MtF ハルカの生まれ変わるまで

SRS無事終了。
本当に生まれ変わりました


テーマ:
二つ前の記事に書いた通り、
共済系は、健康保険不適用な手術は給付を断って
きます。

私の場合も断られました。
確かに、規約に書いてあります。
診療報酬規程で○点以下の手術には適用しません
って。実は、それは加入時に知っていた。

しかし、私はその規約については、軽微な手術には
保険はおりないよー?っていう風に解釈してた。

加入前に診療報酬規程を確認し、
陰茎、陰嚢除去と、造膣に当たるな、と確認し、
数万点に及ぶので、問題なく給付されると
解釈して加入してました。

しかし、向こうの口ぶりではそれを盾にはして
こない。どうも、保険適用の判断は、診療報酬規程
のみに準拠しており、国内の認定医療機関で手術した
場合は、その手術の点数が出てくるので、それだけを
見て適用の可否を判断しているようです。

つまり、国内の認定医療機関以外では、点数が
出ないから給付できないって。

???????
そもそも審査できないから支給しない?
あほ、か。審査できないのはそっちの都合じゃ、
こっちに関係あるか。

ちゃんと、診療報酬規程に書いてあるだろうが!
こっちはそれに該当する手術してるんだ!

っていったら、文書で送ってね。審査部とは口頭での
交渉はダメよ?って言われた。

実は、一回面倒になって、これも一年放置。それから、
前の記事に書いた保険会社から支給が決定したので、
勇んで再交渉。今度は文面でちゃんと送りました。

1.性同一性障害は病気で、それを直すにはSRS
 しかないし、それは国も認めてるんだよ?
2.腹腔鏡下S字結腸造膣法を説明。
 陰茎、陰嚢取って、造膣してるでしょ?これは
 診療報酬規程に載ってる手術だよ?
3.社会的に認められてりる正当な医療行為に保険を
 支給しないって、おかしくない?
 社会正義に反してないですか?

とわずか2枚ですが、端的にまとめ、
1.精神科医による診断書
2.S字結腸の手術証明書
3.戸籍変更の履歴が載っている戸籍謄本。

と一緒に同封して送りました。審査にそれから3週間
くらいか?

結論;満額支給

こちらも同じ。保険会社は、なにか理由がつけられる
なら、とりあえず支給を渋ります。
そして、向こうの審査の仕方など、完全に社内の
都合を平気で盾にしてくる。
そんなのに気圧されて、一年放置した自分が情けない。

また、支給の際、今回は海外の手術だから支給するけど、
国内だったらこれは無理だから。

海外での手術なら、個別に審査してくれるそうですよ。

面白いです。普通に国内手術の方が請求しやすいと
思ってたのに。実際国内で否認されてる人もいるし。

いや、私なら国内手術でも最後まで戦いますけどね。
多分、まあ、そこまでごねるならしょうがないから
払うけど、他のケースなら無理だからね!っていう
負け惜しみなのか?

あくまで保険非適用の手術は支払わない方針のご様子です。

保険非適用の手術を支払った実績をあまり吹聴されたく
ないっていうことかもしれません。

私もあまりこういう話をアホみたいに吹聴して
なにか不利益があっても面倒なので、
適当に公開したらそのうち記事を削除します。
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あんまり具体的な保険会社名などは出せないです。
興味がある人は、直接メッセージから質問してください。

コメント欄でも答えられないです。

一社との交渉;
①最初に、電話で性別適合手術したらから、申請するよー?
と話した。
②あとから電話掛かってきて、それは、無理だーと言って
 くる。いや、これ整形とかじゃないから。と説明する。
③またあとから電話くる。ガイドラインに沿った手術なら、
 支給するけど、あなたはガイドライン無視してるからダメ
 だよ?と抜かしてくる。
④ふざけんな、ガイドラインなんて関係あるか。あれは、
 医者側を制御するためのもので、患者を規制するものでない。
 そもそも、結局は治療の目安だから必ずしも守らなければ
 ならないものではない。
 ガイドライン無視したって、戸籍変更できるし、それこそ
 ガイドラインに関係なく性別適合手術は医療行為と
 国が認めてる証でしょ。
 そもそも性同一性障害ってのは反対側の性になりたいって
 人なんだから、SRSを受けたこと自体が、GIDである最大の
 証拠です。じゃ、なんですか?私は何の理由もなく趣味で
 手術を受けて、戸籍変更してるっていうんですか?
 半分泣きそうになりながら、電話で訴えましたよ。
⑤そしたら、とりあえず審査するから、書類送ってね。
⑥あとは書類のやり取りですよ。戸籍変更用診断書を証拠書類
 として提出したため、そこに載っていた精神科医、ホルモン
 治療のための内科など、全部調査のための同意書提出を
 求められました。
 同意書には、大変珍しいケースであるため、慎重に調査して
 おります、とか書かれていたな。
⑦実質調査期間は、3-4か月くらいか?最終的には、手術給付
 入院給付とも満額支給されました。

実は、途中で書類提出が面倒になって、一年近く放置して
ましたが、まあそれも特に影響なく。

結局、ガイドライン無視したらダメよ?って主張はなん
だったの?

多分、国がGIDと戸籍変更を認めない、性転換手術って
呼ばれてた時代の名残ではないかな。当時は、整形の一種の
扱いだったので、保険請求も無理無理でしょう。

一旦、あの保険会社では、ガイドラインに沿っていたら
しょうがないからしぶしぶ認めていたんでしょうね。

その主張に泣き寝入りさせらた人もいたのかな?
あの保険会社ではそもそもSRSによる請求はほとんど
なかったみたいな感じだけど。

もちろん、そんな主張は無理なので、反論すればちゃんと
支給されますよ。

教訓;保険会社はとりあえず給付を渋る。理由なんて
なくても渋る。
こっちが正しいという思いがあるのあら、徹底的に
戦いなさい。
所詮あっちもサラリーマンなので、面倒になって折れます。
別に私のケースなんて、年間何百件とあるうちの
一つにしかすぎないので。ほかの誰か諦めのいい人の
保険を否認しとけばいいって考えでしょうか。 
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まあ、いろんな人が情報提供していますが、
性別適合手術で保険はおります。

入院給付金日額1万円のプランで、
入院給付 10万程度
手術給付 20万-40万

当然、手術給付金が大きい。

私は二つの保険会社から合計90万支給がありました。

私は今回の手術で、渡航費用を含め190万掛かっていますから、
これでも足りない。正直4つ入ればよかったなと。

それと、支給された医療保険は、税金還付の申告の際に
相殺されてしまいます。

私の場合、税額区分が所得税10+住民税10%の区分だったので、
保険支給額は2割引きされると考え、72万です。

結局、保険支給90万、税金還付27万で、実際の出費は73万という
ことになります。

私は腹腔鏡下のS字で手術費だけで50万バーツ=160万でしたので、
保険ではカバーしきれなかった。ヤンヒーかガモンの反転なら、
だいたい持ち出しゼロに近かったでしょう。

ところで、アテンダントを利用した場合、これは医療費控除に
なるのでしょうかね?私は使ってないから関係ないけど、厳しそうだな。
医療費控除の申請のとき、病院の領収書はほぼノーチェックだけど、
それ以外の支出は、結構厳しいですよ。手術の際の宿泊費もダメって
言われたし。たんか、アテンダント経費、ダメそうだな。

話を戻し、医療保険に二つしか入らなかった理由は、
①知り合いが保険に入っていて、”健康保険がきかない
手術には医療保険もおりません!”と断られたと聞いており、
 支給されないケースもあって保険に加入したところで
 保険が下りるかどうかわからなかった。
②そもそもこんなの、保険金詐欺なんじゃないかなー?
 って後ろめたい気持ちがあった。

②に関しては、最近までそういう気持ちはありましたが、
よく考えれば保険金詐欺では全くないと思うことができました。

滅多にないことなんですけど、これはあらかじめ自分の未来を
知ることができるレアケースなんですね。来年地震が起きることを
何故か知ることができたなら、慌てて地震保険に入るでしょうし、
それは別に詐欺ではありませんね。

保険詐欺になるのは、保険給付を受けるためだけに、わざと
人を殺す、家を燃やすなどのケースですね。詐欺どころでない
犯罪ですが。

もちろんSRSは保険金給付のためにするのでなく、ただただ自分が
よりよく生きるためにすることですので、間違いなく医療行為です。
予め知ることができる医療行為。だから、これは詐欺ではないんです。

ただ、保険会社も、そういう医療行為が存在することを知っている。
そんなのを平気で受け入れたら、向こうも商売あがったりになって
しまうわけです。

一番多いケースは、出産です。契約より一年以内の帝王切開は
保障の対象外と書いて有ったりします。

保険請求を目当てとする保険加入を、保険会社は最大限警戒しています。
だから、自己申告事項として、”すでに加入している医療保険はありますか?”
という質問があります。

そもそも、保険会社の考え方としては、保険は外交員から説得され、
無理矢理加入させられるもので、自分から保険に入りたいなんて人間は
その時点で詐欺を疑います。

二つくらい医療保険に入るのはそれなりに一般的だから、それで私は
二つでやめました。多分、三つめに加入するのは、それなりに難しいです。

私の場合は、手術給付金が40万ある保険会社二つをチョイスして、同時に
申請を出しました。それなら、申請時点でほかに入っている医療保険はないので、
そこはクリアできます。その後、加入が緩そうな、共済系に入って3つを
目指してましたが、なんと、40万の保険会社のうちひとつから加入拒否されました。

その時点での私は、手術、大病の履歴、服薬などないホワイト状態だったのに。
理由は二つ考えられる。
①保険のまとめサイトからの申請だった。もしかしたら、サイトと一部の保険会社
 は結託していて、サイトからなされた申請はすべて把握されていたのかも。
 2社に申請するようなのは、最初からアウトかも。これは結構可能性あります。
 だから、まとめサイトは情報だけ利用して、申し込みはまとめサイトにアクセス
 したPC以外から(クッキーから検索履歴を把握されるかもしれないから)
 保険会社に直接申請を行いましょう。正直、保険とか銀行の信用調査をなめて
 はいけません。それぐらい警戒しておいたほうがいいです。

②直近の通院歴はあるか?という質問があって、いったん無しで提出したのですが、
 あとから思い返すと、直前に内科で血液検査を受けていたので、
 それを理由に保険支給を否認されても嫌なので、コールセンターにその旨
 申告しました。
 もしかしたら、その行為自体がアウトかもしれない。その程度のことをわざわざ
 コールセンターに聞いてくるのは、なにか後ろめたい理由があるか?それとも
 よほど面倒くさい奴か?どっちにもしても保険会社に歓迎される人間ではない。

どちらの理由にせよ、医療保険はそもそも加入のための検診もないのに、加入者が
健康であるという前提で加入させてくわけです。保険会社側のリスク管理としては、
わずかでも疑わしいのは、基本加入させない。そういう方針なんでしょうね。

結局、共済系とその他民間系、合わせて二つしか加入できませんでした。

断られる可能性も考えて、4つ同時申請すればよかったか?
しかし、保険会社同士がある程度情報共有していたら、4つ同時に却下されて
ゲームオーバーです。保険会社がどこまでこっちの動きを把握できるのか?
その時はそれを警戒して、一般的な範囲内の二つ同時申請に止めました。
それがわからない以上、ベストな戦略は分かりません。

ま、とにかく、一回契約が成立してしまえばこっちのもの。たとえ保険に4つ入って
いようと、請求すればすべて別々に保険金をもらえます。

個人的な経験と感触では、どこの医療保険でも保険、降りるんではないか?
そう思ってます。

だって、最初は二つとも拒否してきました。しかし、性別適合手術は
医療行為であることを根気よく主張したら、結局どっちの会社も
支給してくれました。

国と社会がSRSを医療行為と認めてしまった以上、保険会社が支払いを拒否するのは
本当は無理な話です。正義はこちらにあると思って交渉していけば、
多分払ってくれんではないかな。






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