ある脳外科医のぼやき

脳や脳外科にまつわる話や、内側から見た日本の医療の現状をぼやきます。独断と偏見に満ちているかもしれませんが、病院に通っている人、これから医療の世界に入る人、ここに書いてある知識が多少なりと参考になればと思います。
*旧題「ある脳外科医のダークなぼやき」


テーマ:

最近、より強く感じるようになったのですが、

外来をやっていると、2種類の患者さんがいます。

 

簡単に言うと、

医師(私)のアドバイスを信頼してくれる患者さんと、

私ではなく、検査(MRI)だけを信頼している患者さんです。

 

もちろん、これは私がまだまだぺーぺーだからなのでしょうが、

だいたい半々くらいの印象です。

 

世間的に名の通った先生や、教授、など高い肩書のある先生になると、

きっと前者の方が圧倒的に多くなるのでしょうが、

 

私のように世間的には無名な医師の外来診察となると、

半々というよりも後者の人の方が多いような気がします。

 

たとえば、

私のやっているような一般的な脳外科の外来にくる患者さんというと、

多くが頭痛と頭部打撲です。

 

医学的にみて、たとえば頭痛の患者さんの中でMRI検査を必要とするような方は、ごくごく一部であって、

ほとんどの患者さんがMRIをとったとしても空振りです。

 

まあ、もちろん、頭痛症状とは全く関係なしに、

なんらかの病気や異常が見つかることも稀にはあるのですが、

それでもたいていは必要のない検査です。

 

特に緊急性や、病気の存在が怪しくない頭痛患者さんの場合、

私のアドバイスを信頼してくれる患者さんは、頭痛についていろいろとその原因や対策を説明すると、納得して帰って行ってくれるのですが、

MRIだけを信頼してる患者の場合はそうはいきません。

 

こういった患者さんはそもそも頭から、

「そうは言われても検査してみないと信用できない」と考えているので、

何を説明してもたいして聞いてはいません。

 

聞いてはいるのかもしれませんが、

疑念を持ったまま話を聞いているので、頭の中は、

「なんとかMRIをしてもらおう」という一心で、内容まで頭に入ってこないのです。

 

どう説明しても決して納得して帰ろうとはせず、

心配ないですよ、といっても渋り続けるパターンです。

 

これで無理やり帰すと、また数日後に他の医師のタイミングをはからって、

また同じ病院を訪れたり、もしくはMRIを撮ってもらえるまで、

他の病院を探し歩いたりするようです。

 

つまることこ、

こういった患者さんの場合、結局は医師の持っている医学的な知識などは信用せず、

結果が目に見えるMRI検査のみを信頼しているのです。

 

こうなると、もう、こういった患者さんにとっては、

外来診察医である私は不要で、

極論いうと、MRI検査をする技師さんと、どこかの放射線科医の読影結果だけあれば、

彼らの要求は満たされることになります。

 

MRI検査というのは3万程度の費用がかかります。

ただ、健康保険によって、一部の高齢者は1割、

その他の人は3割負担となるので、本人の払う金額は1万円以下で、

残りの金額は国の税金から払われています。

 

ただ、税金といっても、もとをただせば、我々納税者が払っているわけですから、

無駄な高額検査は自分たちのまわりまわってクビを締めることになります。

 

本来、病気の存在が疑われる、もしくは緊急性のないMRI検査については、

医師はオーダーするべきではなく、

そういった患者さんは自費で脳ドックなどの検診を受けるべき、

というのが医療費を抑制しようとする国の方針となっております。

 

ただ、実際の医療現場では、

MRIを撮られるまでなかなか引き下がろうとしない患者と、

多大な労力を払って患者を説得するよりもMRIを入れてしまった方が楽、という医師によって、

実際には不要な検査が乱発されているのです。

 

病院自体はMRIは撮ればとるほどもうかるので、

むしろ、検査の乱れうちを推奨するようなところも多いです。

 

開業の診療所などでは、医師の診察の前にほとんどの患者にMRIを撮ってしまうようなクリニックもあるくらいです。

 

こういったクリニックは病院と、そこにかかる患者にとってはwin-winで、

病院は儲かるし、患者もすぐにMRIを保険でとってもらってラッキー、

となるわけですね。

高額な脳ドックを受ける必要がなくなります。

 

過剰な医療費が国の財政を逼迫するという問題がありますが、

たとえばこのMRIの話などは、どんな制度を国がつくったとしても、

なかなかおしとどめられるものではありません。

よっぽど強制力のあるMRI撮影の指針などがつくられない限りは無理です。

 

緊急性や病変が疑われると言われればMRIを行うことを否定することはできませんし、

検査自体の重要性や、検査機器の価格を踏まえると、撮影に伴う単価を大幅に下げるわけにもいかないからです。

 

国民全体の意識が変わらないかぎりは、

現状から脱することはないでしょう。

 

解決策があるとすれば、

技術革新によって検査機器のコストが下がり、それに伴って撮影単価を下げることくらいしかないかもしれませんね。

 

しばらく外来をやっていると、

こういったMRI目的の患者さんはすぐにわかるようになりますが、

 

逆に、そういった患者さんをMRIなしに帰すことは難しいということもわかってきますし、

実際、ほとんどが何もないといっても100%というわけではないことから、

撮らなかった場合に訴えられるリスクというのも、非常に僅かではありますが頭をよぎります。

 

その結果、

あ、この人は私たち(医師)のことは信頼していなくて、MRIだけが目的なんだなぁ、

とやや寂しい気持ちになりながら、検査をオーダーする、

というのが我々の日常なのです。

 

まあ、もちろん、自分が患者になった場合を考えれば、

不安なときは少しでも確かな検査(MRI)の結果を見ないと安心できない、

というのはわかるんですけどね。

 

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A lifeの、竹内結子さんの演じる奥さんの腫瘍はやはり血管腫だったようですね。

 

ただ、あの画像はどうみても3㎝もないです。

当初でていたMRIの画像では、あれだといいところ1cmちょっとあるかないかというところでした。

 

3cmの血管腫があの部位にあればもっと巨大に見えます。

 

前回大きくなっているという画像でもようやく2cmにとどかないくらいの大きさだったように見えました。

 

あと、余命4-5か月ということになっておりますが、

確かに大きな海綿状血管腫の場合は大きくなる性格のものが多いので、

3㎝からどんどん大きくなればその通りなのかもしれません。

 

逆に、今回の中脳から基底核にかかるような位置に3㎝もの血管腫があったら、

周囲の神経線維を強く圧迫して、

もう立っていられないくらいの様々な運動症状を出すような気もします。

 

ただ、海綿状血管腫ってほとんどは1センチ以下くらいの小さなもので、

(ドラマで序盤からのMRIででていたのがそのくらいです)

まれに出血するものの、出血しなければ特に症状もない、というのがほとんどです。

 

だから、

ドラマの影響で海綿状血管腫をとても心配してしまう人が増えないかが、

むしろちょっと心配です。

 

ほとんどのものは結構無害、というか、何の症状も出さないことが多いんですよね。

 

脳表のものがてんかん発作の原因となることがある。

脳幹部のものが出血を繰り返して広がって、様々な症状を起こすことがある。

 

ということは事実なんですが、

大多数の血管腫はまあ、心配しすぎるほどのものでもありません。

 

肝心の治療ですが、

問題となる血管腫は、手術が可能であれば手術で治療するしかないのが実情です。

 

薬も、放射線も、有効ではないのです。

 

ガンマナイフなどの定位放射線治療を行った文献などもありますが、

一般には有効とまでは考えられていません。

 

だからやっぱり、ドラマではないですけど、

治そうとするなら、手術しかないんですね。

 

脳幹部海綿状血管腫の手術は

脳神経外科の手術の中でも最高難易度です。

 

ただ、アプローチはある程度部位によって決まっているので、

ドラマの中の木村さんが、日夜悩み続けるというほど、選択肢は多くはないです。

 

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両手が震えるのは脳梗塞の前兆ですか?!
 
とおっしゃる患者さんを、外来をやっていると数日に一人くらいはお見受けします。
 
「なんだか最近両手の震えがひどいんだけど、これって脳梗塞になりかけてるのかな?」
 
という患者さんですね。
 
手や足のふるえは、
医学用語では振戦(しんせん)と呼ばれます。
 
実際のところ、脳梗塞の結果として振戦が起こることはあったとしても、
それが脳梗塞の前兆と考えることは普通ありません。
 
だから、
こういう心配のある患者さんには、
「大丈夫です、震え自体が脳梗塞の前兆ということはまずありません。ただ、、、、」
 
とお話ししていきます。
 
もちろんそう話すと、皆さん、この「ただ、、、、」の先を気にされます。
 
ただ、、、の続きはなにかというと、
 
誰しも多少手が震えるようなことはあります。
たとえば、あと一手で何かが決まるというようなときに、緊張で手が震える、というのは
普通のことだと皆さんご納得いただけるはずです。
 
あとはご高齢の方が、生活が不自由にならない範囲で、手の震えなどの症状が多少あったとしても、それを特段不思議ととる方はあまりいないでしょう。
 
つまり、震えというのは多少気になる程度で生活を妨げるほどでなければ、
それ自体は大きく問題になることはありません。
 
ただ、震えが何らかの病気の一症状として現れはじめたというときは注意が必要です。
 
たとえば、パーキンソン病は震えから症状が顕在化していくことも少なくないですし、
一件関係がなさそうに見える甲状腺の病気の一症状として震えがでることもあります。
こういった場合は震えだけでなくて、他の症状もあるか、もしくは次第にあらわれていくことが多いので注意が必要です。
 
また、そういった病気が背後になかったとしても、
たとえば、次第に症状が悪化し、文字も書けない、箸も使えない、というほどに震えが強くなればそれは十分に生活を妨げるため、問題となってきます。
 
これは手や足の震えがあるということ自体が病気ということになり、
一般的には本態性振戦と呼ばれます。
 
この震えの症状ですが、
たまに気になる、程度であれば治療はしないことの方が多いです。
 
上述したような、生活を妨げるほど強い症状の場合や、
患者本人が症状が気になって仕方ない場合などに治療を始めるのですが、
 
まずは飲み薬で、神経の興奮を抑えるような薬を使います。
 
これで症状が十分よくなる人はそれで良しとして、
それでもやはり症状がひどい方には、
手術治療を検討します。
 
どんな手術治療があるかというと、これは定位機能手術と呼ばれる種類の手術になります。
これが、どんな手術かというと、以前にも何度か書いたような気もしますが、
また、次の記事にでもさらっと書きたいと思います。
 

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