女医のPRIVATE MEMO~日々勉強中

日々臨床で出遭う症例から学び、それを生かしていきたいと思い、ブログを作りました。間違っていることもあると思いますので、あくまで参考に。


テーマ:
★鼓膜穿孔

●原因
鼓膜に穴が空いた状態を、鼓膜穿孔と言う。二通りの原因があり、一つは中耳炎によるもの、もう一つは外傷によるものである。
・外傷性
外傷による鼓膜穿孔で多いのは、耳搔きによるものと、平手打ちによって外耳道に風圧が加わって起こるものである。外傷による鼓膜穿孔は、感染さえ起こさなければ自然に閉じることが多い。
・中耳炎
急性中耳炎、慢性中耳炎、鼓膜チューブ挿入術後などによって鼓膜穿孔が起こった場合、自然閉鎖する場合もあるが、手術が必要になることが多い。

●症状
耳漏、難聴

●治療
軽度であれば自然治癒を待つ。
耳漏に対して抗生物質の内服か点耳を投与する。
2~3ヶ月みても縮小傾向のない場合、以前には鼓膜形成術または鼓室形成術という手術が必要だったが、最近では外来で鼓膜穿孔閉鎖術を行うこともできる。
また、鼓膜穿孔の状態では、入浴や水泳の際は耳栓をして感染を予防する。

・鼓膜穿孔閉鎖術
この方法は耳の穴から行う方法で、皮膚に切開は加えないため、外来で30分で処置を終えることができる。鼓膜の穴の周囲を傷つけて新しい傷にし、そこに鼓膜が再生する足がかりとなるようにキチン膜を敷いたり、コラーゲンでできたスポンジを詰めたりする。1回での閉鎖の確率は落ちるが、簡単であるため何回か行うことができ、ほぼ90%以上の穿孔閉鎖が認められる。

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テーマ:
●概念
急性に発症した中耳の感染症で、耳痛・発熱・耳漏を伴うことがある。
原因はウイルス性と細菌性があり、細菌性の多くはインフルエンザ桿菌、肺炎球菌、モラクセラ・カタラーリスが占める。
急性中耳炎は高頻度に小児が罹患する代表的な上気道炎で、生後1歳までに62%、生後3歳までに83%が少なくとも1回は罹患する。
生後12ヶ月以内に急性中耳炎に罹患すると、その後頻繁に罹患しやすい。6ヶ月以内に急性中耳炎に罹患した場合、反復する事が判明している。幼弱な年齢において中耳炎に罹患する事が反復の因子になる。ほとんどの小児が2歳までに反復的に罹患する。


●問診
家族歴:慢性中耳炎、慢性副鼻腔炎、アレルギー性鼻炎、気管支喘息、アトピー性皮膚炎
既往歴:急性中耳炎、気管支喘息、滲出性中耳炎、鼻副鼻腔炎、アレルギー疾患、薬剤アレルギー、先天性疾患、その他の疾患、入院歴、よく熱を出す・熱を出しやすい
生育・生活歴:出生について(出生時体重、時期)、新生児から乳児期の栄養、集団保育参加の有無、兄弟姉妹の有無、同居家族、家族の喫煙


●リスクファクター
1.低年齢(特に3才未満)
2.人口栄養児
3.感染の反復
4.抗菌薬の使用例(過去1ヶ月以内)
5.3日間の初期治療が無効
6.集団保育児と一緒に住んでいる
7.過去に耐性菌の検出


●症状
・耳症状―耳が痛い・耳を痛がる、耳閉感、音が響く(年長児以上の場合)、耳漏
・全身症状―かぜ症状(上気道炎症状)、咳、嘔吐・吐き気、機嫌が悪い・だるい・元気がない


●重症度分類
臨床症状と鼓膜所見により軽症(9点以下)、中等症(10~15点)、重症(16点以上)に分類する。

・耳痛
0点:なし
1点:痛みあり
2点:持続性の高度疼痛

・発熱
0点:37.5℃未満
1点:37.5~38.5℃未満
2点:38.5℃以上

・啼泣・不機嫌
0点:なし
1点:あり

・年齢
0点:3歳以上
3点:3歳未満

・鼓膜発赤
0点:なし
2点:ツチ骨柄あるいは鼓膜の一部発赤
4点:鼓膜全体の発赤

・鼓膜の膨隆
0点:なし
4点:部分的な膨隆
8点:鼓膜全体の膨隆

・耳漏
0点:なし
4点:外耳道に膿汁あるが鼓膜観察可能
8点:鼓膜が膿汁のため観察できない

・光錐
0点:正常
4点:減弱、鼓膜混濁


●治療
・軽症(9点以下)
3日間は抗菌薬を投与せずに経過観察する。
3日後に改善が認められない場合、パセトシン(サワシリン)40mg/kg/dayを5日間内服する。
パセトシン40mg/kg/dayで改善しない場合には、パセトシン80mg/kg/dayまたはクラバモックス(オーグメンチン)40mg/kg/dayまたはメイアクト(フロモックス)10mg/kg/dayを5日間内服する。

・中等症(10~15点)
パセトシン(サワシリン)40mg/kg/dayを5日間内服する。高度の鼓膜所見がある場合には鼓膜切開を行い、耳漏の細菌検査をあわせて行う。
5日後に改善がみられない場合、パセトシン80mg/kg/dayまたはクラバモックス(オーグメンチン)40mg/kg/dayまたはメイアクト(フロモックス)10mg/kg/dayを5日間内服する。または鼓膜切開後にパセトシン(サワシリン)40mg/kg/dayを5日間内服する。初診時の細菌検査による薬剤感受性を参考にする。
さらに改善がみられない場合、再度鼓膜切開を行った後に、パセトシン80mg/kg/dayまたはクラバモックス(オーグメンチン)40mg/kg/day内服、あるいはABPC150mg/kg/日分3点滴またはCTRX60mg/kg/日分2(未熟児、新生児は50mg/kg/日以下)点滴3日間を行う。

・重症(16点以上)
鼓膜切開し、パセトシン80mg/kg/dayまたはクラバモックス(オーグメンチン)40mg/kg/dayまたはメイアクト(フロモックス)10mg/kg/dayを5日間内服する。
5日後に改善がみられない場合、初診時の細菌検査による薬剤感受性から感受性のよい抗菌薬に変更するとともに、再度鼓膜切開を行い排膿を図る。
さらに改善がみられない場合には、ABPC150mg/kg/日分3点滴またはCTRX60mg/kg/日分2(未熟児、新生児は50mg/kg/日以下)点滴3日間を行う。

※耳痛、発熱(38.5℃以上)に対しては、カロナール(アンヒバ)10mg/kg/回を頓用する。
※鼻吸引が一番よい。抗ヒスタミン剤は鼻汁を粘調にするため注意して使用する。おしゃぶりは陰圧になるためなるべくさせない。


●鑑別
滲出性中耳炎:繰り返す中耳炎。クラリス5~8mg/kg/日投与。
癒着性中耳炎:鼓膜がぺちゃんこ
真珠腫性中耳炎:鼓膜に真珠腫、くぼみ


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テーマ:
●概念
急性鼻副鼻腔炎とは、急性に発症し発症から4週間以内の鼻副鼻腔の感染症で、鼻閉、鼻漏、後鼻漏、咳嗽といった呼吸器症状を呈し、頭痛、頬部痛、顔面圧迫感などを伴う疾患。ライノウイルス、パラインフルエンザウイルスなどのウイルス感染が発端となって上気道炎を生じ、数日後に肺炎球菌、インフルエンザ菌などによる細菌感染に移行する場合が多い。ウイルス及び細菌感染により副鼻腔(前頭洞、上顎洞、篩骨洞、蝶形骨洞)に炎症が起き、副鼻腔内に液貯留を認める。膿性鼻汁や咳嗽などの症状が1週間以上続いた場合疑う。副鼻腔炎の症状が12週間以上続く場合は慢性副鼻腔炎と診断される。


●症状
鼻汁、鼻閉、歯痛、頭痛、嗅覚低下、症状再燃


●検査
レントゲン、CT、エコー

小児の単純X線検査は6歳以下の患者では補助診断にすぎない。小児のCTは合併症がなければ行う必要はない。小児期においては臨床的に副鼻腔炎を疑われていない例でもCTで副鼻腔の粘膜肥厚が高率に認められるため、CTの特異度は低い。


●治療
1.7~10日以内は経過観察。急性ウイルス性鼻副鼻腔炎では特別な治療をしなくとも10日以内に治癒する。

2.膿性鼻汁が10日間以上持続、または5~7日後に悪化する場合、細菌の二次感染による急性細菌性副鼻腔炎と診断する。スコアリングし、重症度を分類する。

・小児の重症度分類
鼻漏:0(なし)、1(時々鼻をかむ)、2(頻繁に鼻をかむ)
不機嫌・湿性咳嗽:0(なし)、1(咳がある)、2(睡眠が妨げられる)
鼻汁・後鼻漏:0(漿液性)、2(粘膿性少量)、4(中等量以上)
軽症1-3、中等度4-6、重症7-8

・成人の重症度分類
鼻漏:0(なし)、1(時々鼻をかむ)、2(頻繁に鼻をかむ)
顔面痛・前頭部痛:0(なし)、1(我慢できる)、2(鎮痛剤が必要)
鼻汁・後鼻漏:0(漿液性)、2(粘膿性少量)、4(中等量以上)
軽症1-3、中等度4-6、重症7-8

3.重症度に応じて治療を開始する。
・小児の治療アルゴリズム
軽症:
抗生剤非投与で5日間経過観察
→改善なければサワシリン(AMPC)常用量5日間投与(改善あれば10日間投与)
→改善なければサワシリン(AMPC)、メイアクト(CDTR‐PI)、フロモックス(CFPN‐PI)、トロミン(CFTM-PI)を高用量で投与

中等度:
サワシリン(AMPC)常用量5日間投与(改善あれば10日間投与)
→改善なければサワシリン(AMPC)、メイアクト(CDTR‐PI)、フロモックス(CFPN‐PI)、トロミン(CFTM-PI)を高用量で5日間投与(改善あれば10日間投与)
→改善なければサワシリン(AMPC)、メイアクト(CDTR‐PI)、フロモックス(CFPN‐PI)、トロミン(CFTM-PI)の高用量、またはオラペネム(カルバペネム)常用量を投与

重症:
サワシリン(AMPC)、メイアクト(CDTR‐PI)、フロモックス(CFPN‐PI)、トロミン(CFTM-PI)を高用量で5日間投与(改善あれば10日間投与)
→改善なければサワシリン(AMPC)、メイアクト(CDTR‐PI)、フロモックス(CFPN‐PI)、トロミン(CFTM-PI)の高用量、またはオラペネム(カルバペネム)常用量を5日間投与(改善あれば10日間投与)
→改善なければ薬剤感受性を考慮し薬剤変更または上顎洞穿刺洗浄考慮。


・大人の治療アルゴリズム
軽症:
抗生剤非投与で5日間経過観察
→改善なければサワシリン(AMPC)常用量5日間投与(改善あれば10日間投与)
→改善なければサワシリン(AMPC)、メイアクト(CDTR‐PI)、フロモックス(CFPN‐PI)、トロミン(CFTM-PI)の高用量、ジェニナック、アベロックス、クラビット、スパラ、オゼックス(レスピラトリーキノロン1日1回)、ジスロマック(AZM2g単回)で投与

中等度:
サワシリン(AMPC)高用量、サワシリン(AMPC)、メイアクト(CDTR‐PI)、フロモックス(CFPN‐PI)、トロミン(CFTM-PI)常用量を5日間投与(改善あれば10日間投与)
→改善なければサワシリン(AMPC)、メイアクト(CDTR‐PI)、フロモックス(CFPN‐PI)、トロミン(CFTM-PI)の高用量、ジェニナック、アベロックス、クラビット、スパラ、オゼックス(レスピラトリーキノロン1日1回)、ジスロマック(AZM2g単回)で投与で5日間投与(改善あれば10日間投与)
→改善なければ薬剤感受性を考慮し薬剤変更またはロセフィン(CTRX)1日1回3日間と上顎洞穿刺洗浄を考慮。

重症:
サワシリン(AMPC)、メイアクト(CDTR‐PI)、フロモックス(CFPN‐PI)、トロミン(CFTM-PI)の高用量、ジェニナック、アベロックス、クラビット、スパラ、オゼックス(レスピラトリーキノロン1日1回)、ジスロマック(AZM2g単回)で投与で5日間投与(改善あれば10日間投与)
→改善なければ薬剤感受性を考慮し薬剤変更またはロセフィン(CTRX)1日1回3日間と上顎洞穿刺洗浄を考慮。


・血管収縮点鼻薬:プリビナ、ナーベル、トーク、ナシビン、コールタイジン等
症状の急性期3日に限り推奨。血管収縮薬の局所投与は固有鼻腔の甲介粘膜などのうっ血を軽減する、鼻粘膜の粘液線毛輸送能を改善する。点鼻後数分で鼻閉がとれてすっきりするが、使うほどに効果が弱くなり、使用回数が増えると鼻粘膜がかたくなってり悪化するため、短期間の使用にとどめる。血管を収縮させるため、血圧が低下してショックをおこす可能性がある、2才未満の乳幼児では使用されない。


・抗ヒスタミン薬、抗ロイコトリエン薬
抗ヒスタミン薬は副鼻腔炎の治療に対してはエビデンスはないが、アレルギー性鼻炎が合併していれば使用する。症状からの鑑別は難しく、鼻汁好酸球・RAST等を参考にしないと厳密には難しい。第一世代抗ヒスタミン薬投与でかえって鼻汁の粘性を高めて滲出性中耳炎を引き起こしやすいため注意する。


・鼻洗浄
食塩水による鼻洗浄は副鼻腔を清潔にして湿った状態に保つ。


4.慢性副鼻腔炎の治療
成人では、エリスロマイシン(EM)400~600mg、クラリス(CAM)200mg、RXM150mg、小児ではエリスロマイシン(EM)10mg/kg、クラリス(CAM)5mg/kgを基準として症例により適宜増減する。3ヶ月の投与で全く無効な症例は速やかに他の治療法に変更する。有効症例でも投与期間は連続では3~6ヶ月で一度打ち切り、症状再燃時に対して再投与で対処する。
アレルギー性鼻炎があり、鼻汁が漿液性で副鼻腔陰影を伴うものは抗アレルギー薬を投与する。

マクロライドはウイルス感染の去痰・鎮咳作用、線毛運動促進、抗炎症作用もあり慢性炎症に対して十分な効果を期待できる。12週間継続することで、自覚症状は70%の人が改善し、CTでも改善以上が60%以上。

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テーマ:
●分類
・アレルギー性鼻炎
花粉やハウスダストなどの抗原に対するアレルギー反応。

・血管運動性鼻炎
温度差による鼻の過敏性によって鼻炎症状が出現する。血液検査でアレルギー反応が出ないことで診断される。


●症状
鼻汁、鼻閉、くしゃみ


●治療
・抗ヒスタミン薬
アレグラ、アレジオン、アレロック、ジルテック、ザイザル、ザジテン(効果弱~強の順)

・抗ロイコトリエン薬
オノン、シングレア、キプレスなど

・漢方薬
小青竜湯、葛根湯加川弓辛夷(慢性鼻炎、副鼻腔炎を伴う)、四逆散(神経質、冷えを伴う)、辛夷清肺湯(慢性鼻炎、鼻閉)

・ステロイド配合点鼻薬
フルナーゼ、ナゾネックス、リノコート、アラミスト

・上記の薬の併用

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テーマ:
●水痘
・バルトレックス(500) 6T 分3 5~7日間
・バルトレックス 75mg/kg/d 分3 5日間 小児
・ゾビラックス(400) 10T 分5 5~7日間 
・ゾビラックス 80mg/kg/d 分4 5日間 小児
・ゾビラックスDIV 250mg/回 3回 7日間
・ゾビラックスDIV 5mg/kg/回 3回 7日間
・ビクロックスシロップ 80mg/kg/d(1ml/kg/d) 分4 5日間
・アラセナA軟膏
・カチリ軟膏(掻痒軽減)


●帯状疱疹
・バルトレックス(500) 6T 分3 7日間
・バルトレックス 75mg/kg/d 分3 5日間 小児
・ゾビラックス(400) 10T 分5 7日間 
・ゾビラックス 80mg/kg/d 分4 5日間 小児
・ゾビラックスDIV 250mg/回 3回 7日間(腎機能障害の程度に応じて1日1,2回に減らす)
・ゾビラックスDIV 5mg/kg/回 3回 7日間
・ファムビル(250) 6T 分3 7日間
疼痛強い場合はプレドニン(5) 6T 分3を併用する。
発症72時間以内の抗ウイルス薬投与は皮膚症状・疼痛の早期改善につながる。


●帯状疱疹後神経痛(PHN)
・リリカ(75) 2Cap 分2 徐々に増量し1日4-8Capとする


●水痘予防
(接触7日目あるいは発症予定日の2,3日前から内服。接触3日以内に予防接種受けられない場合。)
・バルトレックス 30mg/kg/d 分4 7日間
・ゾビラックス 20~40mg/kg/d 分4 7日間


●単純疱疹
・バルトレックス(500) 2T 分2 5日間(初発性器ヘルペスは10日間)
・バルトレックス 25mg/kg/d 分2 5日間 
・ゾビラックス(200) 5T 分5 5日間
・ゾビラックス 80mg/kg/d 分4 5日間 小児
・ビクロックスシロップ 80mg/kg/d(1ml/kg/d) 分4 5日間


●単純疱疹予防(発症予定日の2,3日前から内服。移植前1週間から移植後1週間内服。)
・バルトレックス(500) 1T 分1
・バルトレックス(500) 1/2T 分2
・バルトレックス(500) 2T 分1
・バルトレックス(500) 2T 分2 易感染性
・ゾビラックス(200) 5T 分5
・ゾビラックス 80mg/kg/d 分4 5日間
・ビクロックスシロップ 80mg/kg/d(1ml/kg/d) 分4 5日間


●ラムゼイハント症候群、ベル麻痺
顔面神経麻痺(-)
・バルトレックス(500) 6T 分3 7日間
・バルトレックス 75mg/kg/d 分3 5日間 小児
・ゾビラックス(400) 10T 分5 7日間 
・ゾビラックス 80mg/kg/d 分4 5日間 小児

顔面神経麻痺(+)
・ゾビラックスDIV 250mg/回 3回 7日間
・ゾビラックスDIV 5mg/kg/回 3回 7日間
・ゾビラックスDIV 10mg/kg/回 3回 3日間

・プレドニゾロンDIV 1mg/kg/d
・プレドニゾロン(5) 6~12T 分2~3
1~2週間で減量

・メチコバール(500) 3T 分3
・ガスターD(20) 1T 分1

ステロイド、アシクロビル、メチコバールそれぞれにエビデンスあり、できれば全部併用する。

発症7~10日目頃に可能なら誘発筋電図の検査を行い、顔面神経麻痺の予後判定をする。予後が悪そうであれば、少なくとも1カ月以内に顔面神経減圧術をする。3カ月以上だと手術の効果はあまり期待できない。ハント症候群は予後が悪く、早期に手術を受けたからといって必ずしも治るとは限らない。
発症後3ヶ月以上疼痛続く場合は帯状疱疹後神経痛であり、鎮痛剤投与、神経ブロックなどを考慮する。後遺症には眼瞼と口が一緒に動くような病的共同運動や顔面のけいれん、顔面筋の拘縮などがあり、症状を最小限にするためには顔のマッサージやストレッチなどのリハビリが必要となる。

ベル麻痺、ラムゼイハント症候群は初期は見分けがつかないため、ラムゼイハント症候群と考えてアシクロビルも投与する。

治療の開始が3日以内であれば,治癒率は75%であるが8日以降に開始した場合は自然経過と差がないとされている。

抗HSV-IgG、抗HSV-IgM
抗VZV-IgG、抗VZV-IgM


●顔面神経麻痺
・ベル麻痺
顔面神経麻痺の70%を占める。単純性ヘルペスウイルスの再活性化による。原因としては疲労やストレス、感冒、急な寒さ、妊娠などがあるが、原因がはっきりしないことも多く、特発性麻痺とも呼ばれる。ベル麻痺全体の80~90%程度は1年以内にほとんど後遺症を残さずに治りるが、残りの10数%に異常共同運動を伴う不完全麻痺が残り、数%に完全麻痺が残る。初めの麻痺症状が重篤な場合は治療を行っても麻痺の残る確率は高くなる。高齢者や糖尿病患者では予後不良。

・ラムゼイ・ハント症候群(ハント症候群)
顔面神経麻痺の10%を占める。水痘・帯状疱疹ウイルスの再活性化による。耳周辺の発赤と小水痘、咽頭痛などの感冒症状、耳鳴りなどの症状がある。発症後の治療開始が遅くなるほど、顔面神経麻痺の後遺症が残る確率が高くなる。また、ハント症候群の方がベル麻痺よりも麻痺の後遺症の割合が高くなる。


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●問診
・特定の頭位をとると、回転性あるいは動揺性のめまいが起こる。
 「朝起きて座ったとたんに目が回った」
 「ベッドの中で寝返りをしたとき」
 「洗濯物を干していて上を見上げたとき」
 「棚の上の物を取ろうとしたとき」
 「洗髪で下を向いたとき」

・めまいの持続時間
 1回あたりの持続時間は数秒から数十秒

・随伴症状の有無
 基本的に蝸牛症状は伴わない
 嘔気、嘔吐は高頻度
 約半数に後頭部の違和感あり

●検査
・頭位眼振検査(Supine roll test)
・頭位変換眼振検査(Dix-Hallpike test)(フレンツエル眼鏡or赤外線CCDカメラ)
・Caloric試験:患者を臥床させ,頭部を30°挙上する。試験前に外耳道や鼓膜に問題がないことを確かめておいてから,片側外耳道に冷水(33℃)あるいは温水(44℃)を還流させる。正常では冷水刺激でそれから遠ざかるような眼振が出現し,温水刺激でそれに近づくような眼振が出現する。出現開始までの時間と消退する時間を記録し,左右比較する。眼振反応が消失している状態は半規管麻痺とよばれ,前庭神経炎などでみられる。

・CT
・MRI

・歩行:歩行は不安定になり,一側の障害では病変側に偏倚していく。小脳病変では運動失調性の開脚歩行がみられる。タンデム歩行や片脚起立も観察する。
・継ぎ足歩行

・腕偏倚試験:患者は椅子に座った姿勢で,両上肢を前方水平に挙上し,示指を伸ばす。検者は自分の両示指を患者のそれに向かい合わせ固定し,元の位置の指標とする。その後患者を閉眼させ,示指がどのように偏倚するか観察する。前庭系障害があれば水平方向に偏倚していく。一般に,末梢性障害では平行に偏倚することが多いのに対し,中枢性障害では一側優位となり非平行性に偏倚する傾向がある。

・閉眼足踏み試験:患者は直立し,閉眼し,その場所を変えないように足踏みをする。異常があるとき,30歩を超えるあたりで左右どちらかへ回旋してくる。50歩で45°以上回旋するのを異常とする。一般に,末梢性障害では眼振の緩徐相(病変側)に回旋する傾向があり,中枢性障害では回旋方向に特異性はない。

・Romberg試験:閉眼するとやがて体が主に横方向に,時に前後方向にゆっくりと動揺してくる.一般に,末梢性障害では眼振の緩徐相(病変側)に向かう傾向があり,中枢性障害では方向に特異性はない。

・指鼻試験、膝踵試験
・バレーテスト

・心電図
※垂直性眼振、眼振なしの場合は中枢性を疑う
※めまいの3%は脳梗塞であり、HTやDMの既往がある場合はMRIまでとる


●検査所見と分類
1.頭位変換眼振検査による後半規管型BPPVの所見
・右後半規管結石、クプラ結石
右45度懸垂頭位で患者から見て右回り(検者から見て反時計方向回り)の回旋性上眼瞼向き垂直性眼振、右45度頸部捻転坐位で患者から見て左回り(検者から見て時計方向回り)の回旋性下眼瞼向き垂直性眼振。
クプラ結石:短潜時で持続時間が長い。

・左後半規管結石、クプラ結石
左45度懸垂頭位で患者から見て左回り、左45度頸部捻転坐位で右回りの眼振
クプラ結石:短潜時で持続時間が長い。

2.頭位眼振検査による水平(外側)半規管型BPPVの所見
頭位眼振検査→右下頭位で右向き,左下頭位で左向きの方向交代性水平性下向性(向地性)眼振
クプラ結石:方向交代性上向性(背地性)眼振

●分類
1.半規管結石症 
2.クプラ結石症
①後半規管型BPPV、②前半規管型BPPV、③外側半規管型BPPV
前半規管型は非常にまれで、後半規管型:外側半規管型が2:1の比率である。

●BPPVの統計学的検討
めまいが主訴の患者の約6割がBPPVである。50-70歳台の女性に多い。

●除外診断
・メニエール病
めまい発作、耳鳴、難聴を反復する
イソソルビド内用液剤 120mL/日 分3→90ml→60ml→30ml→0ml、アデホス 300mg/日 分3、メチコバール 1500μg/日 分3、メリスロン 36mg 分3

・前庭神経炎
強いめまいがあり、嘔吐をともなうが、聴力は正常で、耳鳴りもない。頭位を変えても方向が変わらない定方向性の水平回旋混合性の注視眼振・自発眼振が数日以上持続する。体平衡検査では、患測への転倒、あるいは偏奇現象がみられる。
アデホス、メチコバール、メリスロン

・突発性難聴
発症から1週間以内の治療が奏功する。ソルコーテフ 500mg/日(2~3日ごとに100mgずつ漸減)、アデホス 80mg/日、メイロン 250mL/日

・内耳炎
・外傷 (内耳振盪、側頭骨骨折)
・ハント症候群

・頸性めまい
変形性頚椎症やむちうち症など頚部の疾患が原因で起こる。特徴としては手や腕のしびれの症状を伴うケースが多い。同じ首の動きをとることでめまいが誘発され、首を回したり反らした時に起こりますが数分以内で治まるケースがほとんど。

・椎骨脳底動脈循環不全症
一過性で数分以内の短時間のめまいが頻発する。眼前暗黒感、下肢の脱力発作、平衡障害、手足のしびれ・麻痺、言語障害といった訴えを示すことがあるが、本症に特有の所見はない。高齢者で、動脈硬化、高血圧、糖尿病などを、合併しそのような症状を一過性に示すときは、VBIと診断できる。

・内頸動脈狭窄症

・不整脈

・小脳出血
回転性めまい、強い嘔吐、頭痛の三徴候

・小脳梗塞
小脳出血と類似しているが、重篤さが少ないのが特徴
・聴神経腫瘍
・心因性めまい
睡眠不足や過労、対人関係が引き金となる。パニック障害や過換気症候群のこともある。
・低髄圧症候群
・起立性調節障害

●BPPVの治癒経過
治癒までの平均日数:1週間で約半数は治癒するが、1/5人は1ヶ月以上続いている。

●二次性BPPV
二次性BPPVでは内耳疾患(内リンパ水腫、前庭神経炎等)が多く、治癒が遷延しやすい。また内リンパ水腫と頭部外傷は再発しやすい。

●頭位治療の実際
・Epley法、Semont法→後半規管型BPPV
・Lempert法→外側半規管型BPPV
・Brandt-Daroff法→治療抵抗性症例の非特異的治療として勧めている。クプラ結石症など

有効率60~80%

●Epley法を成功させるためのコツ
・ちゃんと後屈をしないと効果がでない。頭部後屈は不可欠である。
・Epley原法では施行後48時間の坐位保持が書かれているが、10分程度でも効果がある。

●予後
BPPVの再発率は27%であり、再発は6ヶ月以内に生じることが多い。
耳石置換法を行わなくても3ヶ月で9割の患者で症状が消失すると言われている。


●薬物療法
メイロン、アタラックスP、プリンペラン、セルシン
メリスロン、アデホス
五苓散
トラベルミン
セロクラール、ケタス



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テーマ:
耳の中に虫が入り込んでしまった
子どもが耳の中に異物を入れた

外耳道に異物がある場合の治療法

・懐中電灯で照らす
・吸引器で吸う
・生食20mlをサーフロー外筒で洗浄
・キシロカイン注入
・ピンセットで摘出する

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●概念
耳鳴は難聴とともに出現することが多い。不眠やうつ状態などを引き起しうる。脈拍と同調する耳鳴の一部に、腫瘍や血管病変に起因するものがあり、注意が必要である。

●耳鳴の原因
蝸牛性耳鳴には、次の原因が考えられている。
蝸牛有毛細胞の異常運動、伝達機構の障害、信号変換機構の障害

●耳鳴の分類
・自覚的耳鳴(本人にしか聞こえることのない耳鳴)
耳鳴りはベンゾジアゼピン離脱症候群の1つとして、ベンゾジアゼピン系の治療投与の中断により発生する可能性がある。それはまれに長期離脱症候群として何ヶ月も続く。

・病的な耳鳴り
難聴とともに出現することが多く、外有毛細胞の障害がその原因であると想定されているが、明確な原因は不明である。病院を訪れた耳鳴患者は80-90%程度の割合で何らかの難聴を伴うと報告されている。耳鳴の自覚がある場合、早期に一度は耳鼻科一般外来を受診し、鼓膜の診察と聴力検査を受けるべきである。難聴の自覚が無くとも軽度の急性感音難聴が背後に存在する場合もあり、このような場合にはステロイド全身投与などの治療を早期に受けるべきである。

・生理的耳鳴り
完全な無音状態で、「シーン」という耳鳴りが聞こえることがあるが、健常な反応であり、病気ではない。

・他覚的耳鳴
他覚的耳鳴は外部からも聴取可能な、実際に聞こえる耳鳴である。その正体としては、大小の筋肉の痙攣や、血管病変の拍動などが知られている。このなかで、血管病変が耳鳴の原因である場合には、時に致命的になることがある。心拍に同調した拍動性耳鳴の訴えがある場合には、脳神経外科や耳鼻咽喉科を早期に受診するべきである。

●検査
難聴の有無のため聴覚検査
聴神経腫瘍など中枢性疾患のルールアウトのために脳CT

●治療
・自覚的耳鳴
急性期には、まず難聴の原因となる疾患毎に推奨されている治療を受けるべきである。突発性難聴であればステロイドの内服や点滴、高気圧酸素療法などがその治療となる。慢性化した耳鳴には、漢方薬の内服、安定剤の内服、局所麻酔薬の注射、鍼灸などの民間療法などが行われるが、確実にこれを消失させることはしばしば困難である。その他、慢性期におこなわれうる治療として、Pawel Jastreboffの神経生理学的耳鳴理論によるTinnitus Retraining Therapy(TRT)が本邦にも広まっており、その有効率は6-80%程度とされている。他に中耳腔注入療法、ブロック療法(星状神経節ブロック)、自律訓練法などがある。

・他覚的耳鳴
筋肉の痙攣の場合には抗痙攣薬などが用いられることもある。血管病変などには病変に応じた外科的治療などがなされる。

・漢方薬による治療
老齢者・腎虚:
牛車腎気丸、八味地黄丸、六味丸 
全身性疾患(脳動脈軟化症、高血圧症、低血圧症):
柴胡加竜骨牡蠣湯、大柴胡湯、釣藤散、柴胡佳枝乾姜湯、真武湯、苓桂朮甘湯
精神神経疾患(心身症、更年期障害、神経症):
女神散、加味逍遥散、芎婦調血飲、抑肝散加陳皮半夏、連珠飲

・心因性
メイラックスなどの安定剤、パキシルなどのSSRI

・薬物療法
ストミンA、アデホス、メチコバール
効果が出るまで時間かかる。

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●概念
耳管は鼻の奥にある上咽頭の側面から中耳までを連絡する管で、中耳と外界の圧の平衡を司っている。航空機による旅行などの際、アデノイド肥大や上気道炎などがあると、この耳管機能がうまく働かず、中耳の圧調整障害が起こる。

●症状
耳痛、耳閉感、難聴、耳鳴り、頭痛、めまい

●検査と診断
顕微鏡で鼓膜の発赤、血管拡張、陥没、中耳貯留液を認める。
ティンパノメトリーで鼓膜の可動性障害を認める。

●治療と予防
・あくび、嚥下、耳管通気
・ガム噛み、飴舐め
・離着陸30分前に点鼻薬(トーク)投与
・鼻汁があるときは抗ヒスタミン薬内服
・アデノイド肥大があれば手術も考慮
・消炎酵素薬、抗生剤、ステロイド(リンデロン・プレドニン・セレスタミン)
・鼓膜切開
・鼓膜チューブ留置
・飲水(ミルクやジュース)
・飲酒しない
・耳ぬき
・哺乳瓶の口やおしゃぶりをくわえさせる
・イヤープレーン
・着陸30分前に五苓散を2包
・麻黄湯・葛根湯内服
・オトヴェント

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●内服薬
・第二世代抗ヒスタミン薬
効果弱いが眠気がない:アレグラ(分2)、クラリチン、エバステル
効果ほどほどで眠気少し:アレジオン、タリオン(分2)、ジルテック、アレロック(分2)、ザイザル
効果強いが眠気がある:セルテクト(分2)、レミカット(分2)、ザジテン(分2)

眠気:アレグラ<クラリチン<エバステル<アレジオン<タリオン<ザイザル<アレロック<ジルテック<ザジテン<レミカット<セルテクト
効果:クラリチン<アレグラ<エバステル<アレジオン<タリオン<アレロック<ジルテック<ザイザル<ザジテン<レミカット<セルテクト


・第一世代抗ヒスタミン薬
ポララミン(分3):眠気強い
ペリアクチン(分3):眠気強い
ゼスラン(ニポラジン)(分3):眠気弱い


※抗ヒスタミン薬の注意
1歳まではポララミン、ペリアクチン、ザジテン
1歳からはニポラジン(ゼスラン)
2歳からはアレロック、ジルテック
3歳からはクラリチン

保険適応は上記だが、2歳以下にこそアレジオン、クラリチン、ジルテックなどを使用する方がよい。
感冒や副鼻腔炎の粘調な鼻汁には抗ヒスタミン薬は有益性より粘性を増強する副作用のほうが大きい。ムコダイン、ムコソルバン、麻黄湯、辛夷清肺湯などを使用する。


・抗ヒスタミン薬+ステロイド
セレスタミン:即効性あり強力 1シーズン 20Tまで


・TXA2受容体拮抗薬
バイナス


・LT受容体拮抗薬
オノン(分2)
シングレア
キプレス


・Th2
IPD


・遊離抑制薬
アレギサール
リザベン


●点眼薬
・遊離抑制薬:予防
インタール、リザベン、アレギサール

・第二世代抗ヒスタミン薬
ザジテン、リボスチン、パタノール


●点鼻薬
・遊離抑制薬:予防
インタール

・第二世代抗ヒスタミン薬
ザジテン、リボスチン

・ステロイド薬:即効性あり強力
フルナーゼ、ナゾネックス、リノコート、アラミスト



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