2011.7.21 松島クリニック見学
先週、１年ぶりに松島クリニックへ行ってきました。
医局の秘書さんが全然、知らない人に代わっていました（笑）
記憶していることを順不同で、箇条書きにします。 参考にできるところ以外は読み飛ばしてください。
すべて私の記憶と思い込みが入り込んでいることを考慮してくださいね。。。
1.半吸引を教えてもらいました。威力はすごいです。見学時にはうまくできませんでしたが、名古屋に戻ってきてからできるようになりました。吸引ボタンを半分くらい押します。しっかり押すと全吸引になって粘膜を吸引しちゃうので注意してください。吸引のパワーが小さくなるので、吸引する音が長く聞こえます。掃除機のホースにテッシュが引っかかっているような音です。半吸引の開始時には画面が変わらないので不安になりますが、２秒くらいたつと粘膜にシワが寄ったり、管腔が狭まります。 【効果】①この半吸引によって、引き込み成功確率が高くなります。②ゆっくり空気が居なくなるのでスコープに押しのテンションが加わっている状態だと、この半吸引だけでスコープが進むことがあります。
2.塾長の押し技に磨きがかかっていました。以前ですらものすごく上手（真似できません）に押しで挿入されていましたが、その華麗な押し具合がとんでもなくなっていました。もう真似できないな、と諦めました。
3.D師範が僕が見学していることを気にかけてくださり、以前の僕の質問に対して実際に回答を見せてくれました。右捻りと引き込みにこだわり過ぎると難しくなる、ってことです。
4.松島クリニックはあいかわらず前処置が完璧でした。これも真似できないとあきらめました。
5.わたくしの最近の挿入法とは塾長のライン取りが全く違いました。
6.塾長は「最近、引きこむ症例が多いのに、今日はやけにプッシュの症例が多い」と嘆いていて、「田舎医師が見学に来たせいだ！」と言ってました。（きっとこういうのをとばっちりって呼ぶのだなと勉強させていただきました）
7.合計で４例のTCSをさせていただきました。
8.１例目。午前、塾長の部屋。手前壁押し潰し理論っぽく挿入（どうしても奥壁に気が行ってしまうのです）。MSが左上でジグリングで左上ギリギリを通過、ループは小さく、SDJは緩いのでそのまま通過。SFではストレート化必要。３分４０秒ぐらい。抜きで、塾長がRｂからやり直しMSで引き込める症例と確認しました。これは後日、記事にいたしますが、私はMSが左上に出てきてプッシュで越えましたが、RLRの取り方が逆になったために、左上に出てきたんだと考えています。これを右に持ってくれば引き込めたと思います。
9.２例目、午前、D師範の部屋。手前壁押し潰し理論で挿入。MS、USで引きどころなく、ゆるく押しのままSFまで到達。SFでは少量の動作量でストレート化。３分４０秒くらい（覚えてません）。。。横行結腸はアングル操作重視で挿入したら、「いつもそうやってTを挿入してんの？」って聞かれたので、「そうです」と答えました。D師範もそうやって挿入しているそうです。塾長の以前の挿入法だと左横行結腸ではしばらく右トルクで押すのですが、最近は右トルクを長距離では使っていないので。
10.３例目、午後、D師範の部屋。高齢男性。７分間以上かかっちゃいました。D師範が手をだそうか口をだそうかイライラされているのをヒシヒシと感じてプレッシャーでした。固定が緩くUS～SDJで技を仕掛けようとすると画面がクルクル回っちゃう症例でした。我慢して我慢してなんとか押さずにSFまで辿りつけました。 検査後にD師範から、困っていたところで左→左で操作していた、、、左→左と続いたら二回目の左は右へもってきたほうがいい、とアドバイスを頂戴しました（やさしぃー☆）。 その後、抜きの画面でD師範のライン取りと、画面にちょいちょい手前壁が出現することを口頭で尋ねて確認しました（しかし、決して田舎医師と挿入法が一緒という意見を頂戴したわけではありませんのでご注意！！！ 勘違いしないでね。）
11.４例目、午後、塾長の部屋。手前壁押し潰しが完璧に施行できました。3分弱くらい。。。ま、簡単な症例だったんですが。。。MS手前から右捻りで、手前壁を潰しながら更にどんどん大きく右捻りして、手元のスコープは360度以上まわりました。この操作中、一度でも左に逃すと、USが土管に見える症例です。きっちり右に抑えつけたままだとこういうふうに挿入することができるときがあります。以前、スパゲッティを巻き取るように、と表現したケースです。 このケースでは、HFあたりで粘膜にぶつからないようにしたほうがいい、USで右手を持ち替えないほうがいい、というアドバイスをいただきました（ただし、わたくしはできないな、と感じました。HFでぶつかっても、右に右にスライドする操作なので困らないこと、このケースの右捻りはかなり量が多いので、持ち替えないでは左にトルクが逃げちゃうからです）。 （なので、SFで体外スコープを戻すとき、二回、くるりんと戻さなくちゃいけない症例でした）
12.塾長の操作では、あんなに華麗に挿入されるのにMSを押しで通過すると、やはりSDJをブラインドプッシュするケースがあり、その際、患者さんは苦悶表情をされるので、小生はやはり棄却したいと考えています。 塾長の押しですらそうなのに、小生が押した場合はあれで済まないだろう、と思うのです。たった1-2秒間くらいで激しい痛みじゃないので患者さんも許容してくれるのですが、時間がかかってもそうしないで済む挿入法を私は選択します。松島クリニックのような過激な症例数では時間というファクターは大きいと感じています。
13.D師範のマネは絶対できない！と塾長が何度もおっしゃられていました。 なので、小生の「手前壁押し潰し理論」はD師範風味とお考えください。だから挿入法として確立できたら、ネーミングをかなり工夫しなくちゃいけないなぁと考えています。
14.D師範は目が血走っていてとっても怖いファースト・インプレッションでした。ところが私からの質問や、わたくしの手技に関してかなり気を遣ってくださる言い回しをしてくれました。感謝です。 知ってる人はわかると思いますが、なんだか話しかけづらそうなオーラ出てますよね？（笑）
15.とくにSDJまでですが、画面上で塾長は上からアプローチします。上から上からという操作です。小生の最新の手法では、すべて下から下からアプローチします。。。。 「同じですよね？」とD師範に確認はしませんでしたが、画面を指さして狙うライン取りを質問したら、下から下へ向かう方向でした。 これは押し系を主体におくか、引き系を主体に挿入を組むか？で違うと考えています。 そして、これも後日、記事にいたしますが、このライン取りを組み合わせることはできません。二律背反です。 Rbから上から上からという視野で挿入した場合、SDJを越えるまで上から上からと進む必要があります。Rbから下から下から進んだ場合、SDJを越えるまでそのライン取りを維持しないと大怪我します。わたくしがこの半年、困っていた理由がこれです。理論的に証明できないのですが、下から下から進まないとうまくいかない操作なのに上から操作するとSDJがかなり困難になるのです。 そして同じ画面を見ても、認識している視野がぜんぜん違います。（意味がわからなかったら、茂木健一郎：著の「クオリア入門」をお読み下さい。）
16.D師範でも困難例にはフードを装着していました。強烈に困難な症例でした。患者さんも少し痛がってたし、操作の動きも画面も、「あ、こりゃ大変だ」と感じましたが、終わったら4分間でした。 びっくりして鼻血が出そうです。
以上、思いつくままに書いてみました。
参考になるところだけ、取り入れてくだされば幸いです。
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