ある脳外科医のぼやき

脳や脳外科にまつわる話や、内側から見た日本の医療の現状をぼやきます。独断と偏見に満ちているかもしれませんが、病院に通っている人、これから医療の世界に入る人、ここに書いてある知識が多少なりと参考になればと思います。
*旧題「ある脳外科医のダークなぼやき」


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今回もガンマナイフの話の続きになります。


前回の記事では最もガンマナイフ治療が多く行われている転移性脳腫瘍について書きました。


今回は他の疾患について書きましょう。


転移性脳腫瘍の他に多いのは、

やはりその他の腫瘍ということになってくるのですが、


多くは良性腫瘍です。


良性腫瘍以外にも、

たとえば膠芽腫などの悪性腫瘍に行われることもありますが、


膠芽腫などは辺縁が不明瞭で、

かつサイズも大きいことが多いため、


あまりガンマナイフ治療には向きません。


一方で良性腫瘍に関しては、

まず辺縁がしっかり分かる点が有利です。


手術の届きにくいところの腫瘍であったり、

手術で取りきれなかった部分の良性腫瘍に関しては、


ガンマナイフ治療が行われることも少なくありません。


一番多いのは何か?


きちんとした統計の結果ではありませんが、

僕個人の経験上では、


髄膜腫と聴神経腫瘍、

そして、もう一つが、腫瘍ではなく血管の奇形ですが、動静脈奇形です。


まず髄膜腫については、

頭蓋底部の手術難易度が高い部分の腫瘍に対してであったり、


手術を行ったものの、摘出が困難だった部分について、追加治療として行います。


これらの治療の目的は、


「腫瘍をおとなしくする」ことがメインです。


要はこれ以上腫瘍が大きくならないように放射線を当てるのです。


もともと、それほど増殖能が強くないから、

良性腫瘍なのであって、


その増殖のスピードを抑えてあげることが目的です。


そういった理由もあって、悪性腫瘍に対する放射線量よりは、少な目の線量をあてます。

これは後述しますが、周囲の組織への被ばくを抑えたいという理由もあります。


もちろん、消えてなくなればそれにこしたことありませんが、


死ぬまで腫瘍が大きくならなければ、

それも一つのゴールなのです。


すでに腫瘍による圧迫などが原因でなんらかの神経障害が出ていた場合、

それを改善させることは難しいですが、新たな症状を出すことなく、現状維持できればよいという考え方がメインです。


症状が出始めて間もない頃であれば、

手術で腫瘍を摘出して神経への圧迫を取り除くことで、症状を改善できることもあるのですが、


普通、ガンマナイフではこうはいきません。

放射線によってよっぽど腫瘍が縮めば改善することもありますが、


そういうことは良性腫瘍では基本的には稀だからです。


また、神経が腫瘍におされているような場合、

当然、腫瘍に放射線を当てる際に神経にもあたってしまいます。


なるべく当たらないように治療計画をデザインするのですが、


それでもやはり腫瘍近傍への被ばくはゼロになりませんから、

治療から数か月以降で神経障害が現れることもあります。


こういった点をふまえても、

腫瘍の近くにある神経の障害については、


ガンマナイフで良性腫瘍による神経障害を改善させるというのは難しく、

よくて現状維持でしょう。


特に、ガンマナイフ治療を依頼される髄膜腫に関しては、

頭蓋底の、脳神経がからんでいるような場所が多いですから、


治療計画は神経と脳幹部への被ばくが少なくなるように、注意しての治療となります。


これは髄膜腫に限らず、神経や脳幹と近い部位の腫瘍の治療全てに共通して言えることです。

放射線は腫瘍には当然効きますが、通常の組織にとっても毒だからです。


脳幹付近の腫瘍などでは、

脳幹に放射線が極力及ばないようにしなければならないので、


腫瘍の辺縁を12Gyやそこらで囲うのが限度ということが多いです。


ただ、繰り返しになりますが、

それでも良性腫瘍の場合は増殖が抑えられさえすればよいのです。


もう一つの聴神経腫瘍については、

この神経を守るという点がより重視される腫瘍といえます。


なぜなら、

聴神経腫瘍という腫瘍自体が、いわゆる聴神経、

さらに細かく言えば、バランスや方向感覚に携わる前庭神経から発生するからです。


前庭神経のすぐ傍には聴覚の伝導路である、蝸牛神経があります。

この蝸牛神経を損なうと聴力が低下します。


そして、同じく近傍に、

これは異なる神経ではありますが、顔面神経があります。


顔面神経の機能を損なうと、顔の筋肉が麻痺してしまい、

障害があった側だけ表情が作れなくなってしまいます。


聴神経腫瘍の定位放射線治療については、

これらの神経に最大限配慮して、腫瘍に放射線を集中させます。


とはいっても、

もともと腫瘍が出来ている発生源の前庭神経の被ばくは避けられませんし、


近くの蝸牛神経についても、どうしても障害が起きやすいのです。

約半数近くの方が、治療後の経過中に聴力が低下するのが現状です。


一方、顔面神経についてはほとんどの人が機能を温存することが出来ますので、

たとえば聴神経腫瘍のガンマナイフ治療を受けたとしても、顔が麻痺することはほとんどありません。


これも、腫瘍の増大をコントロールするというのが、

治療の目的になります。


聴神経腫瘍は手術の難易度が高いとされます。

手術でも顔面神経の麻痺が起きることは比較的稀ですが、


やはり聴力を温存するとなると、

腫瘍が大きければ大きいほど難しくなります。


最後に動静脈奇形についてですが、

これは腫瘍とは考え方が異なるので、また次回に続きます。


動静脈奇形と、

あとはガンマナイフで治療しうる他の病気について、


もう一度記事を書こうと思います。



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ここまで、

ガンマナイフ治療の実際について、2回記事を書きました。


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さて、前回の記事を読んでいただくと、

ガンマナイフの治療の流れと、

実際に患者さんにとってどのくらいの負担になるかが、ご理解いただけたんじゃないかと思います。


そこで、今回からは僕ら脳外科医がガンマナイフをどのような位置づけで考え、

どんな病気がガンマナイフ治療に適しているのかをご紹介します。


ただ、

その前に、日本でのガンマナイフ治療が主にどのような病気に対して行われているかを知っていただく必要があります。


何が多いかというと、

圧倒的に多いのが転移性脳腫瘍です。


特に肺癌が最も多いです。これは肺癌が転移性脳腫瘍として最多だからです。


実際、僕らの感覚としても、

転移性脳腫瘍はガンマナイフ治療が最も適している病気だと思います。


それは何故か?


手術とガンマナイフ治療を比べたときに、


手術の方に大きくメリットがあるのは、

・摘出した瞬間から、腫瘍による圧迫がなくなる


という点です。

ガンマナイフでは腫瘍の細胞は死んだとしても、なくなるわけではないですし、

むしろ死んだ細胞が腫大することによって、周囲への圧迫が強くなります。


これはガンマナイフのデメリットと言える点ですね。


従って、腫瘍による脳の圧迫が強いケースなどでは、

ガンマナイフは向いていないのです。


つまり、大きな腫瘍の場合は手術の方が向いているということになります。


ガンマナイフのメリットは、前回書いた通りですが、

・開頭が必要なく、傷はピン固定の4か所のみ

・治療時間が短い

・全身麻酔の必要なく、局所麻酔のみ

・治療後翌日に退院可能


という点です。


要は、負担が少なく、時間もかからない、というのが最大のメリットですね。

逆にこれらが大きいことが手術の最大のデメリットです。


そういった点で考えてみると、


転移性脳腫瘍というのは、ガンマナイフ有利な点がいくつもあります。


まず、

基本的には、小さな腫瘍として見つかることが多いこと。


そして、

脳に腫瘍が転移しているという時点で、癌としては「遠隔転移あり」となりますから、

進行癌の状態です。


つまりは、なるべく体の負担は少ないにこしたことがありません。


そうすると治療時間が短く、局所麻酔で済み、傷も小さなもので済む

ガンマナイフの方が向いているということになります。


さらに言えば、転移性脳腫瘍というのは一つ治療したとしても、

続いてどんどんと多発することが多いので、

負担をかけて開頭手術したとしても、あまりメリットがないのです。


開頭手術は負担が大きく、何度も出来るものではありませんので、

せっかく摘出しても、また新しく転移が見つかると、がっかりすることになります。


その点、

ガンマナイフは他の場所に新たな腫瘍が見つかっても、再治療の負担がそれほどではありません。


ただ、

とはいえ、ガンマナイフにも大きなデメリットがあります。


それは照射腫瘍周囲の被ばくです。


ガンマナイフはターゲットに照射線量を集中できることがメリットですが、

そうは言っても、周囲の線量がゼロにはなりません。


線量が集中する最大線量を100%とすると、

腫瘍の辺縁を50%となるように囲みます。


そうして、たとえば転移性脳腫瘍の場合には腫瘍辺縁が20Gy(最大線量40Gyの50%)となるように線量を設定するのです。


ただ、たとえば30%のラインなどをひくと、腫瘍の一回り大きな範囲にも、

最大線量の30%に相当する放射線があたっていることがわかります。


つまり、

狙い撃ちといっても、腫瘍の周囲にもある程度の放射線があたってしまうのです。


これが、

ガンマナイフの最大のデメリットです。


とはいえ、これはガンマナイフに限ったことではなく、

放射線治療装置の全てに言えることなのですが。


大きな範囲に放射線をあてると、

当然、その周囲の被ばく量も増えます。


周囲の脳の被ばくは脳の浮腫も引き起こしますので、

そういった意味においてもガンマナイフは大きな腫瘍には適しません。


あとは、

この周囲の被ばくという問題がありますかから、


一度ガンマナイフ治療を行った部位の近傍に対する再治療は行いにくいです。


線量を下げざるを得ず、

そうすると腫瘍に対する治療効果も下がります。


結局、ガンマナイフ治療のデメリットも、限界をも決めているのは、

周囲組織への被ばくなのです。


もしも完璧に狙った部位にのみ放射線を当てることが出来て、

その周りの被ばくがゼロになるのであれば、


ガンマナイフはどんな腫瘍も治療できるようになるでしょう。


ただ、

このデメリットがあっても尚、


開頭手術を行わずに腫瘍の治療が出来るというメリットは大きいです。


それは特に、転移性脳腫瘍のような、

小さな腫瘍でかつ、患者負担の軽減が重視される腫瘍の場合に際立つのです。


今回は、

転移性脳腫瘍の場合ばかりについて書きましたが、

次回は最後にもう少し、ガンマナイフでの他の腫瘍、良性腫瘍の治療について、

書きたいと思います。



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前回の続きです。


今回はガンマナイフ治療の実際について書いていきます。


ちなみに、これはお知らせなのですが、


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これは脳だけに限らず、手術全般に関する話題をまとめた本となっています。


普段から手術室で働いている医療者だけが知っているような常識や、

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リンクは記事の最後にあります。


さて、


ガンマナイフ治療の実際、なのですが、

まずは入院日数から見ていきましょう。


通常は1泊2日か、2泊3日の短期入院での治療が行われることが多いです。


治療自体は1日で完結しますが、

治療後1晩様子を見ると、翌日に帰宅で1泊2日、


もしくは、治療前日から入院すると、2泊3日になりますね。


最近では当日、日帰りでの治療を行っている病院もあるようです。


僕が経験した施設では、

2泊3日で治療を行っていました。


治療自体にかかる時間は、短いと2時間程度、長いと半日ほどかかります。


これは治療する病変の数や大きさなどによって変わってきます。


それでは、基本的な治療の流れですが、

最初にはまず点滴が入ります。


これは、治療中に何か起こった際に迅速に薬を投与できるようにするための準備です。


そして、ここからがガンマナイフ治療としての工程ですが、

まず頭をピン固定するためのフレーム付けから始まります。


4本のピンで頭を固定し、かつ座標を明らかにするためのフレームを頭につけるのです。


この一番最初の工程が、

患者さんとしては一番恐怖を感じるところかもしれません。


何故かというと、


ピンは頭蓋骨にめり込むくらいまで、皮膚の上からねじ込むからです。


当然、局所麻酔をピンが刺さる部分に十分に打ってから治療を行いますが、

それでも痛みが残る恐れがあるので、


あらかじめ、点滴から痛み止めや鎮静剤の類を使うことも多いです。


痛み止めと鎮静作用のあるペンタゾシン(ソセゴン)や、

鎮静剤のジアゼパム(セルシン)などの薬剤を実際に使っていました。


ピン固定は、腫瘍の位置がなるべく取り付けるフレームの中心にくるように、

且つ、頭蓋骨の丈夫な部分にピンが当たるように考えて行います。


ガンマナイフというのは、

常にヘルメットと呼ばれる装置の中心に放射線が集中するようにデザインされていて、


患者さんの頭を動かすことで頭蓋内の様々な場所に放射線を狙い撃ちするので、、

腫瘍があらかじめフレームの真ん中近くにくるように計算してフレームをつけないと、


せっかくフレームをつけたのに治療が出来ないということも起こりえます。


特に脳のはじっこの方にある病変の場合には注意しないといけません。


このピン固定が終わると、患者さんの頭とフレームはがっちりと固定されます。


当然、頭だけでなく、フレームの重さが加わるので、

首の筋肉に負担がかかります。


ただ、これは首に負担がこないように頭をもたれかけられるようにするなど、姿勢を工夫することで回避できます。


さて、

フレームの取り付けの次に向かうのはMRIです。


フレームがついた状態でMRIをとることによって、

フレームとの位置関係から腫瘍の座標を決めることが目的です。


これは、頭にフレームがついているという点以外は、

通常のMRIを撮影するのと変わりませんので、別に痛くもかゆくもありません。


撮影されたMRI画像はただちに転送され、

ガンマナイフ治療を担当する医師の操作するPCに届きます。


これから、医師は本格的にガンマナイフ治療のプランを立てるのです。


プランはPC上に取り込んだMRI画像を用いて立てます。


ガンマナイフは3-4種類(4mm,8mm,16mmなど)の太さの放射線を使い分けるのですが、

そうすると、直径4mm, 8mm, 16mmなどの球の範囲に放射線を集中させることになります。


これらの球を組み合わせて、

うまく腫瘍の範囲に放射線を集中させるようにプランを組むのです。


球を重ねあわせて、腫瘍の形の放射線照射範囲を作る、パズルのような作業です。


このプランが完成すると、実際の治療がようやく始まります。


まずは患者さんはガンマナイフの筐体のベッドに寝ます。


そして頭を固定しているフレームをシステムにセットします。

放射線の照射位置は常に装置のヘルメットの中心部となるので、腫瘍の位置に合わせて、フレームごと頭の位置をロボットが調整し、放射線照射が開始されます。


放射線は約200個のコバルト線源から照射され、

それがヘルメットに同じく200個あまり空いた孔を通過して、腫瘍に集中するのです。


線源が新しければ、一つの病変に対する治療時間は大してかかりません。


さきほどの各大きさの球におさまるシンプルな小さな腫瘍であれば、

一つの病変あたり10分程度で治療が終わってしまいます。


ただ、当然ながら個数が増えればそれだけ時間がかかりますし、

また、腫瘍が複雑になればその球体を複数組み合わせることとなるので、

治療時間がやはり伸びます。


よって、本当に早い場合には10分で終わることもあれば、

複数の複雑な形状の病変を治療すれば、数時間かかることもあります。


最新型のガンマナイフ機種、パーフェクションでは、

放射線のあたる球の大きさを変える際に必要なヘルメット交換がガンマナイフ内部で自動で行われるため、治療はよりスムーズです。


ひとつ前の4Cという機種ではヘルメット交換を手動で行う必要があるため、

これにも交換のたびに時間がかかります。


ただし、

いずれにしても、治療中は患者さんは特に痛くもかゆくもありません。


放射線は痛くもかゆくもないのです。


ちなみに、患者さんが治療中に一番苦痛として訴えることが多いのは、

腰痛や頚部痛、肩こりのような痛みです。


治療中は頭が固定されていて寝ている状態で身動きがとれないので、

治療時間が長い場合には、もともと腰痛持ちの方にとっては結構つらいのです。


治療室には音楽がかかっていることが多いですが、

退屈であることから寝てしまうような人もいます。


治療が終了すると、

最後にピンを外して終わりです。


ピンはネジですので、逆回しに回しぬいておしまいです。


当然、ピンが入っていた部分の皮膚には小さな傷がつきますが、

消毒してテープなどで傷が閉じるように留めれば、しばらくして傷はふさがります。


ここまで、全工程で2時間~4時間程度、

あとは病室に帰ってお休みしていただくだけです。


日帰り治療の病院の場合にはこのまましばらく様子を見て、帰宅となるのでしょう。


一般的には一泊様子を見て、翌日の朝には帰宅です。


どうでしょうか??

だいたい治療の流れはわかりましたでしょうか?


多くの患者さんは、

治療を始めるまではやはり緊張していますが、


ピン固定が終わって、治療が終わり、ピンを抜くころには、

「こんなもんなんですねー」 と拍子抜けする方が多いように思います。


やはり、開頭手術による腫瘍摘出と比べると、

圧倒的に患者の負担は少ないと言えるでしょう。


さて、今回はこのあたりまでにしておきます。


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