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再び北へ

2009年11月20日(金) 11時14分06秒 Theme: 研修医

4・5月の僻地研修に続き、来週から一カ月間、また北海道へ行きます。

今度は 「緩和ケア」 を学ぶ研修です。


※ 4・5月の時とは違う病院です。


当直のマンパワーが減るため、同期の研修医たちには迷惑かけるけど・・・

とても興味ある分野だし、楽しみだな。



ただ、寒さに関してはけっこービビってます。

4・5月でも福岡の真冬なみに寒かったのに、11~12月となると・・・・ブルッ



今いるような救急病院では経験できないものをしっかり勉強してきます。

美味しいものも食べるけど、ダイエット中なのでほどほどに・・・

運動もしなければ!



北の国から~第二弾~をお楽しみに!

23日出発です!


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もう11月

2009年11月02日(月) 22時38分16秒 Theme: 研修医

岩手での学会から帰って早々の24時間当直は、

この約一年半で、自己最 “忙” だったかも・・・



本来、救急当直は研修医二年目3人と一年目4人(+スタッフ医師)であたるのですが、

この日はちょっとした手違いがあり、

研修医二年目が2人(僕ともう1人)に。



昼までにCPA(心肺停止)の搬送患者が2例。

どちらも助からず、ERで死亡確認。

さらに、到着時かなり危険な状態で、ERでそのまま息を引き取った人も。

(この人には、家族の意向で心肺蘇生は行われませんでした。)


もちろん、その他軽症から重症まで、ERはごった返し。

気がつけば、あれ?もう昼過ぎ?みたいな。


誰一人昼食は食べてませんでした・・・(笑)


午後も外来に救急車にバタバタ・・・

夕食はどうにか食べれたものの、それ以外はほぼ休む間もないまま、

気がつけば、あれ?もう4時?みたいな。

(もちろん午前4時ね。16時じゃなくて・・・)



ふぅ~、今日忙しいなぁ~!


と思う暇さえもない感じでした。




そんな忙しい中でも、見逃してはいけないものをきちんと拾って

専門科につなげたという例がいくつかあって、

さりげなく自己満足しています。

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デビュー

2009年10月29日(木) 03時59分18秒 Theme: 研修医

つい先日初めて登録した学会に、今回初参加します。

といっても僕が発表するわけじゃなく、見て聞いて勉強するだけだけど。


http://www.jaam2009.umin.jp/




現在当直中。

当直明けの朝から、飛行機と電車を乗り継ぎ、(たぶん)人生初の、東北上陸へ・・・


僕が来年行く予定の救急救命センター(母校大学病院)の先生たちとの懇親会も

向こうであるそうなので、それも楽しみ。


その他、同級生や知っている先輩なんかにも会えるだろうか。



いい刺激を受けてきたい。

おいおいケータイから写メと一緒にアップします。



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循環器

2009年10月10日(土) 14時44分27秒 Theme: 研修医

循環器ローテート中です。


シルバーウィークにかかったこともあり、全4週のうち3週、

あっという間に終わりました。


うちの病院は救急病院という性質上、心筋梗塞や狭心症の患者が多いので、

当然、カテーテル検査・治療も多くなり、午後は毎日カテーテル検査・治療。

帰りも結構遅くなります。


循環器には学生時代から興味あったし、今も循環器の勉強は面白いけど、

カテーテルにはあんまり興味ないなー・・・

なので毎日延々カテーテルっていう生活はなかなかにつらい・・・笑



循環器回ってみて改めて思うのは、

いわゆる心臓病のリスクファクターとなる高血圧・糖尿病・高脂血症といった

基礎疾患の治療が大事ってこと。

それと、喫煙もリスクファクター。


これらの病気をもともと持っていると、そして煙草を吸っていると、

心臓・血管系の病気のリスクがかなり上がります。


実際、リスクファクターバリバリで血管ボロボロ、って人います・・・



皆さんは大丈夫ですか??

早期発見・早期治療、そして、禁煙をお勧めします。



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2009年09月18日(金) 17時28分43秒 Theme: 研修医

この4週間は精神科研修でした。

僕がいる病院には精神科がないので、別の病院に通ってました。



愛する赤キューブで、マイカー通勤ラブラブ

都市高速使って、好きな音楽聴きながら音譜


ばびゅ~ん


毎朝・毎夕、ETCで ドキドキハァハァ です。笑



そんなセレブリティな時間も今日で終わり、

連休明けからは循環器研修。

もちろん、救急当直もこなしながら・・・

しんどい日々が始まりそうです。



さてあすからの大型連休、ゴールデンウィークに準じて、

「シルバーウィーク」 と言われているみたいですね。

皆さんいかが過ごされるのでしょうか。



僕はというと・・・・土曜・月曜と当直です・・・

勤務以外の時間を、うまく休んで、うまくリフレッシュに充てなければ!



よいシルバーウィークを!


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QQ

2009年09月09日(水) 09時09分09秒 Theme: 研修医

99日。

「救急の日」 です。キュッキュッ!!



昨日の話題の流れで、今日も “こんなの拾った!” 的なお話。




今年の6月か7月頃に僕が診た一例。

確か60歳過ぎくらいの年齢、男性。


土曜当直の明ける寸前くらい。

朝6時過ぎぐらいに、妻・娘さんと一緒に歩いて外来を受診。


主訴は 「気を失って倒れた」


朝、トイレに行こうと寝床から立ち上がった直後に気を失ってバタンと倒れたそうです。

気を失っていたのは、数十秒って言ってたかな、確か。

その後は意識清明で、何も変わったところはなかったようです。


もちろん来院時も意識清明。バイタルサイン安定。

ただ、気分はあまり優れないようで、待合の椅子ではなく

観察室のベッドで横になって待っていました。



エピソードからすると、起立性低血圧による一時的な意識消失。

まぁ、普通に僕らが経験する “立ちくらみ” も、原理は同じようなもんです。

脳血流の一時的な低下。


ただ、それで失神まで起こしていると、

何らかの出血源がないかどうかを探らなければなりません。

消化管出血とか、女性であれば昨日書いたような子宮外妊娠による腹腔内出血とか・・・


こういう場合、お決まりの質問で、

「最近便が黒いこととかなかったですか?」っていうことを聞きます。

便が黒いということはすなわち上部消化管出血の存在を示唆します。

(胃・十二指腸潰瘍、または胃癌、マロリーワイス症候群、etc・・・)


この人に対しても、まぁ型通りに、問診の最後にさらっと聞いたわけです。

「最近黒い便とかなかったですかー?」 って。

すると・・・・



「あった。2~3日前から黒かった」 と・・・




ぅっマジ・・・




肛門から指を入れて、付着した便で潜血反応を見ようとしたところ、

薬液たらして反応を見るまでもなく、肉眼的に真っ黒な便。


血液検査してみると、やはり貧血もあり。




この後、緊急内視鏡検査が行われ、

出血源となっていたであろう胃癌が見つかりました。





「まぁただの立ちくらみでしょう」 と言って帰してたら・・・・

と思うとゾッとします。

早期に見つけられたはずの胃癌の発見が遅れていたら・・・


さらにこの人、狭心症の既往もあったので、

貧血だったら狭心症または心筋梗塞を起こすリスクがかなり高くなります。

(事実、入院後狭心症らしき症状を何度か起こしていたそうです・・・・)



小手先の技術どーこーじゃなく、こういうのを見逃さず “拾える” ってのが、

特に僕ら研修医にとってはとても大事なんだと思う。


用意された状態で手技をやらせてもらうことより、

優秀な上級医に指導してもらうことよりも、

目の前の患者と対峙して今何をすべきか、どんな情報を得るべきか、

そしてこれは “ヤバい” のか、それとも “まぁ大丈夫” なのか、

そういう判断ができるってのが何より大事じゃないんかな。


そして、そういうのが体に染み付く環境が、うちの病院にはあると思う。


明らかにヤバいのから、一見大丈夫そうで実は危ないのとか、

ヤバそうで実はしょーもないのとか、本当に最初っからしょーもないのとか・・・

そういうの全部含めてさらされるからね。



なんかうちの病院の宣伝みたいになってしまった(笑)

まぁ、いい研修病院を選んだと今はホントに思ってます。




最後に、「救急の日」 にちなんで、こんなページを紹介します。


「救急車を呼ぶ前に」

http://www.office119.net/pc/A-02_yobumae.html


ホント、切実な問題ですんで。

是非ご一読を。


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女性を見たら

2009年09月08日(火) 17時29分32秒 Theme: 研修医

女性を見たら●●●●●!




「●●●●●」 に入る言葉は何でしょう??











         ポクポクチーン




 ポクポクチーン・・・・











ん?

「押したおせ!」 とか言ってる人は誰ですか??





いやいや、真面目な話です。



正解は、「女性を見たら妊娠を疑え!」 です。




医療における鉄則みたいなもんです。

若い女性が何らかの症状を訴えて受診する時は、

常にこのことを念頭に置いておかなければなりません。

腹痛なんかは特にそうです。


妊娠してるかどうかで、考えられる病気も、できる検査も、

全然違ってきますからね。


ただしこれが、「わたし今妊娠中です」 or 「妊娠はしてません」 といった

本人の一言だけで分かれば楽なのですが・・・・

そううまくはいかないのが、現実ってやつです。





これは今年の3月頃に僕が実際に診た例です。



平日深夜の外来。

この日もいつものように、外来患者も救急車もけっこう来てました。


夜11時過ぎ、外来診察室に呼び入れた32歳女性。

関係ないけど、けっこう綺麗な人でした。

ご主人さんと、3歳くらいのちっちゃな娘さんと一緒に来院。


意識は清明。バイタルサインの異常なし。

その日の夕方からの下腹部痛。嘔吐も一回あり。下痢はなし。

一時は座ってられないほどだったが、市販の鎮痛薬で少し楽になった、とのこと。



一応お決まりの質問で、妊娠の可能性はありますか?と聞くと、

ないと思います。」 との答え。

(こう答える人はけっこういるけど、実際ないことの方がもちろん多い)



この時点では、まぁあるとすれば虫垂炎(いわゆる“盲腸”)かなー。

けど初診の時点ではかなり診断むずかしいし・・・・

ぐらいの感じでした。


一応、エコーを当ててみると・・・

右卵巣あたりと思われる部位に、低エコー領域が・・・

救急部の上級医の先生と一緒に確認してもやはり。

・・・卵巣出血では?



もう一度よく聞いてみると、

一番最近きた月経は3週間くらい前。

周期は毎回と同じだけど、いつもは7日くらい続くのが、

その時は4~5日で終わった、とのこと。




んむむ・・・


おそるおそる尿妊娠反応の検査を提出してみると・・・



妊娠反応陽性。




産婦人科の当直ドクターに相談し、産科的診察をしてもらうと、

子宮外妊娠だろう、との診断。


本人が前回の月経(生理)だと思っていたのは、不正性器出血だったってことですね。



この女性は翌日手術となり、数日後無事退院したそうです。





教科書に書いてある言葉は知っていても、

実際経験しないとその本当の重みってのは分かんないもんです。

僕もこの例を経験するまでは、妊娠の可能性を聞いてはいても、

一応の形だけ、って感じだったもんなー。


もしこの女性の腹痛を、

「今のところ痛みの原因ははっきりしないので、しばらく様子見て

 続くようだったらまた来てください」

なんて言って帰してたら・・・・と思うとぞっとする。



一度こういう経験すると、絶対忘れないよね。




“ヤバい” ってのが、必ずしも激しい症状で救急車で来るわけじゃない。

あたかも軽症っぽく、普通に歩いて来る中に、

こういうのが紛れ込んでるんです。

怖いけど、それがまた面白い。怖いから慎重になる。


しょーもないのもヤバいのも全部含めて、数多く診療に当たってると、

こういうのを拾えた時の喜びを感じることがたまーにあります。


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失敗は成功の母

2009年08月27日(木) 17時29分21秒 Theme: 研修医

今回は、救急当直で先日経験した “プチ失敗” の一例。



20時過ぎ、歩いて来院した60歳前後の男性。意識は清明。

約1時間前からの右手の脱力」



脳梗塞の場合、発症から3時間以内であれば、

他の条件をクリアすれば血栓溶解療法という治療法の適応になることがあります。

この場合はまさにその可能性があるため、

普通以上に初期対応を急がねばなりません。



採血と点滴をナースに指示し、

ペアになって診療に当たる一年目の研修医と共に問診しながらささっと神経診察。


よくよく聞いてみると、

14時頃飲酒しながら床の間で昼寝し、

19時頃起きたら右手に力が入らず、夕食時箸が持てなかった、とのこと。

19時頃起きた時点では、既に右手の脱力が存在していたことをしつこく確認。



この時点で、血栓溶解療法の適応はなし。

上記のようなエピソードであれば、正確な発症時刻は特定できず、

最終確認は14時となってしまうからです。

(念のため脳外科ドクターにも確認)



神経診察では、やはり右手の脱力あり。

感覚低下もみとめました。

その後、頭部CTへ。


CTでは出血なし。

やはり脳梗塞か。


その後一旦ERへ戻り、準備が整ったらMRIへ。



※ CTでは、出血は見えますが、急性期の脳梗塞は描出できないため、

  脳梗塞を疑う場合は、急性期の梗塞像も描出できるMRI の検査が必要になります。


MRI の結果は・・・・


明らかな梗塞病変なし。



んん~??いや、でも確かにその症状はあるし、

障害されてる部分が小さいから画像に出てこないのか?

画像はあくまで補助診断だって専門のドクターから教わったことあるし、

症状と神経所見から脳梗塞って診断していいんじゃないかな・・・・?



と思いながらもう一度慎重に診察してみると・・・・

なんとなく感じる違和感。


これはもしや・・・・




どんな格好で寝てましたか? と聞くと、


「ん~、板張りだったから右腕をこうして枕にして横向きになってたかなぁ・・・」





・・・・これだ!

橈骨神経麻痺じゃねぇかこれ!!



橈骨神経麻痺とは・・・(gooヘルスケアより引用)

http://health.goo.ne.jp/medical/search/10880600.html


橈骨神経麻痺は、上腕中央部で上腕骨のすぐ上を走っている神経が、

骨と体の外の硬い異物との間で圧迫されることで起こります。
症状は、手指や手首が伸ばしにくく(垂れ手)なり、

しびれ感と感覚の鈍さが親指と人差し指の間にある水かき部に起こります。

橈骨神経麻痺は圧迫性末梢神経障害の中で頻度の多いもののひとつです。


典型的には、深酒をしたあとに腕枕をしたり

ベンチに腕を投げ出すような無理な姿勢をすることや、

腕枕をすることで上腕で神経が圧迫されることにより発症します。




んむむ!!

まさに典型的なエピソードではないか!


教科書をちょこっとカンニングしながら、

もう一度脱力と感覚低下について診察してみると・・・



にのろぐ-下垂手 脱力は、握るのは問題なし、

手を開く方向の力だけ入りにくい。

(左写真;下垂手)


感覚低下は、

親指と人差し指の間の水かきの部分のみあるだけ。




・・・・まさにこれでした。

脳梗塞ではなく、まさに橈骨神経麻痺。




この人の場合、最初の段階では急がなきゃいけないものだったし、

オーバートリアージは仕方ないっちゃ仕方ないけど、

もうちょっと最初の段階で丁寧に診察してたら気付けたかもなー。

ちょっと反省。


まぁ逆のパターン(すなわち重いものを軽いものと判断して見逃すこと)よりは

全然いいんだけど。


いい勉強になりました。



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VF

2009年08月20日(木) 21時22分29秒 Theme: 研修医

ER日勤。

マンパワー不足で大変です。


今日はこんな症例に当たりました。





到着前救急隊からのホットライン(患者搬入依頼の電話)での情報では、


「40代男性、約1時間前からの、喉(前頸部)と背中の痛み」




救急車到着時のファーストタッチでは、


「何してる時にどんな風に痛くなりましたか??」

「う~ん、棚卸ししてる時に、なんとなく喉のあたりから背中が・・・」

などと問診しつつ、(つまり意識レベルはクリアー)


あーなんかこれはホンモノっぽいなー・・・と思いながら

ストレッチャーに乗った患者を救急室に運んでいたら・・・・


救急室到着直前、意識レベルが下がり、下顎と両上肢がぐーっと硬直。



「!!・・・落ちた!落ちた!!」


声を挙げ周囲に伝え、心臓マッサージ開始。

急いでモニター装着したら、心電図波形は心室細動。


「VF!!」



心室細動 Ventricular Fibrillation とは→Wikipedia参照

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%BF%83%E5%AE%A4%E7%B4%B0%E5%8B%95




心肺蘇生処置しながら、急いで電気的除細動器を装着。

電気ショック!



戻らない。

もう一度!

電気ショック!






・・・・・正常心拍再開。






「今何があったんですか・・・?」

みたいな感じで患者の意識は速やかに回復。





すぐに循環器の当番医をコールし、循環器専門医の指示のもと色々な薬剤を投与。

そうやってなんやかんやしているうちに、また意識が落ち、下顎・上肢が硬直。


心マ!

電気ショック!





再び正常心拍再開。




以降はモニター波形と患者の意識を慎重に観察しつつ、

循環器専門医のもと緊急カテーテルへ。





まさに数秒のタイムラグが命取りになる、本当の救急疾患でした。




治療に上がる前、妻と娘が患者のもとへ。


「・・・・ばか!タバコなんて吸ってるから・・・・」


と涙ぐみながら患者の手を握る娘の姿が印象的でした。





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弟子

2009年07月14日(火) 22時43分33秒 Theme: 研修医

弟子ができました。


ブログの弟子。




現在、消化器内科で研修中。

内視鏡室で胃カメラ、大腸カメラを練習しています。


ここの指導医の先生は、とても教育熱心な方で、

研修医にも丁寧に教えてくれるし、

内視鏡の勉強会?研究会?みたいなのの中でも一目置かれている方のようです。



たぶん。

よく言えばそんな感じ。


・・・・悪く言えばオタク(笑)



まぁそんな感じで、教え好きで(いろんな意味で)面白い先生なのです。




その先生とのふとした会話の中から、

先生の内視鏡挿入のノウハウをブログで広めたらいいのでは?という話になりました。


そこで、僕が学生時代からブログをやっているということで、

パソコン音痴(超!)のその先生にブログのノウハウを享受することになりました。


初めはトンチンカンな事ばかり言っていた先生も、

画像や動画のアップロードの仕方も予想外に早く心得たようで、

独自の内視鏡理論を順調にブログ上で展開していっています。


ニックネームは、NACK。

Dr. NACK ってなんかかっこいいでしょ。



そのブログはこれ。↓↓


「NACKの大腸内視鏡講座」

http://ameblo.jp/nack6155/



かなりマニアックなので、

一般の方が見てもたぶん全然わからないと思います(笑)



まー皆さん、

僕の弟子のブロガーとしての成長を温かく見守ってあげてください。(上から目線)




NACKくん、ブログの更新頑張りたまえよ。



NACK先生、今後とも内視鏡のご指導よろしくお願いします。



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