転移性肺癌の１寛解例に関する研究、のブログ

事業仕分けがネット中継されていますが、本日１０時半からspring-8が議論されるそうです。
関係者の方はご注目下さい。(^-^)/。（第三会場ワーキンググループ）

他にも日程は判りませんが、以下の事業が仕分けリストに入っております。
事業仕分けに強制力は無いですが、財務省の査定には強く反映されるでしょうから、
どのような議論が為されるのか注目に値します。

まあ所謂、「原研、理研、産総研」、、、の「組織」はしょうが無いとしても、
そのとばっちりでspring-8が「廃止」とかなったら悲惨ですな。

以下のリストで私的に「温存」したいのは科研費の若手向け補助金、、だけかな？('-^*)/
大学の授業料はそもそも無料で当たり前なので、それなら奨学金も無くてもいいかな？

○ （独）産業技術総合研究所運営費交付金
○ （独）新エネルギー・産業技術総合開発機構（ＮＥＤＯ）運営費交付金
○ （独）原子力安全基盤機構運営費交付金
○ 国立大学法人運営費交付金
○ 大学等奨学金
○ 科学技術振興調整費（革新的技術推進費、先端融合領域イノベーション創出拠点の形成）
○ 科学技術振興調整費（若手研究者養成システム改革）
○ 科学研究費補助金（若手研究（S)～若手研究（B)、特別研究員奨励費）
○ 特別研究員事業（（独）日本学術振興会）
○ 科学未来館（（財）科学未来広報財団への運営委託を含む。）（（独）科学技術振興機構）
○ 科学研究費補助金（特別推進研究、特定領域研究、新学術領域研究、基盤研究（S)）
○ 革新的医薬品・医療機器の創出に向けた研究（分子イメージング研究（文科省、（独）理化学研
究所、（独）放射線医学総合研究所）
○ 次世代スーパーコンピューティング技術の推進（（独）理化学研究所）
○ 大型放射光施設（SPring-8）（（独）理化学研究所）
○ 衛星打上げ（24年度以降打上げ分）（（独）宇宙航空研究開発機構）
○ 高速増殖炉サイクル研究開発（もんじゅ及び関連研究開発）（（独）日本原子力研究開発機構）
○ 材料試験炉研究開発（JMTR) （（独）日本原子力研究開発機構）
○ 高レベル廃棄物処分技術開発（深地層処分）（（独）日本原子力研究開発機構）
○ 国際熱核融合実験炉研究開発（ITER（サテライト・トカマク計画）) （（独）日本原子力研究開
発機構）

ドイツでは「医療者の報酬」と「器具・薬品業界の利益」及び「医療水準」の３要素が同じ
テーブル上で包み隠さず議論され、科学的、合理的に配分が取り決められている様である。

当然「いずれも医療費の範囲で有限」だが、議論の過程でムダと不正が削られる為、
結果的に「負担に見合った医療水準」が国民にも供与されている様に思える。

日本や米国では医師（会）と業界の取り分が大きく、さらに所管官庁OBと族議員に利益が
還流される。政・官・業・医の関係者からするとドイツの公正で、合理的で、科学的な、
透明性の高い医療制度だけは死んでも取り入れる訳にはいかない。

岡嶋道夫氏（東京医科歯科大名誉教授）の報告には参考となる点が多い。
また心臓血管外科医の南和友氏の講演資料なども非常に的確だと思う。
他に財務省・厚労省資料も沢山あるが恐らく上記２氏の報告が最も「正直」に思える。

前提として、
・ドイツ（人口8200万人）の国民医療費の対GDP比は約10%で日本よりも2%程高い。
（「保険料率は日本の２倍」と揶揄されるが、実際は所得制限がありそれほど高くない）
・殆どの国民（90%以上）は医療に満足しており医療制度は機能している。
・常に医療制度改革と補修を繰り返しており、エンドレスに修正を重ねている。
・医師（会）は国民から尊敬されており、国家ではなく医師主導で医療制度は統制されている。
・医療は公的なモノと考えられており、医師の待遇は（苦労の割には）良くない。
などの点が日本とは違う様である。以下に（受け売りですが）ドイツの医療制度を羅列する。


ーーーーーーーーーーーーー＜以下、ドイツの医療制度＞ーーーーーーーーーーーーーーーーー
＜医師・病院＞
１．就業中の医師総数は約31.5万人。保険開業医は約12万人、病院医は約15万人
２．「病院」数は約2000施設。「平均医師数75人/施設」（日本の4～5倍）
３．医師の年収は開業医がやや高いが大体700～1000万円程度（ほぼ日独の研究者レベル）
４．医師の就労時間は「週間54～57時間程度」
　　（ドイツでは相当に働く部類だが日本の研究者と比べると「普通以下」）
５．医学部で６年＋専門教育で更に５～７年を要する。開業には専門医の資格が必要
６．開業できる医師数は専門・地域ごとに「数値的に」調整され、偏在は生じない
７．開業医は救急業務に協力する義務がある。医師の定年は６８歳。
８．さすがに最近はやや医師不足気味なので医師の労働条件は緩和される傾向にある
９．医局制度や学閥は無い。臨床的に優れた医師は「臨床教授」と認定され指導にあたる
１０．病院の診療の質・コストは第三者により全て評価され、優劣が公開される。
１１．日本に比べ、医師数は多く、病院の施設数は少ない。つまり病院の集約化と
　　　専門化が進んでおり「24時間365日のアクセス」が可能となっている。
１２．患者は専門病院に集約される為、専門医教育と技術力維持が効率的に実現している。

＜診療報酬＞
１．国民は「疾病金庫」と呼ばれる保険者（日本で言う健康保険組合）に加入する。
２．疾病金庫は日本の様に「診療報酬を言われるがままに病院に支払う」事務ではなく、
　　診断の相談、予防医学の推進、病院の評価＋選別（推奨）、病院評価の公開、
　　組合員の勧誘、レセプトのチェック＋審査、医師協会との交渉、、などを行う。
３．疾病金庫はデータを基に保険医協会（医師の自治組織）と交渉し診療報酬の総額を
　　取り決め契約する。診療報酬は総額を保険医の協会に支払う。契約は通常毎年更新される。
４．各々の保険医（開業医の大部分）への診療報酬は保険医協会から配分される。
　　その際、専門ごとの偏在などが生じない様に医師協会自身が考えて報酬の調整を行う。
５．一部、患者の自己負担は有り得るが、所得の2%を越える分は戻ってくる。
　　継続的な治療を行う慢性患者の場合は所得の1%が上限となる。
　　低所得者800万人と18才以下の1200万人は自己負担は免除。
　　1997年のデータで年間の自己負担総額は（たったの）0.6兆円程度。
６．診療報酬は「総額」が決まっている為「点数」が増えれば「単価」が下がる。
　　医師の仕事は常にあり、一定の年収は得られるが無制限に儲かる商売では無い。
７．疾病金庫は公的機関であるが自由化されており競争原理が働く。保険料率の抑制と
　　医療サービスの両立が求められ患者の利益を代弁する。

＜医療の質＞
１．ドイツでは臨床試験の簡易化をはかり、新規器具・医薬品が早期に保険承認される。
　　混合診療という問題自体が殆ど存在しない。負担に見合った医療が実現している。
２．南医師の言葉を借りると「日本では２世代前の日本メーカー製の人口心臓のみが
　　保険承認されている。性能も悪く、費用も高い。世界的に遅れている」とのこと。
３．器具や医薬品の評価・審査は保険医協会自身と疾病金庫が中心となって行う。
　　「現場の事実」の積み上げであり、ムダが少なく効果が高い。と思われる。
４．通常の裁判所の下位に「医師の職業裁判所」がある。医師会から推薦される
　　名誉裁判官（医師）も審理に参加し判決を下す。医師免許の停止等の罰則を課す。
　　同じ事件を通常裁判所で扱う場合は職業裁判所は審理を停止する。
５．また医師会には患者の苦情を受け付ける調停機関もある。医師会の内部にあっても、
　　ドイツでは医師は信頼・尊敬されているので患者の不満は少ないらしい。
６．医療制度はここ数十年以上、常に選挙の争点になっている。高齢化社会でもある。
　　国民の関心も高く、修正を重ね医療費抑制と医療水準の維持を両立しつつある。

実際の医師不足・偏在はどの程度の深刻さか？国民医療費は何に使われているのか？
保険診療の医療水準は？、等の疑問に答える為には先ず「事実の集積と整理」が必須である。

どんな科学・技術、産業でも当然のことであり、戸塚氏もブログの中で「癌データベース」
の重要性を述べている。私も診療評価の手法について記述した経緯がある。

癌患者になって初めて判った事だが、医療器具と技術・クスリは確かに21世紀の
水準にあるものの、国内の医療制度は考えられない程の非効率な状態にある。

本来なら医療者自身が率先してレセプトと診療情報のオンライン化・データベース化を
主導、「事実の収集と整理」を進める事で医療の高度化を目指すべきである。

が、結局、医師会は最期まで「医療の進展」に寄与する事はせず、一貫して自分たちの
利益確保・保身だけに終始してきた。結果として遂に厚労省が「医療費削減の為だけの」
レセプトオンライン化の義務化を打ち出した。（しかも民主は「原則化」に後退するらしい）

オンライン化に反対する立場の１例を紹介する。義務化を不当とした訴訟まで起こし、
現在係争中との事である。「患者を人質に取った偽善」の典型例として本訴状は興味深い。

訴状の中身は極めて稚拙で、
・レセプトオンライン化には全く意義がない。
・情報漏洩の心配がある。
・オンライン化を義務化されると診療行為ができない。
・省令は法令の意図を逸脱しており違法。
・オンライン化費用と精神的苦痛は医師一人当たり100万円以上（原告961名に対し約15億円）。
・弁護士費用は医師一人当たり10万円以上（弁護士１人あたり約1000万円）。、、など。

訴訟を起こすとしても、
・レセプトのみでは不十分であり診療データベース化・透明化も推進すべき、
・システム発注とデータ解析・利用のあり方に関する情報公開と意見集約をすべき、
等々の訴えなら判るが、完全に「真逆方向にキレている」様である。

こういった訴訟に現役の医師1000人近くが参加している現実は重大である。
医療者自身の倫理による医療制度改正が不可能な事を示唆する１例と考える。

混合診療解禁の立場の１例として長坂健二郎氏（日銀から万有製薬へ天下り。今年退任）
の「最悪な御意見」を例示する。（客員である大阪経済大の論文集？）

長坂氏の論点をまとめると、
・高齢化を迎え、医療は自己負担を中心にすべき。米国型の自由化をめざす。
・保険診療は（費用面から）限られた質・量に縮小し、混合診療による自己負担で補う。
・医療の自由化が進むと公費負担分？の13兆円程度の経済効果がある。など。

主張したい事は「医療自由化」らしく、それを補足する為にあれこれ述べられているが、
「医療」を全く御存知ない上、論理的な矛盾と飛躍が殆どで読むのに大変苦労する。
査読付き論文なら確実に「不受理」だろうし、学生なら説教が必要なレベル。

これほどデタラメな例以外でも、例えば厚労省が「診療報酬包括化」の延長線上に
イメージする「混合診療容認」は結局、患者負担増と医療費抑制策の方便に過ぎない。

反面、厚労省は現状「混合診療は認めない」立場を崩しておらず、民主に政権交代後も
「清郷裁判」の結果については「国の方針が認められた」（長妻昭厚労大臣）程度の認識、、。

長坂氏の例の様に、「解禁したい側」にも様々な立場・意見分布がある。
１．医療自由化による産業界の利益拡大
２．保険診療の縮小による医療費削減
３．病気自己責任論
４．そもそも混合診療を否定する法的根拠が無い

一方（長妻大臣は明らかに勉強不足だが）「禁止したい側」の懸念は、
５．地域、貧富、病院による医療格差が生じる
６．デタラメな医療に引きずられ医療費が増大する
７．医師・病院の格付けに繋がる
８．必要な治療法の保険適用が遅れる。など。

財界、厚労省、医師（会）、患者、がそれぞれに１～８の理由を都合良く組み合わせ、
「解禁しろ」と言ったり「禁止すべき」と言ってみたりする。全者が「患者の為」、
という建て前を並べるが清郷氏以外は殆どウソで、恐らく正しいのは「４．」のみ。

結局、混合診療に関する私の考え方は今のところ、
・科学的な判断をすれば混合診療の問題は起きないか、非常に小さいハズ。
・司法的な判断をすれば混合診療は認めざるを得ないハズ。
・ただ残念ながら、現状の医療（者）レベルと医療制度の下では混合診療解禁は困難？。
という程度。

混合診療の問題も「医療制度」と「診療報酬」の不具合が引き起こしていると考える。