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テーマ:睡眠学(かたい話)
2004年04月19日

不眠症には認知行動療法を第一選択とすべき

m3.com

2006年11月16日の記事から


不眠症には認知行動療法を第一選択とすべき

提供:Medscape



慢性不眠症に対する行動療法は有効であり、

薬物療法よりも効果が長く持続することから、

第一選択療法とすべきであることを示唆する大規模レビュー研究結果


Caroline Cassels


Medscape Medical News



【11月10日】慢性不眠症に対する行動療法は有効であり、

薬物療法よりも効果が長く持続することから、第一選択療法として使用すべきであることを示唆する、

大規模レビュー研究の結果が報告された。


この研究は、1998-2004年に実施された治療試験37件に参加した2,029例以上の患者を対象とした。

研究の結果、認知行動療法(CBT)およびリラクゼーション法といった治療が

原発性不眠症、ならびに一部の医学的状態に関連する不眠症、

また、これより効果は弱いものの一部の精神疾患に関連する不眠症に有効であることが一貫して示された。


「CBTは[不眠症に]有効な治療法であるが、

非常に長時間がとられるという医師の誤解が大きな原因となり、十分に活用されていない。

しかし、実際には、現場医師の時間を過剰にとることなく、

診療に効果的に取り入れ可能なCBTの方法がいくつか存在する」

と筆頭著者であるラヴァル大学(ケベック)のCharles Morin, PhDはMedscapeに述べている。


この研究は『Sleep』2006年11月1日号に掲載されている。



最新の研究結果

1999年、Morin博士の研究グループは、今回と同様の文献レビューを公表し、

米国睡眠医学会(AASM)による不眠症診療ガイドラインの策定に指導的な役割を果たした。

今回の研究は以前行ったレビューの更新版であり、最新の不眠症研究が含まれている、

とMorin博士は述べた。「1999年以降、かなりの数の研究が実施されており、

不眠症の診療に関するパラメーターを更新する時期が来たと感じていた」。


研究者らは37件の研究をレビューし、試験デザイン、標本集団、診断、治療および対照の種類、

転帰に関する主要および副次的評価項目、主な結果について評価した。


睡眠に関する主な診断は原発性または二次性の不眠症であり、

心理療法または行動療法のいずれか1つ以上の治療選択肢があった。

試験デザインは、ランダム化対照試験、非ランダム化試験群デザイン、臨床症例研究、

または単一被験者実験デザイン(被験者10例以上)であった。


各試験には、以下の従属変数が1つ以上含まれた。
・入眠潜時
・覚醒回数および/または覚醒時間
・総睡眠時間
・睡眠効率
・睡眠の質



新たな証拠

レビューで得られた重大な知見のひとつとして、併存疾患のある患者での不眠症治療を支持する強力な証拠が認められた。


「不眠症が単独で生じることはまれであるが、不眠症と他の疾患との関連性は、

不明確なことが多い。以前には、不眠症は常に別の疾患の結果として生じると考えられていたが、

現在では、実際のところ、不眠自体がいくつかの疾患のリスク因子である

可能性を示す証拠が得られている」とMorin博士は述べた。


また、1999年に行われた前回のレビュー以来、

いくつかの研究において、原発性不眠症および併存疾患のある不眠症の両方に対し、

行動療法および心理療法の介入が有効であることを示す結果が得られている、

とMorin博士は付け加えた。


さらに比較的高齢の成人における不眠症治療の新しい知見が得られている。

過去には、比較的若年の、主に健康成人において試験が実施されるのが主流であった。


「不眠症のリスクは若年者よりも高齢者で高いことが知られているため、

高齢者を体系的に除外するのは、やや逆説的である。

しかし、過去8-10年間では、多くの研究によって、

高齢成人は最初、若年者よりも重症度の高い不眠症を示す場合があるものの、

対応する若年者と同様に、行動療法および心理療法の介入が奏効することが

示されている」とMorin博士は述べている。



薬物療法より高い効果

薬物療法が依然として第一選択であるものの、CBTを支持する証拠に基づき、

今後、診療には変化が生じる、とMorin博士は楽観視している。


CBTの使用を妨げる重大な要因のひとつは、

過剰に長い時間をとられるという臨床医の認識である、とMorin博士は述べた。

しかし、実情は必ずしもそうではない、とMorin博士は述べた。


「[CBT]を支持する証拠があり、医学界としてこれから目をそらすことはできない。

論文において「短時間の治療法」と述べられ、診療の場に効果的に

取り入れることのできる、多くの臨床アプローチが存在する。


処方箋を書くのと比較すれば、確かに短時間とはいえないかもしれないが、

CBTは有効であり、薬物療法より効果が長く持続する」。

さらに、睡眠薬の処方に抵抗のある医師にとって、CBTは有効な代替療法となる、

とMorin博士は述べている。


Sleep. 2006;29:1415-1419.


Medscape Medical News 2006. (C) 2006 Medscape

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2004年04月18日

小児の不眠症の薬物管理に関する新しいガイドライン

提供:Medscape   2006年6月14日


米国立睡眠財団とBest Practice Project Management社が合意声明を出し、医療の必要がある小児不眠症の治療がまだ対処されていないと述べる


Laurie Barclay, MD

Medscape Medical News Reviewed by Gary D. Vogin, MD


【2006年6月9日】

小児の不眠症の薬物管理に関する会議を受けて、米国立睡眠財団が

Best Practice Project Management社と共同で合意声明を出した。

この新しいガイドラインは『Pediatrics』6月号に掲載されている。


専門家委員会では、小児不眠症に対する薬物管理が必要であることが

満場一致で同意された。しかし安全性と有効性のデータが存在しない

ままで「睡眠薬」と向精神薬が適応外で処方されている事実が、小児

不眠症に対する最良の薬物管理において知識の隙間があることを示し

ている。


「小児不眠症の解明と有効な治療が強く必要である」と、セントジョセフ

大学とフィラデルフィア小児病院睡眠センター(ペンシルベニア)の

Jodi A. Mindell博士らが記述している。「現状としては、小児における

睡眠薬の使用が適応になっている薬剤が現時点で存在しておらず、

そのために親達は市販薬を購入し、医師は小児への投与での安全性と

有効性が証明されていない薬剤を処方し、小児への投与量を判断する

ことを強いられている。適切に表示された薬剤が存在しないことと

現行の使用状況が相反している」。


米国立睡眠財団とBest Practice Project Management社が、小児と

思春期少年の不眠のための薬物管理の意義について検証し、この

分野での臨床試験の開発に関する勧告を出すために、小児不眠症の

研究と治療に携わっている代表的な専門家を集めた会議を2日間に

わたって開いた。


小児と思春期少年の不眠に使用する薬物の安全性と有効性に関す

る臨床試験が必要であることについては、参加者が満場一致で同意

した。この年齢の患者には、有効性と安全性の科学的根拠がないに

もかかわらず、薬物治療を行われることが少なくない。この患者群が

夜間よく眠れるようにするために、鎮静剤/睡眠薬の忍容性と有効

性に関する情報を明らかにする大規模で厳密な臨床試験を行なう

ことが指示された。


ワーキンググループは、小児不眠症に関する現在の知識背景と

治療選択肢についての講演内容の検討を経て、小児と思春期少年に

特定した集団における不眠症の薬物治療の評価に関する勧告を

出し、臨床試験設計に関係する方法論上の重要問題についての

ガイドラインを作成した。


臨床試験について同意された勧告には、研究対象にする優先順位

の高い患者群、採用/除外基準、転帰の測定法、小児と思春期

少年を登録する臨床試験に固有の倫理問題、小児不眠症の解明を

前進させる今後の研究の優先順位付けが盛り込まれている。


委員会では、小児不眠症の薬物治療の試験における方法論上の

問題を扱った。その中のひとつとして小児不眠症の定義の問題が

あり、「年齢相応の睡眠時間と睡眠機会がありながら睡眠の開始、

持続時間、強化、質に問題があり、その小児または家族の日中の

活動に障害をおこすもの」と定義された。


委員会は、不眠症を抱えた期間と慢性性についての採用基準が

試験毎に異なる場合もあることは認識しているが、こうした基準は

あらかじめ特定しておくことを推奨している。


今回の同意声明では、注意欠陥多動障害(ADHD)の小児と

広汎性発達障害(PDD)/自閉症スペクトラム障害の小児では

不眠症に対する薬物治療が行なわれることが一般的なので、

こうした小児群の不眠症研究が最優先されるべきだとしている。

適切な小児用量を決定し、広範囲の用量での安全性を評価

するためには、薬物動態学と薬力学の研究を実施しなければ

ならない。


「小児不眠症の治療は、医療の必要があるがまだ対処されて

いない分野である」と彼らは記している。「適切な薬物管理の

ガイドラインが作成される前に、小児不眠症治療に関する大規模

で厳密な臨床試験を実施して、小児不眠症に使用される処方薬、

市販薬の安全性と有効性の情報を医師に提供することが絶対に

欠かせない」。 薬物の臨床試験を行なう際には、年齢に適した

良い睡眠衛生、一般的な行動に対して使える評価法、さらに

その他の行動介入に関する教育も付け加えることが望ましい

として推奨された。また。併用薬の使用を除外基準にすると、

不眠症の薬物治療で恩恵を受ける可能性がもっとも高い

条件について治療現場に誤解を与えるおそれがあるので、

除外基準にしないことが勧められている。


今回の同意声明では、臨床的に意義のある不眠症転帰の評価に

役立つ手段として、睡眠ポリグラフと挙動記録を支持している。

不眠症転帰としては、総睡眠時間の改善、入眠遅延の短縮、

入眠後の覚醒時間と夜間覚醒回数の低下、睡眠不十分による

早朝覚醒の根絶などがある。


委員会はさらに、PDDとADHDの転帰の改善を

不眠症試験の主要転帰にはしないことを推奨している。こうした

転帰は臨床研究の中で慎重に扱う必要があり、薬物開発時の

二次的測定項目としてのみ用いるように勧告している。


最後に専門委員会が考察した倫理問題は、試験対象にする

ことが推奨されている集団、特に、自閉症障害やアスペルガー症

などのPDDを持つ小児の中には同意する能力が弱い者がいる

可能性が高いという問題である。


「PDD患児のうち言葉が話せない者がかなりおり、インフォーム

ドコンセントを取り付けることができない者が多くいる」と著者らは

結論で述べている。「すべての小児においてインフォームドコンセ

ントの法的責任は保護者にあるが、このグループの小児は相手

が親であっても研究者であっても、同意の意志を表わす能力

すなわちフィードバック能力が低いので、このグループの小児

での試験は重要性が高いためになおさら慎重さとセーフガード

が必要である」。


このプロジェクトは米国立睡眠財団とBest Practice Project

Management社の支援を受けている。King Pharmaceuticals社、

Organon社、Pfizer社、Sanofi-Aventis社、Sepracor社、Takeda

Pharmaceuticals North America社が会議を後援した。

著者らの一部は、King, Sepracor社、Pfizer社、Johnson's Baby社、

Wyeth社、McNeil社、Eli Lilly社、GlaxoSmithKline社、Forest社、

Wyeth-Ayerst社、Sanofi-Aventis社、Cephalon社、Acadia社、

Actelion社、AstraZeneca社、Aventis社、Cypress社、Hypnion社、

Lundbeck社、Merck社、Neurocrine社、Neurogen社、NovaDel社、

Organon社、Orginer社、Pfizer社、Roche社、Somaxon社Syrex社、

Takeda社、Transoral社、Vanda社、Vivometrics社、Off the

Record Research社との間でさまざま財務関係を持っている。


Pediatrics. 2006;117:e1223-1232


Medscape Medical News 2006. (C) 2006 Medscape


(m3.com編集部注:)

・Pharmacologic Management of Insomnia in Children and

Adolescents: Consensus Statement

- Pediatrics. 2006;117:e1223-1232 ・Pediatrics

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テーマ:睡眠学(かたい話)
2004年04月17日

睡眠時無呼吸の治療法ガイドラインが

改訂ガイドラインが睡眠時無呼吸に対する口腔内装具の使用にも言及
提供:Medscape

AASMがCPAPを拒否するまたは改善しない患者のいびきおよび軽症から中等症の閉塞型睡眠時無呼吸に対する第一選択療法として口腔内装具を推奨


【2月2日】米国睡眠医学会(American Academy of Sleep Medicine;AASM)の専門調査委員会が閉塞型睡眠時無呼吸(OSA)に対する口腔内装具(OA)の使用に関する1995年ガイドラインを改訂した。学術文献の広範な所見の付随論評に基づくこの新たな診療指針は、『Sleep』2月1日号に掲載されている。


「OSAは重篤な生命を脅かす疾患であるが、多くの患者にとって、その影響を軽減することは夜に口腔内装具を使用するだけで有効である」と、歯科睡眠医学会(ADSM)会長であるKent Moore, MD, DDSはニュースリリースで述べた。「スポーツマウスガードに類似したこの口腔内装具によって、最小限の不快感や睡眠分断で、軽症から中等症のOSAが治療できる可能性がある」。


OSAは、気道が繰り返し閉塞することによって起こり、米国では約1800万人が罹患している。症状として、いびき、気道閉塞、睡眠分断が挙げられ、さらに重症の合併症として、昼間の過度の眠気;高血圧のリスク増加;脳卒中、冠動脈疾患、うっ血性心不全、心房細動、心筋梗塞、死亡の発生率上昇が挙げられる。また、OSAは労働災害、自動車衝突事故、QOL(生活の質)の低下の一因となる可能性もある。


ガイドラインの新勧告は次のとおりである:持続気道陽圧(CPAP)療法よりもOA使用のほうを好む軽症から中等症のOSA患者、CPAP 療法の適応とならないまたはCPAP 療法が有効でない軽症から中等症のOSA患者にOAを用いる。

「口腔内装具は、他のOSA治療を試みて失敗した患者または治療コンプライアンスが悪い患者に有用である可能性がある」と、AASM会長であるLawrence Epstein, MDは述べている。


重症のOSA患者に対しては、OAの有効性を示唆する質の高い証拠が得られるまで、なるべくCPAPを用い、OAは次に検討する。

「口腔内装具は、総合的な口腔ケア、顎関節、咬合、関連口腔構造について教育を受けた経験豊富な有資格の歯科職員が装着すべきである」と、スタンフォード大学Center of Excellence for Sleep Disorders(カリフォルニア州)Clete A. Kushida, MD, PhDおよび共同研究者らは記している。


「ポリソムノグラフィーによる追跡調査または外来心臓呼吸器系(3型)睡眠試験は、有効性を確認するために必要であり、またOSAの症状が悪化または再発したときに必要であると考えられる」。

また、ガイドラインは、コンプライアンスの監視、装置の劣化または調整不良の評価、口腔の健康および正しい咬合の確認のために、OA治療を受けるOSA患者を定期的に診察するよう歯科専門医に勧めている。また、OSAが悪化しているかどうかを確認するために、定期的に診察をする必要もある。

小児に対するOA使用に関する文献はそれほどないので、ガイドラインに記載された具体的な勧告は、青年および成人向けである。著者はさらに、ガイドラインには適切な治療法がすべて含まれ他の治療法は含まれないと考えないよう、また最終的な判断は医師が下すよう注意している。


OA治療を開始する前に、臨床徴候、症状、ポリソムノグラフィー所見を含む詳細な診断基準を用いて、OSAを診断し、睡眠関連呼吸障害の重症度を確定すべきである。

頭蓋計測法による評価は必ずしも必要ではないが、必要であれば実施すべきである。

OSAのない原発性いびき患者の治療目標は、いびきを主観的に容認できるレベルまで軽減させることである。OSA患者の治療目標は、OSAの臨床徴候・症状の消失、無呼吸低呼吸指数およびオキシヘモグロビン飽和度の正常化などである。


減量や睡眠時体位の変化などの行動療法が適応とならないまたは無効である原発性いびき患者はOAの適応となる。軽症から中等症のOSA患者では、OAはCPAP療法ほど有効ではない。しかし、CPAP療法よりもOAのほうを好む、CPAP 療法に反応しない、CPAP 療法の適応とならない、CPAP 療法や行動療法に失敗した軽症から中等症のOSA患者はOAの適応となる。


OA治療成功の予測因子は、体位性OSAおよび肥満指数(BMI)低値である。しかし、OAが有効かどうかを確かめるために継続的に検査をする必要がある。


重症のOSA患者に対しては、有効性のより高い経鼻的CPAP療法を最初に行うのが妥当である。また、特定の患者では、OAを使用する前に、扁桃摘出術およびアデノイド切除術をはじめとする上気道の手術、頭蓋顔面の手術、気管切開術の適応となるかもしれない。



睡眠試験による追跡調査は、原発性いびき患者に対しては実施する必要はないが、OSA患者に対してはOAの最終調整後に実施すべきである。また、後者については、歯科専門医が最初の1年間の間は6カ月毎に、その後は年1回以上追跡調査を実施すべきである。OSAの徴候・症状が悪化または再発した場合には、睡眠試験を繰り返し実施する。


今後の研究の優先課題は、OA療法の受容・成功し、コンプライアンスの良好な患者群の特定;OSAに対するOA療法のエンドポイントの確認;費用便益分析である。


「費用効果分析によってOA療法を他の治療法と比較できるように、短期および長期費用(必要とされる追跡調査費およびOA療法の間接費を含めて)に的を絞った経済評価を行う必要がある」と、著者らは結論付けている。「ある患者群にどのようなデザインのOAがよいのかを明らかにする研究も必要である。その結果、OAの選択はさらに正確なデータに基づいて決定できる」。

著者らは資金に関する情報を明らかにしていない。

Sleep. 2006;29:240-243



Medscape Medical News 2006. (C) 2006 Medscape
TITLE:m3.com :
DATE:2006/02/08 19:05
URL:http://www.m3.com/news/news.jsp?sourceType=SPECIALTY&categoryId=580&articleLang=ja&articleId=27986
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テーマ:睡眠学(かたい話)
2004年04月16日

意外に多いかも?睡眠時無呼吸

男性13%は無呼吸症候群 3分の2に睡眠障害 京大助教授調査の推定値

記事:共同通信社
提供:共同通信社

【2006年2月7日】

 成人男性の3分の2は睡眠中に呼吸停止を繰り返して熟睡できない睡眠呼吸障害(SDB)で、日中も過度の眠気で生活や仕事に支障をきたす睡眠時無呼吸症候群(SAS)は13%という推定値を角谷寛(かどたに・ひろし)京都大助教授(睡眠科学)らが6日までにまとめた。

 

大阪府の会社の男性社員約180人を対象にした調査に基づき推計。勤務時間や仕事内容は比較的規則的で、結果は一般化できるという。

 

過去の調査に比べ、SDBは3倍近く、SASは3-4倍。角谷助教授は「国内で数百万人の男性がSASになっている恐れがある。交通事故を起こす可能性が高いとの報告もあり、対策が必要だ」と話している。

 

角谷助教授らは、1人当たり1週間かけて問診をしたり睡眠の様子を調査。1時間の睡眠中に10秒以上呼吸が停止したり低呼吸だった回数を調べると、5回未満の正常者は33%だけだった。

 

SDBの軽症(5-14回)が39%、中等症(15-29回)が19%、重症(30回以上)が9%。重症者の約8割は肥満で、約9割は頻繁にいびきをかいた。病欠も正常者の約4倍と多かった。

 

SASはSDBに加え、日中に過度の眠気がある睡眠障害の一種で、全体の13%に上った。肥満などの場合に気道が細くなり、SASのリスクが高まるとされる。

 角谷助教授によると、これまではSDBは成人男性の24%、SASは3-4%とされていた。


TITLE:m3.com :
DATE:2006/02/08 19:06
URL:http://www.m3.com/news/news.jsp?articleLang=ja&articleId=27969&categoryId=&sourceType=GENERAL
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2004年04月15日

子供の睡眠習慣と頭痛の関連

子供の睡眠障害と頭痛には関連あり

提供:WebMD

研究によると、慢性頭痛の小児の3分の2に睡眠障害がある

Miranda Hitti


【1月26日】小児およびティーンエージャーにとって、多くの場合、睡眠障害は頭痛と密接に関係していることを、新しい研究は示している。


メーヨークリニック(ミネソタ州ロチェスター)の医師らは、6-17歳の小児200例を対象に研究を行った。半数の小児には慢性頭痛(3カ月以上にわたり月に15日以上、頭痛あり)があった。その他の小児には時折起こる頭痛があった。

慢性頭痛を有する小児の約3分の2に睡眠障害があった。頭痛が時折起こる小児の場合はそれより少なく、5分の1であった。


この知見は、第24回幼小児期睡眠障害年次会議において発表予定である。会議は今週、カリフォルニア州のランチョミラージュで開催されている。

研究者の中には、神経内科レジデントLenora Lehwald, MDと小児神経内科Kenneth Mack, MD, PhDが含まれた。


睡眠と慢性頭痛

Mack博士とLehwald博士はニュースリリースで研究についてコメントした。

「これまで頭痛もちの子供は睡眠不足で、睡眠が足りないために疲労しているのをよく見て来た」とMack博士は述べている。

「十分な睡眠をとっていない時に頭痛が多くなることは知られていたが、毎日起こる慢性頭痛がどの程度睡眠障害によって惹起されるかは知られていなかった」と同博士は続けている。


本研究において、慢性頭痛の患者は、夜間や早朝に頻繁に覚醒すると言う頻度が高かった。頭痛が時折起こる患者では、いびきおよび下肢静止不能症候群(RLS,いわゆるむずむず症候群)の報告頻度が高かった。


睡眠障害と頭痛は「相互に助長し合って」、それぞれの疾患を悪化させている可能性がある、とMack博士は述べている。「それらが共通の原因をもっている可能性、または一方が他方の早期徴候である可能性が考えられる」。


小児の睡眠の質を高める

ニュースリリースにおいてLehwald博士は、小児やティーンエージャーがより良い睡眠をとるためのアドバイスを行った。

「寝室を、落ち着きリラックスできるような種類の活動にのみ使用すべきである」と、Lehwald博士は述べている。「テレビやテレビゲームのように刺激的で、興味をかきたてやりたい気持ちにさせ活動的にするものは、寝室に置くべきではない」。


「同じく、小児が寝る前の1時間に、気持ちを落ち着け、眠る準備をするための日課をもつことも重要である」とLehwald博士は述べている。「読書など、眠気を誘う活動を選ぶべきである」。

「良い睡眠習慣のようなことがらについて患者および家族に教えることは、睡眠の質そして長期的には頭痛を改善する助けになるであろう」と、Lehwald博士は述べている。


Annenberg Center for Health Sciences 24th Annual Conference on Sleep Disorders in Infancy and Childhood, Rancho Mirage, Calif., Jan. 26-28, 2006. News release, Mayo Clinic.

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