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2016年12月2日 第18回 社会保障審議会人口部会 議事録

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000148501.html

○議題

1 報告聴取
   ・平成27年国勢調査 人口等基本集計結果の公表等について
2 新推計の基本的考え方
3 その他

○栗田総務省国勢統計課長

平成27年国勢調査の人口等基本集計結果等について、

総人口、1億2,709万4,745人。平成22年と比べ、96万2,607人の減少、0.8%低下。大正9年以来、初人口減少。日本人人口1億2,428万4千人、平成22年と比べ107万5千人減少。外国人人口175万2千人、総人口の1.4%、10万4千人増加。外国人人口関連の数値、初めて公表。

 15歳未満人口1,588万7千人、総人口の12.6%、15~64歳人口7,628万9千人で60.7%。65歳以上人口3,346万5千人、26.6%。 中国51万1千人、東京都37万9千人、愛知、大阪、神奈川、埼玉で全国の外国人人口の約半数53.9%、東京都で2.8%。

  今回初めてオンライン調査、36.9%御回答。40~60代の約3分の2。年齢や国籍等の不詳が増加傾向、1.1%、国籍不詳0.8%。 

○鬼頭委員

 国籍不詳・年齢不詳はどこかでチェック、再調査、問い合わせはやっていないか。 

○栗田総務省国勢統計課長

 調査票の審査段階で補定できる所は補って。なおかつ分からなかった所が不詳として残っている。  

○山田委員

 有配偶者の配偶関係とか、世帯類型不詳、ここにバイアスがかかっているのではないか。 

○栗田総務省国勢統計課長

年齢と国籍の不詳がある部分を公表したのは初めての試み。当然、配偶関係とか家族、世帯の類型も不詳が増える傾向はあり、不詳の数等を分析、検討する必要が出てくると認識しております。 

○石井人口動向研究部長(社人研)

出生、死亡、国際人口移動について

  少子化が、平成24年推計よりもやや弱まる可能性はあるも、今後も一定程度引き続く。

できちゃった結婚やおめでた婚出生、同居開始から7か月以内と定義。婚前妊娠初婚・出生の分離、新たな手法導入は今回初。 

 日本人の国際人口移動、おおむね出国超過の傾向が続いているが、平成24年推計当時よりも若干小さくなる傾向。 外国人の国際人口移動は、不規則な上下変動を繰り返し、長期的には入国超過数が増加傾向。 

○早乙女委員

 高齢出産、35歳初産が20%超。35歳、40歳から2人、3人出産が増え、将来推計人口に対する影響、

○石井人口動向研究部長(社人研)

 平成24年推計よりも30歳代での出生がやや上向きに推移、婚前妊娠初婚と出生は、今回は2つに分離。

○早乙女委員

 卵子提供、精子提供が、制度がないままにぐんぐん進んでいる。中絶を希望されている方からお子さんをもらい受け、出産数が増える。 

○津谷部会長

 家族形成のパターンが多様化。若い年齢では婚前妊娠による出生が増えている一方で、35歳以上の出生も増え、家族形成プロセスが複雑、

○金子副所長(社人研)

  婚前妊娠出生、2000年代は第一子出生の25%程度で推移、割と安定的。 

○山田委員

出生は、結婚持続期間15~19年が減。38歳は上向、これについてどういうように見たらいいのか、

○石井人口動向研究部長(社人研)

 結婚出生力変動係数は低下。その低下傾向がやや緩むのではないか。 

○山田委員

平均理想子ども数が落ちていくのを、どういうように見るか。本当に下がっているのか。差異の大きさについてお示しいただければ。 

○津谷部会長

38歳では上がっているけれども、若い年齢では上がってそして下がっている。これをどう読むか。

○鬼頭委員

1970年と2005年を比べ、二十歳以後は変わらない、30歳ぐらいで高まる、15~19歳では3倍高い。 問題は、その後にどうなるかです。

日本の場合、婚前出生、出産を機に結婚に結び付くパターンがそのまま結婚に結び付かない、非婚のまま子どもを次から次へと何人か産んでいくということが起きるのか。つまり、フランスや北欧に見られるような形、現在の日本でもそういうことが起きているのでは。その辺のお考えを教えていただければ。 

○石井人口動向研究部長(社人研)

非嫡出子の割合、いわゆる婚外子の割合が若干緩やかに増加、2015年で2.3%程度。諸外国と比べると、極めて低い水準、現状では婚外子を特別に取り扱う必要はないと考えます。

○榊原委員

先週、大阪で日本子ども虐待防止学会があり、「想定外の妊娠」とか「望まない妊娠」という言い方で、これまで光の当たらなかった命が、非常に問題になっています。慈恵病院の妊娠相談や受入れなどに、相当な数の相談が殺到。中絶だったり、見えない所で殺されていたりした命、潜在化させられていたものが女性活躍の政策と少子化対策の強化という中で、出てきている感じがしている。その根本の課題として、結婚してからの命だけを見る、出生だけを見ることでいいのか、

○津谷部会長

 今回、婚前妊娠による出生と、それ以外の出生とを分け、さらに修正及び拡大して、多様に。

○鈴木委員

 平均寿命の男女差が縮まっております。何が男の平均寿命を押し上げているのか。背景をどのようにお考えか、

○石井人口動向研究部長(社人研)

寿命差が縮み始めた1つには、男性の寿命の1990年代の伸び悩みが少し解消してきているのではないか。 

○鈴木委員

 それを示す疾病の死亡率変動。例えば、肺がんが少なくなったとか。なぜ男性が改善したか、「なぜ」の部分が分かれば。 

○石井人口動向研究部長(社人研)

 近年は悪性新生物の死亡率改善が非常に大きい。脳血管疾患の死亡率はかなり低下。

○津谷部会長

 男性と女性とで雇用労働力率が急速に縮小、女性も男性と同じようにストレスにさらされることが多くなる傾向。男女がどのような理由で死んでいるのかの死因分析は、大変重要。

○山田委員

 現役の40代、50代の死因ナンバー1、ナンバー2は自殺。景気変動で、自殺率がサイクリカルに動くというのはあってはならない、 

○石井人口動向研究部長(社人研)

 30代ぐらいですと自殺が1位、40代を過ぎると悪性新生物も多く、自殺はフラクチュエートしながら推移するが、現在、悪性新生物の死亡率はかなり高齢のほうに動いて、

○津谷部会長

死亡仮定と出生仮定の設定もだんだん複雑になっており、具体的にこうなったらどうなるというシナリオをいろいろなコンビネーションでお示し、

○石井人口動向研究部長(社人研)

 20歳未満、0歳近辺は死亡率が高い、10歳辺りは非常に死亡率が低い、若干の違い。

 非常に動きが異なっているようなときには、範囲を少し広げたり縮めたり。データの傾向等を見ながら判断していきたい。 

○鬼頭委員

 リーマンショック後とか震災の影響は、どう処理されているか。

 外国人の入国超過数、法務省の入管統計で見ているのか、国調あるいは推計された定住人口で言っているのか、この中身を教えていただきたい。 

○石井人口動向研究部長(社人研)

リーマンショクや震災の影響は、外国人の入国超過のほうで大きく影響が出ていて、そういった年は、異常値で除外して補外する対応を行っています。法務省の入国管理統計からデータを取っています、オリジナルソースは入国管理統計になります。 <抜粋終了>

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2016年11月24日 第62回がん対策推進協議会(議事録)

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000147706.html

 

○議題

(1)がん対策推進基本計画の見直しについて
   ・がんに関する相談支援と情報提供について
   ・がんの教育・普及啓発について
   ・がんの予防、がん検診について
(2)その他

○桜井委員 

情報提供、HONコードについて

かなり信用性が高い、海外のがんセンターの主なところは全てこのロゴマークが貼られている。

専門の資格がなくても見られる客観的な項目。出典が明記、論文の引用先、更新日、主催者が何か、お金の流れはどうなっているのか、誰でも見れば調べられる8つの項目で行われています。

一般的にインターネットは、上位順、上がってきた順、がホームページの見方。

上位10位の中で、HONコードの審査基準に合っているところは2つしかないのが日本の現状。アメリカだと、これは逆転。HONコードをとっているところが上位。このがん研究センターの情報サイトは非常に優秀なサイト、上位1位に上がるぐらいにならないとまずい。一般の方たちは混乱した状態にならないためにも、ロゴマークをつくって、学会で共同で発表とか、そういう取り組みも今後必要。

○門田会長 

 以前からこの件は何とかならぬかという御意見、こういう方法でやられているという御報告でした。 

○がん対策推進官

 「がんに関する相談支援と情報提供について」

 地域がん診療連携拠点病院の中に相談支援センター。 相談支援センターの業務として、がんの病態、標準的治療などの一般的な情報提供のほか、がん患者の療養上の相談、相談支援センター自身の広報・周知活動、さまざまな業務が示されています。

 利用している者の割合は7.7%、 内閣府の調査ですと、がんの治療や病院についての情報源として、医師や看護師、相談窓口を上げた者が60.3%、インターネットを情報源として利用している方が35.6%、

 インターネットも今、第3位、かなりの部分を占めている。

 がん相談支援センターの利用率は低い。相談件数は年々増加、がん患者や家族の相談支援に関するニーズは多岐、35.6%の人がインターネットを情報源として利用。 インターネット上の情報に対して、エビデンスに基づいて情報を提供する方策を検討すべきではないか。

○秋山委員 

 「病院以外での相談支援の試み~「がんとともに生きる」を支える~」 英国発祥のマギーズキャンサーケアリングセンターを、この10月10日、豊洲にマギーズ東京としてオープン。スコットランド在住の乳がん患者マギーさん自身が考えたことから、スタート。

 日常生活、家族関係、ちょっとしたもやもやした不安を訪問看護として伺う。

 町の中にできたよろず相談所、「暮らしの保健室」を2011年に開設、予約がない、相談料が無料、がんのどの時期でもいい、がんにかかわる全ての人を受け入れをやってみました。

 最初の説明で頭が真っ白の方がたくさん、心理・社会的な面でのフォローが十分ではない。病院では十分に患者さんたちが本音が言えない、悩みを抱えながら日々過ごしておられる実態。

マギーズ東京開設後、イベントを含む来場者数、10月10日、オープンイベント1,100名の方がお見えくださり。次の日、イギリスからのスピーカーを招いて記念講演会、オープン見学会等、来所443名。

 自立支援が最も大事、情報提供をしつつ、自分で決定ができるように、情報を一緒に探していく、病院以外での相談支援の場所の設置、今後考えていただければ。

○難波委員 

 平成23年度より3年間、厚労省委託事業、研修、患者・経験者などによる報告。

○若尾委員 

山梨県ピアサポート研修会、ことしで7回目のピアサポーターの研修会。病院の経費としてピアサポーターを有償で雇う形、がん相談室の相談員や主治医から紹介。

○勢井委員 

徳島の実情、相談を受けた件数は2年間でたったの4件。ありきたりな返事しかいただけず、相談自体無意味と連絡がありました。学会、医療者のほうばかりに目が向き、患者さんに寄り添うという本来の目的を後回しにするピアサポートではだめ。  

○桜井委員 

結局は医療者中心サポート。 サイコオンコロジー学会、心の専門家が集まる学会と連携をしながら、しっかり質の担保も図っていくことが重要。

○若尾委員 

患者自身が主治医との間でICをどれだけ理解するのかというところから始めなければいけない。ICをしたつもりも、患者は真っ白になって何もわからなかったところからスタート。

ギャップが大きい医療者と患者をつなぐ役割。そこががん患者に対する情報提供のまずスタートではないか。

 相談支援センターを利用は7.7%も、満足度を見ると、81.4%が相談してよかった、

○山口委員 

相談支援センターをしっかり動かすためには病院全体がそのセンターに協力。「相談支援センターに任せてあるから、苦情も何もみんな自分たちで解決しなさい」といった誤った状況が生まれている、「相談には乗りますけれども、苦情は一切受け付けません」という病院。

科学的根拠に基づく情報提供という言葉が錦の御旗にいわれ。エビデンスが実際にある医療行為はそれほど多くない。病状が悪化するにつれ、エビデンスが少なくなり、経験に基づいた医療をせざるを得ない。ところが、患者の多くは、病状が悪化するにつれて情報を必要と感じる。エビデンスのない世界で非常に苦しむ患者さんがおられる。エビデンスがない場面でも患者さんが求めているものをどう伝えていくか。

○田中委員 

インターネットは非常に大きな地位を占め。インターネット情報は極めて玉石混交、患者が知りたい情報に総合的にアクセスできるサイト、構築していかなければいけない。

○中釜委員 

人と人とのパーソナルな接点、利活用のやりやすさが非常に重要なファクター。そこをどう充実す、日本でこういう治療が行われているという情報、客観的なデータを示せる仕組みはつくれる。

○山口委員 

抗がん剤の副作用への対処、かなりアクセスがあります。 一方、患者さんの個別的な状況の相談はネットの世界では一般化できません、ウェブサイトの一般的な情報提供と相談支援センターなどでの個別的な対話の組み合わせが望ましい。根拠がなければ情報提供はしない姿勢は患者さんにとっては受け入れがたい、どのレベルの情報までを出すか、なかなか難しい。

○秋山委員 

病院の中では話せない方がたくさんいらっしゃいます、カードでも渡して、何かわかるような形で示していただければ。

○桜井委員 

患者会もいろいろなチラシをつくって送っているも、ほとんど置かれていなかったり。

 化学療法の過剰投与事件のときからサポート、ぜひ拠点病院が中心になって、院外にはこういうところがあると提供していただきたい。

○桜井委員 

 小学生で32%、中学生で41%が身近にがん患者さんがいると答えられている。このあたりに対する教育を。

 外部講師になるがん患者、エビデンスのない体験談を話してしまうケース、教師側、外部講師双方について研修も必要、

 福島のことを忘れてはいけない。親はかなり感情的、横浜でいじめの問題等々。ばい菌と放射能を。私自身、福島でがん教育をこれから進めていく上で、スタンダード。

○中川委員 

神奈川県内の中学校の保健体育の先生方調査、男性の先生の4割が喫煙、女性で15%。現場の先生方の知識、一般の国民とほとんど同じレベル。

「よくわかる!がんの授業」アニメの教材。授業の中で先生方に上映していただければ。 

○檜山委員

今回の報道、特に福島から転校された方のいじめ、全く教育がなされていない。被曝を受けた方々が偏見を受けないような教育をぜひ文科省では早急に検討。<②へ続く>

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<①からの続き>

○文部科学省初等中等教育局健康教育・食育課

 正しい知識が一番重要、がん教育もそのような観点から取り組みを進めてまいりたい。

○門田会長  

不登校、ほか、今の社会全体の中にいろいろな問題、全体的な人間教育がどうなっていっているのか、崩壊に向かっているので。教育という立場から、検討か何かされておられるのか。

○文部科学省初等中等教育局健康教育・食育課 

がん教育の範疇を超え、私の回答は困難、世界とどのようにかかわっていくかとか、そういったところが今、まさに話し合われていると認識。

○門田会長 

教育というのは人間の教育ですから、がん教育云々という発想は捨てていただきたい。ぜひ全体的に今の状況を検討していただきたい。

 一方、成長戦略につながるような教育。これも非常に疑問、ぜひトータルな人間教育を検討していただきたい。 

○松村委員 

子供と一緒にがん教育。家に帰っても親子でコミュニケーション。そういう取り組みを一つふやしていただけたら。

 がんの普及事業の中に医師側、開業医の先生方、病院の先生方もお受け、在宅の医療を、がんに対しての医療、療養を進めていこうと、そういう視点も盛り込んでいただけたら。

○津金参考人

予防研究の研究者として。エビデンスから、がんは予防可能。近年、日本人のエビデンスも蓄積され、確かながんの原因と予防法が提言されている。

被曝者を50年追跡した結果が明らかになっています、受動喫煙が1981年から50年でようやく日本人における確かなエビデンスになった。

 エビデンスを系統的にきちんと評価して、足りないエビデンスを補足しながら因果関係を評価、がん予防法を提言して、原因としてどういう割合があるのかを推計。これは第3次対がんのときから始めさせていただいている活動。90年代から始まっているコホート研究、10コホート約52万分のデータ、アジア全体で29コホート約167万人のデータを分析、いろいろなリスクがだんだんはっきりとわかってきています。

 BMIとがん死亡リスクとの関係が、欧米ではほとんどは25以上、日本の場合は25以下の人がたくさんいる、痩せにおけるがんのリスクの上昇が確認。

 確かな因果関係があるものを予防対策につなげることが重要。

 まだ日本人の疫学研究は十分でなく、因果関係がまだわからない、特に食事についてまだよくわからない部分が多く残っている。

 喫煙、飲酒、食事、身体活動、体形、そして、感染が日本人においては大事。これはがん対策情報センターのがん情報サービスでも情報提供しています。特に感染以外の5つの健康習慣に関しては、全く守っていない人に比べて、5つ守ると半分ぐらいリスクが低い。

 世界中のデータ、事故や職業暴露のデータからハザードが評価され、日本人の暴露状況から日本人のリスクが評価、それに基づいて推奨を決める。

受動喫煙に関しては、あえて避けろと言う必要はないが、規制されていない現状においては避けるを入れている。

加工肉、赤肉は、国際的には確かな大腸がんの発がん因子ですが、日本人の摂取量は、リスクはあっても小さい、ほかの病気を考えると、今は特に言及する必要はないという判断、こういう日本人のためのがん予防法を策定しています。

 日本人のがんの原因、これは推計も、たばこ対策と感染対策が重要、たばこと感染で男性が53%、女性では24%の原因を占める、

アルコール対策、過体重、肥満とか食事が寄与する割合は、欧米とは異なり小さい、まだまだわからない部分が残っている。男性では約50%、女性では約30%は原因が明らか、裏返すと、まだ男性では50%は不明、女性では70%不明に更なる原因究明研究の必要性が残っています。

循環器疾患とか糖尿病とか、その他の感染疾患、呼吸器疾患外因、いわゆる非感染性疾患と言われているものは全て原因が共通、がんの予防に重要な要因は、ほかの多くの重要な疾患の原因でもある。感染に関するものは、がん単独の原因になる。

日本人のがんの原因として、感染が起因するがんでの死亡が7万人、ほかの生活習慣に起因するものが13万人、生活習慣改善によりさらにプラス14万人の死亡を防げる、全死因としては27万人、年間96万の死亡のうち26万を防ぐことができる。

まだまだ過剰飲酒者もいる、食塩の摂取量が高いが日本の現状、受動喫煙も、喫煙率も高い。

世帯所得による生活習慣、野菜とか、歩くとか、望ましい生活習慣は所得が高い人たちがちゃんと実行しているが、運動習慣がない、喫煙をするとか、健診を受けないとか、肥満者は、低所得の人に多い、こういう格差が生じている。改善が十分可能。

脳卒中もあるも、5つのリスクチェック、喫煙、身長体重、飲酒の状況、運動状況など5つの健康習慣を入力によって、あなたの10年後にがんになる確率は15%と提示。ほかの健康習慣をちゃんと実践すれば、10%に減ります、行動変容を促すツールを作成。

肝がんに関しては感染に係る、非感染者はまれ、感染者において高い確率で予測できる。C型肝炎ウイルスに同じく感染していても、0.1%から99.9%、肝機能やウイルスの遺伝子型でさらなる予測ができる。

胃がんに関して言えば、ヘリコバクター・ピロリ菌に感染してなくて萎縮がない人が10年後に胃がんになる確率が1%もない。

大腸がんは運動とか肥満とか飲酒がわかっているが、年齢の影響が大きく、年齢が現時点では最大の予測因子。ほかのものは、感染しているかどうかがそこを覆すような大きなリスク因子。 

こうやってリスク層別ができると何につながるか、がん検診の効果を最大化して、不利益を最小化できる。

検診の効果としての1万人当たりで救える肺がんの死亡数、リスクが低い人は1万人検診しても0.2人しか救えませんが、リスクが高い人は1万人検診すると12人救える。 同偽陽性もリスクに比例して減ってくる。

がん予防を阻む意外な落とし穴、過剰診断。甲状腺、前立腺、肺、乳がん、メラノーマに関しては間違いなくあるは国際的に認識。 日本では、医療従事者も含めて、この過剰診断に関する認識が正しく理解されていない部分があって、日本の週刊誌で取り上げられ、欧米では、「The New England Journal of Medicine」とか「JAMA」とか「The Lancet」とか、そういう医学系の週刊誌で毎週のように取り上げられている。

前立腺がんもすごい勢い、罹患率が上がっているとか、特に女性の肺がんの罹患率がすごく上がっている問題とか、甲状腺がんも死亡率は下がっているも、罹患率だけが上がっている現象が日本においても起こっています。

無症状者に対するがんの早期発見・検診は、概してがんの診断リスクを高めます。一定程度の過剰診断が含まれている可能性がある、不利益が利益を上回る可能性のある推奨されていないがんの早期発見・検診、これはかなり今、かなりやられていますけれども、受けないということも、がんの予防のためには重要です。

 前立腺がんに関しても、米国の政府作業部会ではPSA検査をしないことを推奨、甲状腺がんのためのエコー検査、韓国で大規模にやった結果として、女性最頻のがんとなって、医療費を圧迫。最近の推計では、韓国の女性の甲状腺がんは90%が過剰診断と推計

 肺がんは約80%が過剰診断と推計乳がんに関しても30%程度あるのではないかという推計

 今、欧米などですごくディスカッション、なるべくがんという名前を用いないようにしようということが国際的に議論されています。

 リスクの高い人への予防と検診を徹底が出来て、リスクが低い人に検診の頻度を下げる、そういうようなことによって個別化が大事。ただし、生活習慣改善などの予防に関しては、がんのリスクが低くても、それはやらなければいけないことです。

 この過剰診断というのは、医療資源の浪費だけではなくて、国民の幸せな生活を奪う可能性があることも認識しなければいけない。

 国民の健康寿命の延伸につなげるためにも、たばこや感染対策及びがん検診だけではなくて、生活習慣・生活環境の改善によるはっきりわかっている予防法を徹底的に普及・実践してもらうことによって、がん予防を推進した結果が、健康寿命の延伸につながる効果をもたらすのだということを再度強調させて頂いて、私の話題提供を終わらせていただきます。<③へ続く>

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<②からの続き>

○がん対策推進官 

「がんの予防・早期発見について~議論の背景~」

避けられるがんを防ぐ、たばこ対策、禁煙対策と受動喫煙対策、肝炎対策、学校におけるがん教育が示され、がん対策加速化プランの提言においても、たばこ対策とあわせて感染症に起因するがんの対策も挙げられております。

喫煙率が今18.2%、 C型肝炎、B型肝炎、まだ根治までには至っていない。

飲酒の割合や野菜類の摂取量、運動習慣、主にこの10年は横ばいで推移。

がん検診の受診率は、平成22年度で20%から30%、平成25年度で30%後半から40%という現状。基本計画で目標とされた受診率50%、まだ目標に達していない、

エビデンスに基づいたがん検診の実施と精度管理も、市町村が行っている精密検査の受診率等は十分に高いとは言えない。

 職域におけるがん検診も、保険者や事業主が任意で実施、検査項目や対象年齢がさまざま、統一的なデータフォーマットがない。

不利益が利益を上回るような可能性のある検診は、指針に明記。 ガイドラインを作成して、任意で受診する際参考、インセンティブを導入方策について検討すべきではないか。 

○桜井委員 

これからの予防医学の考え方として、アメリカでプレシジョンメディシンをやって、今回のオーバーダイアグノーシも、プレシジョンプリベンションの方向性も、これからの予防、検診に物すごく重要になってくる、このあたりはどのようにお考えか。

○津金参考人 

まだプレシジョンでこの人ががんになるかならないかを完全に予測することが難しい、ゲノムの情報も含めて取り入れ、生活習慣、環境、場合によっては、ソーシャルネットワーク、社会的なつながり、そういうようなソフトな要因も極めて重要、そういうようなものを取り入れた研究が必要、ここを進めることによって、なるべく本当に予防が必要な人に予防を提供し、例えば検診とか先制医療と言われるものに関しては、必要ではない人に提供しないことがすごく大事。そこら辺をきちんと把握できる研究が必要、

日本の研究は治療研究に物すごく向かっていて、ここら辺の研究に関しては、ほとんど十分な研究費とか、そういう研究ができる基盤が日本においてはない現状も改善して欲しい。

○中釜委員 

このまま行けば20年後にはがんの患者さんでは1.5倍ふえる。今、米国ではプレシジョンメディシンイニシアチブというプロジェクトが勧められています。個々人の遺伝的な状況に加えて、ライフスタイルとか環境要因をトータルで含めて個人の治療に当たる、予防に当たる。

 ただ、どのようにしてプレシジョン、個人の予防を最適化して進めていくのか、個人のリスクをどれほど正確に表現できるか、客観的に表現できるのか。リスクの高い集団に対してより効率的な、リスクの低い人に対しては、少し緩やかなプリベンション(予防)の方法を考え。オーバーダイアグノーシスに関しては恐らく早期診断というマーカーが適切に提供されていない。リスクの高い人をどうやって振り分けていくのかが重要。かなりリスクの高い人に対して、適切で至適な予防戦略。これがプレシジョンプリベンションだと理解。

○中川委員 

 企業の社員の方の個人情報の扱いが非常に大きな壁、大企業のほうが、受診勧奨しにくい問題もあって、個人情報をどのように位置づけるのか。

 8割を超える企業はがん検診を行っている。 おおむね科学的な根拠がある検診が行われていますが、そうでないものもある、腫瘍マーカー検診のような過剰診断につながる、いたずらに不安をあおることも行われている。

○大内参考人 

欧米諸国は、上限を64歳とか69歳が一般的。がん検診の対象者は、踏み込んで5歳下の69歳と、過剰診断の問題もございますので、肺がんも、大腸がんも、胃がんも、的確な年齢を絞って、終わる年齢をきちんと示すべき。適正な受診者対象、受診間隔も含めて。

○若尾委員

 県や市町村がどう扱ったらいいのかは戸惑っていて、集団検診、住民サービス、すごく悩んでいる部分があります。その辺に対する指針が必要。

 視触診はエビデンスに基づかない、個人のセルフメディケーションとしても推奨すべき、その辺に対して教えてください。

○事務局 

 5つのがん、胃がん、肺がん、大腸がん、乳がん、子宮頸がんは国内外のエビデンスに基づいた検診、検査の間隔、対象年齢について決められております。実施主体は市町村、市町村が指針を踏まえた上で検診の内容などの判断。

○大内参考人 

乳がん検診の触診は世界中に死亡率減少の効果があったという根拠はございません。

 自己検査でも証拠がはっきりしておりません。ただし、月1回ごとに定期的に自己検査はお勧め、書き込んでおります。

○難波委員

 アジア人の約5割から8割が高濃度乳腺、マンモグラフィーでは見えづらい、かなりマスコミで取り上げられ、国民全体が不安に思っている。

○桜井委員 

検診は紙切れ1枚で結果が来てしまう。デンスブレストと書いてあると、一般の人は本当にパニック状態になってしまう。不安に思った患者さんたちがみんな拠点病院の乳腺に駆け込んでいる。現場に応じた体制整備、的確な検診をきちんと進めていただきたい。<抜粋終了> 

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ひと、くらし、みらいのために

 

2016年12月9日 第70回社会保障審議会介護保険部会 議事録

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000147597.html

1 介護保険制度の見直しに関する意見(案)について

○遠藤部会長 

前回の会議の後、いただきました御意見につき、私と部会長代理と事務局の三者で整理。

○鈴木(邦)委員 

現場で、サ高住が急にできても、事前に知ることもできないし、止めることもできない状況、平成28年度から市町村の意見を反映が始まった、改善が行われたのかどうか。 

○佐藤高齢者支援課長 

最後は補助金が交付されない形での効力は持つ。そういうふうに伺っております。

○花俣委員 

介護療養病床は老人保健施設などに転換して廃止、現在介護保険サービスの中で施設は特養と老健と療養病床の3つ、4番目の施設ができる。医療法人の新たな施設事業への参入を進め、大きな矛盾。

利用者の8割は在宅サービスに支えられている、初期の認知症の人の暮らしが崩壊しないように慎重な議論を求めたい。

○鈴木老人保健課長 

介護療養病床は平成29年度末に廃止、介護療養病床の機能を引き受け、生活施設としての機能も合わせた施設、介護保険法に位置づけ。 4番目になるも、経過措置で一定期間は存続、最終的には適切な対応をとっていきたい。

○井上(隆)委員 

社会保障全体でどうなっているのかがよく見えない。医療も含めて、そのあたりの総合的な議論をしていただきたい。

○岡委員 

利用者負担など、高齢者の負担増には踏み込み不足の感、現役世代に偏った負担が強いられる内容であり、大変残念。

 介護納付金の総報酬割は、応能負担の名のもと、被用者保険に肩代わり、も取りやすいところから取るやり方であると言わざるを得ません。

 医療や年金においても同様、社会保障改革全体のあり方として極めて大きな問題。結果として現役世代の負担増。

小手先の数字合わせではない抜本的な改革のあり方について国民全体で議論していくべき。

○鈴木(隆)委員 

予防対策、特に軽度認知障害の方々に対する発症遅延や予防対策の科学的根拠はかなり世界中でも蓄積、認知症予防対策、より一層の取り組みの強化を。

○武久委員 

介護保険では認知症があるかないかが非常に大きな要介護認定の要素、認知症に対する評価を入れていくのがいいのではないか。

 よくなって喜ぶ要介護者と喜ばない要介護者がある。要介護認定が軽くなると事業所のサービスは減るマイナス面があり。要介護4から要介護2になったら損をしたような雰囲気。抜本的なシステムの改革が要る。

 介護保険というのは要介護状態の改善に資することが大前提、要介護4だったのが要介護2になった途端に収入が減る。インセンティブが働くようなシステムに。

 普通にデイケア、デイサービス、訪問もやっていてショートもやって、さらにそこに小規模をつくるメリットは全くないのではないか、この辺の整理を。

 要介護認定の制度は非常に複雑、障害者を将来入れていくとなると、さらにこれを核として大きな改革を30年に期待したい。

○折茂参考人 

住み慣れた我が家、地域で住み続ける在宅復帰など、家庭での生活というのがもともとの介護保険制度の根本的な目標。そこに今回、介護保険制度の中に終生の施設を組み込む、これまでの介護保険制度の方針が変わったと思われかねない。

○鈴木老人保健課長 

現在の介護療養病床機能を引き継ぐ観点から。みとりを行っている割合も非常に高い、そういったところを勘案、

○馬袋委員 

人材育成、体系的に行われている事業所は非常に少ない、現場でOJT研修について積極的に支援して、不安のない働きがいのある職場づくりを通して人材の確保・育成というような内容の政策につなげていただきたい。

○齋藤(訓)委員 

ほとんどの方々は通院等で医療を受けながら介護保険サービスを受けています、在宅療養を続けていくためにはケアマネジャーがどのようにプランニングするかが非常に医療介護連携の鍵になる。

 ケアマネジャーが医師や看護師、リハビリ職等の医療職に相談ができ、助言を受けられる仕組みを制度や報酬、あるいは市町村事業の中で整備していくことも必要。 入退院時だけでは不足。

○清原参考人 

高齢化が極端に進んでいる自治体の場合、保険者の介護予防改善等の取り組みの成果が出にくい、調整交付金が削られてしまいかねない。

  三鷹市でも、国の掲げる地域包括ケアシステムの構築に向けて、医師会、歯科医師会、薬剤師会、市内の杏林大学医学部附属病院、地域包括支援センター等を初め、多職種の連携によりまして医療・介護連携の取り組みを進めています。

 介護保険制度とは別に一般会計で実施も多く、意識を高めるためにも、インセンティブ付与は極めて重要。そのための財源、「調整交付金とは別枠で確保するべきである」と考えます。

○小島参考人 

介護保険データの見える化、次期計画策定にはこのシステムが大きく活用される、 市町村は次期計画の中ではそういうことを導入しなければいけない。さらには、総合事業への移行、居宅介護事業所の指導監督を担わなければいけない。かなり事務負担増加が予想、早め早めの情報提供、丁寧な対応をしていただければ。

○栃本委員 

歴史研究にかかわる者として、 俗論とか、あやふやな議論、いずれ議事録や審議会資料などのマテリアルにより歴史研究者から判断される、事実に忠実に即し、歴史的経緯を踏まえた客観化した議論が望まれます。 

負担を考えない給付設計はあり得ない。サービス提供側や利用者側は、厳しく自覚するべき。

将来を展望しつつ議論するのが介護保険部会。新しい目、将来に生きていく内容がこの意見書には多く含まれています。 非常に厳しい財政的な制約の中で、負担部分にのみ着目されるが、新しい目、将来に生きていくような内容も数多く含まれています。厚生省の事務局の取りまとめに、大変深く感謝。

○花俣委員 

 軽減・悪化の防止という言葉には、病気や障害を持つ人に対してやや否定的な意味合いを含んでいるのではないかと懸念。2014年に日本が批准した障害者権利条約では、第5条の平等及び無差別、いかなる差別もなしに法律による平等の保護及び利益を受ける権利を有する。全ての障害者は他の者との平等を基礎として、その心身がそのままの状態で尊重される権利を有する。

 権利条約の理念に沿った表現の修正も必要。

 軽減や悪化の防止という表現の妥当性については、今後の議論のテーマ。

○蒲原老健局長 

現場でこの介護保険の仕組みがきちんと生きていくということが大事、制度化した以外にもきちんと運用していくことが大事。

 幅広く介護保険にかかわっている皆さん方に現場の声を聞いてやっていきたいと思っています。

 これまでの会議におけるいろいろな御意見、本当にありがとうございました。<抜粋終了>

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2016年11月16日 第68回社会保障審議会介護保険部会 議事録

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000147573.html

 

1 在宅医療・介護の連携等の推進

○鈴木老人保健課長 。

在宅医療・介護を一体的に提供できる体制を構築、平成30年4月までに全ての市町村で実施。

8つの事業全てを実施している市町村は174市町村で全体の10%、実施していない市町村は98市町村、全体の5.6%。

目的が見えないまま取り組みの一部だけを切り取り、実施している自治体も少なくない、 

取り組みが少ない市町村は、ノウハウが不足、病院、医師会、歯科医師会、薬剤師会等との連携体制の構築、広域調整が課題。

  医療サービスと介護サービスの連携、入退院時における入院医療機関と在宅介護の連携、生活の場における多職種連携、介護保険と医療機関との連携、特に医療機関と中間施設である老健、老健と在宅医療の連携、さまざまな連携がある。その中の1つ、入退院時の連携の関係、入院医療機関の職員と介護職員の情報共有により、医療サービスと介護サービスが切れ目なく提供が重要。福井県は県内共通の入退院ルールを作成、シームレスなサービスを提供している。

PDCAサイクルをきちんと市町村に提示。地域の医療に精通した医師会等との連携、保健所の活用により市町村支援の充実。 

○鈴木(邦)委員 

ゴルフ場の跡地に非常に大規模なサ高住をつくる計画、賛成している人はいない、計画的な整備も必要。

○武久委員 

2008年から人口が減り、限界集落とか消滅、介護保険が保険者としての対応ができない。

国保と介護保険は同じようにしたほうがスムーズにいくのでは。アクセスが長くなって非常にコストがかかる、民間事業は撤退、住みなれた地域で住むことが継続できるようなシステムをぜひ検討していただきたい。

○岡委員 

国や県が一定の枠組みや指標を示すだけでは実効性に乏しく、連携推進事業を通じて実現すべきゴールを明示し、その達成を市町村に課すなどの取り組みも必要。

医療と介護との連携の要となる調整役の機能強化が大きな課題。 国や県が事後評価していく仕組みを検討すべき。

 平成30年の介護報酬及び診療報酬の同時改定に合わせて検討との記述、いささか疑問。保険者が行うべき当然の責務、問題の先延ばしにすぎない。

○桝田委員 

連携推進事業、人口5万人未満という1つのくくり、1万人未満とか、5,000人とか小規模なところの地域には病院もなく、医療が非常に弱い地域。市町村単位ではなく、広い単位で医療介護の連携を考えざるを得ない。

医師会単位で1つの連携、郡単位であったり、都道府県もそういう支援をしていただけたら。

ケアマネにとって医療機関、病院は非常に敷居が高い、もともとの職種が医療系でない方の場合は特に、そこを払拭する研修体系、連携体制が要る。 

○陶山委員 

市町村外の医療機関への受診が近隣市町村との調整に手間取ってとか、市町村内の医師会など関係機関との連携が不足。有資格者を含む人材確保の困難性、「介護予防日常生活支援総合事業を優先せざるを得ず、後回しになっている」、それが優先順位の調整の難。 

 どのような連携や優先順位をつけるか、交通整理をした上で、市町村や都道府県のバックアップを行うことが大切。

○伊藤委員 

医療関係との協力関係の構築、その調整に当たっては国、都道府県の支援を進めていく必要がある。 特に医療はハードルが高い、特段の支援が必要。

○佐野委員 

いずれも連携推進のための体制整備が中心、入り口部分。市町村中心の展開には限界があり、国、都道府県は関与すべき、体制整備というのは制度のインフラ基盤として極めて重要。 ただ、一方で医療介護全体としての給付抑制に向けて、成果に結びつけることが求められる。スピードアップの施策、連携のための取り組みの効果を見える化も重要。

 30年度の同時改定においては医療と介護で重複しているサービスの無駄の是正、医療介護連携による重度化予防なども、検討の観点かと。

○小林委員 

在宅医療や在宅介護の連携、手順を国が示す必要、さらに連携が推進されていることを評価する手法も。どのような影響を及ぼしたかなどのアウトカム評価も、体系にすべき。

○井上(由)委員 

高齢化が進んでいくを考え、医療と介護の両方が必要となる人はますますふえ。その方たちが、望む暮らしができるよう、医療と介護が連携して、利用者一人一人の状態に合った安心できるサービスを提供。

さまざまな課題、医療機関はどうしても畏れ多く敷居が高いと感じ、連携のプロが医療側にもついてくださるとありがたい。医療計画の側にも介護部局との連携を盛り込んでいただきたい。

 介護部局と医療部局とがよく連携して、市町村の支援に取り組んでいただきたい。

 医療機関には医療ソーシャルワーカー、夜中でも対応できる仕組みをつくるとか、ケアマネジャーとの実際的、現実的連携を充実させる必要がある。 

○花俣委員 

利用者や介護者との連携、見えてこない。

医師会とのつながりが乏しい。医師への働きかけがわからず連携調整がとれない。

入院、退院の時点で連携していただけると大変ありがたい。

○馬袋委員 

介護のメンバーは医療の専門性をもっと勉強しないといけないと思うが、介護は介護の専門、利用者の視点に立った生活の状況報告、状態を専門的見地から、介護の専門性を強化も忘れてはいけない。家族のことであったり、住居のことであったり、独居なのか、経済的配慮、サービスの提供の内容、地域を知っているメンバーの介護だからこそ医療側に伝え、何を継続してやるか、入院時から在宅までのケアパス、そういった意味で提供する側の介護側の情報提供もルール化して、専門性を高めて。

○井上(隆)委員 

連携によってどういう成果が出たのか。既に成果を出している自治体もあり好事例の横展開、成果が出ていないところの評価もあわせて検討をお願いしたい。

 連携を図る上で重要なのは情報の共有。可能な限りデータの統一化、ICT化を図って、全体の事務コストの低減とともに、介護予防につなげていく努力も行っていただきたい。

地域包括支援センターの認知度がまだ必ずしも高くない。 東京の大企業に勤めている従業員、地方に親を残したまま介護、自治体を超えた連携などが非常に重要、

○齋藤(訓)委員 

市町村にノウハウがない、人材がいないという困難要因、そのあたりも県がしっかり支援、ぜひ人材がいない市町村に対し、保健師等の専門職の人材確保や研修整備に関しての都道府県による支援をしっかり明記していただきたい。

 実働するのは各現場で働く介護職、ナース、ケアマネジャー等ですけれども、現場で働いている人たちは意外に自分の現場しか知らない、自分の組織しか知らない。連携先をよく知らない、次にケアを託していく人たちにどのような情報が必要で、何を注意していけばいいのかという情報が途切れる。

 連携は仕組みをつくればできるわけではなく、定例会議や事例の共同検討等の関わりを通じ、結果としてシームレスな関係ができる。研修に、地域の他職種の業務内容について体験できるような事業を組み込、お互いの職種や現場の違いを認識、連携相手にどういう情報があればケアがつながっていくのか情報提供。人事交流事業を研修の中に組み入れ、施設間連携あるいは通所系と訪問系といった居宅サービス間の連携も、課題はある。

 制度間の齟齬による使いにくさが残っている、医療保険、介護保険の制度の齟齬を整理し、すき間を埋めていくような、整合性を図っていくような作業が今後、30年度の同時改定に向けての検討事項として必要。

<②へ続く>

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<①からの続き>

○齊藤(秀)委員 

国や都道府県の関与は、一方で市町村にとって、やらされているでは困る、その成果も期待できない。

手引きが示されると事業内容の一つ一つにこだわって、本来の目的が見えないまま事業が進行。このようなことになっては困る。

 手引きを求めれば求めるほど依拠、国がつくりたい地域になってしまう、本末転倒になりかねない。市町村の独自性をしっかりと御認識いただいた上で、手引き等々を活用していただかないと、余り意味のないものになる。

 「パンフレットをつくっていろいろな広報をした」では、評価にはなりにくい、利用者や住民が外にいるという関係では、なかなか思うようにはいかない、専門的な方々に関してはそのことに留意いただき、この事業の進み方を厳しく見つめていただくようにお願いを申し上げたい。

○土居委員 

平成30年の診療報酬、介護報酬同時改定という6年に一度の同時改定、2025年の地域包括ケアシステムの構築を考え、最後の同時改定になるというぐらいの意気込みで、平成30年までに医療介護の連携をさらに進められるような枠組みをつくっていただきたい。

 遅れることなく取り組んでいただくように望みたい、それをまた県なり国なりが支援は重要。

 在宅医療・介護連携推進事業の手引きをブラッシュアップして、利用する関係者にとって使い勝手のよいものに、連携が推進を含むものにアップデートしていただきたい。

 市町村が介護保険の保険者として、医療に関連するデータを積極的に活用、分析手法を手引きの中でも明記。自分の市町村に住んでおられる75歳以上の方々がどういう受診行動をしておられるか。過去のデータからレセプトデータなどを分析を通じて傾向がつかめる。第1号被保険者がどちらの病院に入院をされておられるかも傾向としてつかめる、そういうデータの活用方法。県も既に地域医療構想を策定する段階で二次医療圏域を越えた患者の流出入を把握しておられ、市町村にデータ提供は可能。

 こういう形で活用すれば医療介護の連携がさらに深まるのではないか。

 入院時の情報提供とか、退院時の退院調整、市町村が多職種連携を支援するような形での情報の活用も、十分に考えられるのではないか。

 もっと積極的に県がかかわる、特に介護保険事業支援計画をバックグラウンドとして、都道府県の市町村への支援をより強化する形の法改正、今回はしていただくとよいのかなと思います。 

○鷲見委員 

現在、退院時カンファレンスは頻繁に行われるようになり、我々も参加できる回数が非常にふえています。入院時、退院時、在宅に行ってから、それぞれのポイントできちんとした医療との連携ができることが重要。

 突然病院に入院、このときに包括支援センターにきちんと連絡が行くとか、居宅に連絡が行くとかいう仕組み又は流れができることが必要、利用者御家族がなさることになれば、利用者家族にも連絡できる流れをつくっていくことが必要。 情報共有にも、病院に行きやすい体制が必要。

在宅生活に向けての工夫も入院中に実施していく流れも必要。そこにはかかりつけ医の先生方と我々がしっかり連携、共有していく流れをつくっていく。

 入院当初から利用者家族と一緒に考え、最終的にはきちんと看取りまで、ともに共有していくという流れが、とても重要。

○鈴木(隆)委員 

在宅医療がなぜ必要か、在宅医療と介護連携がなぜ必要か、実際に具体的な場で在宅医療のすぐれた面、いいケースとして患者さんや家族に実際に自信を持って勧められるようになっているか、そこの部分がまだ十分ではないと思っています。

 事業が進まない1つとして、入院治療、医療に比べて、科学的なエビデンスが十分に浸透していないのではないか。それが1つの理由ではないか。

 在宅医療は入院治療に対して劣っているわけではない。かなりすぐれた有意な点も多々、ぜひ国がこういったことを進める際には、自治体に対してそういった在宅と医療連携のすぐれた面のエビデンスがここまで構築されてきていることを知らせていただきたい。

○栃本委員 

本人とか家族とか地域の住民が入っていることが、Quality of LifeとかQuality of Death and dyingにとっては生命線。そういう視点もないとIPWの外枠の専門家だけの連携で良しとし、市民とか本人家族を除くではなく、含めないとQualityは維持できない、

  先進事例を合わせた形でうまく見える化、市町村に対する支援をやっているとかそをもう少し説明していくと具体の話になる。

○遠藤部会長 

まだ意見の隔たりが大変大きい、次回以降は、報告書の取りまとめという方向でたたき台を議論するという形でやっていきたい。<抜粋終了>

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2016年8月31日 第62回社会保障審議会介護保険部会 議事録

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000146586.html


1 その他の課題2(被保険者範囲)
2 ニーズに応じたサービス内容の見直し

○鈴木老人保健課長 

リハビリテーション機能の強化について

通所リハビリテーション、訪問リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション、介護予防訪問リハビリテーションが想定。

医学的、機能回復的なリハビリテーションだけではなく、地域社会のさまざまな活動に参加。

地域単位でのサービス提供の視点も含め、事業所間の連携の進め方、サービスの一体的・総合的な提供のあり方について。 

○馬袋委員 

介護職員とリハビリテーション専門職の連携、かかりつけ医の指示を受けながらリハビリテーションを実施、ぜひ進めていただきたい。

定期巡回が伸びないはケアマネジメントの問題、軽度者でも認知症の方々には定期巡回・随時対応型訪問介護看護は、生活リズムを戻し、回復されているケースも多く、よって、ケアマネジメントをうまく活用しながら定期巡回を推進することが重要。 

閉鎖的にならないように地域ケア会議等に施設のケアプランから運営状況等について説明する機会を設け、利用者の選択に資する情報を提供するケアマネジャー等が地域の十分な情報を理解する場をつくる、地域ケア会議等の場を使うとことも必要。

定期巡回と配食、その他の柔軟な介護サービス実施は、制度運用にいかに柔軟にできるか、その解釈のあり方も提示によって、保険外サービス、保険サービス、地域密着サービスなどの連携は広がる。

○齋藤(訓)委員 

通所介護は事業所数も非常に多く、中身も専門職が関与し、通所リハに近い内容のサービスをやっているところから、医療ニーズも対応、あるいは長時間のお預かり、サービス内容がバラエティー。この状況では、利用者のほうも通所介護と通所リハの違いをはっきり認識も難しい。

自立支援の理念に基づいて身体機能、生活機能の改善あるいは維持が目的。

平成30年から全市町村、地域支援事業、在宅医療と介護の連携推進事業、住民教育や医療・介護の関係者の研修・教育にプラスアルファ、行政職員が制度やサービスの理解を深める教育や研修も。

 特別養護老人ホームは、重度化や療養病床の再編、医療ニーズへの対応をかんがみれば、看護職員もどう配置するか。今でも100人に対して看護職員3人以上基準、特養は平均五・何人、今後は特別養護老人ホームに医療系サービスが外から入る仕組み、対象を拡大し、医療提供体制は外づけによる整備も選べ、地域全体で支えていくという方向性を考えていくべき。

利用者お一人お一人の特性やこだわりに応じたきめ細やかな対応、一律に要件緩和は難しい、一定条件のもとで、高齢になった障害者のサービス継続利用を担保する仕組みは検討すべき。

○鷲見委員 

リハ会議、担当者会議をより有効な場として、利用者の活動から参加の視点を重視した内容にしていくことが重要。

支援相談員の育成過程、介護支援専門員の育成過程、研修体系の違い、今まで受けてきた支援内容や方法の違いも踏まえて、当事者の支援が損なわれることがないように、支援の視点の共有などを慎重に、かつ前向きに連携・検討していくことが重要。

○鈴木(隆)委員 

通所リハと通所介護、似ている。脳卒中と認知症の違いも、大ざっぱに見ると、リハと介護1人当たりの単価は大きく異なっていない。通所リハ人数は約400万、それに対するサービス費用総額が4,000億円。一方、通所介護は160万人に対して総費用が1兆4,000億円、1人当たりの費用は大きくずれていない。

 日常生活自立度の変化と要介護度の変化で、通所リハは日常生活自立度が改善あるいは維持されたものが足し合わせると約80%、通所介護では64%ぐらい。少なくとも通所リハのほうが生活自立度の変化が有意に改善。リハのほうが高い改善率。

 要介護度の変化も、通所リハでは七十数パーセン、通所介護では60%台、費用総額が大きく変わっていないにもかかわらず、生活自立度、要介護の変化は通所リハのほうが高い。

 通所介護をもう少し、特に生活自立度を改善させる方策が重要ではないか。こういうところに注目して今後の改善を図っていくべきではないか。

○武久委員 

ADLができるようにするのはOT・PT・STの配置人数によって評価してはどうか。

 小規模が伸びないのは、ケアマネジャーがよそのものを使う、 

 特養は住みかか、施設か、改善機能があるのか、退所する選択はないのか。再入所できる保証をつけるとか、90歳だからターミナルというのも本人に失礼、治るのであれば、治してあげないといけない。安易なターミナルは御本人のためにならない、特養をふやしても効率が悪い、特養に関しては、平成30年の同時改定に向けて少し大きな改革をしていただければ。

 療養病床の病床転換要望、20万床の病院内の施設住居ができると、従来の老健や従来の特養との整合性は非常に問われ、病院の病床がどんどん福祉施設系に変わって、

○東委員 

平成27年度の介護報酬改定で、通所リハビリと通所介護の区別が明確。通所リハ76.7%、通所介護27.3%。通所リハの改善度が高い、認知症も通所リハビリの改善度が大きい。

 「1人当たり平均個別リハビリ(個別機能訓練)時間」では通所介護の時間が多く、約88%がPT・OT・STの専門職以外が携わり、個別機能訓練の時間が22.4分。一方、通所リハビリは全てPT・OT・STがかかわって、16.6分、

○桝田委員 

お風呂に入ることもなく、食事もとることがなく、機能訓練だけに特化した短時間型のデイサービスが増加。機能訓練だけを売りにし、食事もない、入浴もない。

 小規模多機能はなかなか増えません。非常に経営が難しい。ケアマネさんの問題が一つ。広域型の特別養護老人ホームで小規模多機能を併設も、全く進んでいません。

小規模多機能は非常に有効、既存施設を使った形は必要。

重度者の方がふえて医療ニーズがふえ、現場の実態から、外部から応援をいただくだけでは非常に難しい。介護職員が医行為をどの程度フォローしていけるのか、平成24年から痰の吸引等について研修を受けた介護職員、今回は介護福祉士の試験を受ければ痰の吸引等は実務研修をすればできる。次のステップとして、例えばインシュリン等もできるという議論を始めてもいい時期。介護福祉を中心とする職員が日常生活に類する行為、インシュリン等の自己注射の検討時期に入った。

○井上(由)委員 

単に機能回復訓練をしてレクリエーションではなく、生きがいをもとにして考える参加、活動。

 有名なホーキンス博士は全く動けなくて世界一の宇宙物理学者と言われ。全く動けず、機能的にはだめでも、環境・機会を整備によって、人間の尊厳や生きがいを目的に、活動や参加という観点を重視したリハビリテーションがICFの考え方。ICFを基にするのであれば正確に使っていただきたい。

○陶山委員 

在宅で24時間コールを受けつけ、顔見知りのヘルパーが決まったサービスを行うわけではなく、体調不良や転倒時の介助、排泄の失敗などに対応、即座に臨機応変に、時には各家庭にある物品を利用してサービスを提供という高度なスキルを必要。そのため、経験の豊富な方が必要、そもそも変速勤務をやりたいという希望をする方が少ない。 

○馬袋委員 

看護が包括払いになっている関係、重度になられて頻度の看護のニーズが高まったときに、医療保険に切りかえられないケース、定額報酬が定期巡回との連携を難しくしている。ある一定額・回数以上を超え頻回に訪問看護を行う場合の内容について、どのように看護に関わる制度を改善するか、中重度に対応するためには必要。

 確かに通所リハビリと通所介護は、機能の違い、そこはリハビリテーションの専門職のかかわり度数、通所介護へのPT・OT・STの外からのかかわりも評価し、リハビリテーションが広く対応できるような内容も検討すべき。

○栃本委員 

利用者の傷病で、通所リハの場合は脳卒中が43、通所介護が23、

その逆が認知症、通所介護が22で通所リハが13、

脳卒中から大分たっても含まれている。一見、通所リハと通所介護の中身は一緒、高齢者の方が病院から出て在宅で暮らす場合、最初は医療保険、その後、適切に介護保険に移行、通所リハビリテーションと、訪問リハも極めて重要、この部分をもう少し強調すべき。

 リハビリマネジメントを導入したのは非常に大きい、これをさらに進める、訪問リハと通所リハを、もう少しリハビリプランと同時にケアプラン中で早期に対応。早期にOT・PT・STがかかわることが重要、しかも、非常に重要なのは、暮らしている日常の場である自宅に来られると家族の方に対する教育にもなり、どういう形でやったら在宅で過ごせるかも話していただけます。<②へ続く>

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<①からの続き>

中重度の方が在宅で生活する場合、小規模多機能、定期巡回、看護小規模多機能が非常に重要なポイント。その際、通いとか泊まりとか3つの機能は合わさっている、ケアマネジャーがその中に入っている、4つが入って、対象者に対応したケア。その考え方をもう少し広げて、定期巡回はケアマネが外になって、二度手間、看護と一体になったサービスプラン。介護保険外サービスの生活支援サービスも組み合わせると、小規模多機能とは別のタイプのケママネジメントを内包化した定期巡回型ができる。

介護保険外の生活支援サービスはむしろ中重度の人にとっては必須。アクセスできるような形にしておくのが、在宅を支える場合に非常に重要。今のケアマネではそこまでは担いきれません。

 有料老人ホーム、前払金がない施設、この部分に大変大きな問題。保険外のいろいろなお金を支払わざるを得ない、消費者保護観点からきちんとした対応をすべき。

高齢者をのみ想定した老健局的な地域包括ケアで済むのか。高齢者、障害者、生活がなかなか困難な人を含めて地域社会の中でインクルーシブなケアが最も重要、地域で多くの方々が安心して、排除されない形で生活するための仕組み。

○花俣委員 

 有料老人ホームの虐待事件、職員不足による虐待のリスクの増加をなくす、介護職員によるそういう事件にも対応をしていただきたい。

 障害者、高齢者、保育、全部一緒にまとめは困難、慎重に検討していただけたら。

○竹林介護保険計画課長

被保険者の範囲のあり方につき

65歳以上の第1号被保険者、40歳以上64歳以下の第2号被保険者から成っております。

現在では第1号保険料が22%、第2号保険料が28%。

被保険者年齢を引き下げることについて

背景には、障害者自立支援法違憲訴訟団と国との基本合意、介護保険制度との統合を前提としないことも影響。 法律上、65歳以上の介護支援は、まず介護保険から、支給限度額を超える部分や介護保険にないサービスは、障害者総合支援法で支援する形になります。

 65歳に至るまでの長期間、障害でのサービスを利用した低所得の障害者は、介護保険を利用する場合、介護保険の利用者負担を負担していただいた上で、障害福祉制度により償還できる仕組みが設けられています。

高齢化に伴い、介護保険の費用の総額、保険料の金額も上がって、5年後の2021年をピークに減少に転じていく。あと5年たちますと、支え手が減ってくる。

40~64歳の人口は4,370万人、2040年3,300万人と約1,000万人減。30~39歳の人口を足して、ようやく制度創設時と同じ約4,400万人。

 今足元では大体56.5%、2020年53.6%、2035年逆転して5割を切る見込。

 35年後の姿を想像すると、65.6歳のお母さんの第1子が35歳が平均的な姿。

子ども、高齢者、障害者などの全ての人々が助け合いながら暮らしていけるような地域共生社会の実現に向けた取り組みを進めていくことが重要。

縦割り制度は、人口減少、家族・地域社会の変容などにより課題が生じる。

将来的に給付増と被保険者の減少、地域共生社会の実現の推進を踏まえて、介護保険制度における被保険者の範囲についてどのように考えるか。 

○岡委員 

40歳未満の年代は子育て等にかかる費用負担が大変重たい。年齢を引き下げるほど、受益と負担との関係性は希薄。納得を得られるものではない。

 政府は高齢世代から若年世代の再分配機能を強化しようとしており、負担がふえ続ける若年世代には、むしろ支援の拡充や負担の軽減が必要。まず給付サービスの重点化や効率化の議論を重点的に進め、自己負担のあり方についても適正に見直すことが先決、対象範囲の拡大は時期尚早。

○大西委員 

介護保険は、税半分、保険料半分で財源が成り立っている、保険料だけを範囲を拡大。

 税も含めて議論、国民的なコンセンサスの理解が得られないと、国民的な議論を今から巻き起こしていく必要がある。

介護保険制度は今のままではなかなか難しい、保険料ばかりがどんどん上がっていく懸念、国民的議論を巻き起こして、国民が判断できるデータや現状を詳しく出し、真剣に議論していく必要がある。

○佐野委員 

若手世代、現役世代への負担しわ寄せにしか見えない。まずは給付の効率化・重点化、1号被保険者の65歳以上という基準の引き上げも検討していいのでは。

 39歳以下の対象者の意見も聞かずに引き下げを決めるのは納得を得られない。

○齊藤(秀)委員 

2号被保険者の減少は制度発足時とは異なる状況、若い世代の理解を広げていくことが課題。

○鈴木(邦)委員 

2021年をピークに40歳以上の保険料負担者が減少を考えれば、中長期的に被保険者の範囲拡大も避けられない。障害者の理解や若者の納得が必要、

障害者総合支援法との整合性、子育て支援などの充実、負担に見合ったサービスや安心が確保できるかの検討が必要。

○齋藤(訓)委員 

介護保険にかかわる財源が非常に厳しい前提、普遍化の提案。被保険者範囲を広げるとしたら、制度として何を保障していくのか、何を目指すのか、具体的なデザインも出てこないと、普遍化という共通認識、いささか疑問。導入は、やはりちゅうちょせざるを得ない。

○井上(隆)委員 

給付の重点化・効率化を図ることが重要。普遍化であれば、介護保険制度の話に留まらず、社会保障制度の全般の中で高齢者の問題を位置づける必要があります。ほかの制度も含めて医療・福祉制度あるいは全体の規模をどうするのか、負担はどうなるのか、国を挙げての大議論をすべき、

○井上(由)委員

 第2号被保険者には第3号、妻がいる。第3号から取ろうという話が伏せたまま、また取ろうと、女性が長寿化して介護保険を使う状況の中で、若いサラリーマン、第2号の医療保険者に負担をかける、妻の分は払っていない、

○桝田委員 

少し段階を追った金額負担と年齢構成を考えて、みんなが使う可能性のある保険制度に今、変えていってもいいのではないか。

○東委員 

要するに財源の問題だと思います。これは社会保障制度の問題だけでない。今、高齢者における年金、税制は優遇措置がされております。そういうことも議論をせずに「被保険者の範囲の拡大」をこの場で議論していいのでしょうか。若者と高齢者と等しく負担をするような議論をすべき、この場で「被保険者の範囲の拡大」を議論すべきではない。

○馬袋委員 

社会保障は消費税という、国民全体が参加。現在も若者も含め負担している税が入っている、若者に対する介護保険制度の内容や説明、理解はどのように進んでいるのかが、問われている。

 税と一体的な改革も含めて、検討するべき、この本部会だけでは難しい、ただ、制度の運用のあり方との関係性については議論していく必要はある。

○栃本委員 

介護保険制度が検討をされた際、65歳以上の人が保険料を払ってなおかつ給付の対象だった。若い人は保険料を一方的に払って、長期保険の設計で議論していた。けれども、介護保険は短期保険だから、保険料拠出の対応関係であれば、医療保険に加入している人が入ったら、障害であれ、要医療、要介護であれすぐ受けられるという組み立ては理屈上正しい。当時の審議会の議事録を見ると、その区別がついていない、出発点の議論は、長期保険と短期保険を混同して議論がおかしかった。

 その上で、第2号被保険者だけとか第1号被保険者だけではなくて、利用者負担も含めて応分の負担をしながら支えていく組み立ての作業をさらに進めなければいけない。

今だに措置時代の発想で障害者福祉を見る方がいますが、措置から契約へという形になって障害者に対するサービスも契約になった、税金でサービスを受ける形ではなくなっている、負担も考える必要がある。

障害者施策の財源問題もいずれおきる。今回きちんと議題に挙げていただいたのは、そういう意味からは非常に大切。

○花俣委員 

自治体によって対応がまちまち。これに関しては、どうなのでしょう。

○竹林介護保険計画課長 

障害サービスを64歳より前に受けていた方が65歳になったときに、65歳になったら、介護保険優先だから隣町サービス事業所に移って、介護保険の給付を受け。そういう問題が顕在、障害者の制度改正でもその辺については課題、65歳になるまで一定期間障害者のサービスを利用してきた方で低所得の障害の方など、向こうの制度のほうから利用者負担を一部償還する仕組みもセットで、法律上の介護保険優先の原則をしっかり徹底。

○岩村部会長代理 

第2号被保険者範囲は20歳からに広げるほうがいい、要介護状態は全ての人について起こり得る、40歳以上に限らず障害者も含めて、介護保険でカバーできる範囲は介護保険で統合的にやるほうがいい。適応の拡大の問題と、給付の範囲の問題はセット。

 障害者は先天性の問題や知的障害者の問題があり、保険原理で整理つかない。そこは現在の総合支援法枠組みで両者を組み合わせて、最適な組み合わせによって適切な保障がされるようにするのが適当。

 所得の状況に応じて応能負担的に考えれば、総合支援法の枠組みの中から税を投入という形での整理。

 いずれにしても、保険料でどこまでやるのか、税でどこまでやるのかという整理がある、大きな方向としては一体化する方向で考えていったほうが。<抜粋終了>

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2016年8月19日 第61回社会保障審議会介護保険部会 議事録

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000146584.html

 

1 利用者負担
2 費用負担(総報酬割・調整交付金等)

○議事

○竹林介護保険計画課長 

介護保険制度創設から16年、第1号保険料は現在5,000円を超え、2025年度は8,000を超え。

利用者負担は、創設以来1割、改正2割。2割負担の対象者は、合計所得金額160万円。年金収入のみ、年収280万円相当以上。サービスの利用控えが起きる懸念。

 2割負担の受給者は75とか80の方が多い、受給者は1割弱。特養入所者は約4%、老健施設は6.2%が2割負担。

 一定の上限を超えた方は高額介護サービス費で償還、実質的な負担率は1割に達しておりません。

 平成18年度は負担率が約7.7%。平成20年度から高額医療合算、医療と介護を通じた仕組み、平成22年度は約7.2%。27年8月から2割負担が導入、約7.7%。

生活保護の方は1万5,000円、非課税世帯は2万4,600円、課税世帯は3万7,200円、3段階からスタート。平成17年10月、食費、居住費を保険給付から外す、年収80万円以下は1万5,000円に下げ、上限額を4万4,400円に引き上げ。2割負担の方をふやしています、

70歳以上、平成13年度に1割負担、14年から2割負担、18年10月には3割負担。平成20年4月から70~74歳は2割負担、平成26年4月2日以降に70歳誕生日を迎える方から順次2割負担。

介護保険制度の改革で現役並み所得者は4万4,400円、介護保険が3万7,200円、医療保険4万4,400円。

 介護保険三施設とショートステイは居住費と食費が平成17年の制度改正で対象外、住民税の非課税世帯は引き続き補助。

 在宅との公平性から3つの見直し。単身1,000万円超、夫婦世帯2,000万円超の預貯金がある場合は対象外。

施設入所に住民票を移す、配偶者の所得勘案、課税されている場合は補足給付の対象外、 非課税の遺族年金や障害年金も勘案、ことし8月から施行。

 預貯金の額は、本人から御申告、金融機関に照会。本人から障害年金、遺族年金と申告と組み合わせ、突合、相当の執行コストをかけて丁寧に対応。

不動産も何らか勘案すべき。宅地を担保にして金融機関から貸しつけを受け、食費や居住費を払っていただく仕組み。引き続き検討。

○大西委員 

本人や家族から預貯金等の資産状況の個人情報を提出を求めることに対して苦情は多く。預貯金の調査は自己申告が基本、疑いのある場合は金融機関への照会。金融機関側も個人情報等々で慎重にならざるを得ない、事務手続に非常に負担大。

○齊藤(秀)委員 

介護は長期化、重度化。利用者の負担感は医療以上に大きい。医療と同列で負担割合を求めるは、慎重な検討が必要。

生活保護世帯がふえている現状。負担能力の限界を超える状況を新たにつくり出すことがないように、

○栃本委員 

できる限り地域の中で生活、自宅で生活を保持するための1つの装置、社会貢献、シェアバリューという観点から行うという理解も必要。

 介護サービス費の中で自己負担が行われていないのはケアマネジメント。このケアマネジメント料が一体どこからお金が支出されているか。聖域にすることは不適切。

○陶山委員 

自己負担に耐え切れず特養を退所というケースも見受けられる。

費用を極力抑えて生活をしている家庭も多く、配偶者の健康がすぐれない家庭では、子供に負担がのしかかる。昨年の8月に一気に補足給付をなくし苦労されている御家庭は多い。

○土居委員 

ケアマネジメントの利用負担について何も議論しないはいかがなものか。

介護サービスが受けられない方も、介護保険の財源を支えている、

マイナンバーを活用して事務負担を軽減。スタンバイをしておくことは重要。

市町村の固定資産税の調書、その地域にどういう価値の資産、不動産が存在するかを把握するほうが、重要、そういうデータは市町村が持っている。 

○鷲見委員 

在宅は介護保険サービスの負担に加え、医療費もかかり、生活援助、福祉用具も。

 在宅で暮らす方々の日常生活の負担する費用を具体的にきちんと見ていく必要がある。

 補足給付は、基本的には介護保険の範疇ではない、市町村での確認手続等の状況も含め、補足給付から除外された方々への追跡調査が必要。

 ケアマネジャーの一部負担導入、財政面と一緒に考えるのは不適切、地域を熟知している職業として、今までの経験を生かして保険者と一緒に力を合わせて地域に合った包括ケアシステムをつくっていきたいと考えています。

○花俣委員 

昨年8月以降、2割負担になってサービス量を減らし、利用そのものを中止した人がどのぐらいいるのか、 認定を受けてもサービスを利用していない人は100万人を超え、利用しない理由として、経済的な負担は2%程度、ひとり暮らしで認定を受けている人の介護サービス支出は月平均1万2,000円、夫婦世帯でも1万1,000円程度。高齢者の中で1割負担でも利用できない人と、2割負担では利用できない人がどのぐらいいるのか。

○竹林介護保険計画課長 

2割負担になった方が認定者の9.4%、在宅サービス受給者であれば、全体の受給者の中の9.7%、残りが1割負担。特養であれば全体の4.1%が2割負担の方、残りが1割。老健施設であれば6.2%です。

在宅サービスはさらに細かく分かれ、認定者数と事業者数の割合は一致しませんが、サービス受給ごとにデータはございます、

○藤原委員 

保険料が今や全国平均で5,000円を超え、2025年度には8,000円を超える、今後の介護保険給付費の増大に伴う保険料の高額化を考えると、一定以上の所得者の2割負担はやむを得ない。しかし、利用者負担割合を1割から2割は負担が2倍になる、施設に入所している方で5万円から10万円に負担が増えた例も聞いております。<②へ続く>

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