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2017-04-30 21:24:49

2212話 日本の家庭医の大御所藤沼康樹先生の講演を拝聴してきました。その9

テーマ:仕事(会社)

皆さんこんばんは。

 

ミロード店から帰宅して大磯にてお一方対応。

あっという間に4月が終わりました(苦笑)。

 

やっと先ほど治療院サイトの月次予定表を更新。

 

5月は京都にての講習会が予定されています。

 

さて、

藤沼先生講義備忘録も9回目。

 

二時間半程の講演をスライドごとに調査と解説を加えながら

進めて参りましたが、

この度の

「Complex-Chaosケースに連携で取り組むための視点」

というタイトルの部分にいよいよ入っていきます。

 

複雑だったり複合的だったりで、もうChaosになっちゃっている事例に

どう取り組むか。

 

なにしろ、マルチモビディティの患者様を

複数のメンバーからなるチームで診るのですが、

患者様のケースはいよいよchaosつまり、混乱してしまっている。

 

そこを見誤れば、

またあるいは、見逃せば、

何が起こるか。

 

それは益々複雑化した混乱、ということになりましょう。

クリアに物事を見ることが出来るか?

そこが問題です。

※そこに鍼灸マッサージ師が入れるかももっと問題。

 

藤沼先生のスライドがまさに、的を射ています。

 

スライドそのものをここに記すことは避けることにしましょう。

概略のみにて。タイトルは

「医師が困難事例を生じさせる」となっていました。

 

藤生沼先生のお言葉を少し意訳して以下に記載。

 

○患者様が沢山の症状で通院している。→医師も複数いる。

○在宅への医師の興味の度合い。

○ケアマネに入る情報が医療チームの行動に活かせていないのでは?

○主治医意見書記載医師になかなか連絡が取れない。

○在宅やっているのに症状により在宅諦めて病院搬送入院となる。

○薬剤副作用(副反応?)で別の処方を招いちゃう。

 

これがどうやら問題のようです。

目に浮かぶ・・・。

 

そういったケアの対象自体を疾患名から構造分類してみてはいかがか、

と先生は仰せ。

これもなるほど、と実感しました。

 

疾患名ならこうなりますね。

 

influenzaにかかっている慢性腎不全の患者様

 

influenzaだけならアプローチはシンプルです。

藤沼先生はこれを

「Simpleな問題」と分類。

 

でもこのケースならどうでしょう。

安静臥床でも大丈夫でしょうが、この場合はタミフルのタイミングなら

タミフルやリレンザ、といったかたちもありえそう。

 

しかし、慢性の腎不全を考えなければならない。

 

腎機能が不全ですから、タミフルの代謝が遅れます。

薬物の曝露量が増えちゃう。これは危険だ、と考えねばならない。

 

こんなレポートも出ているのです。

 

タミフルの腎不全患者における利用経験

 

この事例は私が例として取りあげてみましたが、

こういう事例を

「Complicatedな問題」とおおせ。

込み入った問題、という感じでしょう。

influenzaというシンプルと慢性腎不全というシンプルが同時進行。

この組み合わせのゴールデンルールはないんだけど、

個別性に合わせて対応を検討しなければならない事例となってきます。

特にリンク先のように腎不全の状況に応じてタミフル量を

コントロールできなければならない。

 

内科医一人で情報収集不足だと患者様に影響が起こりえますよね。

 

続いて、さらに問題が難しくなって来ている場合を

「Complexな問題」と。

 

ちょっと簡単なアルゴリズムで対応していてはダメよね、という問題になっている状況もあり得るというわけです。

 

Complexやchaosの事例ではかなり複雑化していて、

医師の聴取力を超えた問題点がケアマネ、訪看、SW、

在宅リハビリ、訪問鍼灸などのチームから聴取されてくる場合もあるということです。

 

この問題にそれぞれが無関心では絶対ダメなのは言わずもがな。

 

さらに医療チームではコントロール不良な事例が

「Chaosな問題」となっています。

 

さて、事例を挙げてみましょう、と藤沼先生は次なるスライドに。

 

どうしてこの度藤沼先生の講演を逐一解説しようと思ったか、

私の衝撃はこのあとのスライドにありました。

 

重要。

 

Complex/Chaoticな問題例

•単身生活の高齢者で,社会的に孤立しており,法的・家族的問題を抱え,狭心症,糖尿病,慢性腎不全,うつ病があり,アルコール問題の悪化により生じた危機的状況をどうマネージメントするか?

 

読者の皆様も腕を組んで考えて頂ければいいなと思います。

 

続きは次回。

 

長谷川尚哉は、
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ヒポクラテスのことば・・・。

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2017-04-28 10:00:35

2211話 日本の家庭医の大御所藤沼康樹先生の講演を拝聴してきました。その8

テーマ:仕事(会社)

こんにちは。

 

昨日は

第一回 地域包括ケアをしっかり勉強する会in神奈川

に参加させていただきました。

 

溝口さんの講演は歯切れよく、楽しく学ぶ事が出来ました。

 

さて、そこでも質問させていただきました。

近頃、私個人は地域包括ケアモデルの中で

鍼灸マッサージは自助互助お領域で実費にて提供される

ソーシャルプレスクライビングの枠に入れることが必要、と考えるに至っています。

 

やっとそこまで来た。

 

このコアをしっかりとさせた上で肉を付けていくことが必要です。

 

藤沼先生の講演内容を再記録する作業の中でみえてきたものもありました。

 

地域包括ケアという仕組みで捉えるのではなく、

それぞれの事例をどのようにあてはめていくのか?

を考えながら行われた総体が「その人への地域包括ケア」になるの、

という事でおおむねいいのかなと思えてきています。今回も示唆に富んだ話題から。

 

藤沼先生が取りあげた次の大切な考え方。

 

これは

”Understanding integrated care: a comprehensive conceptual framework based on the integrative functions of primary care”

Pim P. Valentijn , Sanneke M. Schepman, Wilfrid Opheij, Marc A. Bruijnzeels

Int J Integr Care 2013; Jan–Mar, URN:NBN:NL:UI:10-1-114415 

 

という論文からです。

 

藤沼先生が取りあげたこの図表がなるほどと思わせるものでした。

 

横軸はHorizontal Integrationすなわち水平統合を示し、

縦軸にVertical Integrationすなわち垂直統合を示すというもの。

 

ここに地域包括ケアのかたちをあてはめてみた、との言葉。

なるほどでした。

 

縦軸は統合ケア、横軸は地域基盤型ケアなのだと。

 

わかりにくいですが、

縦軸は施設間の連携モデルになっている。

ここではそれに則した「共通言語」が存在するはずです。

そう、例えばそのてっぺんが「医療」であるとするなら、

医療の共通言語ですよね。下に近づくにつれ、介護の共通言語になっていく。

 

一方で横軸は

左右に地域ベースのケアモデルがある。

中央は「ひと」に注目したケアなのですね。

 

そうなると、横軸にも地域ベースなりの「共通言語」が存在するはず。

そこがキモです。

 

縦軸で必要なのが「施設病院間連携」であり、

横軸では、人一人を基盤にしたコミュニティの在り方それぞれ、

ということになるでしょう。

それが自助と互助の部分と重なるというアルゴリズム。

縦軸は共助と公助になる。

※これで合っているかどうかは不明。私なりの解釈ですのでお間違えのないように。

 

この半円形の領域の中にそれぞれ個人に適用される地域包括ケアが存在するのだということなのだと。

 

藤沼先生は「ここにHUBになる人がいると連携がたやすい」と仰せでした。

 

そうですよね。

共通言語がそれぞれ異なるのですから。

横軸の中に、例えばボランティア活動などの言語がある、

就労や住民活動に関わるお話。こういうお話は介護職員、

訪看、ケアマネ等の皆さんにはあまり理解されませんよね。

制度外の部分ですから。一方で介護、医療の縦軸はその患者さんの

バイタルや処方薬、医師の指示等の部分です。

これらは自助互助の部分に関わる方々にはあまり理解されない。

 

そんなかたちですから、HUB、まあ、言い方を変えれば通訳者が必要になるのだと思います。

 

なるほどなあ。

 

藤沼先生はその先に医療側の「ものの見方」に切り込んでいくんです。

 

これが面白かった。

 

明日書くことにします。

 

ちょっと覧ておくべきサイトもリンクします。

 

国立社会保障・人口問題研究所のサイト

 

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2017-04-26 07:23:25

2210話 日本の家庭医の大御所藤沼康樹先生の講演を拝聴してきました。その7

テーマ:仕事(会社)

おはようございます。

 

藤沼先生の講演備忘録の続きを。

 

ここで藤沼先生が見せて下さったのが

英国の東に位置するブロムリーボウセンターの取り組みの紹介です。

 

ボウセンターは何をしているかとやはり調べてみました。

以下です。

http://www.bbbc.org.uk

 

英国の事情を少し書きますね。

藤沼先生のおかげでネットで調べることが出来ました。

 

センターのある地区では約1万人のうち、60カ国もの言語が飛び交う領域。

バングラディッシュ人が40%

ロンドンっ子が38%

純粋な英国人と呼べない人々が62%になる地域なのだそう。

 

ここでのソーシャルプレスクライビングはどうなっているのか。

その中心となるのがこの施設なのだそうです。

 

※英国の人口比率の記載が

おおさか人材雇用開発人権センターのサイトにありました。

 

英国人口の約7%は非白人

ロンドンでは人口の1/4が非白人、地域によっては6,7割が移民だと。

 

かのサイトではレポートした役人さんが

ブロムリーは「西成」だと書いています。

1万人の人口のうち60%が何らかの公的扶助を受けているのだと。

 

センターは1984年にアンドリュー・モーソンとスーザン・モーソンが

設立したキリスト教の思想を基礎にした施設なのだそう。

 

ここで行われる貧困層への社会的処方のモデルといってもよさそう。

97年にこの施設はヘルシーリビングセンターという医療機関を作るんです。

 

つまるところコミュニティスペース自体が

(ここにはストーリーがあったのだけど)社会的処方として

必要と考えて設立したのが「医療機関」だった。

 

元々教会、文化センターだった集まりが、公園、保健センター(医療施設)、

等を作り出して、造園や家具作り、その他諸々を通してなんと300万ポンドの売上をたたき出しているのだと。

日本円にして約7億弱です。

すごい仕組みだ。

 

で、そこで行われている

「統合されたサービスモデルとしての社会的処方」

についてご説明いただきました。

 

 

中央にあるプライマリケアとコミュニティヘルスサービスを

この回りの様々な施設、企画、そのコンセプトなどを組み合わせ

提供するという概念です。

 

この図版はとても大切な気がします。

 

ブロムリーボウセンターはその理念自体を

ちゃんとしたビジネスに発展させたモデルとしてすごいんです。

 

で、これを藤沼先生は

「こういう風に地域にある様々なコミュニティと

医療介護を結びつければ、それが地域包括ケアになるんだ」

と仰せでした。

 

今、日本で「地域包括ケア」というと

その理解は

行政が主導して、「住まい、医療、予防、介護、生活支援」

という5つの柱をいわば、別々の業者が提供するシステム、

と捉えがちです。

 

しかし、藤沼先生の提言は別々の物の集合体ではなく

社会的処方として提供されるものが、結果として

「住まい、医療、予防、介護、生活支援」にわたる

サービスの提供につながるべきだ、と仰せだったように聞き及びました。

 

そこは私にはまったく発想がなかった。

ありがたい提言です。

 

この部分を咀嚼すれば、地域包括ケアの意味合いが見えてきそうです。

 

今日はここまで。

 

明日以降も続きます。

 

 

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2017-04-24 20:39:57

2209話 日本の家庭医の大御所藤沼康樹先生の講演を拝聴してきました。その6

テーマ:仕事(会社)

今日はなにやらうれしい気分で帰宅して、

これからあとお一方拝見いたします。

 

私、ミロードのお店のサイトはコンテンツから

レイアウトまで自分でせっせと作って来たのですが、

そのサイトがテナントビルの小田急本厚木ミロード様より

「ホームページ優秀賞」を頂戴したのだそうです。

 

うれしいですね。

 

とうめいAtsugiはりきゅうマッサージのサイト

 

本年はつい先頃リニューアルしたので、

本年度もとれたらいいな。

 

さて、藤沼先生の講演備忘録進めましょう。

 

今回は

「リスクがちょい高いレイヤー」です。

 

私的には、ココからが私達鍼灸マッサージ師の大活躍できるところだと

思うのですが。

(※最も昨日のリスクが非常に高いレイヤーでも

真摯に学べば活躍できないということではないです)

 

では、どういうものかというと・・・。

 

・ちょっと気になる

・大丈夫だろうとおもうけど、ちょっと返す時に気になるような患者

・孤独、社会的孤立

・うつ状態、認知機能低下傾向

・PTSD

・セルフケアが心配〜インスリン、弾性ストッキング

・脳卒中サバイバー

・がんサバイバー

 

というところのようです。

 

医師やチーム医療の職務の範囲では比較的大変そうではない

そう思えそうなグループなわけですが、

藤沼先生は「気になる」という言葉をお使いになりました。

 

「気になる」

医師がこのような「感覚」を言葉にして患者様を意識する、

というのはすごく重要なのですね。

 

でも、医師として、そしてチーム医療のメンバーとして

その患者様にかまっている時間がない場合、

といった事例のようにも感じます。

 

こういった患者様の状況をよく知っている方が読者の中にも

多いのかなと思います。

そう、訪問マッサージや在宅はり施術といった部門の

職域の先生方ですね。多くは療養費のシステムで

動いておいでだと思います。

 

その往療の業務の中でも「気になる」瞬間は

経験がおありなのではないかと。

 

しかし、時間に追われていれば、また次のタスクを進めなければならない。

 

そんな立場の患者様にどのような処方が重要なのか?

 

お薬?入院?

 

否。

 

藤沼先生はそこに「社会的処方」という言葉を取りあげました。

社会的処方=Social Prescribingといいます。英国の言葉らしい。

 

これがまたエビデンスがあるとのこと。

どういうことをやらせるのかというと、

上の画像の様なグループワークをやらせるとよいらしい。

 

調べてみると、PubMedにもそういったリストが出てきました。

 

. 2009 Jun 1; 59(563): 454–456. 

doi:  10.3399/bjgp09X421085

PMCID: PMC2688060

Social prescribing in general practice: adding meaning to medicine

Janet Brandling and  William House

 

あたりでしょうか。

また

Kimberlee, R. (2013) Developing a social prescribing approach for Bristol. Project Report. Bristol Health & Wellbeing Board, UK. Available from: http://eprints.uwe.ac.uk/23221では

 

GP(General Practitioner)はSP(社会的処方)を行うことで患者の状態がよくなって、関与する率が少なくなった,というような報告です。

 

藤沼先生は以下の様に概説されました。

 

・医療チームが地域にあるテーマcommunityを紹介すること

・診察所が中心となって、健康問題に関するテーマ・communityを育てる

・相互に教え助け合う

・ソーシャル・キャピタルの増加に役立つ、

・社会的処方には非医療者のつなぎ役が必要→health connector

 

と。

 

ここでまた鍼灸マッサージ師目線で。

 

ここは保険療養で提供されるサービスではないですね。

また、療養費の枠でもない。

すなわち、これらのソーシャル プレスクライビングは

自費枠なんです。

 

そして、医療ではない部分も包括しています。

上のスライドのように、ガーデニングのグループや左上の

Men's Shed(親爺さん達の物置小屋=木工作業グループのこと)

などを行わせ、

 

孤独や孤立、作業療法的要素、

助け合いや、処方への注意喚起などを行わせようとする発想です。

 

ここは、私達のテリトリーにマッチしますよね。

 

本連続投稿の最初のほうでマルチモビディティについて

触れましたが、これをしっかりと踏まえていれば

私達の仕事にとても親和性が強いのではないかと思います。

 

そういったプログラムをリードし、

且つ、東洋医学的にも現代医学的にも患者様のvitalなどにチェックをはらいながらcommunityに関与していく仕事ができるのでは?

 

それはまさに、井戸端会議ベースドメディスンじゃあないですか。

 

是非取り組む方が出てくるといいなあと思います。

 

今日はここまで。明日も続けましょう。

 

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2017-04-23 21:50:46

2208話 日本の家庭医の大御所藤沼康樹先生の講演を拝聴してきました。その5

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このところミロード店がこんでいます。

次々おこしの患者様の愁訴を拝見していると、腰痛や肩こり、という

「表向きの愁訴」があたりまえですが、

 

じつはその向こうに愁訴の原因となる事象が見え隠れ。。

そして、「別に私(達)に言うまでもない患者様の現病歴」

などが潜んでいるものです。

 

そんなわけで、藤沼先生レポートに戻らなければ。

今日は第5回目。

とにかくこの講演はすばらしかった。このレポート、

おそらくは12回ぐらい連続エントリするのではないか?(笑)。

 

二つ別ネタがありましたが、前回は以下のくだりで終わっていました。

 

____________

どうしてこういうレイヤーのマネジメントが大変重要か、という点を書いておけねばなりません。

 

先の先生のブログにヒントがありました。

 

米国ソロプラクティスの家庭医Jeffrey Brennerの取り組みに注目したい。彼のいうところのCollaborative Super-utilizer modelを紹介する。(中略)

そうした患者に多職種連携による継続ケアと、地域ぐるみの話し合いなどを提供することによって、社会的決定因子による影響を極力減らし、経験される健康状態が一定改善し、実際にその地域の医療費が激減した。おそらく東京などの日本の大都市におけるHealth disparityの問題を考える上で非常に示唆的だと思われる。

 

そうなんです。マネジメントがうまくいっていれば、マルチモビディティの患者様の健康状態が改善できて、結果として国民の医療費が減っていくのではないかと。

 

____________

マルチモビディティという言葉が出てきて、

その問題を抱えた患者様が環境下で、医療機関に定期的に受療しない

ケアマネージメントの下のレイヤー、

パネルマネージメントの部分をどうするのか?というところでした。

 

そしてこれから続きを。

 

パネルマネージメントの世界にはどんな患者様がいるか?

 

藤沼先生の真骨頂たる部分です。

 

これを先生は二つのレイヤーに分けるんですね。

 

一つは

「リスクが非常に高いレイヤー」

 

もう一つは

「リスクがちょい高いレイヤー」です。

 

ちょい高いw!

 

笑っている場合ではなく、それがまた的を射ていました。

 

リスクが非常に高いレイヤーには

 

超困難事例対策

地域ケア会議の開催

専門職連携が必須

医師の役割がかなり重要〜特に多疾患併存のマネージメント

 

とときます。

 

・・・・ここで考えねば。

不肖私が主宰する病鍼連携連絡協議会の方々がここにはいれるか?

 

答えはかなり難しい、と。

 

実際、11万鍼灸マッサージ師のどれぐらいの方々が

専門職連携のテーブルにつけるというのでしょうか?

 

そして多疾患併存のマネージメントについていけるのか?

 

問題はここにありき。そう思いました。

 

鍼灸マッサージの世界では

今でも多疾患併存の実例をどう診るか、といった点の

教育が出来ているとは言いがたい。

 

すなわち、表面上にある症状の軽快を

一つの指標にしているのではないかと。

 

ここを今一度見直さなければならないと思います。

 

多疾患併存・・・。

それはこんな事例として想像していただければよろしいかと思います。

 

癌末期の患者様の膝痛・・・

そんな感じかな。

 

鍼灸師に求められているのは何か、

またあるいは、患者様から膝痛の軽快を期待されたとしたら

どのような病態把握で膝痛を診るのか?

といった疑問です。

 

膝痛をはりでおこなうべきではない、と学ぶのは

どのようなケースか。少なくとも国家試験レベルでは

ここではりしていいの?となっちゃいます。

 

では膝痛という依頼ですが、勝手に末期癌の症状に

鍼して、患者様から「軽快感を実感した」という勳章で

多職種連携出来ていると考える事ができるだろうか?

 

というような。

 

ここを考えなければなりません。

多職種連携のステージでは、

「こうなったからよかった」という概念は通用しないのだと。

 

特にリスクが非常に高いレイヤーの患者様を拝見している

多職種連携チームにおいて、その診断は医師のものであると

断言できます。今の医療システムではね。

したがって、必ず、何かをする前に「それをすべきか」という

事を相談してコンセンサスを経なければならないのです。

 

そういうレベルで多職種連携は行われていくはずです。

 

ここはこれからも長く考えていけねばならない事柄だと思います。

 

賛否ありましょうが次回に続く・・・。

 

 

今日はここまで。

引き続きこちらのブログでは藤沼先生の講演備忘録続けます。

お楽しみに。

 

 

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