日本シリーズと「在宅透析研究会」が広島市で開催中です。

 

40代の若い患者さんを2名ほど、在宅透析に移行してもらいました。

 

当院だけでは彼らのバックアップが出来ないから、神戸市の在宅透析といえば坂井瑠美クリニックに紹介しました。

 

結局のところ、在宅透析は頻回透析への最大の近道ですが、「意識高い系」の透析患者というよりも、「自由にやりたい系」の患者が選択しました。

 

週4回透析が「慢性心不全患者」に良いのは体液管理が容易な事から、数年前から始めていますが、そういう患者さんには、「意識高い系」ではなくて、高齢患者や「糖尿病を長期間患った患者さんが、結果として慢性心不全になっていまった人」という傾向が当院では実際のところです。

 

「血糖値をちゃんと測定しないと」

 

「。。。。。。。。。。。。はい。。。。」

 

「ところで、体重測定はしているの?」

 

「正確じゃないんだよね、うちの体重計。。。」

 

「そういう問題ではなくて、変動幅を気にしているの?」

 

「。。。。。。」

 

体重のはなしをしたくなから、透析時間を延ばしているのですが。。

 

まあ、そういう患者は6時間透析をしても中々DWまでいかないどころか、逆に太ってしまちゃったりすることが多いですね。

 

心臓の左室収縮力が落ちたら(EF =駆出率<30%),無理せず「オンラインHF」+「エホチール使用」という奥の手を使っています。

 

心機能が低下した患者さんへの心エコー検査を2月に1度は行っていますが、左室の径と最室駆出率・心室の動きだけで、予後を言うのは軽率でしょうが、患者にとっては「知りたくない真実」というところでしょうか。

 

「腫瘍マーカー」みたいなもんですかね。

 

糖尿病を軽視した、あるいは誰にも教えてもらわなかった結果かもしれませんが、「知りたくない真実」を告げたら患者の行動はかわるのか?

 

人の気質や生活習慣を変える事がどれだけむつかしいかが、良く分かります。

 

 

昨日の日本シリーズは「大谷の力投をカープの足技と、切れがイマイチの早いだけのストレートはホームランを打たれる」ということを証明した第一戦でした。

 

雨の中での試合は大谷君には気の毒でした!

 

 

心機能低下の頻回透析患者を「在宅透析」に移行させるのは、難しいでしょうね。

 

DWをどうやって彼らが決めるのか?

 

 

しばらくは、施設で奮闘するしかないでしょう。

 

来週からは、3時間で蠕動痛が発症する腹腔動脈の閉塞した患者の連日透析を行います。

上腸管膜動脈(SMA)は石灰化しているものの、開存はしています。しかし、肝動脈はSMAの枝から流れているはず。相対的には腸管虚血になるのでしょうね。

 

長時間透析で解決できない患者もいるのが臨床の現場ですね。

 

 

広島で学会参加とカープの日本シリーズ観戦は、もう二度とない夢でしたが、学会もカープの日本シリーズも来年もあると信じて、また明日の現場にもどりましょうか。。。。。!

 

 

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「いつもきれいに髪の手入れをしていますね」剥げかけたマニキュアもありの患者さんです。

 

「そんな事、、、先生も髪の毛染めているじゃない」

 

「これ? これは白髪ぞめですよ。黒髪はわざとらしいしね(笑)」

 

「ところで、2.5㎏の体重増加?どうしたんね。」

 

「孫とねマクドナルド! ちょっとね付き合っただけよ」「シェイク何とかはMにしたから}

 

このお方、他の患者と話しをしていても、お構いなしに後ろから「先生おやよう!」攻撃をかけてくる過激なおばちゃん!

 

「最近足の冷感やいたみはどうですか?」

 

「まあまあ、こないだの治療でよおなったけどね・・・まだ冷えて痛いんよ。」

 

2か月前に下肢動脈のPTAをしたばかりです。冠動脈にも当然狭窄あり!三枝病変なり。

 

「私はね、心臓の手術はせんよ!怖いもん。足はね冷えて痛いけんしてもいいけどね」

 

「心臓のバイパス術はしたくなかかたら、しなくてもいいですよ。自分で決めたらええじゃけん」と本人の希望のとうり。 As you like it ! でございます。

 

 

本日、透析中に、「先生血圧が上がって、しかも胸が苦しいそうです。どうしましょうか?」

 

「そういえば、初めての狭心痛だよね。ニトロペン舌下でいこか」

 

「ついでに、処方もしておこうね」

 

かくして、ニトロの舌下です。「飲まんでもええからね。」「痛みはそのうちおさまるけん」

 

「なんで、痛いん?」

 

「だって、心臓の血管も細くなっているじゃん。忘れたんえね」

 

「私、また循環器受けるけど心臓の手術した方がええかな」

 

「それは自分で決めんと」

 

「今の心機能だっらOKかもよ」

 

心エコーではいまだ、狭窄はあれど収縮能は保たれ、弁膜症もないから、バイパス術のみでOKです。糖尿病もないから上手くゆけば2週間で退院ですけど。。。。。

 

多くの80歳代の患者のCABG手術に送りだしましたが、陳旧性心筋梗塞後以外の患者は皆生還しています。そういう時代になったのですね。80歳、高齢者。透析患者だからと言って適応があればオペもできちゃう時代になったんだ。

 

こうして、透析導入の前後で、他領域のあらゆる治療を受けながら、生存して来た80歳代の患者たちはたくましく生きているんですね。。。!

 

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夏の間、食欲もなく、「ただしんどいね」とつぶやく高齢の患者さん達。

 

ようやく、食欲の秋と高血圧の季節の変わり目です。

 

「どうして、0.3㎏も残すの?」

 

「だって、1.5㎏を4時間じゃ血圧ダウンしたじゃないですか」と先日のショックを思い出させます。

 

「食べちゃいけのですかね?」

 

「いいえ、今年になってDWが3㎏も落ちているじゃないですか。今からとりもどしましょうか」

 

「しっかりと食べてください」

 

「エンシュアシュアがええんよの。あれは、ちょうど便通もようなった。」

 

次の透析は土曜日ですが、このままだと、DWまで除水できませんから4.5時間の週3回にしましょうか」

 

「わしゃええで」

 

かくして、半年間食欲のなかった78歳の男性患者はDWを1㎏アップと4時間から4.5時間と久しぶりに元の透析条件に戻りました。

 

血流量は、すでに200から250ml/分に戻しています。

 

エンシュアリキッドが透析患者にいいとは考えていませんが、食べ始めた段階で始めて、このタイミングで便秘が解消されて食べるきっかけとなったのであれば、もう2週間処方しましょう。

 

DWのアップと透析時間の延長の高齢者群の増える秋は、夏の間消耗戦の透析治療が、「食べた分だけ透析しよう」の原点に返る時期でもあります。

 

年がら年中、食欲が止まらない糖尿病患者にはDPP4阻害剤よりGLP-1作動薬で食欲減退がいいかもと。。。。

 

やりすぎると食べられなくなる副作用の怖さを経験する秋でもあります。

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台風には勝てない(笑)

テーマ:

今日は、HAPPY MONDAYでした。



台風はいつものように、九州に上陸し、四国、近畿、東海、関東と進んでゆくようです。





明石海峡大橋の近くにある当院も風が強くなって来ました。



開院して始めてですが、まるで3クール回すような、8時穿刺、13時から午後クール開始。



もうすぐ4時には止まるJRのためにいつもは月曜日6時間HDFの患者も4時間

に変更です。



これを毎日朝7時~24時まで3クール回しながら、4時間HDならバタバタになるでしょうね。



当院の5時間基本は、血圧も安定して昼には食事を摂ってもらう5時間です。



最悪の停電だけは避けられそうです。




普段の貯金があるのと、患者さんのたまには、短時間でもいいや。



皆さんのおかげで、無事今日の透析も終わりそうです。

腹膜透析で導入した患者さんがいました。



仕事をされていたのでしょうね。



しかし、残念な事に挿入したチューブが体網に巻き付いて、排液がうまくできませんでした。



しかたなく、シャントを作成して3.5時間で透析導入です。



保存期10年以上の食事療法に疲れたのは、患者よりはむしろ奥さんのほうでした。



車で40分くらいかかるところにお住まいです。

(冬は雪で来れない日もあるかもね!と。)




自宅から当院までの間に透析施設は4つか5つくらいあります。




奥さんが当院の近くでお店開いています。知り合いの総合病院の看護師長さんに相談されたようです。





その看護師長さんは、自分の病院の臨床工学士長さんに「いい施設はないかしら?」と。。



と言うわけで、当院に来て2週間。



週4回18時間のオンラインHDFの開始です。



QB200は2週間でQB300です。



膜面積は2.1から2.5へ。



HANPが10まで絞り上げれていたDWは、すでに3kg増加しました。




本日の採血はBUN前値45、リンは4.5、alb 3.8です。




BUNの前値は88から45へ、Crの前値は13から9へ。恐らく透析後のCrは2未満でしょうね。




DWが急速に変化するときは、「とにかく血圧を下げないように残して最後まで透析を!」




と言っていれば週4回の患者のDWは血圧が下がらない体重がそのままDWになるんですよね。



久々の「週4回、長時間オンラインHDF」を望む患者の存在に「我が意を得たり」の心境です。