2011-06-24 22:03:29

皮下点滴の仕方

テーマ:医療
皆さん、こんにちは。大津です。


本日講演会があったのですが、
ご質問下さったことに「皮下
点滴」の方法がありました。

確かに、言われて見れば、
本ブログでも改まって説明し
たことがありませんでした。

方法を示している良いページ
がありますので、転載します。
↓↓↓
http://medt00lz.s59.xrea.com/blog/archives/2007/01/post_435.html


(以下引用です。概略だけ
知りたい方は引用終わりから
お読みください)



皮下注射を用いた維持輸液
点滴ラインがとれない高齢者とか、認知症がひどくてすぐにラインを抜いてしまう患者さんなどに輸液を行う、もうひとつのやりかた。


歴史
皮下に大量の輸液を行うことは100年来行われているらしい。

1950年代、高張液を輸液したり、あるいは大量の低張液を輸液した際に血圧低下などのトラブルが報告されてから下火になったが、最近になってみなおされるようになった。

急速輸液はできず、また使える輸液性剤は限られるものの、皮下注射は穿刺部位を選ばず、簡便で、低コストな輸液方法として、緩和ケアやナーシングホームの現場で広まっているという。



利点と欠点

利点
•安価
•末梢静脈輸液に比べておおむね快適
•肺水腫や輸液過剰を起こしにくい
•穿刺が簡単で、静脈輸液に比べてわずらわしくない
•針が抜けても水が漏れるだけなので、スタッフが監視したり、手足を縛る頻度を減らせる
•末梢静脈炎を起こしたり、輸液ラインから全身の感染症に発展する可能性が低い
•ラインが凝血する可能性がほとんどないため、クランプを閉じるだけでいつでも中断できる


欠点
•最大でも毎分1mlの速度でしか輸液できない
•1日に輸液可能な最大量は、2箇所の穿刺部位を併用しても3000ml程度
•特定の電解質輸液や、栄養点滴を行うのは難しい
•注射部位の浮腫が生じる



適応と禁忌

適応
•軽度から中等度の脱水患者
•認知症や高齢者など、通常の点滴が難しい患者
•高齢者や末期がん患者など、長期間の輸液が必要な患者は、皮下の方が合併症を減らせる可能性がある
•在宅輸液や訪問看護などでも有効


禁忌
•急速輸液が必要な患者では有効でない
•重症心不全や、出血傾向のある患者などでも用いないほうがいい



やりかた
1.穿刺部位をヨードで消毒する
2.23~21ゲージの翼状針か、テフロン針を用意する
3.消毒した部位を45~60度程度の角度で皮下に穿刺
4.1日量はだいたい500から1000ml程度。これを24時間で輸液



部位

•歩ける人なら腹部、前胸部、肋間、鎖骨下などの皮膚を用いる
•歩けない人ならば、大腿部、腹部、腕の外側などを用いることもできる
•穿刺にテフロン針を用いたときの平均使用期間は11日、金属翼状針を用いたときの使用期間は5日前後



量と速度

•皮下注射では、毎分1ml、1日量で1500mlの輸液まで注入することができる
•2箇所の穿刺部位を併用した場合、輸液量は最大3000ml/日
•ヒアルロニダーゼを併用すると吸収が早まるらしいが、用いても用いなくても変わらないという報告もある



使用できる輸液

生食を用いるのが基本で、1号液や、もっと低張な輸液を用いてもいい。

かつては5%糖液を用いた際に血圧低下の合併症が報告されたが、最近の報告では、合併症の発生率は他の輸液製剤と大差ないらしい。

ヒアルロニダーゼを輸液に混ぜると吸収が早まるらしいが、アレルギーを生じたり、局所反応を起こす可能性もある。必ずしも必要な物として推薦されているわけではない。

カリウム製剤については、輸液に混合することも可能。 KCLで20~40 mmol/L ぐらいなら大丈夫らしいが、個人的にはすごく嫌。

3号液なら、そんなに気にしなくても大丈夫か?

モルヒネの吸収についてはデータがないらしいが、普通の麻薬静注と同じ感覚で用いてほぼ大丈夫なはず。

Letter のほうに投稿されていた「皮下輸液可能な静注性剤」として、メトクロプラミド、ロラゼパム、ジフェンヒドラミン、デキサメサゾン、プロメタジン、ミダゾラムなどが挙げられていた。



その他
editorial のコメント。

•持続皮下注は、だいたい20ml/h ~75ml/h 程度の速度で行うのがいい
•この方法は背中でも穿刺できるので、点滴を引き抜いてしまう人でも、手のとどきにくいところに点滴をできるのが利点
•穿刺部位が赤くなったら抜き時なので、透明なフィルムドレッシングで穿刺部位を覆うのが望ましい
夜間寝ているときに輸液しておいて、日中は皮下に入った分から水分を補給するやりかたとか、皮下注製剤に鎮静薬を混ぜておいて、夜間に適切な沈静を得るやりかたとか、いろんな応用ができるらしい。

昔は子供の輸液方法として皮下注射が用いられていたそうだけれど、やったことのある先生の話だと、「あれは色素沈着するから、親御さんうるさいよ」とのこと。

一応「24時間持続点滴」という事で療養病棟の加算が取れるから、これから広まるかも。



参考文献
Hypodermoclysis: An Alternative Infusion Technique

Editorials – November 1, 2001

Letters to the Editor – July 1, 2002



(引用終わり)



さて、皮下点滴です。
行っている医療施設ではごくごく当たり前の
医療行為ですが、行われていない施設では
全く行われていないので、想像すら出来ない
ことがあろうかと思います。

けれども、何も心配は要りません。

皮下に針を入れて、点滴をするだけです。
針は翼状針でもサーフロ針でも構いません。
21~24Gが使用出来ます(自験例)。
動いたときのことを考えるとサーフロ針が
いいかもしれません。僕はそちらのほうが好きです。
なお手技は血管確保する必要がある静脈点滴よりは
るかに簡単です。免許を取ったばかりの医師や看護師
でも出来ます。

場所は、上の引用でもありましたが、

•歩ける人なら腹部、前胸部、肋間、鎖骨下などの皮膚を用いる
•歩けない人ならば、大腿部、腹部、腕の外側などを用いることもできる

とありますが、皮下組織が比較的多いところ
だったらどこでも施行可能です。
一般的には腹部や胸部が良いかと思います。

一時的には膨らみますが、次第に吸収されます。
皮下組織が比較的密な若年者は点滴の滴下時に
少々痛みを訴えられる場合もありますが、
皮下組織が疎な高齢の方は全く疼痛を訴えられ
ないことも少なくなく、膨らんでも痛みを感じ
られないことが多いようです。
上の引用した文章では1ml/分しか入れられ
ないとありますが、もう少し早く点滴すること
も可能です。

皮下点滴から投与できる薬剤等はとてもたくさん
あります。緩和医療領域で使用する薬剤はほとん
ど投与することが出来ます。

生食、維持液、医療用麻薬、ステロイド、
ミダゾラム、サンドスタチン、プリンペラン、
ザンタック、クラフォラン(セフェム系はほとん
ど問題ないと思います)、セレネース等々。

一般病棟にいる時、僕はよく看護師さんから
「先生、ルートが取れなくなったので中心静脈
カテーテルを入れてください」と頼まれました。
しかし終末期においては、必要なものは全て
皮下点滴で投与することができますので、無理に
中心静脈を確保したり、ポートを作ったりする
ことは必要ありません。

皮下点滴でも薬効の開始はけして遅くありません。
ミダゾラムの皮下点滴でも、数分以内に効果発現
します。鎮静を行うのも容易です。なまじ急速に
濃度上昇しないので、点滴でいくよりも濃度上昇
が緩徐で安心かもしれません。

週単位から日単位の予後においては、輸液の
多寡はほとんど予後に影響しないことが多いと
思われ(むしろ輸液量が多いと苦痛が増える)、
皮下からの200~500ml/日程度の輸液量
で問題なく対処することが可能です。

つまり、最期まで皮下点滴で診ることが可能です。

ですから特に患者さんからの希望がなければ、
中心静脈カテーテルやポートの作成は本来不要です。

患者さんの中には、やはり余計な管を入れたくない
という方も多いですから、ほぼフリーに出来る
皮下輸液はとても良い手段です。
特に余命週単位くらいの患者さんに、点滴の自抜を
防ぐために身体拘束をするなど本来はあってはなら
ないことです。むしろ拘束をしないような点滴方法
を考えることが必要でしょう。日中だけ、200mlや
500ml程度だけの輸液は、苦痛そのものを減らし、
また静脈点滴にまつわる余計な問題を招来するのを防ぐ
ことも出来るのです。

これまでされたことがないと大丈夫かなと思われる
かもしれませんが、ものは試しで一度施行されて
頂くとよくわかるのではないかと思います。
ぜひとも患者さんの苦痛を減らすため、試みて下さい。

なお、もちろんですが、がんの患者さんばかりではなく
認知症の方や、他の病気の終末期にも使用可能な方法
です。誤嚥性肺炎を(同意の下に)皮下点滴だけで治
したこともあります。


こんなふうに、意外にできることはたくさんあります。

終末期医療の質が向上することを願ってやみません。

それではまた。
失礼します。
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