草村動物病院 「動物の診察室から」

新潟市の草村動物病院のブログです。
高度獣医療のこと、日々の診療で思うこと、動物たちのことなど書いていきます。

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 脳腫瘍のバロン君の、術前カンファレンスも先程終わりました。

 

 火曜日まで、なんとか症状の悪化がないように治療していきます。

 

 飼い主様は、柏崎なのですが、明日土曜日曜とおいしいご飯を持って面会に来てくれるそうです。

 

 本当は、一旦お家にと思うのですが、お家に帰って死んでしまう可能性の方が高いため、手術までこのまま入院です。

 

 カンファレンスでは、アプローチは吻側からすることになりました。その場合には腫瘍に直接接する危険性が高いのですが、尾側からですとアプローチで側脳室にとどくのは安全ですが、モンロー菅部分に腫瘍の基部があると思われる部分を見ることが難しいため、アフガンのように前頭洞が長い犬種は、吻則アプローチは後の処理が大変なのですが、モンロー菅を直視下で解放するためこのアプローチを選択しました。

 

 

 

 

MRIの画像です。手術の説明は、獣医師の先生ようです。

 

 

バロン君、入院中さみしいですけど、頑張りましょうね!

 

 

 

 

 

 

 

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 12月6日、お昼に帰ってみると、MRIの撮影中でした。

 

 柏崎から、7歳のアフガン君が急に徘徊するようになったとのことでした。

 

 その子の名前は「バロン君」。検査の結果は左側脳室内の腫瘍が強く疑われました。

 

 私は別の子の手術で、画像を少し確認しただけでしたが、翌日よく画像を見ると、左側脳室の体部から三角部にかけて腫瘤があり、その腫瘤のために第3脳室より下部の流出路がふさがってしまい、左側脳室が拡大していました。

 

 腫瘍は以前からあったと思われますが、急に症状が出たのは、脳室が拡大しているために、脳圧亢進が起こったためです。

 

 これ以上脳圧が上がってしまい、小脳ヘルニアを起こすとそのまま死亡してしまいます。

 

 脳圧を下げる治療を今行っているのですが、外科的に腫瘤を取り除かなければバロン君は助かりません。

 

 脳室内の腫瘍摘出は、大脳皮質を切開してアプローチをします。

 

 この手術は脳外科の中でもかなり難易度が高い手術で、危険性も高くなります。しかし飼い主様は手術を希望されました。

 

 バロン君の手術予定は13日になりました。脳外科は人でも必要で手術時間もかなり長くなります。13日までは、いろいろな手術が入っていてバロン君の手術を入れることができません。

 

 それと、経験も少ない手術で、事前に調べること準備する必要があります。

 

 今日の夜に、人の脳外科医にも意見を聞いて、術前カンファレンスを行い、来週手術です。

 

 昨日は食事を取ってくれなかったのですが、夜中からまた食欲も戻ってきました。

 

 脳圧を下げる点滴も続いているので、今の所神経症状の悪化はありません。

 

 

 

 

 

ハンスムボーイのバロン君です。むづかしい手術ですが、私の病院でできるすべてのことを準備し、手術をしたいと思います。バロン君、頑張ろうね。

 

 

 

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 手術で入院している子はたくさんいるのですが、出かける前に佐藤先生が椎間板ヘルニアの手術をしたダックスの「チョコちゃん」。

 

 会津からおいでになっているので、もう少し歩けるようになってから退院なのでまだ入院中です。

 

 椎間板ヘルニアは、素直に治ってれると思うのですが、会陰ヘルニアもあるので、そのうち手術をしなければならないと思います。

 

 

 

 

リハビリ中のチョコちゃんです。元気にしていますよ。

 

 帰ってきた次の日に、後ろ足が立てなくなったダックスの「ショコラちゃん」が来院しました。椎間板ヘルニアの手術は勤務医の先生で大丈夫なのですが、ご指名されたので、私が執刀でした。

 

 術中のCT検査も含めて、手術時間は40分でした。病院にお連れになったのも早かったので、ショコラちゃんも素直に治ってくれます。

 

 

 

 

 

ショコラちゃん、とてもいい子ちゃんです。

 

 

 

 

 

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 帰国後、手術がおしていて、帰ってきた日は11時まで手術でした。

 

 その後もいろいろあって、ブログがご無沙汰になってしまいました。

 

 

 

パラオのニャンコです。

 

 

 

パラオのシェルです。さあ、お休みは当分ありません、頑張って仕事します。

 

 

 

 

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 夜中にパラオをでて、今グアム空港です。

 

 やっとネットが通じます。

 

 トライアスロンのレースの後、お尻の問題でなく、ヘロヘロが復活しなく、次の日の昼まで寝ていました。

 

 バイクレースは、申し訳なかったのですが、パスしてしまいました。

 

 今日の午後には新潟につくので、2時頃から手術です。

 

 応援ありがとうございました。

 

 ペコリ!

 

 

 

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 パラオトライアスロン大会、無事に完走です。

 

 51.5kmの短い大会なのですが、今までの中で、一番辛くて、ゴールしてもヘロヘロでした。

 

 お昼ご飯を食べて、昼寝して、やっと回復です。

 

 短い大会でも、練習しないとダメですね〜。

 

 ホテルのWi-Fiがメチャメチャ遅いです。

 

 明日は100kmの自転車レースなのですが、日本からバイクパンツを忘れて来てしまいました。

 

 今日のレースは、トライアスロンのバイクでもランでも使うパンツをはいて出場ですしました。

 

 バイクやトライアスロンをしている方はわかると思いますが、トライアスロンのレース用は、お尻のパットがランニングをしやすいように薄いパットしかついていません

 

 バイクパンツは、お尻が痛くないように、座布団のようなパットが付いています。

 

 40kmは、トライアスロン用でもいいのですが、100kmそれで走ると、お尻が大変なことになります。

 

 どうしましょ。

 

 

 

 

 

 

ゴールして、ヘロヘロです。

 

 

 

 

 

 

 

 

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 朝新潟を出発して、名古屋からグアムで乗り継いで、パラオに来ました。

 

 9時過ぎについて、真っ暗でよくわかりません。

 

 とりあえず、プールにダボンと入って、パラオのビールを飲みましたので、今日はもうお休みです。

 

 

 

ホテルの中も、探索していませんが、とりあえず、プールです。

 

 

 

 

 

 

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 先日大阪の学会で、佐藤先生が「ルー君」の発表をしました。

 

 膀胱前立腺全摘出は、緊急な場合が多いと思います。ブログを見てくれている先生方、参考になればと思い抄録を載せてみます。

 

 今回は、SUBシステムを腹壁へ出したのですが、今私たちが考えているのは、最後のチューブを尿道へつないで、ペニスの先からカテーテルを出してJ-vacに繋いだらと思っています。

 

 ルー君の背中のバッグも、考えて考えてJ-vacに合うものを探しました。

 

 

SUBシステムを用い膀胱—前立腺全摘出を行った前立腺癌の犬の一例

Using SUB System after total cysto-prostatectomy in a prostatic carcinoma dog

 

要約

12歳齢のM.ダックスフンド去勢雄が食欲不振、嘔吐、血尿、頻尿を主訴に本院を受診した。血液検査にて高窒素血症、レントゲン、エコー検査にて前立腺の腫大、石灰化、腎盂−尿管拡張を認めた。内科療法を実施したが悪化傾向を認めたためCT検査実施後、膀胱—前立腺全摘出術を行った。その際、SUB systemおよびJ-VACを用いたことにより手技を容易にし、術後尿失禁による尿パッドの交換や皮膚病変の管理といった飼い主に対する負担を減らす事に成功した。術後の経過は良好であり、血液検査では速やかに尿毒症は改善し、腎盂の拡張も速やかに軽減した。課題も多く残るものの今後前立腺癌治療戦略の一つとして応用が期待される。

 

キーワード:前立腺癌 SUB system 前立腺−膀胱全摘出

 

はじめに

前立腺癌は雄の下部泌尿器に好発する腫瘍であり遠隔転移は罹患動物の64-89%に発生すると報告されており、40%の患者は排尿困難を呈する。[1]前立腺癌や移行上皮癌といった下部泌尿器腫瘍は、その解剖学的位置により外科的切除が困難であり、化学療法や放射線療法に対する反応もとぼしい。また、膀胱-尿道全摘出術に代表される根治的外科療法は局所病変の制御には高い効果を発揮するものの、一方で尿パッドの交換や皮膚病変の管理など飼い主に対する負担を著しく増加させる、さらに、その高い手術侵襲性から既に転移がみられる症例ではその適用に関して慎重を要する。これらの理由から現在では前立腺癌の多くは姑息的化学療法および緩和的放射線療法の組み合わせにより管理されることが標準的である。しかし、症例の多くは最終的に尿道閉塞による排尿困難や尿管閉塞による水腎症を呈して斃死または安楽死を選択することが少なくない。

今回尿道および尿管閉塞を呈した前立腺癌に対しdouble Subcutaneous Ureteral Bypass (以下 SUB )system(Norfolk veterinary products Inc Ilinois USA)、J-VACドレナージシステム(以下J-VAC)(ジョンソンエンドジョンソン株式会社)を用い、膀胱—前立腺全摘出術を行った犬の一例についてその概要を報告する。

 

症例

症例はミニチュアダックスフンド、去勢雄、12歳齢、体重6,5kg、食欲不振、嘔吐、頻尿、血尿を主訴に本院を受診。血液検査ではWBC17300/μl、BUN68.8mg/dl、CRE4.5mg/dlと異常値を認めた。X線検査では膀胱尾側に石灰沈着を伴う腫瘤性病変、エコー検査で左右の尿管拡張、前立腺の腫大が確認された。直腸検査でも前立腺領域に表面が不整な硬結感のある腫瘤性病変が触知された。なお、この時点でカテーテルによる導尿は不可能であった。以上の結果より前立腺腫瘤による尿管、尿道不完全閉塞を疑った。また触診で左側臀部に硬結感のある皮下腫瘤を認めている。Pred、エンロフロキサシン、乳酸リンゲル静脈点滴で治療を開始した。

第2病日WBC25100/μl、Ht39%→Ht28%、BUN90.6mg/dl、CRE4.1mg/dl、尿産生低下で内科療法での改善が困難と判断、オーナーと相談の上、手術を行った。

術前CT検査で前立腺領域に4.1×6.3㎝大の腫瘤を確認、腫瘤は尿管開口部まで達しており尿管、腎盂はともに重度に拡張していた。肺転移、骨転移、リンパ節腫脹は全て陰性であった。

手術は仰臥位で行い臍部が頂点となる様逆U字に切皮、皮下を鈍性剥離し尾側へと反転、腹膜を露出し腹膜を正中切開し開腹した。[2]前立腺周囲を確認し膀胱を摘出するため両側の精管を結紮切除の後、両側の尿管を十分なマージンをとり結紮後切断する、尿路確保のため腎臓側の尿管には栄養カテーテルを挿入しておく。前立腺動脈、後膀胱動脈を結紮、周囲組織と分離した後恥骨を切断せずに済む範囲で可能な限り拡大切除した。

次に両側腎臓にSUBシステムを設置する、腎臓を露出し、腎臓尾側の脂肪を鈍性に剥離、18G留置針を腎臓後部より腎盂に刺入し腎盂内の造影を行った。その後、透視下でガイドワイヤーを腎盂内に挿入し、腎盂用ロッキングループカテーテルをガイドワイヤーにかぶせて挿入した。カテーテルが腎盂内に存在することを透視下で確認した後、腎盂内カテーテルをループ状に固定、両側にカテーテルを設置した後、右側腹膜にカテーテルを通すため小切開を2カ所加えカテーテルを皮下に誘導した。次にdouble SUB用shunting access portに、それぞれのカテーテルを連結させportを腹膜に固定した。膀胱用カテーテルは右側の皮膚より体外に出し適当な長さで切断、J-VAC(150ml)に接続した。尿管に挿入していた栄養カテーテルを抜去、尿管を結紮した後、常法にもとづき閉腹。左側臀部の皮下腫瘤も同時に摘出した。病理組織学診断は前立腺癌で尿管、尿道断端に腫瘍性病変は認められなかったが、左側臀部皮下腫瘤が転移であったため予後不良と判断した。

第3病日BUN30.9mg/dl、CRE0.9mg/dl、腎盂拡張改善。第3病日より下痢を呈したため胃腸炎治療を実施、第9病日改善した。第3-11病日乳酸リンゲル、エンロフロキサシン、フェンタニルパッチで治療、平均尿量が350-400ml/dayであったため一日三回の尿のJ-VACからの排泄を必要とした。第11-25病日セフジトレンピボキシル内服に変更、尿量は点滴をやめた事により200−300ml/dayに低下。尿排泄の回数を1日2回に変更。第4病日より食欲も改善し、第26病日一般状態良好で退院、自宅では一日2回以上の尿の排泄をお願いした。第41病日カテーテル設置部より排膿を認める。切開、洗浄、ドレーン挿入、チューブを新品と交換し皮下を通し胸部体側皮膚に再設置。

第48病日細菌培養の結果より内服をミノマイシンに変更。第42—52病日ドレーンチューブからゲンタシン入り生理食塩水で皮下洗浄。第62病日右眼上1.0cm×1.0cmの腫瘤性病変を認め麻酔下で摘出、病理組織学診断で前立腺癌の転移と診断された。また、胸部CT撮影において肺転移所見を認めた。第3、9、42、62病日に血液検査を実施、軽度貧血はあるものの腎数値に異常は認められていない。

 

考察

今回前立腺癌による尿管、尿道閉塞の1例に対しSUB system、J-VACを用い膀胱—前立腺全摘出を行った。本症例は局所進行が進んだ症例で診断時既に尿管、尿道閉塞の所見があったため外科療法が必要となったがオーナーは尿失禁の許容が困難であった。そのため感染やJ-VACによる腎臓への吸引圧等いくつか不確定要素はあったものの試験的に今回の手術を行った。術後、高窒素血症は速やかに改善し経過も良好であった、しかしながら腹部体側の皮膚にカテーテルを出した結果、細菌感染を引き起こしてしまい皮下に膿瘍を形成する結果となった。これはカテーテルに可動性があり創部から入った細菌が原因と考えている。これに関しては胸部体側までカテーテルを皮下を通し皮膚から出す事によって可動性を抑制した、現在再発兆候は認められていない。なおJ-VACに関しては看畜にバックパックを背負わせその中に収納する事で対処している。

本術式は比較的容易に手技を行う事ができ、尿管閉塞や尿道閉塞といった致死的状況を回避し、退院後オーナーのQOLを確保する事ができたため安楽死も考慮しなければいけない状況だった本症例においては非常に有用であったと考えられる。

今回はあくまで緊急的な状況であり試験的に行ったが今後長期生存が可能となるケースにおいて腎臓へのダメージや感染といった課題が克服されれば本術式が前立腺癌治療の選択肢のひとつとなる可能性があると考えられた。

 

参考文献

1)Bell,F.K., KlausnerJ.S, Hayden, D.W.,etc:Clinical and pathologic features of prostatic adenocarcinoma in sexually intact andintact and castrated dogs:31cases(1970-1987).Journal of the American Veterinary medical Association,199,1623-1630(1991)

 

2)石垣久美子、鼠径陰嚢大腿ヘルニア整復術、SURGEON、103、61-62(2014)

 

 

 

 

 

 

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 先日、津川までバイクで行ったきり、バイクは梱包してしまい、走るのも泳ぐのもなぁ〜にもしていませんでした。

 

 昨日までの予定ですと、今日の午後は院内セミナーがあり、手術の予定はあまりなく、少し泳いで、床屋さんに行こうと思っていたのですが、朝の7時に会津若松のダックス君が立てなくなったのでこれから連れて行くとのこと。

 

 おいでになって診察をしてみると、後躯麻痺があり椎間板ヘルニアが疑われました。

 

 午後からCT検査で、やはり椎間板ヘルニアだったのでそのまま手術になりました。

 

 そのほかに、プードルの「桜子ちゃん」の骨頭切除の手術も入り、結局床屋さんに行けませんでした。

 

 こんな練習で大丈夫なのかと思うのですが、仕方ありません。

 

 土曜日にトライアスロンのレースで、日曜日は100kmのバイクレースです。

 

 火曜日に帰ってきますので、よろしくお願いします。

 

 ぺこり!

 

 

 

 

 

椎間板ヘルニアの手術をした、「チョコちゃん」。無事に終わりました。

 

 

 

 

 

 

骨頭切除の「桜子ちゃん」、無事に手術終わりです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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