ある脳外科医のぼやき

脳や脳外科にまつわる話や、内側から見た日本の医療の現状をぼやきます。独断と偏見に満ちているかもしれませんが、病院に通っている人、これから医療の世界に入る人、ここに書いてある知識が多少なりと参考になればと思います。
*旧題「ある脳外科医のダークなぼやき」


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以前にいただいたリクエストにこたえたいと思います。


それは、

「脳動脈瘤が破裂してもくも膜下出血にならない場合があると聞きましたが、どういうことでしょう?」


というような内容でした。


これにお答えします。


動脈瘤が破裂してくも膜下出血となるのは何故かといいますと、

それは多くの動脈瘤の位置が”くも膜”に覆われた”くも膜下”のスペースにあるからです。


動脈瘤が破裂したからといって、

その場所がくも膜下でなければ、当然くも膜下出血にはなりません。


出血の場所は出血点によるからです。


つまり、

動脈瘤の出血点がどういった位置にあるかによって、

何出血になるかが変わるのです。


首を貫いた頚動脈と椎骨動脈が頭蓋内に入り、

前、中、後の大脳動脈と、あとは前、後の交通動脈や小脳の動脈などに分岐します。


脳を栄養するこれらの動脈へ分岐した後にできる動脈瘤は、

どれもだいたいくも膜下出血を起こします。


しかし、考えてみてください、

もし頭蓋内に入る前の動脈瘤であればどうでしょう?


当たり前ですが、その場合にはくも膜下出血にはなりません。


そもそもくも膜下という以前に、頭蓋内にすら入っていない場所なのだから、

当然ですよね。


内頚動脈という血管を見てみると、

首を貫いて頭蓋内に入った後、しばらく海綿静脈洞という、静脈のプールのような場所を通ります。


そして、その後にくも膜下のスペースに入るのです。


時折、

この海綿静脈洞を通っている部分に動脈瘤ができることがあります。


この場合、破裂してもやはりくも膜下出血にはなりません。


その代り、破裂した動脈の出血がそのまま静脈洞に流れ込むことになります。


これを内頚動脈海綿静脈洞ろうと呼んでいます。


この静脈のプールには眼球運動を司る神経や、

顔の感覚をつかさどる三叉神経などが通っていますので、


場合によってはこれらの神経がダメージを受けることもあります。


また、静脈が逆流して目が腫れたりもします。


これらの症状が出るものの、それでもまだくも膜下出血に比べたら、

やはりマシでしょう。


くも膜下出血は場合によっては死に至ることもあるものですから。


今度は、たとえば、

動脈瘤が内頚動脈からその先の中大脳動脈や前大脳動脈にできたとして、


普通のくも膜下のスペースではなく、

動脈瘤が脳につっこむような形だったらどうでしょうか?


この場合は、脳に向かって出血が噴き出すので、

脳内出血となることが多いです。


さらに、

もっともっと末梢の動脈に動脈瘤ができたらどうでしょう?


たとえば、脳の表面から、くも膜を押し上げるような形で動脈瘤ができていたら。


その場合は出血の方向によっては、

くも膜の外に出血が出て、硬膜下出血となる場合もあります。


つまり、動脈瘤のできた位置と、出血の方向によって、

くも膜下出血だけでなく、

様々な出血になりうるということなんですね。


これで、ご質問への答えといたしますが、

いかがでしょうか?

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脳外科医として救急診療をやっていて、

意外と救急隊からの問い合わせが多いのが意識消失です。


意識を失うということは、

原因は脳にあるのだろう、ということで、


救急隊は脳を見る事ができる病院を選定しているのだと思います。


ただ、

実はこれ、少なくとも僕ら医師が医学教育で学んできた常識とは少し違うように思います。


というのも、

実は脳が原因で失神が起こることは少ないからです。


脳が原因で失神が起こるとしたら、

それはてんかん発作か、もしくはくも膜下出血など、突発的な出血性の病変によって、

意識障害となった場合です。


しかし、

たとえば出血による意識障害の場合は、一度意識を失ってからその後すぐに回復するということは稀です。


てんかんもしばらくはぼんやりとした状態を引きずります。


また、このように脳に原因があって失神する場合、

麻痺などなんらかの神経症状が残ることが多いので、


さっぱり意識が戻って、特に神経症状もない、ということは稀です。


そういった意味で、

失神したとしても、その後に比較的スムーズに意識が回復するか、


特に麻痺などの神経症状がない場合、


ほとんどは脳が原因ではないのです。


実際、シンプルな失神の原因として多いのは、

迷走神経反射と呼ばれる、いわゆる自律神経系の誤作動が原因で起こる良性の失神です。


失神で運ばれてくる多くのケースがこの迷走神経反射などの神経血管性の失神です。


医学教育では、

意識障害の原因はAIUEO TIPSと覚えました。


ここにはとても全部書ききれないくらいの意識障害の原因がこの語呂合わせには含まれていますが、


その中で、直接的に脳が原因となる疾患は一部なのです。


低血糖や不整脈、薬物、代謝障害、ホルモン異常、感染、などなど、


意識障害の原因は様々です。


意識がなくなったから、脳に原因がある!

という場合は実は少ないのです。


よく、誤解している方が多いように思います。


さて、

なんともいえない記事ですが、


これが今年初めの記事になりました。


なかなか書くことが見つからずにだらだらとしてしまいましたので、

何かリクエストがあれば、よろしくお願いします!


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大分遅くなりましたが、

みなさん、新年あけましておめでとうございます!!


今年もどうか、

よろしくお願いいたします。


新年早々、さぼりぎみなスタートとなってしまいましたが、

今年もちょこちょこと記事を更新していくつもりです。


また、

今年は電子書籍の新刊を出そうと思っています。


その名も、

「続・誰も教えてくれない脳と医療の話(仮題)」です。


現在、鋭意執筆、編集中です。


いましばらく、

お待ちください。


また、

昨年末に値下げした拙著ですが、


この値段のままで販売を続けようと思いますので、

こちらもまだ読んでいない方はよろしくお願いします。


医療の世界はといいますと、

年々、医療費は増大し、過去最高を更新、


そんな中、

本日、ついに政府が介護報酬の引き下げに踏み切りました。


ついに始まったか、

と私は思っています。


ここから、

医療費抑制の波が医療界全体に波及するのではないかと、危惧しています。


ただ、

このまま医療費が増大すれば、破綻は目に見えています。


どうか、医療費の無駄使いを抑制し、

必要な領域に重点がおかれる制度へと舵が切られますように。。


今回の改定も単に介護分野への締め付けではなく、

そういった前向きの改革の始まりであればよいのですが。


それではみなさん、

改めまして、今年もよろしくお願いいたします。


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