ある脳外科医のぼやき

脳や脳外科にまつわる話や、内側から見た日本の医療の現状をぼやきます。独断と偏見に満ちているかもしれませんが、病院に通っている人、これから医療の世界に入る人、ここに書いてある知識が多少なりと参考になればと思います。
*旧題「ある脳外科医のダークなぼやき」


テーマ:
オブジーボ(一般名:二ボルマブ)という薬をご存知でしょうか?

小野薬品とブリストルマイヤーズが発売した抗がん剤です。
免疫チェックポイント阻害薬という部類の薬剤です。

この薬のことはもう至る所で話題になって久しく、
知っている方も多いでしょう。

皮膚がんや肺がん、腎臓がんに適応が拡大され、
そういった病気で苦しんでいる方にとっては希望の薬でもあると思います。

インターネットで「オブジーボ」と検索すると、
非常にたくさんの記事がヒットすると思います。

詳しくはそれらの記事を読んでほしいのですが、
かいつまんでポイントを2つ挙げると

これが日本で生まれたといってもいい治療薬であるということと、
その機序が人間の免疫を生かした画期的なものであるということです。


Programmed Deathの略として、
PD-1と名付けられた遺伝子、タンパク質がこの治療薬のターゲットです。

これを最初に見つけたのは当時京都大学の大学院生だった石田先生であり、
そのPD-1が免疫の働きをつかさどることを発見したのが京都大学名誉教授の本庶先生です。

このPD-1は免疫細胞(T細胞)が体内で敵を攻撃する際に、
その働きが強すぎることがないように抑える役割をもっているのですが、

がん細胞はこのPD-1を悪用して、自らがT細胞の攻撃を逃れようとします。

そこで、このPD-1の機能を抑えることで、T細胞ががん細胞を攻撃しやすくしたのが、
抗PD-1抗体、オブジーボです。

もちろん、
誰にでも効くわけではなく、逆に免疫反応による副作用もあるなど、
夢の治療薬というわけにはいきませんが、

これまでの抗がん剤とは全く異なる、免疫を利用するという作用機序であることから、
第三の選択肢として大きく期待が寄せられています。


オブジーボ以外にも、
現在多くのPD-1阻害薬が研究されていますし、

少し作用機序は異なりますが同様に免疫を利用する、
ヤーボイ(CTLA-4阻害薬)という薬も既にあります。

他のアプローチからの免疫療法という意味では、
これも聞きなれない言葉になるかもしれませんが、
樹状細胞ワクチンや、ペプチドワクチン、キメラ抗原受容体発現T細胞(CAR-T)など、
今回取り上げた免疫チェックポイント阻害薬の他の治療法も研究されています。

がん治療はますます今後も進化していくでしょう。

国民の3人に1人ががんになると言われていますので、
これは心強いかぎりです。

しかしながら、
問題もあります。


それはこれらの治療法がまだ未完で、
効果が一定しない、というようなことだけではなく、

費用の問題です。

たとえばオブジーボ、
この抗がん剤の値段は毎月あたりいくらくらいと思いますか?

有名な話ですが、
メラノーマに対する治療の場合で、100万円をこえます。

年間で1500万円程度の費用が、
オブジーボだけでかかるのです。


年間の治療にそんな金額払えるわけがないと思いますよね。

しかし、日本には国民皆保険と、
高額医療費制度があるので、

平均的な収入の人でも月に10万円+α程度の負担で、この治療をうけることができます。

つまり、
この治療ををに加えて、がん治療に関連するどんな治療を受けたとしても、
患者の負担は一定になるということですね。

10万円+αであれば、オブジーボの薬代だけを考えたとしても10分の1以下になります。

なーんだ、ならよかった!
とも思うでしょうが、そう手放しで喜んでいいというわけでもありません。

なぜなら、残りの額は税金から支払われるわけで、
つまりは国民全員で負担することになるからです。

ものすごく乱暴な計算でわかりやすく説明すると、

たとえばこの薬が全てのがんに使えるとした場合、
3人に1人ががんになるとすると、

1人が1年間分のオブジーボ治療(1500万円としたとき)を受ける費用をまかなうには、
1人あたり500万円を負担するということです。

がんになった人が1年間分必ずオブジーボを使うとすると、
国民全員が500万円を支払う、というわけです。

この薬の治療だけで全員が医療費500万円なんて支払えますかね?
おそらく、無理でしょう。。。

まあ、この計算は乱暴すぎますよね。

実際に有識者の検討としてはどうなのかというと

現在日本では適応はメラノーマという悪性の皮膚がんと肺がんなのですが、
統計を調べてみると、肺がんだけで全がんの1/7程度の数になります。

そうすると、
肺がん患者約5万人がこのオブジーボを使うと見込む試算があります。

しかも、肺がんについてはメラノーマよりも多くの薬の量が必要になりますから、
1人あたり、年間3000万円強の費用を要します。

その結果どうなるかというと、
このオブジーボ1剤だけで1兆7500億円が必要になるとされています。


年間でおおよそ、納税義務のある国民1人あたりにすると2万円程度でしょうか?

肺がん治療という医療の一部、
さらにそのうちの抗がん剤の一剤だけでこの金額というのは、
異例中の異例のようです。

すでに限界一杯の医療費を、
一剤だけで2兆弱も増やしてしまっては、
日本の医療制度が危うくなるという議論がおきるのは当然ですね。

それでも、今回のこのオブジーボの薬価をみていると、
今後こういった新規の薬剤が日本の医療費と、そのシステムに限界を突きつけるのではないか?
と思ってしまいます。

こういった高価で新しい治療薬というのは今後も増え続けると思いますが、
それを保険適応のある患者さん全員に使う、というのは難しいのかもしれません。

日本の薬価制度の仕組み自体が、
効果が高く価格も極めて高い薬に対応できていないという話もあります。

世界では、
当然のようにお金のある人しか受けられない治療なのですが、

日本もそうならざるをえないのかどうか、
今後の動向が気になります


一部の医師にこういった薬剤を処方する権限を与えるというような意見もありますが、
そういったシステムにすれば、
製薬会社との癒着、医師への患者からの賄賂などが横行するのは目に見えています。

なかなか、難しいものですね。


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外科医の世界にはライブ手術というものがあります。

これは大抵、セミナーや学会など、
多くの外科医が集まる中で、
主催するエキスパートの外科医が実際にライブで手術を行い、
その技術やノウハウを披露するというものです

正直、
見に行く側としては、これは最も勉強になります。

それもそのはず、その道を極めた外科医の手技が目の前でリアルタイムに見れるのですから、
教科書などで学ぶのとは段違いです。
まさに、百聞は一見にしかず、実際にどうやっているのかを見るのが一番、身になるのですね。

技術を伝えるという意味では、
これほど効果的な形はありません。

そういった意味で、
外科医の全体的なレベルアップという意味では、
非常に素晴らしい企画であると思いますし、是非、今後も発展してほしいものです。

しかしながら、
いいことばかりかというと、必ずしもそうではありません


誰にとっていいことばかりではないかというと、
それはもちろん、患者さんです。

ライブ手術ではエキスパートが、
ある程度解説や講演的な要素を踏まえながら手術を行います。

場合によっては多少デモンストレーション的な要素もあります。

そういう意味で、
完全に手術そのものに集中できるかというと、
やや気を削がれる環境と言えるでしょう。

もちろん、
そういった環境でも落ち着いて、十分にやるべき手技をこなせるエキスパートだけが、
こういったライブ手術を行うのですが、

それでもエキスパートにとっても100%の力を発揮しやすい状況ではありません。

そういうわけで、
実際にライブ手術では、トラブルが起こることも決して少なくはありません。

その点、
患者さん側からしたら、やや、いいことばかりではないかもしれません。

そういうとライブ手術はなるべく避けたいと思う患者さんが多いとは思いますが、
逆に患者サイドから見てもライブ手術のメリットがないわけではありません。

セミナーなどで行われるライブ手術では、
術者以外にも解説やコメンテーターとしてのエキスパートが参加しておりますので、

何か手術で困った局面となったときに、
術者だけではなくて、外野にいるエキスパートのノウハウなども生かされることが少なくないのです。

つまり、術者にとってはやや集中しにくいというデメリットはあるとしても、
外野のエキスパートの力を借りられるというメリットはあるかもしれません。

患者サイドからしてもそういった意味で、
ライブ手術は功罪があると言えます

患者側からしても悪い面だけとは言えません。

まあ、外科医サイドから言われてもらえば、
やはりこれほど勉強になる機会はないのですけどね。

一方で、
一般人向けのテレビ局の取材の手術などは、

僕ら外科医は特に勉強にはなりませんし、技術の伝承にもなりません。
他に参加している外野のエキスパートもいません。

メリットがあるのは特集されて宣伝効果を得られる外科医本人と、
あとは視聴率を稼げるテレビ局だけでしょうね。

患者さんには特にメリットはないでしょう。

名声を高めたい外科医と、
番組を作りたいテレビ局のためのものだろうなと思います。

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以前に、

大学院に進む医師とそうでない医師がいるけど、
どう違うの?strong>

とご質問をうけました。

これについて、今日はお答えしようと思います。

大学院というのは、大学の医学部を卒業し医師免許を取得したのちに、
主に研究の目的で入学するものです。

国公立や私立で異なりますが、
もちろん学費がかかります。

私立ですと年間100万円を超える学費がかかるのも、
特別ではありません。

前回からの話の続きでいきますと、
基本的には医局に所属している医師にとっての選択肢と言えます。

博士課程として大学院に入り、研究を行い、
その成果で博士論文を出すことによって、
博士の学位を得ることができます

この過程を経ることによって、
医学博士の称号が授与されるのです。

これが、
大学院に入るキャリアの流れとなります。

しかし、この医学博士という称号ですが、
実は大学院に入らなくてもとることができます。

これは、いわゆる論文博士というもので、
論文が大学に認められると、それはそれで、博士号が授与されます。

ただ、そんなことを言ったら大学院に入らなくても、
論文さえ書けばいいのか?
ということになりますが、

一応、大学院を卒業して得た学位と、
論文博士では、

博士号としての学位のグレードが異なることになっています。

大学院を卒業した場合には甲の博士号となり、
論文博士は乙の博士号とされています。

それって何か差があるの??

ということなんですが、
国公立の大学などでは、講師以上のスタッフになる条件として、
甲の博士号を持っている医師と限定しているところもある、
というくらいです。

乙の博士号でも、問題のない大学が実際はほとんどです。

そういう意味では、
そういった特定の国公立大学のポストを目指す医師でなければ、
実質的には甲の博士号をとる意義はあまりありません。

ただ、
大学院に入ることで、研究室に所属し、しっかりとした環境で研究に従事できる、
というのが一番の意義なのではないかと思います。
研究をする大義名分を得るということです。

一番のデメリットは学費がかかるということでしょう

また、これは大学や施設にもよりますが、
基本的には大学院生となると、その大学の所属としては学生となるので、

給与はほとんどもらえません。

実際には大学院生となっても、
その大学の附属病院で診療に従事する、つまりは働いていることも多いのですが、
身分としては学生なので、給与は出ないということです。

一応、
学生を指導している、
というような名目で月に3,4万円程度の給与を与える代わりに、
大学の附属病院で働くためのIDや立場を確保しているような大学もあります。

まあ、これは、
一応、給与も払っているし、身分も作っているんだから、
研究しながら、大学病院でも働きなさい、
というような裏の意味があります。

申し訳程度の給与を払う代わりに、
労働力として大学院生を動員しようという、
大学側の思惑ですね。

しかし、
そうすると、大学院生は大学からはわずかな給料しかもらえず、
さらには年間100万円以上の学費を払わなければならない、

という状況になることも大学によっては十分起こりえます。

学費については、
奨学金などで一部まかなわれることもありますが、

それだけでは明らかに、生計は成り立ちません。

大学院に入る医師というのは、
通常は大学を卒業後、数年から10年弱程度、
医師として臨床に従事したのちに大学院に入ります。

卒業してダイレクトに大学院生となることは少ないです。

そうすると、年齢も30代前後となっていることも多いですから、
当然、すでに所帯を持っている場合も多いです。

それなのに、学費を払って、大学からは月に数万円の給料、
というような大学の場合では生きていけませんよね。

よって、週に1日2日ほど、
一般の病院でアルバイトをして、生計をたてることになります。

外来業務であったり、
あとは夜間の当直業務であったりします。

土日ずっと病院に泊まり込みのアルバイト、
なんてのもあります。

こうやって、
大学以外の病院でのアルバイトで稼いで、生計を立てつつ、
一方、大学では研究と、あとはほぼタダ働き、というような生活をしている大学院生の医師はそう少なくはありません。

この生活の問題は、
やっぱりどうしても当直アルバイトや土日のアルバイトなど、
休日や時間外を稼ぐために使わざるをえないということですね。

さて、
随分、生計の方に話が傾きましたが、

そもそも、
博士号をとったり、研究をする必要が医師にはあるのか?
というとどうでしょうか?

結論からいって、
別に医師として生きていく分には必要ありません。

普通に病院で働いているほうがむしろ生計も安定するでしょう。

しかし、学位や研究の業績というのは、
大学などアカデミックな施設で生きていくためには必要ですし、

社会的に見れば、
研究に従事する医師がもしいなければ、
医療の進歩も滞るでしょう。

それに、研究というのはすべからず未知への挑戦ですから、
最も好奇心を刺激されるものですし、本質的に魅力的なんですね。

よって、
こういった研究を続けながら医師としてありたいと思えば、大学院に入るのは王道ですし、
そうではなくて、病院で患者さんに接し続け、臨床に従事していければそれでいい、ということであれば、大学院に入る必要はないということになります。

ちなみに、
外科医としては、ですが、研究ばかりしていて手術ができなくては本末転倒ですので、
内科の先生方より更に、研究を両立させるためにはバランスをうまくとる必要があります。

たとえば大学院は通常4年間ですが、
その間研究だけしていて、手術は全然、ということになると、
さすがに忘れてしまいますし、手術の経験という意味では大きく差をつけられてしまうのは、
間違いないからです。

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