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2017-05-13 09:58:48

2215話 日本の家庭医の大御所藤沼康樹先生の講演を拝聴してきました。その12

テーマ:仕事(会社)

今日は最初に村上智彦先生の訃報について。

 

夕張市の行政の破綻によって放り出された高齢者の地域医療を

一人乗り込んで解決に導いた「地域医療界の雄」であられた先生、

白血病にて闘病中でしたが、昨日永眠されました。私と同じ学年なんです。

 

私は、第8回全鍼師会大会in 札幌において

村上先生のご講演を拝聴し、大いに奮い立たされたものです。

住民目線の医療を提供するその挑み、まさに地域医療の実践者でした。

ご冥福をお祈りいたします。

 

さて、

木曜日、足立先生のケアアライアンスにて薬剤師の菊地真実先生の講演を聴いてきました。

 

これがまたexcitingで。

 

その前に短塾にて拝聴した矢野忠先生の講演も備忘録残したいのですが、沢山たまってしまっています。

 

でも藤沼先生の講演備忘録がボリュームお奇異のですが非常に示唆に富んでいるので、どうしてもやっておきたい。

 

今日は12回目なのです。

 

前回は「看護研究も読んでおくといいよ」というところまででした。

とかく鍼灸マッサージ師は「鍼灸マッサージ学術データ」か

医療でも西洋医学の質的研究などにしか目を通さないものですが、

 

藤沼先生のスライドには刮目しました。

こう書いてある。

 

__________

•看護の特徴

 •生物医学の適用だけでは対応不可能な領域が対象

 •疾患、病いの意味、生活に関わる専門分野

•質的看護研究

 •人間は、単に因果律や仮説に基づく行動をしないことがあり、

  人間の主観性、不合理への注目をしなければ説明できない現実が

  多く存在する、という前提に立つ

  •人間の体験世界や実践活動を記述し、意味を問い、

  理論化しようとする方法

•質的看護研究のタイトル例

 •「終末期がん患者を看取る家族が活用する折り合い方法の検討」

 •「重度認知症高齢者の代理意思決定において胃瘻造設を選択した家族が

  たどる心理的プロセス」

 

___________

こういう研究報告が見られるとのこと。

 

看護の研究部分は非常にためになるんだと。

 

複雑事例に対して、看護者がどうアプローチしたか、

こういうものが報文になっているのです。

 

私達鍼灸マッサージ師は、その施術の折々に体験したであろう

出来事を質的看護研究めいたかたちに残していないのではないかと思うのですね(全くないわけではないけど)。

 

でも、医療自体がそのガイドラインやタスクなどから、患者さんのキャパシティーを超えた医療を強要(提供)する場合もあります。

バランスが崩れると、患者様の医療に対するアドヒアランス(約束を守るというスタンス)が下がってくる。

 

さらにバランスの崩れがひどくなると、

 

レジリエンス(ツラいことにたえること)が保てなくなっちゃう。

 

 

そうした複雑例を今まで医師はあまり触れたがらなかったんですね。

 

そういうところを看護学では熱心に検証しているというのです。

 

藤沼先生はそういう部分も学ぶ姿勢が必要だと仰せでした。

ビンゴです。

 

先生のスライドの中には以下の様な文言が。

 

「広角レンズに切り替えてみる」

 

一歩引いて総合的に評価してみる

 

我々もまさに同じ土俵にたっているのですから、

広角レンズに切り替えなければなりませんね。

 

重要です。

 

あと数回、藤沼先生の講演備忘録続けていきます。

 

 

長谷川尚哉は、
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ヒポクラテスのことば・・・。

人生は短く、術のみちは長い。
機会は逸し易く、試みは失敗すること多く、 
判断は難しい。
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学び続けようと思います。

よろしくお願いします。
残りの人生最初の日なのですから。

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2017-05-06 17:42:35

2214話 日本の家庭医の大御所藤沼康樹先生の講演を拝聴してきました。その11

テーマ:仕事(会社)

こんにちは。

 

木曜日に丹澤章八先生の米寿のお祝いをかねた

丹塾の講習会に参加して学ばせて頂きました。

 

矢野忠先生、藤井亮輔先生、宮川浩也先生、木村朗子先生方の

基調講演から討論の部分は驚くようなお話も飛び出して

ちょっとひっくり返った。また後日その話は書こうかと考えていますが。

 

さて、

藤沼先生の講演復習も11回目

 

前回はミネソタ大学などの研究、青木藤沼先生の研究などで

患者様の臨床問題の複雑性は対数正規分布している、と

記しました。

 

そういった部分をどう診るべきなのか?

 

医師が困難な事例を生じさせている可能性はないのか?

という様な提言をして下さったというところまで。

 

で、

問題は医師がどういう視点で患者様を診ているのか、

というところを振り返ると、

実際には

Complexな問題とChaosな問題の患者様の

全ての現状を聴取する時間的余裕がないので、

そういった場合には、

包括的評価

多職種チームの形成

定期的カンファレンスの開催

が必要であると提言されました。

 

____________

ここで、私達が考えねばならないのが

包括的評価、多職種チーム形成、定期的カンファレンスに

たえられる視座をもっているのか?

つまり、それは共通言語への理解であり、

東洋医学的なバイタルではなく、

今の医療の現場における様々な検査数値、

バイタルの変遷、そこから来る病態の変化についての

一応の知識、そして何らかの解釈があれば、

その解釈の理由を理路整然と説明できる能力を持ち合わせているか?

という問題、ということになります。

____________

 

ここで藤沼先生の資料から少し外れて、

興味深い提示をしている、

「北海道家庭医療学センター」のサイトからの提言を取りあげようと思いました。

 

 

こういったケースをどう診ることが出来ましょうか。

 

疾患、という観点からは

DMが検査数値上simpleな問題に見えてきます。

ところが、いろいろな事情があります。

離婚、娘との別れ、アルコール量の増加、間食量の増加、

失職とそれによる運動量の低下、

DMの悪化からくる採用検診結果が出れば非採用の可能性が高いだろうというジレンマから自信喪失・・・・・。

 

などがあるケースがまさに

Complexな問題とChaosな問題のパターンになってしまっていると思うのです。

 

この図版では「医師患者間」という視点でみておいでですが、

 

藤沼先生のこの度の講演では

医療としての学びから離れた視点でも学びを得る必要性があるのでは、

と仰せでした。その領域とは・・・・。

 

「質的看護研究」なのだと。

 

ああ、私達鍼灸マッサージ師もこれを学ばねばなりません。

 

頑張らねばならんのです。

 

続きは次回。

 

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2017-05-03 08:22:41

2213話 日本の家庭医の大御所藤沼康樹先生の講演を拝聴してきました。その10

テーマ:仕事(会社)

GW後半戦に突入しました。

 

この連載も10回目。

書いても書いてもスルメのように味がある講演だったのだと

感心しています。

 

さて、その続きです。

 

一度私が講演などでつかっているスライドを御覧に入れましょう。

これは問診実技などの講義で使用しているスライドです。

 

 

これは最低限必要な患者様の病態把握に、病態把握以外の聴取事項を加え、チーム医療の中で、またあるいは連携の上で聴取すべきポイントの標語なのですね。

 

OPQRSTとSAMPLE。

これは押さえないとね。と言ってお話ししています。

 

ところが多くの読者の皆様はおわかりだと思いますが、

これ以外の情報をお話ししはじめちゃう患者様の多いこと(苦笑)。

 

そして、これを聞き出すことも難しい状態もあり得るということ(泣)。

 

そんな状況下で患者様とふれあうわけですが、

前回のエントリで藤沼先生が列挙した

 

Simpleな問題

Complicatedな問題

Complexな問題

Chaosな問題

 

という構造分類を我々鍼灸マッサージ師が認識して分類してきたか?

という点がこの度の重要性なのだと思うのです。

 

シンプルな問題一つがあるだけなら対処法もそれなりに単純でしょう。

シンプルが二つとかでも。

 

しかし、Complexな問題となると

なにやら対処法ではシンプルを重ねていくだけでは出来そうになかったり、

 

Chaosになると、コントロール不能な問題があって予測不能だと。

 

で、

 

こういうのがちゃんと学術的に調査され、論文化されているのですわ。

(正直いって驚き・・・。井蛙の見です。私)

 

報告は

「家庭医外来における臨床問題の複雑性調査」

青木、渡邉、藤沼

 

それから

複雑な問題への専門職としての関わり方

藤沼康樹

〔日内会誌103:2603~2608,2014〕

 

これらを読み進めると、2014年あたりから

患者様の臨床問題は複雑性があって、それを評価する方法も

研究されていると言うことが紹介されているのです。

 

先行研究は以下の通り。

—INTERMED

de Jongeらが、主として入院患者の複雑性の評価を目的として開発(すでに日本語版が開発されている)

(de Jonge P et al. Case and care complexity in the medically ill. Medical Clinics of North America 2006, Volume 90, #4)

 

—Minnesota Complexity Assessment Method(MCAM)

外来で簡便に利用できる複雑性の評価尺度として、ミネソタ大学家庭医療学科のBairdらが開発

(Baird MA et al. Primary care for patient complexity, not only disease. Fam Syst Health. 2009 Dec;27(4):287-302.)

 

これらによると、複雑性の高さはINTERMEDとMCAMでほぼ同じ頻度で発生していて、対数正規分布で近似値となった、というわけなのです。

 

ミネソタ大学家庭医療学科でのn=363の調査では

スコアが高い、つまりChaosな状態は1%Complexな問題では5%ぐらいになるという結果になったそう。

 

そうです。頻度は高くないけど、そういう複雑な事情をもった患者様への対処についての心構えをしているか否か。

 

そこも連携の上で必要な心構え、ということになりそうです。

頻度は決して高くはないけどね。

 

で、藤沼先生のブログを読んでいて、大変興味深い記述をみつけたので

一部書き込みますね。

 

Simpleな問題とはどのような症状をさしているのか。

 

家庭医がアプローチ上の系統的知識をもつ必要がある症状群 (日本医師会生涯教育カリキュラムより抜粋) 
ショック 急性中毒 全身倦怠感 身体機能の低下 不眠 食欲不振 体重減少・るい痩 体重増加・肥満 浮腫 リンパ節腫脹 発疹 黄疸 発熱 認知能の障害 頭痛 めまい 意識障害 失神 言語障害 けいれん発作 視力障害・視野狭窄 目の充血 聴覚障害 鼻漏・鼻閉 鼻出血 嗄声 胸痛 動悸 心肺停止 呼吸困難 咳・痰 誤嚥・誤飲 嚥下困難 吐血・下血 嘔気・嘔吐 胸やけ 腹痛 便通異常(下痢、便秘)肛門・会陰部痛 熱傷 外傷 褥瘡 背部痛 腰痛 関節痛 歩行障害 四肢のしびれ 肉眼的血尿 排尿障害(尿失禁・排尿困難) 乏尿・尿閉 多尿 精神科領域の救急 不安 気分の障害(うつ)流・早産および満期産 成長・発達の障害 

家庭医が最低限系統的にアップデートすべき疾患群(日本医師会生涯教育プログラムより抜粋) 
高血圧症 脂質異常症 糖尿病 骨粗鬆症 脳血管障害後遺症 気管支喘息 
 

家庭医の先生方は「これらを準備なしで30分ぐらいは講義できるレベル」の能力を求められているのだそうです。

 

これは是非ものにしたいところです。

 

わあ、患者様がお越しになるので明日に続けます。

 

 

続きは次回。

 

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2017-04-30 21:24:49

2212話 日本の家庭医の大御所藤沼康樹先生の講演を拝聴してきました。その9

テーマ:仕事(会社)

皆さんこんばんは。

 

ミロード店から帰宅して大磯にてお一方対応。

あっという間に4月が終わりました(苦笑)。

 

やっと先ほど治療院サイトの月次予定表を更新。

 

5月は京都にての講習会が予定されています。

 

さて、

藤沼先生講義備忘録も9回目。

 

二時間半程の講演をスライドごとに調査と解説を加えながら

進めて参りましたが、

この度の

「Complex-Chaosケースに連携で取り組むための視点」

というタイトルの部分にいよいよ入っていきます。

 

複雑だったり複合的だったりで、もうChaosになっちゃっている事例に

どう取り組むか。

 

なにしろ、マルチモビディティの患者様を

複数のメンバーからなるチームで診るのですが、

患者様のケースはいよいよchaosつまり、混乱してしまっている。

 

そこを見誤れば、

またあるいは、見逃せば、

何が起こるか。

 

それは益々複雑化した混乱、ということになりましょう。

クリアに物事を見ることが出来るか?

そこが問題です。

※そこに鍼灸マッサージ師が入れるかももっと問題。

 

藤沼先生のスライドがまさに、的を射ています。

 

スライドそのものをここに記すことは避けることにしましょう。

概略のみにて。タイトルは

「医師が困難事例を生じさせる」となっていました。

 

藤生沼先生のお言葉を少し意訳して以下に記載。

 

○患者様が沢山の症状で通院している。→医師も複数いる。

○在宅への医師の興味の度合い。

○ケアマネに入る情報が医療チームの行動に活かせていないのでは?

○主治医意見書記載医師になかなか連絡が取れない。

○在宅やっているのに症状により在宅諦めて病院搬送入院となる。

○薬剤副作用(副反応?)で別の処方を招いちゃう。

 

これがどうやら問題のようです。

目に浮かぶ・・・。

 

そういったケアの対象自体を疾患名から構造分類してみてはいかがか、

と先生は仰せ。

これもなるほど、と実感しました。

 

疾患名ならこうなりますね。

 

influenzaにかかっている慢性腎不全の患者様

 

influenzaだけならアプローチはシンプルです。

藤沼先生はこれを

「Simpleな問題」と分類。

 

でもこのケースならどうでしょう。

安静臥床でも大丈夫でしょうが、この場合はタミフルのタイミングなら

タミフルやリレンザ、といったかたちもありえそう。

 

しかし、慢性の腎不全を考えなければならない。

 

腎機能が不全ですから、タミフルの代謝が遅れます。

薬物の曝露量が増えちゃう。これは危険だ、と考えねばならない。

 

こんなレポートも出ているのです。

 

タミフルの腎不全患者における利用経験

 

この事例は私が例として取りあげてみましたが、

こういう事例を

「Complicatedな問題」とおおせ。

込み入った問題、という感じでしょう。

influenzaというシンプルと慢性腎不全というシンプルが同時進行。

この組み合わせのゴールデンルールはないんだけど、

個別性に合わせて対応を検討しなければならない事例となってきます。

特にリンク先のように腎不全の状況に応じてタミフル量を

コントロールできなければならない。

 

内科医一人で情報収集不足だと患者様に影響が起こりえますよね。

 

続いて、さらに問題が難しくなって来ている場合を

「Complexな問題」と。

 

ちょっと簡単なアルゴリズムで対応していてはダメよね、という問題になっている状況もあり得るというわけです。

 

Complexやchaosの事例ではかなり複雑化していて、

医師の聴取力を超えた問題点がケアマネ、訪看、SW、

在宅リハビリ、訪問鍼灸などのチームから聴取されてくる場合もあるということです。

 

この問題にそれぞれが無関心では絶対ダメなのは言わずもがな。

 

さらに医療チームではコントロール不良な事例が

「Chaosな問題」となっています。

 

さて、事例を挙げてみましょう、と藤沼先生は次なるスライドに。

 

どうしてこの度藤沼先生の講演を逐一解説しようと思ったか、

私の衝撃はこのあとのスライドにありました。

 

重要。

 

Complex/Chaoticな問題例

•単身生活の高齢者で,社会的に孤立しており,法的・家族的問題を抱え,狭心症,糖尿病,慢性腎不全,うつ病があり,アルコール問題の悪化により生じた危機的状況をどうマネージメントするか?

 

読者の皆様も腕を組んで考えて頂ければいいなと思います。

 

続きは次回。

 

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2017-04-28 10:00:35

2211話 日本の家庭医の大御所藤沼康樹先生の講演を拝聴してきました。その8

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こんにちは。

 

昨日は

第一回 地域包括ケアをしっかり勉強する会in神奈川

に参加させていただきました。

 

溝口さんの講演は歯切れよく、楽しく学ぶ事が出来ました。

 

さて、そこでも質問させていただきました。

近頃、私個人は地域包括ケアモデルの中で

鍼灸マッサージは自助互助お領域で実費にて提供される

ソーシャルプレスクライビングの枠に入れることが必要、と考えるに至っています。

 

やっとそこまで来た。

 

このコアをしっかりとさせた上で肉を付けていくことが必要です。

 

藤沼先生の講演内容を再記録する作業の中でみえてきたものもありました。

 

地域包括ケアという仕組みで捉えるのではなく、

それぞれの事例をどのようにあてはめていくのか?

を考えながら行われた総体が「その人への地域包括ケア」になるの、

という事でおおむねいいのかなと思えてきています。今回も示唆に富んだ話題から。

 

藤沼先生が取りあげた次の大切な考え方。

 

これは

”Understanding integrated care: a comprehensive conceptual framework based on the integrative functions of primary care”

Pim P. Valentijn , Sanneke M. Schepman, Wilfrid Opheij, Marc A. Bruijnzeels

Int J Integr Care 2013; Jan–Mar, URN:NBN:NL:UI:10-1-114415 

 

という論文からです。

 

藤沼先生が取りあげたこの図表がなるほどと思わせるものでした。

 

横軸はHorizontal Integrationすなわち水平統合を示し、

縦軸にVertical Integrationすなわち垂直統合を示すというもの。

 

ここに地域包括ケアのかたちをあてはめてみた、との言葉。

なるほどでした。

 

縦軸は統合ケア、横軸は地域基盤型ケアなのだと。

 

わかりにくいですが、

縦軸は施設間の連携モデルになっている。

ここではそれに則した「共通言語」が存在するはずです。

そう、例えばそのてっぺんが「医療」であるとするなら、

医療の共通言語ですよね。下に近づくにつれ、介護の共通言語になっていく。

 

一方で横軸は

左右に地域ベースのケアモデルがある。

中央は「ひと」に注目したケアなのですね。

 

そうなると、横軸にも地域ベースなりの「共通言語」が存在するはず。

そこがキモです。

 

縦軸で必要なのが「施設病院間連携」であり、

横軸では、人一人を基盤にしたコミュニティの在り方それぞれ、

ということになるでしょう。

それが自助と互助の部分と重なるというアルゴリズム。

縦軸は共助と公助になる。

※これで合っているかどうかは不明。私なりの解釈ですのでお間違えのないように。

 

この半円形の領域の中にそれぞれ個人に適用される地域包括ケアが存在するのだということなのだと。

 

藤沼先生は「ここにHUBになる人がいると連携がたやすい」と仰せでした。

 

そうですよね。

共通言語がそれぞれ異なるのですから。

横軸の中に、例えばボランティア活動などの言語がある、

就労や住民活動に関わるお話。こういうお話は介護職員、

訪看、ケアマネ等の皆さんにはあまり理解されませんよね。

制度外の部分ですから。一方で介護、医療の縦軸はその患者さんの

バイタルや処方薬、医師の指示等の部分です。

これらは自助互助の部分に関わる方々にはあまり理解されない。

 

そんなかたちですから、HUB、まあ、言い方を変えれば通訳者が必要になるのだと思います。

 

なるほどなあ。

 

藤沼先生はその先に医療側の「ものの見方」に切り込んでいくんです。

 

これが面白かった。

 

明日書くことにします。

 

ちょっと覧ておくべきサイトもリンクします。

 

国立社会保障・人口問題研究所のサイト

 

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