2017年スタート。

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2017年明けましておめでとうございます。

 

って・・・もう5日もたっているけど。。(^_^;)

 

まぁ みなさんも盆暮れ正月なんてあまり関係なく仕事していると思います!

自分も1日から夜勤でした。

 

でも・・・高校卒業してからずっとサービス業なのであまり大きな変化はなく・・・

いつも通りの正月な感じです。

 

2016年は、ボチボチ新しいこともやりましたが・・・

ほとんどが、退院支援に費やしたような感じです。

 

激動の急性期病院。皆さんもご存じだと思いますが・・・

かなり揺れていますね。

 

「退院支援、退院調整」は今や壮大なテーマになっていると思う。

なので、研修に行ったり色々考えましたね。

ついに、この辺りについても書いていく時期がきているのかなと。

 

病棟にきて、色々やってるけど、この分野はとても難しいね。

 

後、看護協会の災害支援ナースにも登録しました。

災害の恐怖はいつ起こるかわからないね。。。

 

個人的にも色々備えや準備してたりもする。

登山やキャンプなども沢山してたり。

 

ブログもボチボチ更新していきたいと思います。

 

ついに看護師10年目に突入。

ICUから始まって・・・色々あったけど、まぁ 色々あって大変であり

難しくもあり・・・

 

でも まぁ 飽きない、やりがいがある ということは言えると思う。

 

2017年ものらりくらりと前に進みながら行きますか!

 

 

 

 

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今日は、発熱の本線からは少し離脱。

 

報告となると、この問題が常にでてくる。

実はこの問題がかなり大きい。

 

簡単に書くと・・・

 

言いにくい。言いやすい。 という話。

 

これは、何も、ドクターと看護師の関係だけではなく・・・

看護師間もそうだったりする。

 

そして・・・ 医療だけではなく、他の職業でも、上司や部下の問題で存在することだと思う。

 

さらに・・・これは、産まれてきてから生きている過程でも沢山存在する

「なんで言えないの!」って両親や先生に言われることってあったと思う。

言いにくい。言いやすい。という話。

 

報告が苦手な人は、「心」の問題も大きいと感じるかな。

 

自分はコミュニケーションは得意なほうだ。

飲食でずっと仕事してきたし、最後は、飲み屋で色々な人と日々話してきたから。

免疫はかなりあるので、何か言われたとしても・・・「まぁ よくあるパターンだな」

とかあまり気にしないでいられるけど・・・

 

やっぱり、色々あると、心が痛んで中々報告できなくなってしまう人もいる。

 

「患者さんのために報告したいけど・・・あの先生言いにくいし、夜中だし、イライラされたら嫌だな・・・」

とかね。心の葛藤。

 

自分も全く緊張しないわけではない。特に電話の場合は。

この数年間、入れ替わり立ち代わり色々なドクターとコミュニケーションとってきたけど

やはり色々なドクターがいる。

このご時世、急性期病院は混合病棟ばかりだから、色々な科とのドクターとの関係も多い。

 

飲み屋時代にも、色々なお客さんがいたから、色々なタイプの人がいて、仕事のためだと苦手な人ともコミュニケーションをしないといけないのはわかる。

 

臨床の場合だと、報告の問題によって不利益になってしまうのは、もちろん病気の患者さんだ。

 

「患者さんのため、的確な報告をしたいけど・・・」と心の葛藤がある。

 

自分も看護師になってから「きちんと報告してるのに、理不尽な対応だなー」

と感じることは何回もある。

でもこれは、どの世界でも起こることで、まぁ しょうがないね。と思うとこかな。

 

言いにくい、言いやすいは 当然・・・ドクターとの普段からのコミュニケーション関係にあることが多い。

 

仲の良い、話しやすいドクターとは・・・報告もしやすい。気持ちの余裕ができるから

 

あまり、話したことのないドクターや、とりわけ仲がいいわけでもなく、いつもイライラ、バタバタしているドクターとは話にくいことになる。

 

自分も、初めて赴任してきたドクターへの報告で

「この先生はどんなタイプなのかな?」

とさぐりさぐりのところもあり、緊張する。

 

という、看護師なら一度はこのように感じる部分てあると思う。

 

この問題をどうしていくか?どうすればもっと立ち回れるのか・・・

ちょっと考えたいと思う。

 

次回へ。

 

 

 

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発熱①

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今日から発熱。

 

じつは細菌感染による発熱については、最近の研究で色々わかってきている分野。

調べていくと・・・難しいことが沢山書かれていて・・よくわからない。

 

最初に言っておくが・・・発熱と熱中症は全く違う という点。

ここは、おさえておこう。

 

ある日のこと・・・

 

3年目看護師のAさんと話したこと。

 

俺「細菌性肺炎が原因で発熱があった場合・・・原因はなんだろう」

 

Aさん「それは、細菌によるものじゃないですかね」

 

俺「では、解熱したってことはどういう状況なのかな?」

 

Aさん「細菌の数が減ってきているってことじゃないですかね」

 

俺「では・・・細菌が増えると発熱が起きて、減ると解熱してくるってことだよね」

 

Aさん「そうですね。普通に考えて」

 

俺「じゃ、なんで発熱したときにクーリングするの?」

 

Aさん「それは・・・熱をさげるためですね」

 

 

この矛盾が実に多い。

なんでそうなるのか不思議だ。

 

発熱の原因は→細菌感染

解熱したってことは→細菌感染が収束に向かっている。(戦えてないこともあるけど)

 

つまり、細菌を退治する体の免疫能力、もしくは、その細菌を殺せる抗生物質

が細菌を撃退しているってことになるはず。

 

クーリングでは、細菌は殺せません。

普通に考えてそうなんだけど・・・・ 実はドクター指示に問題があったりする。

 

ドクター指示で

・38℃以上の発熱時 クーリングのみ

 

という指示がよくある。

 

これは、発熱に対して、有効だからやってほしい

ということではなく、

 

「発熱が起きても、クーリング以外のことは何もするな」ということだと思う。

 

もしくは

 

「発熱がみられても、やるならクーリングくらい」 みたいな意味かな。

 

発熱をクーリングで下げろって意味ではなく、発熱で冷やしたほうが患者さんが楽に感じるなら、冷やしてあげなさい。

 

っていう意味だ。

 

クーリングで発熱は下がらないし、発熱を下げる意味がないし、下げる必要がない

という今現在のドクター指示ってことになる。

 

もちろん、寒気を訴えてるのに、クーリングする意味はまったくないどころか、患者さんを不快にするだけ。

寒気を訴えているのに、冷やしてどうする・・・みたいな。

 

発熱! すぐクーリング! みたいな宗教看護師がまだすごい多い。

これは、今までの教育のせいだろうね。

 

問題は、「その発熱をどうとらえるか。どの場合に報告するのか」

これこそが一番重要なことなのだ。

意味わからず、さげる事しか考えないのは、素人と同じ。

 

続く。

 

 

 

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下血・5

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胃潰瘍などで出血がある場合、内視鏡でクリッピングなどで止血処置をする。

 

今度は止血された後のこと。

 

止血処置をしたので、止血されているはず。

でも・・・再出血するかも? という考えは常にあるよね。

 

止血後の下血をどう評価するのか。

ここも考えが必要で、難しい場面となるだろう。

次にでてくる下血はどうなのだろうか?

 

夕方に止血処置が終わり、夜勤になる。

朝一で採血が入っていて、セカンドルック(止血の確認)が日中に予定されてたりするかな

その夜、下血がでた。

考えられるのは2つ。

 

・最初の出血がまだ体の中に残っていて、それがでてきている

もしくわ・・・

・再出血している。

 

この評価は結構難しい。

 

なので、大量に出血して止血処置をした夜は、難しい夜勤になるだろう。

まずは、そう思って夜勤ができているかが、一つのポイント。心構えの問題ね。

「止まっているから大丈夫だろう」と楽観的な考えは命取りだ。

 

夜中に1回採血指示があればいいと思うけど、必ずしもオーダーがあるとは限らない!?

 

そうなると、HRの上昇、貧血症状、尿量、ショックの5P の細かい観察が重要になってくる。

尿が出始めてくると、血圧上昇、循環血液量が増えてきていることになるので、一つの目安になるかな。

 

初日の夜は、夜間のドクター報告には躊躇しないほうがいいと思う。

ドクターも敏感になってるし、気になったら報告でいいと思うね。

 

次に2日目以降。

PPI (プロトンポンプ阻害薬) オメプラール、オメプラゾール など投与されていて

(前後生食フラッシュを忘れずに)

<内服薬>ランソプラゾール、タケプロン、ネキシウム、パリエット など

    カンドの結果も良く、採血も安定してきたら、重湯から食事開始となるかな。

     

    そうすると・・・腸が動きだしたりして便がでてくる。

    この時もやはり最初の出血の残りがあるため、黒色便がでてくる可能性はある。

     

    ここで黒色→茶色に変化してきているかが一つのポイントとなる。

     

    3日目、4日目にもなっても、茶色方面に変化してこないと少し怪しくなってくる。

    食事も、形態がUPしてきたりして、再出血の可能性もあったりするだろう。

     

    まだ黒色なのか、茶色方向に変化しているのか。

    回診時に医師に報告したり、記録に残していくことが大事だと思う。

     

    下血はこんなとこかな。今回で終わり。

     

     

    深刻さを増す人手不足の問題,また入院期間短縮化と在宅化が急速に政策的に推進される中で,ひずみをもろにかぶっている看護の現場ひいては患者の置かれた実態に,定評ある著者が鋭く切り込む迫力のルポルタージュ.看護の最前線で,いま何が起こっているのか.本来の看護とは何か,多職種による真のチーム医療とは何かを問う.

     

    下血・4

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    前回は24時間すぐに報告しなければいけない報告だった。

    そうしないとショックになって危険な状態になるからね。

     

    けど・・・

     

    ダラダラ系の場合どうだろうか。

    徐々に貧血が進行しているような状態。

     

    夜中に患者さんが・・・

    「なんか最近便が黒いんだよなー」

    なんてトイレからでてきた。

     

    トイレで便を見ると確かに黒色のように見える。

    量は1日1回程度の排便。片手くらい。

     

    その他バイタルや自覚症状もない。

     

    その場合に、すぐに夜中にドクター報告はどうだろう。

    こういうところが難しかったりもする。

     

    「黒色便だから、とりあずドクター報告」

    とか

    「よくわからないけど、まぁ 一報いれとく?」

    とか

    「何かあったら嫌だから」

    とか

     

    そういう、責任持ちたくない的な考えからの報告は、あまりいいとは言えない。

    まぁ 気持ちはわからなくはないが。このご時世だしね。

     

    もっときちんと考えたり、アセスメントしたり、患者さんを看ようぜ。

    って思ったりするね。看護師なんだから・・・そこらへんの一般人じゃないし。

     

    「なぜ報告が今必要と考えたか」

    「なぜ、翌日報告でよいと考えたか」

     

    大事なのは、そこ だと思う。

    そこさえしっかり言えて(記録に残る)ればそれでよいと思うけど。

    何も考えないってのはちょっと。素人だよね。

     

    では自分だったらどうするか。

    まずは・・・・緊急性は低そうだと考え、情報を整理し、アセスメントする。

     

    ・詳しくエピソードを聞く。

    いつからなのか。1日の量はどれくらいか。貧血症状の自覚はないか。

    過去の既往歴や健康診断での指摘がないか。腹痛や食欲不振、

    体重減少、悪心、吐血などないか。

     

    ・内服薬を調べる

    出血しそうな薬 鎮痛剤 鉄剤など 何か内服してないか。

     

    ・過去の医師記録やバイタルや検査履歴を調べる

    今までのバイタルの推移や、HB等の推移など

     

    それらを調べつつ

     

    患者さんのバイタル測定の回数を増やす。

    便のでる頻度を見る。(次にでたらきちんと教えてもらう)

    貧血症状の有無を確認していく

     

    そうした結果・・・・

     

    ・どんどん黒色便が頻回に量も多くなっていく(ドカンとではじめる)、腹痛がある

    貧血症状があり、バイタルに変動がみられる場合

    →その時点で報告

     

    ・とくに排便も増えないし、経過が変わらず→朝の回診で報告

     

    というように考えるかな。