訪問看護師はミタ

訪問看護師MINAの頭の中をのぞいてみたら、こんな感じです。


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 高齢で心不全末期の患者さんに達、経過が長くなると病院から出てくださいと言われ、施設を探しても医療依存度が高いと断られる。よって、在宅しか選択肢がない場合も少なくない。心不全末期の緩和ケアを在宅医や訪問看護師がになうことになるのだけれど、「もう、救急車は呼ばないでおきましょう」の線引きがとても難しい。

 90代、心不全末期の患者さん。病院から「そろそろ・・(退院ヨロピコ)」と声がかかった。家族とケアマネが相談して自宅へ帰る事に決めた。退院カンファもしてくれるらしいが、こちらの都合なんて聞いてもくれない。全部病院の都合。退院も、カンファも全部、病院様のご都合にございます。これが現状なのだ。

 ちなみに、「ここからが心不全末期ですよ」という客観的な指標はない。あくまでこの方の場合も、経過を看てきた私の主観である。90代で、不整脈がひどく全身が浮腫ってきて褥瘡もできて食欲も落ちて・・意識障害にて救急搬送、そして入院加療を終えて、小康状態で退院させられるケースである。

 この方のご家庭、そしてご家族に関してだが、本人は重介護量。そしていわゆる老老介護。さらに本人の体力がいつまで持つかメドはつかない。なので、ご本人もご家族様も満足される「救急搬送はもうしない」という線引きのタイミングの相談を在宅主治医も加えてどうもっていくかに、ものすごく悩む。

 ところで、病院側も生き残りをかけて必死なのは理解できる。中小病院の経営破綻を何度も目にしてきたから病院を責める気もない。まして病院のスタッフも皆、一生懸命やってくれているのに責める気はまったくない。ただ、現状のこの、しわよせが全部患者さんと家族の苦悩につながっているということだけは伝えておきたい。しかし、私には現状のシステムも変える力も何も持たない。配られたカードの中で、自分に出来る事を工夫し、頭を捻り、うならせ、患者さんとご家族とともに明日を模索する、それだけである。

 病院はお上から「では、90日以内に退院しないと減算ね」と通達が来ると、どんな患者にもそれを適応させようとする。なるべくそういう方向だけど、一部の患者に限っては特例を認めよう。そして別のところで採算を合わそう的な、要するにビジネス的なセンスが皆無であることが多い。

 現状のシステムではみんなが辛い思いをしている。患者を追い出さなければならない病院も、追い出される患者も、受け入れる在宅医療介護の現場も、混沌としていて出口を見いだせずにいる。誰よりも見いだせずにいるのはシステムを構築している厚労省であろうことが、さらにむなしさを煽る。
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