看護師の語り~ICU6年→外科病棟1年目のノート~

医療、病態、看護について、書いています。
看護師を目指す人、看護学生、新人~中堅看護師、その他コメディカル対象の内容です。
情報交換、意見交換、質問等歓迎しますけど、答えられないこともあるかもしれません。私も勉強します!みなさんよろしくね!

過去ブログ名:ICU看護師の語り~○年目のノート~

平成26年度より外科病棟へ異動!


訪問&コメント&メッセ_/\○_【感謝状】ビックリマーク自分のための勉強ブログなので、教科書でしっかり調べてねっにひひ

(絶対に鵜呑みにしないでください!)

時々、過去の記事を修正、追加、削除する時があります。


合格ペタ帳


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今回の事故をおこした病院もそうだし、自分の病院もそうだし、その他の病院もそうだけど・・・
病院の理念に「安全で質の高い医療を提供します」とか書いてあるけど・・・

この「安全」の根拠はいったいどこからくるのか?

これは自分の考えだけど・・・

1・病院機能評価の認定を受けている
2・リスクマネージャがいて、ヒヤリハットなどのミーティングをしている。マニュアルが整備されている。
3・年に数回の医療安全研修や講習等をしている。2回以上は参加している。

とかじゃないか?
正直言うとね・・・こんなのただの「やってますアピール」としか思えない。

「うちの病院、こんな取り組み(上記)やってますから。安全について取り組んでます。だから安全ですよ」と

いやいやいや・・・・全く根拠ないと思うのは俺だけ!?
そんなんでホームページやパンフレットに、はったりかましていいのか!?

まずね・・・病院機能評価なんだけど・・・
これね、サーベーラーの言うことを聞いて、必要なことを揃えて整備して、作られたシナリオを忠実に演技すればほぼOK。後は金払えば(何十万?何百万?)なんとかなるものですよ。審査の時にめんどくさいだけ。

現に、この病院だって評価を受けて、事故ってるじゃないかと。。。
本当に安全だと言うなら、まず、安全の根拠を数字で示してほしい。

例えば・・・
・年間の薬関係のミス件数
・転倒転落のミス件数
・年間ヒヤリハットレポートの件数と内容
・過去の訴訟問題の件数とその内容

これらを、自分の病院のホームページで公開しているとこってある?
まぁ ないよね。
公開したら、患者や家族の信用はダウンだよね。

仮に、0に近いなら公表したらいいんじゃないのか?
仮に、どこかの病院が思い切って公表したら・・・・どうなるか・・・
馬鹿正直が馬鹿を見る結果になると思うね。

神話のような「安全な・・・」は強気だなぁ と。

もし、本当に安全をアピールするなら・・・
「うちの病院は、最新の安全君1号を導入しています!」とかのほうが説得力あるよね。

この「安全君1号」というのは・・・自分の画期的な妄想システムの名前。。。

続く・・・








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1・筋弛緩剤誤投与 悲しいがこれが現実。


2・人間だけのチェックだけでは100%は防げない。


3・緊急とは?


4・マンパワーが足りない。忙しい。という問題


5・何を根拠に「安全な医療を提供します」なのか?



続く・・・



<参考にしている図書>


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医療におけるヒューマンエラー 第2版: なぜ間違える どう防ぐ/医学書院
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チームステップス[日本版] 医療安全-チームで取り組むヒューマンエラー対策/メジカルビュー社
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ヒューマンエラー防止のためのSBAR/TeamSTEPPS―チームで共有!医療安全のコミュニケ.../日本看護協会出版会
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・人が足りない。忙しい。

インシデントレポートや、ヒヤリハットミーティングなどで要因としてよく挙げられる。

「人さえもっといれば、ダブルチェックももっとスムーズにできるにの・・・」
こういう声も多い。

マンパワー不足は精神的な焦りを生み出し、作業時間が長くなり・・・
その結果、ダブルチェックを「まぁ いいか・・・」で飛ばす。
マニュアルが崩壊している要因のひとつになっていないか。

チェックしてくれる人がいないから、マニュアルは遂行できなくなっているのではないか?
マンパワーが足りない病院はそんなレポートもあるんじゃないか。

忙しさ・・・これも、精神的な余裕を無くす原因の一つ。
忙しければ慌てることも多い。昨日の緊急の話にも繋がるけど、やることが重なっている場合
正しいチェックの方法ができなくなり・・・

例えば声をだしているだけ
指を指しているだけ

心は・・・ここにあらず。目は開いていても見えていない 的な状態。
きちんとチェックできていない。
チェックしている振りをしているような状態。

このような状態もチーズの穴が広がる原因の一つだと思う。

「マンパワーが足りない」と言っても、明日、人が希望通りに増えることはまずない。
いくらミーティングでアピールしても、流されるだけ。
「人を増やすことは有効かもしれないけど、すぐには現実的に不可能なので、違う方法を考えろ」
的な空気になる。つまり、マンパワー不足をすぐに解決できる術はない。。。

だったら・・・そんな因子挙げなきゃいいのに・・・
とか思ってしまったり、マンパワーに関してミーティング後に多くの愚痴を聞く。

ただ、いくら愚痴を言っても色々な要素でマンパワーは明日すぐに増えるわけではない。

だったら、違う方法で、この状態を回避する必要があると思う。
でも、その方法を考えられていない気がする。

いっつも・・・・

「今度からはしっかりチェックしてくださいね」で済まされている気がする。
だから、問題は解決されずに、又 起こる。

そして・・・・「人が足りないから・・・」

は繰り返されてるのでは?と思ってしまう。






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今日はちょっと「緊急」について考えたいと思う。

臨床における緊急とは一体どういう状態なのか??

これは、人それぞれ考え方に微妙な違いがあると思う。
医師、看護師、コメディカル、患者、家族、その他・・・・

さらに、この枠の中でも人によって考え方に差異があると思う。

ある人は・・・「目の前に心肺停止になりそうな患者、もしくはなっている患者を緊急という」
ある人は・・・「予定ではなく入院してきた患者はみんな緊急」
ある人は・・・「つらそうにしている患者がいたら緊急」
ある人は・・・「予定されていない手術になったら緊急」

とか・・・まぁ 色々あると思う。

正直、緊急の定義なんてどうでもいいんだけど、なぜここで取り上げるかと言うと・・・

「緊急はマニュアルやシステムを破壊する要素がある」ってとこだ。

今回の筋弛緩剤の誤投与の記事を読んでみると・・・
(これは記事で使われている言葉なので、実際どうなのかは不明ですよ)

「抗生剤の緊急投与を医師が指示」と書かれている。

この「緊急」のために、マニュアルが壊された可能性は否定できないと思う。
この緊急のせいで、チーズの穴がが激しく大きく広がったのではないか。

今回の例じゃなくてもそうだけど、「緊急」と聞いたときの人間の精神状態、注意力はどう変化するのか。
それは、「遂行するスピードを第一に考え、そのための時間短縮を行うのではないか。」

例えば、全てのマニュアルを忠実にこなすと、20分かかるとしよう。
しかし、色々なマニュアルを飛ばして、スピードを求めて5分にしたのではないか?

いや・・・本当は、マニュアルを全部行っても、10分。飛ばしても8分。
精神的なスピードが上がってるだけで、実測はたいして変わってないのではないか?

「精神的なスピードがあがってるだけ」これはよく見られると思う。

実際に慌ててるだけで、実測はたいして変わらない。
しかし、事故の危険はとてつもなく大きく変化している。

もし、仮に本当にスピードが要求されるとしたら・・・どんな場面か?
それは、心肺停止状態の患者に使用するアドレナリンじゃないかな?
それは、救急カートが用意され、極力安全にスピードを求めるように、普段の投薬方法と違った管理がされている。

1分1秒を争う薬以外に、マニュアルを飛ばさなければいけないような緊急とは?
そもそもそのような緊急はあるのか?

「抗生剤の緊急投与」  この緊急の意味するところはなんなのか?
スピードを求めなければいけない患者の状態とは?

仮に「緊急投与」じゃなかったら、患者さんの命は救われたか?

どうなんだろうね。
緊急指示でマニュアルは壊れたのか?
それても、マニュアル道理だったのにミスがあったのか?

非常に興味がある部分。 

緊急は、スピードを求めるために(実際それほど変わりないことも多い)
チェック機能が損なわれ、ミスが増大する一つの要素だと自分は考えるけど、どうでしょうかね。。。。


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先日の筋弛緩剤の誤投与の事故について、色々考えてみた。


結論からすると・・・現在のシステム(うちの病院)では、どんなに注意しても100%薬の事故を防ぐことはできない。良くて95~98%位だと思う。

なので、残りの2%の確立で今回のような重大な事故が起こると思う。


みなさんの病院ではどうでしょうか?

・投薬量のミス

・投薬する時間のミス

・投薬する患者のミス

・投薬する薬のミス

・投薬しなかった


この上記のミスが年間0件の病院に勤めている看護師さんいますか?

もしいたとしたら・・・

どんなシステムで患者さんに投与されているか、勉強したい。


重大じゃなくても、例え患者さんに目に見えた変化が無くても、ミスはあるんじゃないですか?


たぶん、かなりの数だと思います。


これを聞いた患者さんや家族は、完璧主義の日本では、不信感を抱くと思うな。


もちろん、自分もこの7年弱の間で、何件かミスをしています。

原因は様々ですが・・・


でも最終的に投与したのは、看護師だから、結局看護師が一番重い罪になる可能性は高いですよね。


人間の注意力って皆同じか?これは違う。

頭の良し悪しもさほど関係ないと思う。

色々な人間がいるのがこの世の中であり・・・それが人間といういいとこでもあり・・・


環境や精神状態にも大きく関わる。

例えば、私生活で嫌なのことがあって落ち込んでいる人。

嬉しいことがあって舞い上がっている人。

そんな精神状態を一定に保つのは難しい。ロボットではないからね。


2交代夜勤終了時は、ビール大瓶を1本~2本飲んだ時と同じ集中力 という研究結果もあったりする。


それでは、人間の目のチェックを増やせば大丈夫じゃないか? という考え

これは一定の効果はあると思う。

でも、100%にはならない。


人間の目が集まっても所詮チーズの穴になる。

これを「スイスチーズモデル」という。


「スイスチーズモデル」とは?↓コチラを参照・・・

http://rikanet2.jst.go.jp/contents/cp0300/manual/extra/ex_29.html


穴がある限り、そこを突破する可能性は必ずある。確立は低くても。

今回の誤投与も突破されているんだよ。

確立は数%かもしれない。

しかし、数年に一度このようなでかい事故は起きる。

その低い確率で、人は亡くなる。


これが、仮に物だったら・・・


「まぁ このくらい許容範囲だな。少し多めに作ればよい」

となるが・・・


私たちの対象は人間なのだ。


「まぁ このくらいの確立の死亡事故は・・・許容範囲だな」


にはならないのである。


つまり・・・・・我々には100%が求められる。


それは、原子力や航空機、電車 の安全と同じレベル。


あなたの病院のシステムはどうですか?

安心・安全とホームページで堂々とうたえるシステムは構築されてますか?


年間の薬のミスは0件か?

患者さんに特に問題なかったから、まぁ いいね。で済ましてないか?


さて どうでしょう?

そして どうするか?


続く・・・




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