水戸済生会総合病院 臨床研修ブログ

水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たち指導医は強力にサポートします。


テーマ:

前回はスクリーニングについて

紹介しました。

 

スクリーニングでARRとPACが基準を

満たせば、次にするのは機能確認

検査です。この検査をすることで、

通常ならばアルドステロンが抑制される

状況を作っても。アルドステロンが

抑制されずに異常な分泌を続けている

のを証明する訳です。

 

これには

・カプトプリル負荷試験

・生食負荷試験

・フロセミド立位負荷試験

・経口食塩負荷試験

 

がありますが、どの方法でも

良いようです。

(日本内分泌学会のコンセンサス

ステートメントVer4.1)

 

となると、外来で簡単にできる

カプトプリル負荷試験が楽です。

 

カプトプリルはACE阻害薬ですが、

先述のように健常人では服用すると

レニンが上昇して、アルドステロンが

低下します。でも、PAの場合は

アルドステロンが過剰分泌されたまま

なので、レニンは抑制されたまま、

アルドステロンも低下しません

 

やり方としてはスクリーニングの時と

同じように、ARRに影響のない降圧剤

に変更しておき、外来にきたら

安静臥位で負荷前の採血を行った後、

カプトプリル50㎎を内服します。

その後は院内をぶらぶらしてもらい

90分後(60分後でも良いらしい)に

戻ってきてもらい、再度安静臥位で

負荷後の採血を行っておしまいです。

そして、1週間後に結果説明に受診

してもらいます。

 

ARR>200(pg/mlの場合)なら

PAの診断となります。

 

ちなみに診断はきちんとした手順で

検査をする必要がありますが、

裏技を紹介しましょう。

 

すでにACE阻害薬やARBを服用して

いる人でも、カリウムが高くない場合

(低値ではないけど、ACE阻害薬を

服用しているのに低めという意味)、

そのままARRを調べてみて下さい。

この状況でレニンが抑制されたまま

とか、ARR>200であれば、

かなりPAが疑われます。

 

機能検査でアルドステロンの自立性

分泌が証明されれば、これでPAの診断は

確定となります。

 

さて、次回は病型診断を紹介します。

             (編集長)

 

研修医もPUSH講習を受けました!

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

冬休みの病院見学は決めましたか?

 

・どこで研修したらいいのかイメージが

 分からない。

とりあえずどうしよう?

 

あなたはこんな悩みを持っていませんか?

そんな悩みには、実際に病院見学に行って、

研修医から直接に話を聞くのがベストです。

 

見学に行くと、想像以上に雰囲気が違う

ことに気づくでしょう。

 

ぜひ年末年始の休みを利用して、

当院へ病院見学にお越しください。

 

あなたの目でリアルな研修生活を

のぞいてみて下さい。

 

病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

  

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あなたは気づいていますか?

東日本大震災や、まだ2年も経っていない

熊本・大分地震のことが、日常で話題に

されることがほとんどなくなってきました。

そのかわりミサイル発射やテロ対策が

ニュースの話題になっています。

 

自然災害にしろ、テロにしろ、多数傷病者

が発生する事件や事故は、いつ起こるか

分かりません。 

 

こういった災害や事件、事故で多数傷病者

が発生すると、使える医療資源は限られ

ます。

 

そう、通常の医療とは全く異なるのです。

人も薬剤も限られ、災害で停電となれば

採血だけでなくレントゲンやCTなど検査

も十分に出来ません。

 

そんな状況で多数傷病者を

どうコントロールするのか?

 

多数傷病者を受け入れる病院は

どうすればいいのか?

 

このような状況にあなたが遭遇しない

という保証はありません。

 

もし、そこに居合わせたら、

あなたは何が出来るでしょう?

 

水戸医学生セミナーでは東日本大震災を

経験してから、大規模災害や多重事故など

多数傷病者への対応標準化トレーニング

コース(MCLS:Mass Casualty Life Support)

についても扱うようになりました。

 

MCLSで扱う領域について、大学で取り

扱うことは、まずありません。

それは、多数傷病者がいる場合は

通常の臨床とは異なるからです。

日常臨床からスイッチを切り替える

必要があります。

 

自分はどうすべきかを知っておけば、

非日常の状況でも落ち着いて行動できる

ようになります。

 

水戸医学生セミナーでは、そんな現場

での対応を学び、体験することが出来ます。

「その時」に備えて、あなたもMCLSを

ぜひ身に付けてください。

  

第17回目となる水戸医学生セミナーの

募集がもうすぐ始まります。

 

特典もあるので、見逃さないように

ご注意ください。

(編集長)

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

冬休みの病院見学は決めましたか?

 

・どこで研修したらいいのかイメージが

 分からない。

とりあえずどうしよう?

 

あなたはこんな悩みを持っていませんか?

そんな悩みには、実際に病院見学に行って、

研修医から直接に話を聞くのがベストです。

 

見学に行くと、想像以上に雰囲気が違う

ことに気づくでしょう。

 

ぜひ年末年始の休みを利用して、

当院へ病院見学にお越しください。

 

あなたの目でリアルな研修生活を

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週末に医学部進学を考えている県内の

高校生たちが当院に見学に来てくれました。

 

県内各地の病院を見学する茨城県の企画

ですが、今回は当院とお隣のこども病院に

あわせて30名の高校生が来てくれました。

 

午前中は2つに分かれて、当院とこども病院

とを交互に見学しました。

 

 

当院ではドクターヘリの見学と、

ヘリの格納庫内でPUSH講習を、

(PUSHについてはこちら)

こども病院ではNICUの見学とエコー

ハンズオンを行いました。

 

実はPUSH講習は初めての企画でした。

ドクヘリは、一刻も早く医療を提供する

ための強力な武器ですが、

現場に居合わせた人が何もしなければ、

患者さんを救えない状況も多くあります。

そこで今回は医学部進学を考えている

高校生にも、そんな状況でも勇気をもって

行動してもらいたいと、PUSH講習を

うけてもらった訳です。

 

 

こども病院でのエコーハンズオンも初企画

でした。短時間でしたが、高校生にとっても

たいへん印象に残ったようです。

 

午後には両病院の研修医との懇談があり、

はじめは硬い雰囲気でしたが、慣れてくると

いろいろ質問していました。

 

 

こういった機会が、勉強や自分の将来を

考える上でのきっかけになってくれるなら

非常にうれしい限りです。

またお待ちしています!

             (編集長)

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冬休みの病院見学は決めましたか?

 

・どこで研修したらいいのかイメージが

 分からない。

とりあえずどうしよう?

 

あなたはこんな悩みを持っていませんか?

そんな悩みには、実際に病院見学に行って、

研修医から直接に話を聞くのがベストです。

 

見学に行くと、想像以上に雰囲気が違う

ことに気づくでしょう。

 

ぜひ年末年始の休みを利用して、

当院へ病院見学にお越しください。

 

あなたの目でリアルな研修生活を

のぞいてみて下さい。

 

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初期研修が始まって9か月目になります。

ER当直でも、最初のころのようには緊張

しなくなりました。自分でも段取りが良く

なったと、少し自信を持ってきました。

 

でも、ちょっと想像してみてください。

もし、あなたがER当直をしている時に

多重事故による複数の多発外傷患者が

搬送されて来たら・・・。

 

何から手を付けたらよいのか、

最初に何をすべきなのか、

あなたは準備が出来ていますか?

  

こんな時に役に立つのがJATECです。

JATECはJapan Advanced Trauma

Evaluation and Careのことで外傷患者への

初期対応を定めた、言ってみればACLSの

外傷版です。

 

もちろん国試には出ないので、医学生の

あなたは聞いたことがないかもしれません。

 

でも、JATECを知っていれば、当直中に

重傷多発外傷患者が搬送されて来ても、

慌てることなく初期評価・初期対応が

出来ます。

 

少なくとも外科医や上級医が来てくれる

までの場をつなぐことはできます。

 

ところが、JATECを受講しようと思っても、

定員が少なく開催も限られています。

何より受講料が少々高いので、医学生の

あなたにはハードルが高すぎます。

 

でもご安心ください。JATECのエッセンスを

当院で学ぶことが出来ます。

 

9年前から年2回のペースで開催している

水戸医学生セミナーでは、初回からこの

JATECのエッセンスを取り入れています。

 

座学だけでなく、2日目に行われる

メディカルラリーで実践することで、

確実に理解が深まります。

 

もちろん正式なコースではありませんが、

外傷の初期対応について、基本を知って

いるだけで、落ち着いて行動できるように

なります。研修医として働き始めてから、

役立つことを実感できるでしょう。

 

そんなJATECのエッセンスを学べる

水戸医学生セミナーの募集がもうすぐ

始まります。

 

特典もあるので、見逃さないように

ご注意ください

(編集長)

 

第16回医学生セミナーの一コマ

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

研修病院をどうやって決めたらいい?

 病院見学はどうしよう?

 

この時期、いろいろ悩み始めたあなた。

悩んでいないで、行動することが大事です。

 

いろいろと病院見学をしてみましょう。

そして研修医から直接に話を聞くのが

ベストです。

 

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ年末年始の休みを利用して、

当院へ病院見学にお越しください。

 

あなたの目でリアルな研修生活を

のぞいてみて下さい。

 

病院見学や、ご質問・お問い合わせは

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今回はPAのスクリーニングについてです。

 

PAのスクリーニングには何をすれば

いいのでしょう?

 

それは・・・・、

随時採血で

血漿アルドステロン濃度(PAC)

血漿レニン活性(PRA)

この2つを測定して

アルドステロンレニン比

(ARR=PAC/PRA)

を求めましょう。

 

本来アルドステロンもレニンも

座位と臥位では値が異なるので、

30分の安静臥位での採血が望ましい

のですが、実際そんなことできません。

なので、座位でも構わず随時採血でOKです。

 

そしてARRを求める時に必ず確認すべき

注意点があります。それは単位です。

 

PACにはng/dlとpg/mlの二つがあり

各施設(検査機関)によって異なるのです。

 

ちなみに日本内分泌学会の診断基準

ではpg/mlが用いられているので、

ARR>200をカットオフ値としています。

 

もし単位がng/dlであれば

ARR>20 となります。

(ng/dl=1000pg/100ml=10pg/mlですよね)

 

さらに内分泌学会のコンセンサス

ステートメント(Ver4.1 平成28年2月)では、

ARRに加えて、PAC>120pg/ml (12ng/dl)

が推奨されています。

 

また、ほとんどの場合では降圧剤を内服

しているはずですが、利尿剤、β遮断薬、

アルドステロン拮抗薬(ACE阻害薬、ARB、

スピロノラクトン、エプレレノン)は

ARRに影響してしまうので、事前に変更

が必要です。

 

ただ、利尿薬、アルドステロン拮抗薬は

6週間以上、β遮断薬は2週間以上の中止

がガイドラインでは求められていますが、

実際は難しいですよね。

 

変更する降圧剤についてガイドラインには

・ブドララジン(ヒドララジンの同効薬)、

・α遮断薬(ドキサゾシン)、

・カルシウム拮抗薬(ニフェジピン、

 アムロジピン、マニジピン)

と記載されています。

 

実際のところ、ブドララジンを処方できる

施設は限られるので、ドキサゾシンと

アムロジピンの組み合わせが、どの施設

でも利用可能で便利です。

 

このARR>200とPAC>120pg/ml

2つの基準を満たせば、

次の機能確認検査に進みます。

 

次回は機能確認検査について紹介します。

             (編集長)

 

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

研修病院をどうやって決めたらいい?

 病院見学はどうしよう?

 

この時期、いろいろ悩み始めたあなた。

悩んでいないで、行動することが大事です。

 

いろいろと病院見学をしてみましょう。

そして研修医から直接に話を聞くのが

ベストです。

 

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

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高血圧の患者さんは大変多くいます。

そのほとんどが本態性高血圧(EH)ですが、

その中に二次性高血圧の患者さんが

隠れていて、これを見つけ出すのは内科医の

やりがい(ひそかな楽しみ)の一つです。

 

というのも、二次性高血圧の多くは

何種類もの降圧剤を使ってもコントロール

不良のことが多く、原因に特異的な治療を

行うと非常にコントロールも良くなるし、

状況によっては降圧剤を最小限まで

減らすことができる場合があるからです。

 

そんな二次性高血圧の中で原発性

アルドステロン症(PA)は高血圧における

頻度がその3~10%と高いもので、

その気になれば、あなたも見つけられる

疾患です。

 

今回から、そんなPAの見つけ方を

紹介していきます。

 

まず、PAとくれば高血圧と低カリウム血症

ですね。しかしカリウム値が正常の場合も

多く存在するので、カリウム値で判断する

のは良くないようです。

 

本来は高血圧患者全例にPAの

スクリーニングが望ましいのですが、

費用対効果のエビデンスがありません。

 

このため実際には、

①低カリウム血症合併高血圧

②若年者の高血圧、

③Ⅱ度以上の高血圧

④治療抵抗性高血圧

⑤副腎偶発腫合併例

⑥40歳以下での脳血管障害発症例

⑦耐糖能障害

⑧肥満

⑨睡眠時無呼吸症候群 

こういったがものがPA高頻度の

高血圧患者としてスクリーニングする

のが推奨されています。

 

では、PAのスクリーニングには

最初に何をすればいいのでしょう?

 

それは血漿アルドステロン濃度(PAC)

血漿レニン活性(PRA)随時採血で調べて

アルドステロンレニン比

(ARR=PAC/PRA)を求めます。

 

実はこれにも注意点があるので、

次回に紹介します。

             (編集長)

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研修病院をどうやって決めたらいい?

 病院見学はどうしよう?

 

この時期、いろいろ悩み始めたあなた。

悩んでいないで、行動することが大事です。

 

いろいろと病院見学をしてみましょう。

そして研修医から直接に話を聞くのが

ベストです。

 

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ年末年始の休みを利用して、

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あなたはERでも、ベッドサイドでも、

患者さんの採血をしたり、

CVやPICCを入れたりと色々な処置

をしますよね。

 

また手術室でも縫合をやったり、

カテ室で穿刺やカテ操作をしたり

することもあるはずです。

 

相手が意識のない患者さんや

全身麻酔の時もありますが、

局所麻酔のみで意識のある患者さんの

処置も多くあります。

 

もしかしたら自分でやっている時に限らず、

研修医がやるのを指導する時もあるかも

しれません。

 

そんな時に、つい

「まあいいか」

と言っていませんか?

 

「まあいいか」は、

・自分としては完璧じゃない、

・もっと上手くできたはずとか、

・もっときれいにできたはず、

・もっと速くできたはず、

など、自分なりに色々な反省があって

出てくる言葉だと思います。

 

でも、これを聞いた患者さんや家族は

どう思うでしょう?

 

・イマイチの出来だけど終わらせた?

・何か失敗したけど、ごまかせるレベル

 だからイイってこと?

・まじめにやってくれてないの?

などと否定的に受け止めてしまうのでは

ないでしょうか?

 

患者さんや家族は、

頑張っても結果がダメな時があるのは

分かってくれています。

 

でも、一生懸命やってダメなら

仕方がないと受け止めるけど、

手を抜いたり、まじめに取り組まないで、

ダメな結果になったら許してくれません。

 

悪い意図はなくとも、

「まあいいか」はネガティブな印象を

与えてしまう言葉かもしれません。

             (編集長

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前回に引き続いて当院消化器内科の

ドクターKが画像診断のポイントを

解説してくれます。

今回は膵臓と腸管です。

 

【膵臓】

主膵管の正常は3mmまで。それを超えて

いれば明らかな拡張です。

膵自体のサイズとしては膵頭部30mm、

体尾部20mmを超えると腫大です。しかし、

膵臓はベースが萎縮してしまっている

ことも多く、サイズはあてにならないことも

あります。膵の実質造影不良や周囲の

脂肪織濃度上昇も膵炎を判断するうえで

重要な因子です。

 

【小腸】

イレウスの3cm x 3cmの法則。

これは僕が先輩に教わったものです。

(なので、文献的証拠は??)

小腸の拡張は30mm以上を拡張ととり、

それが3cm以上にわたって続いていれば、

イレウスの可能性を考える。

胃腸炎でも3cm x 3cmの法則を満たすことが

あるのと、ニボーが認められないイレウスが

ある点に注意です。

 

【大腸】

大腸の拡張は6cmを拡張の目安とします。

(厳密には、大腸でも部位により拡張の

定義は変わります。)

上行結腸が9cmを超えていた場合は、

穿孔のリスク+++です。

 

もちろん画像だけで診断がつく訳ではなく、

経過や腹部所見と合わせて判断することが

大事です。でも悩んだ時は紹介した目安を

参考にしてみて下さい。

(ドクターK)

 

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今年6月にもお越しいただき好評だった

船越先生のレクチャーが開催されました。

 

船越先生は東京ベイ・浦安市川医療センター

の救急・集中治療科の医長とし活躍中

ですが、IVRがらみで時々、当院に来て

もらっています。

 

前回は「救急外来における診断学入門」

というテーマで話してもらいましたが、

2回目となる今回は「プライマリーにおける

画像診断」というタイトルで、特にエコーを

用いたRUSHの話をしてくれました。

 

 

RUSHとは

Rapid Ultrasound in Shockのことで、

エコーでどのタイプのショックなのかを

判断し、最初の対応

(輸液を負荷する?しない?とか

カテコラミンを使う?使わない?)

をすばやく判断するためのツールです。

(RUSH ショック エコーで

検索するとすぐヒットします)

 

ちょうどこのブログでショックの分類を

紹介したところですので、あやふやな人は

ここで復習しておいて下さい。

https://ameblo.jp/mitosa-re/entry-12320188257.html

 

RUSHの手順は3つで

①Pump

心臓の収縮や、心嚢液貯留、右室の拡大

などの所見をみます。

 

心嚢液貯留や右室の拡大があれば

閉塞性ショックを考えます。また、明かな

収縮能の低下があれば心源性ショックを

考えますね。

 

②Tank

体液量の評価を行います。 FASTと同じ

ように腹腔内や胸腔内に体液貯留がないか?

(循環血液量減少性ショック)

 

IVCが拡張していないか?(心源性ショックや

閉塞性ショック?)、IVCが虚脱しているか?

(循環血液量減少性ショックや分布性

ショック)。肺エコーで気胸(閉塞性

ショック)や肺水腫(心源性ショック)

がないかを判断します。

 

③Pipes

大動脈の解離や瘤がないか(循環血液量

減少性ショック)、下肢のDVTがないか

(閉塞性ショック)を評価します。

 

みなさんはこのRUSHをご存知でしたか?

スミマセン、編集長は勉強不足で知りません

でした。

 

けど、肺エコー以外は無意識にやっている

ことなので、非常に理解しやすく勉強に

なりました。

 

特に肺エコーはやったことが無いので、

気胸の患者さんが来たら是非ともエコーを

当ててみたいと思いました。

 

船越先生には今後も不定期にお越しいただく

予定ですのでお楽しみに。

(編集長)

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消化器領域ではエコーやCT,MRIなどの

画像診断が重要になります。

 

たとえばERで右季肋部痛の患者さんを

診察して胆嚢炎を疑ったとしましょう。

あなたは自分でエコーを当てて、

胆嚢を探します。

 

胆嚢が腫大しているように見えるけど、

胆石はなさそう・・・。

胆嚢炎でいいのかな?

と迷ってしまうことがありますよね。

 

消化器内科の先生はそんな時、

どんなポイントに注目して

診断しているのでしょう?

 

そんな消化器領域の画像診断の

ポイントを、当院消化器内科の

ドクターKが解説してくれました。

 

今回は胆嚢と総胆管について紹介します。     

(編集長)

 

【胆嚢】

壁厚は正常では3mm以内。全体の壁厚が

5mmを超えていると胆嚢炎の可能性が濃厚。

胆嚢内部に泥がたまったようにhigh echoな

部分が認められると胆嚢炎の可能性が

さらに高まります。三層構造が認められると

疑いはほぼ確信になります。

 

胆嚢の短径の正常は30mm以内で

40mm以上を腫大と取ります。

しかし禁食時に40mmを超える人もおり、

くびれの有無(あれば腫大ではない可能性)

や、壁肥厚の有無を確認することが大事。

 

長軸方向に腫大して、短径が取れない時は

長径でも確認します。長径は80mm以上が

腫大の目安です。

(でも、エコーでは長径は描出しにくい

ことも多いので、総合的に判断します。)

 

【胆管】

総胆管径の正常は6mm以下です。

7mm以上を拡張と取ります。

10mmある場合は閉塞性病変の可能性が

濃厚です。

 

CTでは胆嚢結石や胆管結石が全く

認められないことも多いです。

エコーによる胆嚢結石の有無、血液検査

での肝胆道系酵素の変動も併せて

確認して判断します。

             (ドクターK)

病院見学の際にも、実際にエコーをやってもらっています。

 

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