や病理学的信号は、慢性神経因性かゆみにつながる可能性があります。しかし、ほとんどの場合、末梢神経機能障害を反映しています。神経因性かゆみは通常、局所神経損傷によるものですが、糖尿病などの全身性代謝障害は末梢神経障害を引き起こし、かゆみに寄与する可能性があります。
炎症によるかゆみは、アレルギー性接触皮膚炎、アトピー性皮膚炎、蕁麻疹など、免疫系によって沈殿する可能性があります。同様に、インターロイキン（IL）33などの放出されたサイトカインは、乾燥肌によるかゆみなど、目立たない炎症に関連する状態の患者のかゆみに寄与する可能性があります。8アレルギー性接触性皮膚炎によるかゆみは、通常、ヒスタミンに依存しない生物学的経路を介した肥満細胞の放出によって引き起こされます。9アトピー性皮膚炎は、サイトカイン（例えば、IL-4、IL-13、およびIL-31）によって媒介され、皮膚に導入されたときにかゆみを刺激する物質であるプルリトーゲンとしても作用し、かゆみを感知神経内のヤヌスキナーゼ（JAK）1シグナル伝達を活性化します。10-14蕁麻疹は、感覚神経に対するヒスタミン（かゆみのよく知られている原因）の直接的な影響によって媒介されます。抗IL-4およびIL-13拮抗薬、デュピルマブおよびトラロキヌマブ、抗IL-31拮抗薬などの新しい治療法は、かゆみを減らすことができます。15-18これらの治療法は、アトピー性皮膚炎や痒いれ、激しいかゆみに関連する複数のしっかりした丘疹、プラーク、または結節を特徴とする複合炎症性および神経因性の慢性皮膚疾患など、彼らが治療する特定の疾患の理解が向上しました。19-22
神経因性かゆみと炎症性かゆみを区別することは治療の選択に役立ちますが、多くの形態のかゆみは神経機能障害と炎症性調節不全の組み合わせによるものです。例えば、免疫プロセスの典型的な分子制御の失敗として定義される炎症性調節不全は、末梢神経障害患者の引っ掻くことによって誘発されるか、または原因不明の慢性かゆみ(CPUO)またはHIV関連のかゆみを有する患者の複合神経および免疫機能障害に起因する可能性があります。23,24神経因性かゆみは、慢性皮膚炎症によって開始または悪化する可能性があります。したがって、要因の組み合わせによるかゆみは、プラモキシンなどの神経調節療法や局所ステロイドなどの抗炎症療法、または光線療法やタクロリムスなどの二重の作用機序を有する療法で治療することができる。
感染症、全身疾患(代謝および悪性)および投薬による慢性的なかゆみは、かゆみをもたらす神経系および免疫系の異常を誘発する。Tinea corporisや疥癬などの外寄生虫感染症などのかゆみの感染性原因は、炎症性かゆみを引き起こします。これらの状態では、感染性病原体は宿主の免疫反応を誘発することによってかゆみを引き起こします。しかし、治療は感染を根絶することに焦点を当てるべきです。腎臓病や肝胆道疾患などのかゆみを引き起こす可能性のある全身疾患は、混合病因慢性かゆみに分類されます。しかし、これらのメカニズムは十分に理解されていません。免疫学的療法と神経因性療法の両方による治療は効果的でしたが、最も決定的なアプローチは、基礎となる全身疾患の治療です。25 かゆみを引き起こす薬の一般的なカテゴリーには、ペムブロリズマブなどの全身免疫療法、モルヒネなどのオピオイド鎮痛薬、アンフェタミン/デキストロアンフェタミンなどの覚醒剤が含まれます。26,27 薬は、他の形態の慢性かゆみと同じ神経および免疫メカニズムによってかゆみを引き起こす可能性があります。例えば、ペムブロリズマブは免疫学的経路を介してかゆみを引き起こし、アンフェタミン/デキストロアンフェタミンとモルヒネは神経因性経路を介してかゆみを引き起こします。
臨床プレゼンテーション
かゆみは多くの状態によって引き起こされる可能性があるため、慢性かゆみを持つ個人は、異質な臨床症状や徴候を示す可能性があります。慢性痒みの患者を評価する場合、潜在的な原因を区別するために、徹底的な病歴、身体検査、およびシステムのレビューが必要です。
症状
一部の患者は、引っ掻きたいという欲求を引き起こす皮膚の不快な感覚として定義される「純粋な」かゆみを報告しています。他の患者は、灼熱感、刺すような痛み、刺すような痛み、這い回や形成、痛みを報告しています。かゆみまたは感覚障害は、局所的または多焦点と見なされる体の1つまたは少数の領域に局在する可能性がありますが、一部の患者は頭、首、��子、および四肢に広がる一般的な症状を報告します。かゆみの重症度は、解剖学的な場所、時間帯(夜間かゆみ)、または季節(冬のかゆみ)、ならびに悪化要因(例えば、日光への暴露、水、皮膚への物理的圧力、ストレス)に応じて、個人内であっても、非常に軽度から重度に及ぶ可能性があります。
身体検査では、患者は炎症を起こしている皮膚を持っている可能性があり、一次炎症性または感染性病因を示唆しているか、二次病変の有無にかかわらず正常に現れる皮膚で構成され、根底にある全身性、神経原性、神経因性、または心因性の原因を示唆する。
臨床検査
主要な皮膚の変化を伴う慢性的なかゆみ
慢性痒みの患者を評価する最も重要な側面は、皮膚発疹があるかどうかを判断することです。根底にある皮膚疾患を示唆する原発性皮膚病変（ボックス1）には、紅斑、浮腫、血管形成または水疱、スケーリング、および萎縮が含まれます。皮膚のエクスアンセムは、アトピー性皮膚炎などの免疫学的病因や疥癬などの感染性病因を示唆している。かゆみに関連するすべての皮膚の変化が赤く、鱗化しているわけではありません。例えば、キセラ症は乾燥肌の人に発生しますが、線維症および色素沈着異常または異色症は、全身性硬化症、皮膚筋炎、およびその他の結合組織疾患の患者に発生し、かゆみに関連しています。暗い肌の人に起こる可能性のあるかゆみに関連する皮膚の変化は、紫色や灰色の色合いなど、微妙である可能性があります。対照的に、色素沈着不良と細かいスケーリングは、より明るい肌タイプの個人では識別するのがより難しいかもしれません。赤斑性パッチ、プラーク、または結節は、さまざまな程度の膀胱、地殻、浮腫、またはスケールは、総称して湿疹性変化と呼ばれ、アレルギー性疾患（例えば、アトピー性皮膚炎、アレルギー性接触性皮膚炎、光アレルギー性ID反応）で頻繁に観察されるが、自己免疫性水疱性症（例えば、水疱性天疱性または皮膚炎ヘルペルマチス）または悪性腫瘍（例えば、皮膚T細胞リンパ腫）に見られる。原発性皮膚の変化は、皮膚チネ感染性、疥癬、水痘などの感染症によっても引き起こされる可能性があります。通常、発症はより急性ですが、感染症は慢性的になる可能性があり、一次皮膚変化を有する患者の鑑別診断で考慮されるべきである。慢性のかゆみを持つ一部の患者では、皮膚病変は、特に蕁麻疹または水疱前疱性天疱症の患者のように、病変が一過性であるが再発している場合、検査時に皮膚病変が欠如またはあまり明らか（非臨床的）である可能性があります。蕁麻疹の皮膚造影を誘発するための機械的なストローク、または皮膚植物症の誘発スケールへの局所水酸化カリウムの適用など、皮膚の変化の繰り返し検査と誘発は、慢性痒いれ患者の診断を除外または確立するためにしばしば必要です。
主要な皮膚の変化のない慢性的なかゆみ
身体検査で湿疹や乾癬などの一次病因が観察されない場合、臨床医は引っかき傷による二次皮膚変化を探す必要があります。これは、地衣類化などの一次病変への経時的な変化に起因する皮膚の変化、または刺激、色素の変化、結節、瘢痕を含むスクラッチによる皮膚への外傷として定義されます。排泄などの二次的な皮膚病変は、多数、まばら、または存在しない可能性があります。これらの皮膚症状は、繰り返し引っかき傷、こすり、またはピッキングによって誘発される可能性があります。二次皮膚の変化は、原発性皮膚病変の有無にかかわらず、慢性痒みを有する患者で観察される可能性がある。例えば、プルリゴ結節を有する一部の患者は、二次的な皮膚変化を反映した地衣類化結節のみを有する可能性があるが、他の患者は、同時原発性湿疹性赤色丘疹を有する同様の病変を有する可能性がある。28 二次皮膚病変のみが観察される場合、プルリゴ結節性またはCPUOなどの神経因または混合病因を考慮する必要があります。CPUOは一般的な診断であり、全身性慢性のかゆみを持つすべての患者の15%を占め、全身的評価後にかゆみの根本的な原因が特定されておらず、上にある皮膚の変化が存在しないか、視覚的または組織学的検査で診断されない。5
慢性かゆみの患者を評価するとき、臨床医はかゆみの根本的な全身原因の評価が必要かどうかを検討する必要があります。特定の徴候や症状は、一般化または局所的なかゆみを持つ患者の全身疾患の考慮を引き起こすはずです。例えば、1年未満のかゆみを呈する人は、特定の悪性腫瘍を含む全身的な原因について評価されるべきです。29 非ホジキンスリンパ腫や肝臓や胆管がんや膵臓がんなどの胆道悪性悪性腫瘍などのヘモポピー性悪性腫瘍は、慢性痒みに関連しています。30 かゆみの発症のタイミングと同時症状は、特定の根本的な原因を示唆している可能性があります。例えば、胆汁うっ滞または他の肝疾患の患者は、黄疸、強膜状筋、紫斑、毛細血管拡張症、クモ血管腫などの肝機能障害の汚名を呈する可能性がある。胆汁うっ滞によるかゆみの患者は、症状の発症の早い段階で手のひらと足の裏の中等度から重度のかゆみを報告することがよくあります。手のひらと足の裏のかゆみは、紅斑の有無にかかわらず発生する可能性があり、より広範なかゆみに先行する可能性があります。31 慢性腎臓病(CKD)の患者では、かゆみはしばしば一般化されますが、通常は背中で最も深刻です。CKDの患者は、プルリゴ結節の診断を示唆する角化性丘疹または結節を呈する可能性がある。CKDの患者は、地衣類化や色素沈着過剰などの他の二次的な皮膚変化を有する可能性がある。32甲状腺機能亢進症は慢性のかゆみと関連している可能性がある。びまん性紅潮、暖かい、または湿った皮膚の持続的なかゆみを有する患者は、甲状腺中毒症またはグレイブス病について評価されるべきである。エピソード的な紅潮および関連する腹部の不快感または下痢、動悸、頻脈、または気管支肺症状を伴う慢性掻痒は、カルチノイド症候群に見られるように神経内分泌機能障害を示唆する可能性がある。
診断評価
慢性かゆみ患者の評価には、症状の持続時間、分布の進化（例えば、最初に局所的な症状が時間の経過とともに一般化した）、およびかゆみまたは感覚障害の重症度（図2）を含める必要があります。一次皮膚の変化が微妙または認識できない場合、痒みが皮膚の前にあるかどうかを判断することは、一次皮膚の噴火と二次的な変化を区別するのに役立つかもしれません。例えば、アトピー性皮膚炎や乾癬の患者は、かゆみの前または同時に皮膚の変化を示す。ノタルジア麻痺、小膪み、またはかゆみの全身原因(例えば、リンパ腫)の患者など、原発疹のないかゆみの場合、かゆみは数週間または数ヶ月で皮膚の変化に先行します。臨床医が原発疹が免疫学的または感染性病因であるかどうかを判断できない場合、または臨床医が皮膚の変化が一次的または二次的であるかどうかを判断できない場合は、皮膚科および皮膚生検への紹介が推奨されます。これは、老化の免疫学的噴火、未知の起源の慢性かゆみの特定の症状で発生する可能性があり、高齢者は皮膚の変化が微妙または欠如し、全身原因の検査は陰性ですが、免疫学的治療に反応します。これらの患者の皮膚生検は、微妙な炎症を示す可能性があり、慢性痒みの免疫学的原因を示唆する可能性がある。33,34
悪性腫瘍や肝臓または腎臓の機能不全などの全身疾患は、通常、原発性皮膚噴火がない場合の全身性かゆみに関連しています。掻痒の全身原因の評価は、必要に応じて、全血球数、包括的な代謝パネル、および甲状腺機能検査で構成される場合があります。病歴と身体検査に基づく追加の検査室検査には、HIV検査、胸部X線撮影、血清または尿タンパク質電気泳動、鉄試験、免疫グロブリンEレベルの測定、および水疱性天疱性自己抗体の検査が含まれる場合があります。しかし、慢性痒みを呈する患者でこれらの評価を行うことが転帰を改善することを実証したランダム化臨床試験はありません。29
妊娠の慢性痒みと精神疾患に関連する慢性痒みは、他の形態の慢性痒みと同じ病因を有する。妊娠中では、第3期の急性かゆみは、妊娠の胆汁うっ滞を表す可能性があるため、かゆみの最も懸念される症状ですが、慢性痒みは、一般的に妊娠の多形噴火や妊娠のアトピー噴火、または混合(免疫学的および神経学的)病因などの免疫学的病因によって引き起こされ、症例の76%を占めています。35 精神疾患に関連する慢性のかゆみは、特徴付けが不十分であり、混合命名法を運びます。心因性かゆみは、かゆみと精神疾患の関係を含みるために一般的に使用される用語です。精神疾患のかゆみは本質的に神経因性であると考えられています。しかし、そのメカニズムは完全には理解されていません。36
治療法
病因的サブタイプに基づくかゆみの治療選択肢は、表2と図2で報告されています。治療法を選択する最初のステップは、発疹が存在するかどうかを検討することです。湿疹や疥癬など、慢性のかゆみの炎症性または感染性の原因が存在する場合、第一選択療法は、根底にある状態を治療するために、それぞれ免疫調節薬または抗感染症薬による治療です。37乾燥肌レジメンは、ゼロスを持つ個人に推奨されるべきです。これらの治療法には、無香料のクリームや軟膏を毎日塗布することが含まれます。一部の患者は、根底にある一次皮膚病因を示す皮膚の変化がほとんどまたはまったくない場合があります。これらの患者では、メントールやプラモキシンなどの局所麻酔薬を開始することができます。しかし、全身検査が肝臓や腎臓病などの根本的な原因を特定した場合、基礎疾患の管理は治療のための第一選択療法です。根底にある全身状態が特定されていない患者では、神経因性または混合治療を検討する必要があります。病因不明の慢性かゆみおよび全身疾患に処方されたほとんどの治療法は、主要な適応症とは異なる用量で適応外で処方され、限られたランダム化臨床試験データを持つ症例報告またはシリーズに基づいています。
局所エージェント
免疫調節局所剤
免疫調節局所治療は、アトピー性皮膚炎や接触性皮膚炎などの慢性のかゆみの免疫学的原因を有する患者にとって好ましい治療法です。クロベタゾールやベタメタゾンなどの高効力の局所コルチコステロイド、およびトリアムシノロンなどの中効力のコルチコステロイドは、炎症性皮膚疾患を持つ人々のかゆみに有効です。ランダム化臨床試験では、タクロリムスやピメクロリムスなどの局所カルシニューリン阻害剤は、脂漏性皮膚炎、乾癬、アトピー性皮膚炎や接触性皮膚炎などの特定のタイプの湿疹を含む炎症性皮膚疾患の患者のかゆみを軽減することが実証されました。38,39新しい局所免疫療法は、通常、より高いコストのために局所ステロイド(例えば、皮膚薄化)またはカルシニューリン阻害剤(例えば、皮膚燃焼)の禁忌または副作用を持つ人々のために予約されています。これらの治療法は、アトピー性皮膚炎および乾癬での使用のために米国食品医薬品局(FDA)によって承認されており、JAK阻害剤、ルキソリチニブ(1.5%クリーム)、ホスホジエステラーゼ4阻害剤、ロフルミラスト(0.3%クリーム)、タピナロフ(1%クリーム)などのアリール炭化水素受容体アゴニストが含まれます。40
神経因性局所剤
神経因性局所療法は、軽度および限局性痒みに有効であり、全身性副作用の割合が低い。41,42 局所麻酔薬の抗痒作用は、神経活動を低下させる効果に起因する。一般的に使用される抗痒性局所麻酔薬には、プラモキシン（1%-2%）、リドカイン（2.5%-5%）、プリロカイン（2.5%）、およびカプサイシン（0.075%-1%）、これらはすべて神経因性顔面および無性かゆみに特に効果的です。41,43 66人の患者では、プラモキシン（1%）は、ヒドロコルチゾン（1%）と比較して、ヒドロコルチゾン（1%）（59.7%減少および58%減少、それぞれ）と比較して、かゆみの重症度スコア（0-10）によって測定された同等のかゆみ減少スコアを示しました。44低濃度（1%-5%）のメントールなどの局所鎮痛薬は、小脳性かゆみ、および混合病因の慢性掻痒みに使用されます。45その他の局所神経障害薬には、ケタミン、およびリドロカインおよび複合局所ガバペンチンが含まれます(6%-10%).46,47
メタノールとプラモキシンの抗かゆみ外用製品は店頭で入手できます。
全身治療
経口抗ヒスタミン薬は、蕁麻疹を有する患者以外のかゆみに対する有効性の証拠なしに慢性のかゆみに一般的に処方されています。48その有効性、安全性の懸念、およびより効果的な選択肢の可用性の証拠が限られているため、経口抗ヒスタミン薬は慢性のかゆみに対する利益は限られています。49
神経因性全身治療
ガバペンチノイド(例えば、ガバペンチン、プレガバリン)は、慢性痒みを持つ個人のための効果的な治療法です。上腕掻痒やノタルジア麻痺などの神経因性疾患に加えて、これらの薬は、大火傷、CKD、または皮膚リンパ腫に関連する痒みに対する効果的な治療法です。50ガバペンチノイドの最も頻繁な副作用は、傾眠症（14%）、めまい（10%）、脚の腫れ（7.5%）です。
神経系に影響を及ぼし、神経感作を低下させる薬
選択的セロトニン再取り込み阻害薬(例えば、パロキセチン、セルトラリン、フルボキサミン、フルオキセチン)およびミルタザピンなどの選択的セロトニンおよびニューロエピネフリン阻害剤は、心因性かゆみ、神経因性病因、混合病因、およびリンパ腫、腎臓病、肝疾患などの全身原因を伴う全身性かゆみを有する患者における全身性かゆみを軽減することができる。51セルトラリンは、選択的セロトニン再取り込み阻害薬の中で最も一般的に使用される。尿性かゆみによるかゆみを持つ60人を対象としたランダム化臨床試験では、セルトラリンは視覚アナログスケール（VAS）（可能なスコア、0-10）のスコアを5.27から3.45に改善したが、プラセボはVASスコア（4.57対4.36）を変更しなかった。12人の参加者の無作為化臨床試験では、セルトラリンはVAS（可能なスコア、0-10）のかゆみスコアを有意に改善しましたが、プラセボは効果がありませんでした。52,53ドキセピンやアミトリプチリンなどの三環系抗うつ薬は、神経因性かゆみに対する有効性を実証しています。54,55静脈内ケタミンは神経性かゆみの難治性症例に使用されていますが、さらなる研究が必要です。56
オピオイド受容体剤
ミューオピオイド受容体拮抗薬およびカッパオピオイド受容体アゴニスト活性を有する投薬は、かゆみの減少と関連している。57ナルトレキソン、ブトルファノール、ジフェリケファリン、および新規ミューアンタゴニスト/カッパアゴニストは、透析およびノタルジアパラテシアで治療されたCKD患者のかゆみを減少させた。58,59
免疫調節剤
全身免疫抑制抗うつ薬治療は、以前は経口ステロイド、メトトレキサート、シクロスポリン、アザチオプリン、またはサリドマイドによる治療で構成されていました。これらの薬は、多くの形態の慢性痒みに有効ですが、免疫抑制による感染リスクの増加や末期臓器損傷のリスク(例えば、メトトレキサートによる肝線維症)などの副作用があります。これらの薬の多くは、実験室でのモニタリングも必要であり、使用が減少しています。60光線療法は、アトピー性皮膚炎や皮膚T細胞リンパ腫などの免疫学的原因の慢性痒み、およびCKD患者のかゆみを改善しました。CKDに関連するアトピー性皮膚炎およびかゆみを有する患者の約80%は、6週間後に週3回光線療法によるかゆみの減少を報告した。61,62 高い自己負担費用と新しい薬剤の入手可能性につながる保険アクセスの問題により、その使用は減少しているが、光線療法は一般的に患者に受け入れられ、軽度の日焼けの割合はまれである(約10%)。61 新しい生物学的標的療法には、アトピー性皮膚炎およびプルーリゴ結節症に対するFDAが承認した抗インターロイキン-4受容体アルファ抗体であるデュピルマブが含まれる。これらの治療法は、最初の用量で早ければ複数の臨床試験でピークかゆみ数値評価スコアによって測定された645人の患者の55%のかゆみを有意に減少させました。15,21 複数の研究にわたる645人の患者の51%で、かゆみの改善は治療の1年目まで持続しました。16,21,63,64
第3相無作為化臨床試験では、IL-31受容体阻害剤ネモリズマブは、プラセボと比較して、183人の患者の56.3%でかゆみを減少させた。17,18,22 ウパダシチニブやアブロシチニブなどの経口JAK阻害剤のランダム化臨床試験では、プラセボと比較して、患者の67%（538）および55%（464）がそれぞれ有意なかゆみ減少を報告した。65-68 ウパダシチニブとデュピルマブを比較した最近の臨床研究では、最悪のかゆみ数値評価尺度（8.8%と比較して31.4%減少）で測定されたウパダシチニブの早期に1週間で優れたかゆみ減少が示された。
メトトレキサート、upadacitinib、またはabrocitinibなどの実験室でのモニタリングを必要とする重大な副作用を伴う全身薬は、既知の主要な病因を有する患者または生活の質が著しく損なわれ、局所薬に対する反応が限られている患者のために予約されるべきである。
代替治療
ストレスや不安を軽減することで、慢性的なかゆみの症状を軽減することができます。認知行動療法、進行性筋肉弛緩、経皮的電気神経刺激、鍼治療、患者教育モジュールなどの技術は、薬物療法への効果的な追加である可能性があります。69-71 鍼治療は、CKDの慢性かゆみ患者の臨床試験でかゆみを有意に減少させました。VAS（可能なスコア、0-10）では、31人の治療を受けた患者は、偽の鍼治療で見られる9.45から8.18と比較して、9.87から3.93へのスコアの低下を経験しました。しかし、サンプルサイズは小さく、確認が必要です。72
予後と実用的な考慮事項
かゆみについてよく尋ねられる質問は、ボックス2に記載されています。慢性かゆみ患者の予後は、かゆみの病因、重症度、期間、および共存する病状の存在に依存する。かゆみの原因が特定でき、利用可能な治療に従えば、予後は良好です。73 疥癬、水疱性天疱瘡、湿疹は治療可能であり、治癒可能である可能性があります。神経因性かゆみ、癌に関連する痒みの状態、および原因不明の痒みは、予後が明確ではありません。重度で長期のかゆみは、かゆみを感知神経の「感作」を引き起こす可能性があり、かゆみ神経がかゆみの症状を刺激し続けるために慢性的に修正され、傷による地衣類化やその他の二次的な皮膚の変化を引き起こす可能性があります。この現象は、かゆみ-スクラッチサイクルと呼ばれています。患者は、この感作が解決するのに数ヶ月または数年かかる可能性があることを助言されるべきです。74ガバペンチノイド、メトトレキサート、またはミコフェノール酸などの慢性痒みの治療に使用されるいくつかの現在の薬は、虚弱または併存疾患を有する患者に慎重に処方する必要があります。ガバペンチンやプレガバリンなどのガバペンチノイドは、高齢患者に重大な悪影響を及ぼす可能性があります。既存の不均衡、認知障害、または下肢浮腫を有する患者は、かゆみを制御するのに十分なガバペンチノイドの用量に耐えられない可能性がある。最適な治療法を特定するために、共有された意思決定を実施する必要があります。慢性痒みの患者に全身薬を使用する前に、皮膚科への紹介を検討する必要があります。それぞれ免疫学的または神経因性病因が考えられる原因である場合、アレルギー/免疫学または神経学への紹介を考慮する必要があります。
治療に対する反応が遅れる可能性があります。例えば、神経因性かゆみは、効果的で忍容性の高い投与を達成するために数週間から数ヶ月かかる場合があります。42 最適な症状制御を達成するためには、複数の治療が必要になる場合があります。デュピルマブやトラロキヌマブなどのTH2炎症状態を効果的に治療する生物学的製剤は、数週間から数ヶ月の発症が遅れる可能性があります。21,75 患者が治療の有効性を評価し、必要に応じて治療を変更するためにフォローアップのために頻繁に戻ってくることが役立つかもしれません。臨床医は、ピークかゆみ数値評価尺度(PP-NRS)でかゆみの強度を監視し、各訪問で睡眠の質について問い合わせる必要があります。76患者がかゆみを0から10（10は最悪）の尺度で評価するPP-NRSは、臨床医が時間の経過とともにかゆみの変化を評価するのに役立つ検証された機器です。66治療目標には、かゆみの重症度を軽減し、症状のない時間を増やすことが含まれます。頻度または重症度(PP-NRSによって評価)が3ヶ月間にわたって悪化する場合は、治療法の変更または全身治療の処方を考慮する必要があります。かゆみの慢性炎症性、神経因性、または混合原因については、より短い治療が再発する可能性があるため、成功した治療は、薬を漸減しようとする前に少なくとも6〜12ヶ月間継続する必要があります。感染性または全身性二次原因を有する患者など、特定の根本的な原因が特定され、治療可能な場合、かゆみ治療の期間は、一次病因の解決と一致するように処方することができる。
慢性のかゆみは、不安、うつ病、生活の質の低下に関連しています。77 重度のかゆみ(例えば、PP-NRSの7以上のスコア)は、患者の生活の質に重大な影響を与える可能性があります。78 不安とうつ病は、慢性のかゆみの患者の約20%に影響を与えます。79 重度のかゆみは、患者が感染性であることを懸念したり、公共の場で引っ掻くことを恥ずかしく可能性があるため、社会的孤立につながる可能性があります。80
制限
このレビューにはいくつかの制限があります。まず、これは体系的なレビューではありませんでした。第二に、関連記事が見逃されている可能性があります。第三に、治療法を直接比較した臨床試験はほとんどありません。
結論
慢性痒みは生活の質に悪影響を及ぼす可能性があり、炎症性、神経因性、または複合病因に分類することができます。第一選択療法は、ヒドロコルチゾン(2.5%)やトリアムシノロン(0.1%)などの炎症原因のための局所ステロイドです。メントールやプラモキシンなどの神経因のための局所神経因性神経因性剤。および慢性掻痒の混合病因のためのこれらの治療法の組み合わせ。