看護師の語り~ICU6年→外科病棟1年目のノート~

医療、病態、看護について、書いています。
看護師を目指す人、看護学生、新人~中堅看護師、その他コメディカル対象の内容です。
情報交換、意見交換、質問等歓迎しますけど、答えられないこともあるかもしれません。私も勉強します!みなさんよろしくね!

過去ブログ名:ICU看護師の語り~○年目のノート~

平成26年度より外科病棟へ異動!


訪問&コメント&メッセ_/\○_【感謝状】ビックリマーク自分のための勉強ブログなので、教科書でしっかり調べてねっにひひ

(絶対に鵜呑みにしないでください!)

時々、過去の記事を修正、追加、削除する時があります。


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さてと・・・・

なんか・・・一つ目の悩みなのに、えらい回数かかるな・・・ 
看護師って大変ね。。

では・・・

尿が作られて無い場合は、まず、インとアウトを考えよう。これがまず基本。

入ってくるものが減れば、当然、尿量も少なくなります。
体液が減れば、腎臓で水分の再吸収を促進させるからですな。

ためしに。。。何も水分取らないで、自分自身の1日量を尿測してみよう・・・
なんて・・・

ただし、イン量が変わらなくても、尿以外のアウト量が多ければ・・・
当然、尿量も減りますよね。

このアウト量とは・・・
嘔吐だったり・・・
下痢、水様便だったり・・
ドレーンの排液だったり・・・
発熱などによる汗や不感蒸泄の増大だったり・・・
出血だったり・・・

そして、体の外に水が出てないけど・・・浮腫という問題もあるよね。

ということで、一番に考えるべきなのは・・・そう・・・

脱水ですね。まずは、脱水になってないのかを考えよう。
何故、患者さんは脱水になっているのだろうか??

水分摂取しないで、マラソンしたのか? んーなわけない。。。

この原因は実に様々だが、疾患や患者さんの状況を考える必要があるよね。
そして、どんな状況だとドクターへの報告が必要なのか?
緊急性の問題もあるよね。
緊急性が高いのか・・・それとも低いのか。

もちろん・・・ドクターは忙しい!
なんでもかんでも報告してたら・・・○×△□になりますよね。

すぐに電話で報告が必要なのか。
後で、病棟に来た時や、診察の時に報告すれば良いのか・・・

病棟で多そうな例をあげて、考え方などを書いていきたいと思います。

続く・・・

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このブログをはじめた当初から見てくれてる人はかなり減ってるかもしれないけど・・・
あの時、看護学生さんや看護学校を受験した人は・・・もう立派な看護師になって
新人のプリセプターとかやってるのかな。

4年前に、実は看護学士を取ろうと放送大学の3年に編入して単位の積み上げを開始したんだけど・・・・
がんばれば、2年で卒業できるのに・・・・
やっと!!!今年度で単位の積み上げが完了し、卒業見込みとなりました 笑
まだやってたの!?って声が聞こえそうですがっっ
理由は色々なんですが・・・
一番大きかったのは、単位認定試験の日に、どうしても用事が入ってしまって試験が受けれないことですね。。
後、全部単位をとったつもりだったのに・・・
足りない分野があったりもしました。複雑なので色々ありますね・・・

結局・・・4年もかかった~ 普通の大学生と同じですな・・・

ってことで、自分も今年度大学卒業する人と、同じく大学卒業できそうです。
30代での卒業ですがねっ。

モチベーション維持は大変ですね・・・

前にも話したけど、看護師になって就職すると・・・右肩上がりで成長するとは限らないと思います。
それは・・・努力してないからとかじゃなくて、それが人間だからです。
自分達は・・・看護師の前に人間だからですね。

やはり、モチベーションの上がり下がりがあり、上がってる時はどんどん成長するし、下がってる時は停滞します。

人間だから、色々ありますね。。

彼氏や彼女ができたり、結婚したり、子どもができたり、育児をがんばってたり、楽しい趣味ができたり・・・両親の看病や介護をしたり・・・理由は人それぞれだと思います。

まぁ そんな人間なので、常に右肩あがりの成長は難しいわけです。
でも、それは悪いことじゃない。

上がっている時に、上げてればいいのです!
自分のブログのように・・・・

上げるきっかけはそれそれですが、大体・・・ひょんなことがきっかけになります。
何か看護系の感動する映画や本やドラマを見たとか・・・
学生さんに刺激を受けたとか・・・・
いやいややっていた研究で達成感が得られたとか・・・
外部の研修や学会でモチベーション上がったとか・・・
看護学校の時の同窓会があったとか・・・
自分のブログを見たとか!

まぁ それも人間なので、色々だと思いますが・・・・

てなことで、めでたくファーストステップクリアです。

仕事してて、この歳で通信大学を卒業して、学士をもらったからっていって。。。
たいした変化はないです。
ただの自己満足です。達成感と酒が旨いことで十分☆

次のステップは、看護学士取得のための論文を書き上げて提出することです。
ブログのおかげで書くことに抵抗が無くなって来たので、書くことは嫌じゃないですが
上手に論文を書けるかは!?やってみないとわからないですね・・・
特に指導してくれる人もいないので・・・

てことで、まだまだ挑戦は続きます!

看護学士取得への道
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ある日のこと・・・
又のーねんちゃんが慌ててステーションに戻ってきました。。

の「ガクさんすみません!Aさんの尿量が少ないんです!!昨日は1日トータル2000mlもでてるのに、今日は12時間で400mlしかでてないんですよ!先生に報告したほうがいいですか?」
と息を切らしながら迫ってきます。

ガ「の のーねんちゃん・・・か 顔が・・ち・・近いよ・・・

の「あ すみません・・・

ガ「ところで・・・患者さんに何か変わったことはあったかな?」

の「えーと、特に症状の訴えもなく・・・昨日と同じでお元気そうでした。」

ガ「何か変わったことない?」

の「うーん。。。無いと思いますけど・・・」

ガ「のーねんちゃん。木を見て森を見ず って言葉知ってる?のーねんちゃんは・・・
木だけしか見てないんだよね~」

の「え?私は病院の中にいるんですけど

ガ「・・・・・」

ガ「ま まぁいいや・・・」

ガ「本当に変わったことない?」

の「うーーん・・・・」

ガ「よく考えてみて!」

の「うーーーん・・・ 昨日は面会者が沢山来ていたけど、今日は来てないなぁ・・・」

ガ「・・・・」
ガ「もうちょっと・・・変わってることない?昨日よりさ、廊下をスムーズに歩いてないかい?」

の「あ!!今日は、点滴してない!そういえば・・・昨日は点滴して、スタンド押していたに・・
今日は点滴が無くなっている!」

ガ「おー キター」
ガ「昨日は輸液どのくらい入ってたのかな?」

の「えーと・・・2本だから・・・1日トータル1000mlです」

ガ「患者さんは・・・食事や水分はとっていたかな?」

の「えーと・・・そういえば・・・食事は6~7割摂取できてるけど・・・水分は・・・あまり飲んでいるところを見てない気がする・・・」

ガ「体に入ってくる水分が減れば・・・出るものもでないよね~?」
ガ「はい!もう一度患者さんのところに言って、その辺りがどうなのか、観察してみよー!」

の「はい!」

とのーねんちゃんは、患者さんの元に戻っていったのであった・・・

めでたし。めでたし!

解説へ続く・・・・



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尿が膀胱に溜まっているのに、尿がでない・・・(尿閉)

についてもう少し考えてみよう。

尿が作られているのに排尿できない。
つまり、膀胱~尿道口の間に、何らかの問題があるってことが想像できる。

もちろん腎臓~膀胱の間に問題がある場合もあるけど、人間の腎臓は2個、それに繋がる尿管も2本あるので・・・

どっちか1個の尿管に問題があっても、残りの1個の腎臓、1本の尿管で、尿が膀胱に流れて溜まる。
腎臓~膀胱に問題があって、尿が全くでない可能性っていうのは低い。

どっちかの尿管や腎臓に、問題がある場合はあるけどね。

臨床では、前者、すなわち、
A:膀胱~尿道口までに何らかの問題があることが多い。

Aについて考えてみよう。


前回のような膀胱留置カテーテルの屈曲だとか、毛細管現象の誘導不足とか、後は・・・サイフォンの原理の問題。バックのつる下げる位置が高い場合、サイフォンの原理が効かなくて流出しない場合もある。
後は、バルーンの膨らみが小さくなり、カテーテルに流れず、尿道から漏れてしまう場合。
この場合、漏れがないかオムツ等を観察する必要がある。少ない場合は蒸留水を追加するか、太いカテーテルに入れ替えるかってとこかな。

これは、看護師の管理不足によるものが多い。ちゃんと観察、管理しよう。屈曲とかが原因でドクターを呼びつけると・・・
○×△□になりかねないので・・・まずは疑おうね。


何かによって、カテーテルが閉塞している。
この何かとは・・・・

一番多いのが、血尿が出ている患者の血塊(臨床ではコアグラとよんだりする)
が詰まってしまう場。 血尿が出ている患者はカテーテルがコアグラによって閉塞されていないかどうか、チェックしよう。

泌尿器の術後の患者に多い。TUR-P(経尿道的前立腺切除術)やTUR-BT(経尿道的膀胱腫瘍切除術)など。
術後は生食で膀胱灌流をして洗い流すたりするのですが、それでもたまに出血が多めの患者さんとか詰まったりします。
又、灌流後も詰まる患者さんもいるので注意して観察しよう。

膀胱腫瘍やその他なんらかの原因で血尿が出ている人もつまりやすいので注意しよう。

コアグラで詰まったら、カテーテルチップと生食で無菌的操作で膀胱洗浄して詰まりを解除したりする。

次に、尿路感染症などの混濁尿、浮遊物が多い患者さん。
浮遊物などにより、詰まってしまう場合。
ぶっちゃけ、尿路感染症の場合はフォーレを抜去したほうが感染の原因にならずに、早く治せる。
問題なければ抜くほうが良い。
ただ、抜くと尿閉になってしまう患者さんの場合、留置するか、もしくは、間歇的に道尿しないとだめですね。
留置する場合は、太めのカテーテルに交換するか、膀胱洗浄して詰まりを除去するしかないかな。

③として、神経陰性膀胱 膀胱腫瘍や損傷などが原因の尿道狭窄。
脳神経系の合併症や、フォーレ抜去後に神経陰性膀胱になったりする。
なんらかの原因で狭窄している場合、フォーレ留置も困難な時は膀胱ろうカテーテルで直接経皮的にカテーテルを挿入し、排尿させる場合もある。
又、膀胱腫瘍の手術、(尿路変更術)回腸導管造設術などの患者さんは、ウロストミーで体外に排泄したり、代用膀胱を使ったりする。
この辺りの手術は又・・・

神経陰性膀胱が原因で内服治療してもあまり改善しない場合、フォーレ留置したり、道尿、自己道尿して排泄する必要がある。

まぁ こんなとこかな。

観察としては・・・
まずは、膀胱に尿が貯留しているかの観察が必要だよね。
S情報的には・・・
下腹部の膨満感、張っている感じや下腹部痛があるのか?
O情報的には・・・
下腹部の膨満、時間尿量とか
最近ではブラッダースキャンシステムというエコーを使って残尿量を測定したりする。

患者さんの下腹部を見て・・・苦痛があり、パンパンしている場合は・・・
対処が必要ですね。経過観察は×ですよ~

観察したことをドクターに報告して指示を確認しよう。
道尿したり、膀胱洗浄の指示がでそうですね。

次回は・・・
「尿が作られてなくて、尿量が少ない場合」
にいってみよう。

続く・・・
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例えばの話・・・・

ある家で殺人事件がありました。若い女性が殺害されました。

でね。

いきなり、犯人は一番最初に現場に駆けつけた警察官だ!
なんて、いきなり疑わないよね・・・

まずは、家に住んでいる家族とか、交友関係とか、その辺を怪しむよね。

それと同じで、もっとも可能性の高そうなことから考えるのが基本ね。

いきなりね、さっきまで普通にしていた患者さんが、当然変調も無く
たった数時間で急性腎不全になることは、まぁ 可能性は0じゃないけど
いきなりそれを疑うのか?って話で・・・

まずは、一番考えられることを思い浮かべて、観察しよう!ってことです。

で、まぁ 二人で訪室するわけです。

たしかに、バックに尿はほんのわずかしか溜まっていません。
おもむろに・・・カテーテルを持ち上げると・・・・
勢いよく尿が流れてくる。

能年ちゃんは目をまんまるくしています。「あれ?」

10秒で解決!!めでたしめでたし!!

こういうオチ・・たしか・・・何回か経験しているな・・・

患者さんも・・・「そういえばなんとなく、下っ腹がはってた感じしたなぁ。あ すっきりした感じがする」と。

膀胱留置カテーテルが留置されている患者さんを観察する時、バックの量だけではなく、管にも注意しよう。
屈曲してないか?何かの下敷きになってないか?
それと・・・・毛細管現象です。
臨床では、「ちゃんと誘導してみて!」と言ったりしますが・・・
毛細管現象が働いてないと、ロックがかかった状態になり、自然流出しないことがあります。
訪室時は、カテーテル内の尿の動きにも注意してみよう!

尿がでなくて、ドキマギしている新人さんって多い気がする。
次は、尿が出ないときどう考えるのか・・・どのタイミングで医師に報告するのか?
もう少しつっこんで考えたいと思います。




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