３．右心不全と体うっ血について 【症状の機序を知ろう②】

龍　「さぁ、ちょっと時間が空いちまったが、今度は右心不全だ！

　　　ここで、前に言っていた血液循環の流れを思い出そう。

　　　全身　⇒　右心房　⇒　右心室　⇒　肺　⇒　左心房　⇒　左心室　⇒　全身

　　　右心不全は、単独で生じることはほとんどないんだ。普通、左心不全に続いて生じる。

　　　つまり、こんな順番で障害されていく。

　　　①全身　⇒　右心房　⇒　右心室　⇒　肺　⇒　左心房　⇒　左心室　⇒　全身

　　　②全身　⇒　右心房　⇒　右心室　⇒　肺　⇒　左心房　⇒　左心室　⇒　全身

　　　③全身　⇒　右心房　⇒　右心室　⇒　肺　⇒　左心房　⇒　左心室　⇒　全身

　　　④全身　⇒　右心房　⇒　右心室　⇒　肺　⇒　左心房　⇒　左心室　⇒　全身

結　「なるほど！渋滞がどんどん手前に延びていく感じなんですね！！」

龍　「その通りだ！さて、こんな感じで右心系が障害されると、最終的に渋滞はどうなる？」

玉　「全身です！」

龍　「だよな。じゃあ、結。右心不全は、全身で血液が渋滞している状態だ。具体的な症状で言うと、何が思い浮かぶ？」

結　「えーっと、左心不全が肺うっ血と低灌流だったから～…。ふ、」

神楽坂　「はい！右心不全の症状は浮腫です！！」

龍　「そうだ、神楽坂。　結、先越されたな。　じゃあ、玉！浮腫とはむくむことだが、どこに浮腫が出る？」

玉　「よく見かけるのは、下肢の浮腫です！」

龍　「その通り。これは本当によく見かける症状だ。他に何か思い当たる右心不全症状はあるか？」

結　「はい！理由はよくわからないですけど、心不全＋食欲不振の人もよく見かけます！」

龍　「良い視点だ。心不全で生じる食欲不振にはいくつかの理由が考えられるが、その一つには消化管浮腫というのもある」

結　「腸に浮腫が生じるんですか？」

龍　「そうだ。腸管に浮腫が生じるせいで、消化機能が低下し、食欲不振を招くことがある」

玉　「知らなかった！」

龍　「ただ、食欲不振は低灌流でも生じる可能性がある。全身倦怠感と一緒にな」

結　「なるほど。決めつけることは出来ないんですね」

龍　「その通り。循環器が苦手な看護師が多いのは、恐らく、『心不全』ひとつでも様々な症状があるのと、その症状の機序が特定しにくいからだろうな。消化器内科で食欲不振といえば内視鏡やエコーなどで原因を精査するが、心不全で食欲不振の場合、血管内のボリュームをあげて低灌流を解消すべきなのか、利尿剤で消化管浮腫を解消すべきなのかを判断しなきゃいけない」

玉　「色んな症例を見て、アセスメントの経験を積む必要があるんですね」

龍　「脳みそをフル回転させなきゃ難しい。さて、次に行こう。国家試験の勉強中に、『肝腫大』っていうのを聞いたことがあるだろう？」

結　「はい！・・・あ！もしかして、それも肝臓の浮腫なんですか？」

龍　「そう！イメージとしては、肝臓が浮腫んで大きくなって、機能低下を起こす」

神楽坂　「浮腫って厄介ですわね～」

玉　「じゃぁ、頸動脈の怒張も血液の渋滞のせいで見られる症状なんですね」

龍　「正解だ。みんな試してほしいんだが、健常であれば仰臥位になると頸静脈が怒張し、４５°にギャッジアップすると消失する。ところが右心不全になっている場合、４５°に起き上がっても、怒張したままなんだ」

結　「なるほど」

神楽坂　「仰臥位なのに、頸静脈が怒張しない人っているんですか？」

龍　「良い質問だ。極度の脱水状態だと、仰臥位なのに頸静脈の怒張が見られない場合がある」

結　「へぇ～！心不全も脱水も、高齢者に多いし、結構大事なポイントですね！」

龍　「そうだ！循環器に強いと、症状をうまく訴えられない高齢者や小児、言葉なき患者の変化を拾うことが出来る。オレはあらゆる分野の看護師に循環器を知ってほしい。それから、循環器分野が既に得意な看護師は、他の内科分野や、緩和ケアなどを勉強しておくと、もっと幅広い視野を持てるし、勉強すべきだと思っている」

結　「わかりました！」

龍　「さぁ、まとめに入ろう。　右心不全は血液の渋滞と浮腫がメイン。下肢、腸管、肝臓に浮腫が生じ、頸静脈の怒張が見られる」

玉　「結構、シンプルですね」

龍　「まずは簡単なイメージで捉えていくのが大事なんだ。今日はここまで！これで、やっと定義の意味がイメージで掴めるようになったはずだ。次回は、心不全の進展ステージについて説明しよう」

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今回のまとめ

【右心不全】　左心不全に続いて発生する。右心不全単独で生じることは普通ない。

右心不全＝体うっ血

　　　　　　＝全身での血液の渋滞(頸静脈怒張)＋浮腫(下肢、腸管、肝臓)

心不全講座 番外編① スペシャリストになる前に

とある日の昼休憩・・・

職員食堂の隅っこで、とある新人看護師が足をさすっていた。

結　「最近、足のむくみが酷いなぁ・・・」　　サスサス

龍　「お！結、どうした！足痛いのか？マッサージしてやろうか？」

結　「でぇっ！？」　////

龍　「あ！いや、スマン！忘れろ！

　　　陸上やっている高校生の妹がいて、たまに揉んでやっているから！

　　　つい、いつもみたいに言っちまった！断じてセクハラじゃないからなっ！？」

結　(うわ～！！！焦ってる龍さん、可愛い！)

玉　「妹さんいるんですね！？何歳違いなんですか？」

龍　「お、おう玉、どっから出てきたんだ・・・。妹は１０歳下だ」

結　「え！？ちょっと待って下さい！龍さんって、一体おいくつですか！？」

龍　「あ？俺か？俺は２６歳だ」

結・玉　「・・・・・っ！？」

龍　「どうした？」

玉　「３５歳くらいかと思いました」

結　「顎髭と、落ち着きのせいで、めっちゃ年上に見えますよ！詐欺です！」

龍　「あー(笑)　元々、老けて見られること多いからな

　　　髭は開き直って生やすようになったんだよ」

結　(あ、笑顔が眩しい)

玉　「え。ちょっと待って下さい！認定看護師って・・・看護師歴、最低５年は要りますよね？」

龍　「うん？ああ、そうだな」

結　「え！？じゃあ、いつ取ったんですか？」

龍　「去年の１０月～今年の３月まで、北里大学ってところに研修に行ってたんだ。

　　　で、病院に戻ってきてから、今年の５月に試験受けて、７月に合格したんだよ」

玉　「取り立てホヤホヤじゃないですか！？」

龍　「そーなんだよ。まだ慣れてないことが多い」

結　「私も取ろうかな、認定看護師！」

龍　「うーん・・・取ってみて思うことだが、認定看護師の受験資格にある『５年以上の看護師経験』、『専門領域での看護歴が３年以上』っていう条件は、ハードルが低すぎる。もっと、長い経験を求めてもいいと思う。人間の視野っていうのは、経験を積むたびに広がっていくもんだ。資格の活かし方次第なんだが、早すぎる段階で『私はこの道に決めます！』と決意表明してしまうと、人によっては、その縛りから抜け出しにくくなって、苦しさを感じることもあるだろう。特に、様々なことを貪欲に学びたいと思う若手看護師ほど、早い段階で専門分野を絞るのは危険だ」

玉　「そういうもんですか」

龍　「そうだ。スペシャリストとしての道というのは、ジェネラリストとして知識と技術を深める中で絞っていった方が良い。看護師で言うと、４０歳前後の油ののっている中堅の時期に考えるといいんじゃないかというのが、俺の感想だ」

結　「若手だとどう辛いんですか？」

龍　「若手で、職場内に発言力を持てる奴は少ないだろう。よほどキツイ性格か、異常に総合的なバランス力が高くて信頼されている奴くらいだ。それであっても、後輩を潰そうとするベテラン看護師はどこにでも少なからずいる。スペシャリストになる前に、ある程度、周囲からの信頼に加えて、周囲への影響力を養っておくべきだ」

玉　「リアルですね」

龍　「さらに言えばベテランの看護師は、実は物凄い高い処理能力を持っている人も多い。若手の目には見えにくいが、院内外や家庭で、様々な役割を担っていて、それを同時並行でこなす処理能力だ。大抵のベテランは、１０年単位の時間をかけてその能力を身につけているんだが、早い時期に認定看護師になると、病院や地域、プライベートの状況によっては、一気に役割が増えることもある。それに耐えうる精神力と実務能力が、自分にあるのか自問自答してから、決断すると良い」

結　「なるほど、凄い参考になります」

龍　「自分の歩く道は、時間をかけて、じっくり考えろ。どうしても挑みたいものが見えたら、試してみればいい。ただ、成功しても驕らない心、失敗しても自分を許す心を持て」

結・玉　「わかりました！」

２．左心不全と肺うっ血・低灌流について 【症状の機序を知ろう①】

龍　「さて、今回は左心不全と、その症状の関係性についてだ！」

結　「国家試験の勉強でも、『左心不全』とか『右心不全』とか出てきて、どれがどんな症状かって勉強したけど、もう覚えていません！」

龍　「潔い申告だな(苦笑)」

結　「わかりやすく教えてください！」

龍　「うん、知ろう学ぼう！という学姿勢があるのは良いことだ。

　　　さて、まず心不全の症状だが、大きく分けて３つある。何だと思う？」

玉　「前回の終わりに、肺うっ血、体うっ血、臓器の血流量・酸素不足って言っていましたよね」

龍　「そうだ！ただ、その単語の羅列だと意味わからないよな。お前ら、車の運転するか？」

結・玉　「します！」

神楽坂　「私は運転免許もないです。うちの若い者が送迎してくれますので」

結・玉　(・・・え！？神楽坂ってヤ〇ザの娘・・・？)

龍　「まぁ、車に乗ってるとさ、たまに事故で渋滞していることがあるだろ？」

結・玉・神楽坂　「はい」

龍　「まず、血液の流れを思い出そう。血液は、

　　　全身　⇒　右心房　⇒　右心室　⇒　肺　⇒　左心房　⇒　左心室　⇒　全身　　っていう風に循環しているよな？」

結・玉・神楽坂　「はい」

龍　「これを高速道路だと思ってみろ。まず、左心不全から考えてみるぞ。左心室で、交通事故が起きた。

　　　事故が起きたら、高速道路はどうなることが多い？」

玉　「通行止めや通行規制がかります」

龍　「だよな。さっきの図で言うと、左心不全はこんなイメージだ。

　　全身　⇒　右心房　⇒　右心室　⇒　肺　⇒　左心房　⇒　左心室　⇒　全身

　　事故が起きた場所より手前はどうなる？」

結　「渋滞します！」

龍　「そうだ。最初は手前の左心房に渋滞が起きる。じゃあ、渋滞がどんどん長くなると・・・？」

結　「もっと手前の肺にも渋滞が起きる！？」

龍　「その通り！それが　肺うっ血だ！！

　　　肺に血液が渋滞する。すると、どうなると思う？」

玉　「肺が血液で水びだしになって、

    酸素交換がうまく出来ない！？」

龍　「正解！肺うっ血になると、呼吸が苦しくなる。

       これを肺水腫という」

　　　呼吸困難感や起坐呼吸、夜間発作性呼吸困難は、肺水腫の症状と思っておけ。

　　　じゃあ、次に行こう。事故が起きた左心室の後の道はどうなる？」

神楽坂　「車が来ないので、道路がスカスカになります！」

龍　「正解！つまり、全身に血液が届きにくくなる。

      それを、低灌流というんだ」

結　「ていかんりゅう・・・？」

龍　「わかりにくいよな。医療用語は難しいものが多い。

　　　低灌流＝臓器の血流量・酸素不足と考えろ！

　　　低灌流でもっとも、わかりやすい所見は何だと思う？」

玉　「はい！全身に血液が送り出せないってことは、血圧低下ですか！？」

龍　「正解だ！さらにいうと、血圧が下がる前に出現しやすい症状がある。

　　　それは何だろう？ヒントは手足だ」

神楽坂　「わかりました！　四肢冷感です！！」

龍　「その通り！　

　 四肢冷感は初学者でも所見が取りやすい。

   また、短時間で四肢冷感が出現した場合、

   急変の兆候である可能性が高い。

   バイタルサインを見るときは、必ず！

   四肢冷感の有無を観察しておけ！」

結・玉・神楽坂　「はいっ！！」

龍　「次の問題だ。もし、脳の血流が少なくなったら、どうなる？」

結　「頭が悪くなる！」

龍　「・・・・。もうちょっと、頭のよさそうな表現をしてくれ」

結　(がーーーん・・・)

玉　「はい！意識状態が悪化する！？」

龍　「その通り。重症であれば意識を失うし、軽いものだとぼーっとしていたり、せん妄のような状態になったりすることもある。

　　　 心不全の既往がある患者で、穏やかだった高齢者がせん妄を起こしたら、心不全の悪化も念頭にいれておかなきゃいけない」

神楽坂　「血流が減少するのは脳だけじゃないですよね？他には・・・？」

龍　「重要な臓器に腎臓がある。腎血流量が減少したらどうなる？」

神楽坂　「生成される尿量が減る！」

龍　「そうだ。では、骨格筋で酸素が不足したら？」

結　「うーん？」

龍　「倦怠感が生じやすい。易疲労感、といっても良い」

結　「なるほど！酸欠状態で運動し続けてるような状態だからですね！？」

龍　「よくわかったな。その通りだ。以上のことから、

　　　左心不全というのは

　 ①肺うっ血　②低灌流　の状態に陥ること

       がわかっただろう？

　　　さて、急性心不全や慢性心不全の急性増悪は、

　 生命に関わる場合も多々ある。

　　　それは、『呼吸状態の悪化』や、『臓器の血流不足による多臓器不全』になりやすいからだ。

　　　ということは、つまり・・・？」

結　「急性心不全の多くは、左心不全ってことですね！」

龍　「その通り！今回はここまでだ。次回は、右心不全について説明するぞ！」

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今回のまとめ

【左心不全】　左心室の機能低下によって、肺に血液を渋滞させてしまい、全身に送れる血液量が少なくなる。

左心不全　＝　①肺うっ血＝肺水腫　(肺で血液渋滞)

　　　　　　　　　　　⇒　酸素が取り込めず、呼吸困難を来す。

　　　　　　　　　 ②低灌流　(主要臓器の血流不足)

　　　　　　　　　　　⇒　四肢冷感、血圧低下、脳の血流低下(意識状態悪化)、

　　　　　　　　　　　　　 腎血流量悪化(尿量減少)、骨格筋の血流量低下(易疲労感＆倦怠感)

１．心不全って、何じゃいな？ 【定義を知ろう】

あるところに、慢性心不全看護認定看護師の龍さん♂、新人看護師・結(ゆい)ちゃん♀、結ちゃんの同期の玉ちゃん♀、神楽坂♀という者たちがおりました。

これは、そんなメンツが繰り広げる心不全ラブ(？)ストーリー。

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夕日が差し込む会議室。結と玉と神楽坂は、龍が講師をしている心不全の勉強会に参加していた。

結　「はぁ・・・胸がドキドキして辛いわ」

玉　「え、何。心不全？」

結　「違うわよ！」

玉「っふ、あんた、龍さん好きねぇ。就職してから半年、ずっと追っかけてるよね。の割に、あの人は結の気持ちに全然気づいてないよね」

結　「そう！全然気づいてくれないのよ。鈍いのかしら。こっちは、視線合うだけで緊張するのに・・・」

龍　「そこの２人、やかましい！　問題！　以前は急性心不全と、慢性心不全の定義が区別されていた。しかし、新しいガイドラインでは心不全の定義は一つにまとめられている！どんな定義だ！？」

結　「ひゃあぁ！？え、えーと・・・わかりません！！」

玉　「２０１７年に改訂された急性・慢性心不全診療ガイドラインでは、

　　『心不全とは、なんらかの心機能障害、すなわち、心臓に器質的および/あるいは機能的異常が生じて心ポンプ機能の代償機転が破綻した結果、呼吸困難・倦怠感や浮腫が出現し、それに伴い運動耐用能が低下する臨床症候群』　と定義されました」

結　「何それ！難しすぎて意味わかんない！！」

玉　「一般向けには　『心不全とは、心臓が悪いために、息切れやむくみが起こり、だんだん悪くなり、生命を縮める病気です』　と定義されています」

結　「ちょっと！あんた何でそんなに詳しいのよ！？」

龍　「全部、お前らの手元に配ったレジュメに書いてあるからだ！　結、お前全然読んでないなぁ！？」

結　「ひぃー！ごめんなさい！でも、どっちにせよ、何かぴんと来ません！」

龍　「まぁいい。確かに医療者向けの定義はわかりにくい。逆に一般向けは省略しすぎている感も否めない。これは俺の案だが、わかりやすく言うとこうだ。

『心不全とは、何らかの原因で心臓の機能が急激または緩徐に低下し、肺うっ血症状や体うっ血症状、臓器の血流量・酸素不足などで日常生活に支障を来す状態』　と思えばいい。　

　さて、新しいガイドラインでは、なぜ定義が、急性心不全・慢性心不全のものをまとめられて１個になったと思う？」

神楽坂　「現在では、明らかな症状や兆候が出る以前からの早期治療介入の有用性が確認されているため、急性期と慢性期に区別する必要性がなくなったからです」

龍　「そうだ神楽坂！正解！！」

神楽坂　「私、ミスしないんで」

結　(うわ～・・・。何で医者じゃないのに『ドクターX』の真似してるんだろう・・・)

玉　(読み上げただけなのにどや顔してるわ・・・)

龍　「では結、次の問題だ！心不全の引き金になる原因を１個でも良いから言ってみろ！」

結　「え！？　うー、うーん・・・・・・・・・・　　か、片思いとか！？」

龍　「そんなんで心不全になるか～！！　思春期の中高生が心不全だらけになってまうわ！」

玉　(・・・この子が、片思いで日常生活に支障来しているのは間違いないけどね)

龍　「一般人も聞きなじみあるのは、高血圧や心筋梗塞、狭心症、貧血とかだろう。他には弁膜症や心筋症、先天性心疾患なども心不全の原因疾患だ」

結　「はい、龍さん！」

龍　「どうした？」

結　「定義や原因はわかりましたが、そもそも肺うっ血とか体うっ血とか、臓器の血流量・酸素不足がどのように生じるのか、いまいちよくわかりません！」

龍　「ふむ。確かに、今の看護学校や看護大学では、国家試験対策という名の時間はあるものの、結局、学生の多くは丸暗記に終始して、本当に理解して勉強を進められている子は少ないしな。よし、次回は心不全の症状がどのように生じるか、教えていくぞ！」

結・玉・神楽坂　「お願いします！」

パパが取る育児休暇

実は、９月１日から育休に入りました。１０ヶ月の長期育休を取得したのです。

男性の長期育休は、院内初！だ、そうです。みんな取ればいいのにね。

「育児休暇」は、男女問わず、法律で保障されている「権利」です。つまり、就業規則に育休に関する規定があろうとなかろうと、会社は、従業員から育休希望の申請があった場合、それを拒否してはいけません。拒否したり、育休を取得させないような嫌がらせをした場合は、罰金が定められています。

安心して、職場に申請しましょう。

ちなみに、私は同僚からの理解が強く、上司も「勤務を組むのがつらくなるけど、育休は貴方の権利だから取ってね」と、師長に申請した３０分後には、看護部長からお呼びがかかり、「いつからいつまで取る？」と、トントン拍子に話が進みました。

さて、育休中の収入について。育休に入って最初の６ヶ月間は、育休前の直近６ヶ月の「総収入」の平均額の６７％の給付金が支給されます。７ヶ月以降は５０％に減額していしまうそうです。

ただし、６７％といっても、社会保障費(給与の約１５％を占めていたもの)の支払いは、育休中は免除されます。

つまり、実際の給付金で得られるのは、育休前の８０％程度の額になるそうです。(とあるサイト情報)

また、「育休」というと、完全休暇をイメージしますが、実は、月８０時間以内かつ月１０日以内ならば、働いても給付金満額＋働いた分の給与がもらえるそうです。私は、そのからくりは使う予定はありませんが・・・。

知らないことって、たくさんありますね。

私、育休に入ってから、赤ちゃんの世話の合間に本を読みまくっています。

「仕事」というプレッシャーがないお陰なのか、哲学などの教養本もスラスラ楽しみながら読めるようになりました。

子どもは可愛いし、奥さんを休ませてあげれるし、交代で自分も一人の時間を持てるし、育休はメリットが多いです。

せっかくなので、新人の看護師さんや、循環器分野に関わっていない看護師さんでも心不全のガイドラインの概要が理解できるような記事を書いていこうかなぁ、なんて考えています。