ある脳外科医のぼやき

脳や脳外科にまつわる話や、内側から見た日本の医療の現状をぼやきます。独断と偏見に満ちているかもしれませんが、病院に通っている人、これから医療の世界に入る人、ここに書いてある知識が多少なりと参考になればと思います。
*旧題「ある脳外科医のダークなぼやき」


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しばらくぶりです。


随分ばたばたとしてしまい、更新が滞っておりました。

やはり、この年度初めはいろいろと忙しいですね。


きっとどの業界もそうなのでしょうけれども。


さて、今回はお知らせです。


拙著、

「続 誰も教えてくれない脳と医療の話」のプレゼントキャンペーンを行いたいと思います。


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GWが終わってしまいましたね。


ところで、

ブログを読んでくださっている読者の方で、


「続 誰も教えてくれない脳と医療の話」 を読んだ方がいらっしゃったら、

是非アマゾンのページでレビューをお願いします。


この本がどんな評価を受けているのかを、

誰よりも僕自身が知りたいからです。


お手数おかけしますが、

どうぞ率直な評価をお願いします。


さて、


続けて何度か手術のリスクの話を書いていますが、

今回でこのリスク関連の話はいったん終わりにしようと思います。


今回は比較的高頻度に起きる、

深刻さで言えば低レベルの後遺症のリスクについてです。


まず、

以前にも書いたかもしれませんが、


術後の創部の違和感や感覚障害は、ほぼ必発です。


これは皮膚切開そのものに伴うものですから、

開頭手術を受ける以上は覚悟しなければいけません。


どうしても皮膚を切ると同時に皮下を通っている末梢神経の線維も切れてしまうからです。


ただ、

この影響は創部周囲のみの限定的なものですし、


時間が経つにつれて改善する症状です。


また、

頭皮切開部の直下にある筋肉の委縮についても、

程度は異なるものの、ほぼ必発です。


たとえば脳外科の手術では前頭側頭開頭という開頭方法が行われることが多いのですが、

この場合、かならず側頭筋を切る必要があります。


そうするとどうしても、

側頭筋の委縮が起きるのです。


側頭筋は口を開け閉めしたときに、こめかみか側頭部を触れると動いていることが分かる筋肉ですが、


この筋肉が萎縮すると、

どうしてもこめかみの部分が少しへこんだようになってしまいます。


また、

他にも後頭下開頭といって、主に小脳付近への手術の場合に後頭部を開く際にも、

後頭筋群の委縮が起こることが多いです。


正中切開といって、

左右の筋肉の間を分けていく場合にはそう委縮は起きないのですが、


そうでない切開をしなければいけない場合には委縮が起きます。


これら、

切開した皮膚の違和感や、切開線によって切断される筋肉の委縮というのは、

もう手術を受ける以上は避けられないものでしょう。


これらはほぼ必発であると考えていただいた方がよいだろうと思います。


他に、

起こると非常に嫌ではあるものの、


多くの場合がいずれは完治するものを挙げます。


その中で最も高頻度のものが、

創部感染や縫合不全と、髄液漏でしょう。


創部感染とは、読んで字のごとく、

創部が感染してしまうものです。


これを予防するために、

術中、術後は抗生剤の投与を行うのですが、


手術時間が長かった場合や、

糖尿病があるなど、患者自身の免疫力に問題がある場合には、


どうしてもリスクは上がってしまいます。


創部が感染するとその部分は傷がうまく癒合しませんので、

縫合不全が起きてしまいます。


この創部感染のリスクはどの程度でしょうか?


はっきりとした数字のデータはありませんし、

やはり手術時間の影響や、手術そのものがどれほど清潔に注意して行われたかどうかの影響が大きいとは思いますが、それらがいずれも標準的だった場合、


術前から健康な方の場合ではこれも1~2%程度くらいなんじゃないかと思います。


ただ、

手術時間が伸びたり、免疫状態が悪かったりすると、

ことによると10%とか、さらにリスクが上がるでしょう。


創部だけの感染であれば、

抗生剤治療と、必要な場合にはドレナージを行うことで大抵は治癒します。


しかし、もし感染が骨に及んでいた場合には大事になります。


一度開頭手術で外した骨は免疫力がありませんので、

感染によってだいたいは腐骨となってしまいます。


その場合、

その骨は取り外して、廃棄しなければいけません。


かわりに人工骨を入れることになるのですが、

これも感染が終息してからでないと入れられないため、


しばらく頭蓋骨なしの時期を過ごさなければいけなかったり、

患者さんにとっては相当なストレスとなります。


詳しくは以前の記事にも創部感染についてまとめたものがあるので、

参考にしてみてください。


骨にまで感染が及ぶリスクは、

数百人に1人程度の印象です。


創部感染が起きた中で、さらに数人に一人が骨にまで感染が及ぶ、という感覚です。


人工骨を埋めなければいけないような事態になってしまうと、

もうこれは低度というよりは中程度レベルの後遺症かもしれませんが。


最後に髄液漏についても触れます。


これは本来硬膜、くも膜の下に密閉されて、外に漏れてはいけない髄液がその外に漏れてしまう状態です。


多くは不完全な硬膜の閉鎖と、骨に空いているAir cellから、中耳を介して、

鼻腔や口腔内に漏れる形で、


髄液が漏れます。


髄液が漏れると、低髄圧といって、

脳のまわりを満たす髄液が少ないこと自体による症状が起きる他、


鼻腔との交通によって感染が起きれば髄膜炎も起きますし、


他にも、脳の代謝の面など、様々な影響が予測されます。


これについては、

そのリスクは手術によって千差万別です。


縫合できない部位の硬膜を切れば当然、リスクは高まりますし、

頭蓋骨のドリリングが必要な場合にもハイリスクです。


手術の際には、

十分に注意が払われなければなりません。


手術で最善を尽くしても尚、リスクがある場合には、

術後もしばらく安静にする、場合によっては腰椎からドレナージチューブを入れるなどの処置が必要になります。


この髄液漏も手術によっては一定の頻度で起こるものですので、

術前にしっかりとそのリスクについて、手術ごとに説明を受ける必要があります。


これらが低度のリスクです。


何人かこのブログを読んでくださっている方の中にも、

経験者がいらっしゃると思います。


これまで書いてきた高度や中度のリスクと比べて、

術前の説明でも、比較的詳しく説明されないところかもしれませんので、


注意が必要な点かもしれません。


最後に、

もう少しだけ宣伝させていただきます。


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さて、今回も手術リスクの話の続きです。


前回は命にかかわるような高度のリスクの話でした。


ちなみに、前回書き忘れてしまったのですが、

命にかかわるような状態や、寝たきりになりうるような状況になってしまう場合は、


多くの場合、術直後か1日以内にそういった徴候があらわれます。


たまにしばらくしてから出血が起きて急変するということもあるのですが、

その場合、多くは直接手術との関係は低いでしょう。


さて、今回取り上げるのは、

中程度の後遺症のリスクです。


中程度の後遺症とは、ここでは命にかかわるとか、

寝たきりになるというほどではなく、

自立した生活が行えるものの、何らかの障害が残るものと理解してください。


たとえば、

顔面が麻痺する、物が二重に見えるようになってしまう、耳が聞こえなくなる、

片方の手が自由に動かない、半身にしびれ感や痛みが残る、


などがここでの中程度のリスクに分類されるとします。


この程度のリスクはどの程度の症例で起きるのか??


これを数字で表すのは実は相当に難しいです。

難しいというよりも、あまり意味がないと言えます。


それはそもそも疾患やその部位によって千差万別であるだけでなく、

手術によってはほぼ必発するということもあるからです。


例をあげましょう。


聴神経腫瘍という、顔面神経と聴神経の部位に出来る腫瘍があります。


この手術では顔面神経は9割以上温存できるとされていますが、

聴力については一般に5-6割とされています。


しかし、

実際には聴力が温存できるのは小さな腫瘍の場合だけで、

大きな腫瘍の場合にはほとんどの症例で聴力が低下、もしくは聞こえなくなるのです。


つまり腫瘍の大きさによっては、現実的には聴力障害は必発なのです。


テレビで「かの名医は聴力温存7割」、なんて言ってたりすることがありますが、

それは必ずしも真実ではありません。


本当のところは、

(腫瘍が十分に小さければ)聴力温存7割、だったりするのです。


顔面神経だって9割以上と言いますが、

腫瘍がきわめて大きい場合、腫瘍の摘出を優先するすると

もっと温存率は低いと思います。


通常は顔面神経の温存を優先するので、

顔面神経を傷めない程度に腫瘍をとろう、となるのですが。


他にも、錐体斜台部と呼ばれる頭蓋底の腫瘍に関しても同様のことがいえます。


この腫瘍はある程度の大きさとなると必ずといっていいほど、

滑車神経を巻き込み、三叉神経を圧迫します。


この腫瘍を摘出すると、術直後の滑車神経障害による眼球運動障害はほぼ必発、

また三叉神経による顔面の痺れも術後多くの例で起こります。


いずれもしばらく時間がたつと改善されることが多いのですが、

やはりある程度症状が残るのは、なかなか避けられないものです。


つまり、この中程度のリスクに関しては、

疾患の種類や部位に大きく影響されるので、


正直、一概にはなんとも言えないのです。


ほとんど手術操作の及ぶ部位によって決まるので、

該当する神経と関係ない部位の手術ではまず起こりませんし、


操作がおよべば怒りうる、というものなのです。


だからこそ、

まとめて数字で語ることにあまり意味がないのです。


一例一例、症例によって千差万別なのですから。


分かり易いデータとして、

なかなか出てこない情報なのです。


そして、

こういったリスクについては手術ごとに詳しい説明を受けなければなりません。


症例ごとに細かく検討しないと、

実際はなんとも言えないのです。


つまり、こういったリスクについての説明を受けるときに、

一般的な数字で、たとえば、

「この機能の温存は一般的には7割です」

なんて、言われたとしても、


本当にそれが自分の場合にもあてはまるのかどうか、

手術を執刀予定の医師の正直な見解を聞くようにした方がよいだろうと思います。


ちなみに、

通常であれば想定していないような機能の障害、ここでの中程度の後遺症に関しては、

これはやはり想定外の事態が起きなければ起こりえないわけですから、


この前の記事の、

高度のリスクと同様に、おそらく1%程度なのではないかな?


と思っています。


はっきりとしたデータがあるわけではありませんが。


さて、

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