2017年7月14日 薬事・食品衛生審議会 医療機器・体外診断薬部会 議事録

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000186877.html


○上妻参考人 

 重症下肢虚血、下肢切断に至ってしまうとか敗血症に至るとかいった時に非常に困っていて、今のバルーンだけの治療ではすぐに再閉塞してしまう。ステントを入れてもやはり再閉塞してしまって、結局下肢切断に至らなければいけない。そういう患者さんが非常に多いのが現状。

○荒井部会長 

 ネガティブ製品を承認。極めて大きな原因の1つが臨床試験の質。本製品に限った話ではなく、試験の質をきちんと維持した上で、その結果に基づいて承認が大原則。

○一色部会長代理 

 治験の質の問題については大きな、非常に重い課題。

○荒井部会長 

 そもそもこの国内治験は本当に必要だったのでしょうか。ご説明では、日本人に石灰化が多いということでしたが、蓋を開けてみたら、海外治験と日本の治験で石灰化の頻度は変わらなかった。そうすると、そもそもRCTを日本でもう一度やり直す必要があったのか。過ぎてしまった話ですから、蒸し返すつもりはありませんが審査の体制、試験に対する指導についても考えるべき部分がある。これは実際には機構が担当、本事案を踏まえて、今後についてはどのようにお考えか。その辺の審査の姿勢、体制について御意見があれば是非お聞きしたい。

○医療機器審査第二部長 

 今後機構としても、治験を行うか行わないかに関して企業と相談、その中で明確にしていきたい、そもそも試験成功の判断をする指標自体も明確にはなっていなかった。

○鈴木委員 

 本品のように海外で承認されて国内未承認の医療機器は、ニーズ検討会というルートもある。どうして行わなかったのか、

○医療機器審査第二部長 

 本品に関しては、企業が自ら国内で積極的に承認を取得して販売をしたいということから、自ら国内治験等を行った、特段ニーズ検討会に要望を挙げていない。

○荒川委員 

 国内試験のデータを使って承認されたとなると、非常に禍根を残す。

○荒井部会長 

 本件は多く反省材料があり、学会や審査、制度についても多くの御指摘、これらを隠すことなく、反省材料の多い案件として、今後のよりよい審査、承認への糧として使わせていただくという捉え方でまとめさせて頂きたい。

○鈴木委員 

 全例調査をするとのこと、どのぐらいの症例数。

○機構 

使用成績調査 、当面全例、300例を目途に解析、施設も20から30施設と絞らせていただき、300例の結果をもって、確認、そのあと徐々に施設を拡大。

○機構 

うつ病患者の治療を行う治療装置、

 患者さんの頭部に、トリートメントコイルから発生する磁場を当て、誘導電流により大脳皮質を刺激し、その活動性を変化させることで治療。

 うつ病は、抑うつ状態が少なくとも2週間以上持続。第1選択として抗うつ剤による薬物治療が行われます。しかし、十分な効果が認められない患者が3人に1人。電気けいれん療法は重症例に限られ、手術室で全身麻酔下で実施。本品は、磁場を用いて頭部を低侵襲的に刺激、薬物治療。

 死亡及びけいれんの報告はありません。頭痛及び適用部位疼痛が比較的高い発生頻度で認められました、有害事象により治療中止となった症例はありません。

 既存の抗うつ剤治療で十分な効果が認められないうつ病患者に対する現状の治療選択肢は、増強療法及びECTが挙げられますが、それぞれに課題が存在します。本品は、全身性の副作用の発現の可能性が低く、全身麻酔や入院は必要としない。したがって、既存の抗うつ剤治療で十分な効果が認められないうつ病患者における治療の選択肢の一つとして、本品を医療現場へ提供することに意義があると判断。 

○本橋参考人 

 うつ病の治療は、良くなっていらっしゃらない患者さんが多い。うつ病の寛解という言葉、要するに症状がほとんど、あるいは全くなくなったような状態で元に戻ったような状態を寛解。どうして寛解が必要なのか、寛解していないと社会機能に障害が出ます、繰り返す、また悪くなるというような問題点。現状の薬物療法は、残念ながら、絶対的といった薬はありません。よく効くとされている薬でも寛解に至るのは3割から4割程度、良くならない、寛解しないということが知られています。

 このTMSという磁気刺激療法は安全性が非常に高。しかし、残念ながら、現在の方法では電気けいれん療法に匹敵するほどの効果はない。問題点は、患者さんの協力がどうしても必要、当然、希望される方が対象になる。

  こういったものは不適切に使用される恐れも十分ある、対象をどうするか、いたずらに長く治療することは患者さんにとって負担、その辺の見極めをどうするか。けいれんが実際に起こることがあり、その辺に十分対応できる施設でやらないといけない。

○鈴木委員 

 作用機序からすると、脳内のいろいろな神経伝達物質が出て刺激。ドーパミン、セロトニン、そういうものが出てくる。そういうことを考えると、うつ病だけでなくいろいろな疾患に応用が可能な気がしますけれども、海外ではどういう疾患に使われているか。

○本橋参考人

 強迫性障害とか、そういったものに使って良かったという報告もあります、非常に症例数が限られたものが多。

○鈴木委員 

 ドーパミンは、アドレナリンやノルアドレナリンなどの前駆物質ですから、いろいろな疾患に使える。グルタミン酸は記憶や学習にも有効、自費診療でかなり大々的に行っている所もある、自費だったら自由にどうぞということになるのでしょうか。

○医療機器審査第二部長 

 巷のクリニック、そういうためにも今回、指針を作っていただく、個人輸入は施設でないと購入できないとか、そういう規制も行うことができる、まずは本品をきっちり薬事承認して医療機器として位置づけ。

○機構 

 年間のうつ病が今、95、100万人弱。その中で、3分の1程度は治療効果が難しい。そうなると30万人強になります。

国内でどれぐらい販売台数を見込むか、企業が□□□□台と見込。

○塩川委員 

 有効な寛解率が14%対5%、治療が得られる効果はそんなに高くない。そうすると、この新しい機械を認可するのに、得られる利益が非常に少ない、害も少ないからいいのか、そういうロジックでいかれるのかどうか。

○機構 

 御指摘のとおり、85%の患者さんは寛解に至っていないという見方になります。大前提として、抗うつ剤の効き目が悪い患者さんを対象。その中で14.1%という数値は、一部の患者さんを寛解に持っていくことができる。

 ただ一方で、残り85%の患者さんは寛解に至らない、

 まだ開発の技術なのです。より脳の部位を特定してコイルを当て。rTMSの海外で出されているガイドラインもある。

○鈴木委員 

 なぜ3か月しか見ないかということも、疑問。もう少し長期に見てどうなのか。低侵襲性だが、低有効性というか、安全なのだけれども有効性が低いようなものは、サウナを出たり入ったりするような治療法とか、今までもありましたが、そのようなものについては費用対効果の観点から、しっかりと先で議論することを伝えていただきたい。

○医療機器審査管理課長 

 御意見に全部沿えるかどうか分かりませんが、できる限り努力させていただきたいと思います。

○荒井部会長 

 本部会として高度管理医療機器に指定して承認、特定保守管理医療機器の指定、使用成績評価には期間を3年と指定。御異議がないようですので、このように議決させていただきます。

○事務局 

 医療機器BioFreedom薬剤コーテッドステント。

○機構 

冠動脈ステント適応患者を対象、ステント留置1年目の標的病変血行再建率、つまり再治療率が4.75%、金属ステント群は9.45%。

 ステント留置「1年目の心臓死、心筋梗塞及びステント血栓症の複合イベント」の発生率は9.4%、対照群は13.57%、

ステント血栓症は金属ステントと比較して同等、本品留置後の抗血小板薬の服用状況についても、情報収集、

○一色部会長代理 

 このステントの意味は、ポリマーがないということで、比較的早くDAPTが中止できるが売りだった、結局他のコーティングのステントとほとんど同じ扱い。そうすると、このステントの意義は非常に高くない、これを使わなければいけない理由がどこにあるのか。<抜粋終了>

<抜粋者からのコメント>

 磁気療法は、正木和三先生の磁気療法をご紹介致します。この治療器のほうが、効きそうに思われますが…。

強力磁力線発生装置試作キットhttp://www.kyoto-buhin.com/?pid=51588972

健康機器と磁気治療器https://www.cellpower.jp/machine/

 もちろん、我が、助産院で、うつ病の方の、リンパマッサージを、一年間続けた方が、ほとんどよくなりました。今、仕事に復帰しています。機械よりも、人間の愛情のほうが良いに決まっていますが…。

 

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2017年11月8日 第108回社会保障審議会医療保険部会議事録

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000186720.html


1.骨太2017 、経済・財政再生計画改革工程表の指摘事項
2.オンライン資格確認等及び訪問看護レセプト電子化
3.国民健康保険の保険料(税)の賦課(課税)限度額

○泉課長

  老後の生活設計に不安や悩みを感じる方、30代、40代が一番高く、60代、70代は少ない。

 42.2兆円の国民医療費のうち、15.3兆円、36.3%は後期高齢者、1人当たり約93万円。

75歳以上は5カ年をかけて段階的に1割負担、2割負担、平成26年4月から段階的に2割に入っています。

 後期高齢者医療制度の平均保険料額は大体5,000円台、平成20年度は2,371円、平成29年度は4,238円と伸びています。

○藤井委員

 多剤服用が、受診と処方の一元管理をできるだけ早くつくっていただくことが必要。 

○兼子委員 

 お薬手帳生かされていない

○松原委員

 日本国民として、後期高齢者として生活していけるように考えるべき。後期高齢者1割以上の負担は反対。 

○村岡参考人

 残薬管理も非常に問題、相当無駄も発生。医療のあり方を考えていくことが重要。

○安部参考人

 重複投薬、多剤投薬、残薬の管理について、28年の改定で相当議論、28年改定の調査結果も踏まえて御議論いただければ。

○松原委員

 かかりつけ医を持って、その先生がお薬手帳を見ながら判断。ぜひかかりつけ医を持って、よく相談し、自分に本当に必要な薬だけを飲むようにするのが筋、多いから減らせばいい、財政的に負担がかかるからやめればいいというのは、間違っている。

○菅原委員

 現役世代に負担が重くなっている、もう少し議論を進めるべきではないか。

○平川参考人

 どの世帯も生活は苦しい、年金もなかなか上がらない。現役世代も社会保険料がどんどん上がって、どうやって、この医療保険制度を支えていくのか。

低年金、無年金の高齢者が増えていく状況も既に見え、全ての世代に、経済力に応じた負担をどう考えていくのかという観点で考えていく必要があります。 

○安藤課長

 マイナンバーの導入等の正確な金融資産の把握に向けた取り組みを踏まえ、医療保険制度における負担への反映方法について

 介護保険において、預貯金等、具体的には単身ですと1,000万円超、夫婦世帯ですと2,000万円超がある場合、補足給付の対象外が26年以降とられています。

投資信託、株などの金融商品の取引は、マイナンバーの告知義務づけ。ただ、現行は定期とか普通預金といった預金者は対象となっていない。

 国税通則法の改正が行われ、預金者については銀行等からマイナンバーの告知が求められます。

 ただ、法律上、告知義務までは課されていない、マイナンバーとひもづいている預金情報について、自治体、年金事務所から、マイナンバーが付された預金情報の提供を求めることができる改正は30年、来年1月から切りかわる。

○松原委員

 少し発想を変えて、お年寄りにお金を払えではなく、人生を終わられたときに負担頂くような新しい制度をお考えいただいて、金融資産があるからどうのこうのというのではないようにしたほうが違和感ないのでは。

○赤羽根室長

オンライン資格確認等と、訪問看護レセプト電子化について、

 個人単位でデータを連結できない現在の状況は課題。現在の被保険者番号は、各保険者でそれぞれ付番する形になっており、資格管理も当然ながら保険者ごと。

 加入する保険が変わる場合、個人の資格情報は引き継がれず、継続的な資格管理がされていない。

 こうした状況を踏まえ、データをつなげるために、被保険者番号を個人単位化を対応方針として考えております。

 加入する保険によらず資格情報等を連結させて管理していくために、個別の保険者にかわって支払基金・国保中央会で一元的に管理。マイナンバー制度の情報連携のために構築している既存のインフラを活用。

 現状は健康保険証で行っていますが、資格喪失後に伴う過誤請求が発生しています。

 対応として、マイナンバーカードの電子証明書を保険医療機関・薬局の窓口で読み取って、受診時、レセプト請求前等にオンラインで支払基金・国保中央会に資格情報を照会・確認する仕組みを整備。医療機関窓口で提示すると、電子証明書を読み取って、支払基金・国保中央会に送る。そうすると、支払基金・国保中央会が資格情報を返すという形で考えております。

加入する保険が変わっても、過去のデータも含めて閲覧できるシステムを構築、マイナポータルを活用して、特定健診のデータを本人が閲覧できるというサービス提供を考えております。

 2020年の本格運用を目指して、ランニングコストは保険者に御負担いただくことを想定。

個人単位の被保険者番号の管理の今後の活用可能性

 1.医療保険事務の効率化、オンライン資格確認、資格過誤を減らして効率化していくというものです。

 2.保健医療データの個人向け提供サービス、特定健診データの閲覧とか、さまざまな個人向けのデータの閲覧を想定。

 3.保健医療情報の連携推進、個人単位の被保険者番号も活用しながら、医療機関の情報の連携とか、そうしたことも推進。

 4.個人単位にデータをひもづけ、個人単位で履歴を追っていける仕組みを活用すると、個人単位のデータ分析が可能。こうした活用可能性が広がっていくのではないか。

訪問看護レセプトの電子化について

 介護保険では主に電子請求が行われているも、医療保険は紙で請求が行われている現状。医療保険の訪問看護レセプトの電子化が非常に重要。 <②へ続く>

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<①からの続き>

○松原委員

 マイナンバーだけを使いますと、その方の病歴が一挙に漏れる。マイナンバーとは連結できるけれども、各保険者の番号は医療等IDという形で使っていただければ、一挙に個人情報が漏れることもない。健康保険証に二次元バーコードをつけていただければ、ほとんどお金がかかりません。コンビューターに読み取れて、間違った番号で請求することはありませんので、ぜひ推進していただきたい。

○菊池委員

 既に介護保険分野の報酬請求は電子化されておりますので、医療保険分野でもレセプト請求の事務の効率化が必要。政策にデータを利活用が今後ますます増大、ぜひ、この電子化を早急に進めていただきたい。

○安藤委員

 協会けんぽは、資格喪失後に、受診したことによる債権が毎年発生。その金額は約40億円、 一方、保険証を差しかえる費用は40億円かかります。保険者としても一定のコスト負担が発生。マイナンバーの中間サーバーの二の舞にならないように。

 協会けんぽでは、保険者と事業主が全く別の主体、事業者健診データの取得が難しい状況、マイナポータルに表示によって、保険者は特定健診にかわる事業者健診データを取得したという取り扱いになるようにぜひとも検討していただきたい。

○原委員

  国保連合会では、高額療養費の算定に当たり、世帯単位の番号が必要。 レセプトに個人単位の被保険者番号のみが記載されると、高額療養費の算定ができなくなるので、個人単位の番号と世帯単位の番号をひもづけるという修正が必要、現行のシステムに多大な影響が発生。

 システム開発や運用等に要する費用が市町村国保側に発生、二重の費用負担とならないように、 国保は来年4月から都道府県単位化、市町村国保連合会では大変、準備作業に多忙を極めている。被保険者番号の個人単位化はシステムへの影響が大変大きゅうございますので、特に被保険者証番号を記載した新しい被保険者証への更新は、現場の意見を十分お聞きいただきながら、無理のないように御配慮をお願い申し上げたい。

○白川委員

 保険者にとってはほとんど役にも立たないマイナンバーのために毎年六十数億円のランニングコストがかかる。今度の資格確認がどういうものか、よくわかりませんが、これでまたぞろ中間サーバーをつくって、その費用を、何十億になるかは知りませんけれども、負担しろというのは、今の段階でははっきり申し上げて、金額を見るまではうんと言えない。

 今回やろうとしているのは保険証を全部変えるという話ですね。これは健保組合だけで40億円ぐらいかかる。被保険者証番号を変えるということは基幹システムだけではなくて、健保組合のあらゆるシステムを変えなければいけない。医療費通知も全部変えなければいけない、基幹システムを全部変えるという話です。ランニングコストもかかる。

 医療機関側はどういう予定なのかが書いていない、保険者側だけ先行、医療機関側も多分、カードリーダーの導入と同時に、少なくともレセプトコンピューターは修正しなければいけない、結構なお金がかかる、その導入のスケジュールはどうなっているのか、医療機関側のスケジュールもぜひ示していただきたい。

 病院・診療所だけではなくて、歯科とか調剤薬局も全部入る。訪問看護も皆、入る。それはぜひ示していただきたい。その上で、総コストがどのぐらいかかるのか、保険者側がどれぐらいの負担になるのか、

○白川委員

 2019年度からはテストをやるから準備、保険証は平成31年度から、保険者のほうは間違いなく一斉にやります。順次などということはありません。でも、医療機関側は多分、そうはいかない。保険者だけ先にやる。それで、ランニングコストだけかかるというのはいかがなものだと思う。

○横尾委員

 支払基金と国保中央会が共同で運営、そこに委託、できるだけシンプルでコストのかからない方法を追求していただきたい。

 個人が誕生してから天寿を全うするまでの健康データは今後、非常に重要になっていく。人生100年時代、そうすると、健康をちゃんと認識し、自分でチェックできるマイナポータルは非常に意義が大きい。

 日本型の新しい21世紀型のこういうICTを使った、医療をサポートする、健康をサポートする仕組みを構築していただきたい。

○鳥井課長

国保の保険料の賦課限度額について

医療保険制度は社会保険方式ですので、保険料負担は負担能力に応じた負担。医療給付費等が増加する一方で被保険者の所得が伸びない。

 近年は大体4万円ずつ引き上げている、昨年度は引き上げを見送らせています。

 国保は、当面は超過世帯割合が1.5%に近づくように段階的に賦課限度額を引き上げております。来年度は、医療給付費の増加が見込まれ、4万円を引き上げはどうか、超過世帯の割合が2.09%から1.93%となります。 

○村岡参考人

 4万円が本当に適切なのかどうか、十分検討していただきたい。今後、トレンドとして保険料水準が上がっていくことも予想、毎年上がっていくことになれば非常に制度的には矛盾が拡大。

 4人世帯等になると600万円程度の所得で限度額に当たる現状、制度的には、これ以上、限度額を引き上げていくのは限界。

 多い方は100万円近くの医療基礎分で保険料負担、この制度についての抜本的な見直しを要請。

 現在、国保制度については国の基盤強化協議会等でも議論、ワーキンググループ等でも十分分析をして、今後、議論を深めていただきたい。<抜粋終了>

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2017年10月26日 第24回社会保障審議会介護給付費分科会介護事業経営調査委員会議事録

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000185956.html

 

○議題

1.平成29年度介護事業経営実態調査の結果について
2.その他  

○説明者 

 今回の調査は、平成29年5月に実施、平成28年度決算を調査。

 合計で3万1,944施設・事業所、有効回答数は1万5,062施設・事業所、有効回答率47.2%。介護老人福祉施設、いわゆる特養は、平成28年度決算の収支差率が1.6%、昨年度決算と比較して0.9%の縮小。

 平成28年度決算における全サービス平均の収支差率は3.3%、昨年度の平成27年度決算の3.8%と比較すると、マイナス0.5%。平成26年度決算の全サービス平均の収支差率4.8%、全体として低下傾向にある。

○井口委員 

 これらの数字を厚生労働省としてはどう捉えているか。

 特に介護老人福祉施設はマイナス、老健施設はプラス、これらをどう捉えているか。

○説明者 

 低下傾向となっている要因、1つは改定をまたいで、平成27年度の介護報酬改定において、マイナス2.27%の改定があると考えます。

 もう一つは、人件費の増。収支差率が下がっている中で、給与費割合は上がっている、この両者が相まってこのような傾向の数値になっているかと。

 人材確保に必要な人件費の増が経営を圧迫している要因ではないか。 

○千葉委員 

 相対的に地域密着の幾つかのサービスを除くと、どのサービスも低いレベル。介護老人福祉施設などは1%台。全国平均で1%ということは、かなりのウエートで赤字の施設は生じていることは想像に難くない、分布を見てもそういうふうになっています。事業を維持するために必要な最低限の利益水準を割り込んでいるのではないか懸念。

 基本的にはコストアップ要因による収支差率の圧迫、給与費が大きく伸びているところは収支差率はマイナスのほうに振れていると傾向、コストアップ要因による収支差圧迫が今回の特徴ではないか。

○藤井委員 

 赤字の法人が4割、それはどういう法人なのか。どういう地域にあるのか、分析をしなくてはならないぐらい厳しくなっているということだと思いますから、介護報酬を算定される際にオープンにされるデータかどうか、ぜひ見ていただきたい。 

○説明者 

 この経営実態調査のデータとレセプトのデータをつけ合わせた上で、クロスさせるという特別集計を行うことで把握。そういった集計を行うことは可能かと。

○田中委員長 

 報酬を考える上では、そういう違いが重要になりますからね。

○説明者 

 そういった分析を内部で行いながら報酬改定につなげていくということになると思います。

○説明者 

 併設サービスの分析、例えば、居宅介護支援は毎回収支差率マイナスが、併設型なのか、単独型なのかによって、収支差率が変わってくる、

 全てのサービスでは行っておりませんが、特徴的なサービスについて違いがあるかないかは見ているところです。

○堀田委員 

 法人全体としてのどのような事業を組み合わせているのかとか規模みたいなことでは分析を十分にはなかなかすることができないところですね。

○説明者 

 この調査は基本的にサービス単位で調査を行っていて、法人単位になりますと、例えば、特養の中でデイ、ショートを行っている場合、この3つのサービスについて、それぞれがどのような収支になっているかを把握し、全体としての分析を行うことが必要、現段階では難しい。また、法人に対して全てのサービスの収支を書かせるというのが記入者負担との関係でどうかも考慮に入れる必要がある。

○藤井委員 

 老健の場合は制度上も機能を分けていくというのが明確な報酬、定期巡回であれば併設施設にほとんどの割合を提供している場合と地域展開している場合といったものがあり、今後見ていく必要がある。

 特養の利益率が1.6%、30人のところだけ常に、報酬が高い、利益率が上がっている、そういった部分は恐らく各所にある。

 儲かっている類型を外した結果として実は0.数%になっているということもありますので、そのあたりはぜひ詳しく見ていただきたい。

○説明者 

 都市部ですと経営がちょっと厳しいとか、逆に地方だと厳しいとか、例えば、介護老人福祉施設で、1級地、2級地では収支差率が0.3%、0.6%と収支差率が低い状況。一方、介護老人保健施設ですと、1級地では2.1%、2級地では2.4%、3級地、4級地と徐々に上がり、5級地は2.5%、6級地では1.4%と低下、サービスによってばらつきはある。

○千葉委員 

 級地は重要、報酬を決定する際は非常に議論になる、如何せん、今回の調査で、傾向を見るのは、このデータだけだと難しい。

 地域という区分以外にいろんな要素が絡んでくるので、緻密に突っ込もうとすると難しい。大きな傾向でいうと都市部はコストが高くて、地方部はコストが安いは言えても、何級地と何級地との間のどれがどうだとかいう分析は、これだけのデータだとなかなか難しい。

○藤井委員 

 給与水準が各事業によって違う。例えばデイが結構安い。看護師も特養が安くて老健が高い、職種別に、サービス別に見ますと、大きな特徴が出ております。

 人件費がコストプッシュ要因であることが明確、職種別で上がっている、上がっていない、そもそもの水準も丁寧に見合わせ、丁寧に見ていただきたい。

○田中委員長 

 報酬が高いか低いかに関する判断は、介護給付費分科会のほうで議論。共通していた点は、人件費が上がっていることによってトータルでは収支差率が下がっている。これは間違いない点だと感じます。<抜粋終了>

2017年9月13日 第147回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000183515.html

 

1.平成30年度介護報酬改定に向けて(事業者団体ヒアリング2)
2.その他

○河崎意見陳述人 

 グループホームは、全国で約1万3,000カ所。認知症の方19万3,000人が入居。

 認知症ケアの拠点として積極的に取り組むことは入居者、地域住民双方にとってメリット、地域包括ケアの観点からもお互い様の関係、互助の体制づくりが重要。 

 グループホームの利用者負担の総額は平均で約十数万円、介護保険施設など補足給付のある施設に比較すると割高。グループホームに入居しやすい体制の整備、認知症グループホームのサテライトなど、よろしく御配慮。 

○武久委員

 古くからやっているのはグループホーム。20万近く利用、

 在宅は訪問、通所、一時入所のショートの3つ。在宅の居宅サービスの介護は、この3つをそれぞれ全部できるようにしたほうがいい。

それぞれのところがこの3つをクリア、本格入所に対しては入所施設。

 グループホームは、症状を余り固定しないで、いろんなサービスをうまくやったら。

 ヘルパーの事業所の協会、たくさんあってもしようがない、まとめたほうが。

 家でおられるようなサポート体制をするのに、訪問、通所、ショート3つが全部重なっているところをどんどんと推進。ないところにはつけ加えて、個別で全部協会があって、その個別のサービスにまた複数の協会があって、ややこしく、ここを整理、居宅サービスは、今後ますます統一化して推進していただけたら。

○東委員 

 グループホームが補足給付の対象になっていない理由をお聞かせください。

 入院時情報連携加算および退院時情報連携加算。グループホームに認知症の重度の方が多い。BPSDが出たり、入院機関へ、入院時情報の連携が必要。

○橋本介護保険計画課長 

 グループホームの補足給付の関係ですけれども、認知症高齢者グループホームは居宅サービスという位置づけ、在宅生活者との負担の公平性から、制度創設当初から在宅の方と同様に保険給付の対象外として、補足給付の対象とはいたしてございません。

○河崎意見陳述人 

 医療体制加算は、8割方とっておるも、24時間365日訪問看護と提携しても、今の点数では十二分にやれない点数、訪問看護の先生方と提携も多い。これからの医療、介護両方にきちっと対処していくには、今の医療体制加算の点数ではなかなか難しい。

○石本委員 

 現場が非常に業務過多、有資格者の方とそうでない方が混在して同じ業務を担う現状、結果として介護の有資格者もしくは介護の価値がいつまでたっても上がらない。

 看取り、多職種との連携、マネジメントを有資格者であるサ責がしっかりとグリップ、現在、サ責の多くは介護福祉士が担っている状況、サービス提供責任者は介護福祉士という方向に持っていのも一つの方法。

○堀田委員 

 予防、リハビリ、看護、介護、ケースマネジメントという機能が訪問、通い、泊まりというさまざまな形態でより柔軟に組み合わせられるように。そのうちのどの機能がどの形態で組み合わされて、そのアウトカムがどうなのかという視点からシンプルに整理。

 生活援助という見かけをとりながらも、御本人のアセスメントをしたり、重度化予防につなげたり、意欲を出したり、他方、一部は純粋な家事代行が評価を高め

 そうすると、生活援助、身体介護という区分けを超え、一本化して暮らしを支えるということの専門性あるケアが行われていたと言えば評価をするという形にシンプル化することもあり得る。

○宮島意見陳述人 

 地域密着型サービスというのは、収容型ではなく拠点、内包されている機能と外側にある資源とが融合によって、相乗的な、例えば地域をつくっていくとか、地域の機能を高めていくとか、そういった効果があると考えます。内包されている資源が一体何で、地域資源がどういうものがあって、どの組み合わせによってどのような効果が生まれるのか。アウトプットの部分は、具体的には例えば運営推進会議においてのサービス評価とかでそれぞれの個別の事業所の中では話されている。 アウトカムは、毎年実態調査を全事業所に向けて行っている、サービス評価の項目の中でどのようなことが図られているのかを定量的、定性的に抽出、拠点としての機能がどのように有効に機能しているのかを評価することは今後やっていきたい。

○河崎意見陳述人 

  我々は、認知症の人を中心にまちづくり、オレンジリング、認知症カフェ、公民館とか自治体の公共の場、地域のスーパーで開いており、居場所づくり、ともにまちづくり。結果はまだ数ではあらわせておりませんけれども、夢を持ってやっておる。

○武久委員

一般病床は、療養病床で入院している入院費の倍以上かかる。これから高齢者がふえて診療費がどんどん上がっていくときに、できるだけ病床から転換して介護医療院のほうに行くほうがトータルの費用としては絶対安くなる。介護保険の費用がふえるのであれば、そこは厚労省自身が対応すればトータルの予算は減る、一般病床からも病床転換が来年からでもできるようにすると実質的に病床機能の分化がはっきりしてくる。

 レンタル協会に関して、一部の悪徳業者がめちゃくちゃ高いレンタル費用、適正に。<抜粋終了>

2017年7月14日 薬事・食品衛生審議会 医薬品等安全対策部会議事録

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000181191.html

○事務局 

医薬品等の市販後安全対策について

平成28年度、製造販売業者から副作用報告55,728件、医薬関係者からは6,047件。

○事務局 

コデインリン酸塩等、

小児呼吸抑制等の重篤な副作用症例報告、12歳未満の使用禁忌等を発表。FDAは、世界で64例の18歳未満、24例が死亡例と発表。12歳未満の小児等への使用制限は、欧州等でも行われています。

国内、18歳以下の重篤な副作用報告4例、死亡例の報告はありません。12歳未満の小児に使用しないよう注意喚起します。 

○事務局 

血液製剤やワクチン等の生物由来製品

人その他の生物に由来するものが原料、細菌、ウイルス等が含まれている可能性は否定できません。潜在的に症状が進行する可能性があり、また、感染した後は軽減することなく、一定期間後に顕在化する可能性もあります。 

○事務局 

回収件数年次推移。

平成28年度は、医薬品126件、医薬部外品14件、化粧品87件、医療機器、再生医療等製、全体で633件。

○乾委員 

何本回収され、使用されたとか、報告されるのでしょうか。

○事務局 

迅速に実施したものの、製品の性質上、使用していたり、廃棄していたり、回収率が100%はありません。対象ロットの使用期限が切れた段階で実質的終了。<抜粋終了>

2017年5月11日 第1回社会保障審議会「生活困窮者自立支援及び生活保護部会」議事録

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000181039.html

 

(1)生活困窮者自立支援法及び生活保護法の見直しについて
(2)当面の検討スケジュールについて

○定塚局長 

生活困窮者自立支援制度、平成27年4月の施行以降、全国の窓口で相談、住まいや就業も含めて丸ごとの支援を続けている。

○田中推進官 

単身世帯、高齢者単身世帯、ひとり親世帯ともに今後とも増加が予想。 

生涯未婚率の推移が、2030年には男性約28%、女性で約19%になると見込。

生活保護の受給者数は214万人、平成27年3月をピークに減少に転じております。

失業期間1年以上の長期失業者数は、減ってはおりますが約76万人います。

経済・生活問題を動機とする自殺が、平成21年から減少傾向、平成28年は3,522人。

刑務所出所者総数は減少傾向、高齢者は人数・割合とも増加。

依然として約6,000人のホームレスの方が確認されている。

フリーター数は平成28年で155万人、ニート数は平成28年で57万人、

広義のひきこもり状態にある方が54.1万人、狭義のひきこもり状態にある方が17.6万人。

○小杉委員 

1990年代末から2000年代初めに非常に若者の自立が難しくなる時期があった。

○勝部委員 

ひきこもりという問題の大きさ、高齢化がかなり進んでいる。40代、50代が困窮者で8050問題、いわゆる80代の親に50代の息子・娘という、困窮者支援の相談窓口には全国的にたくさん出てきていて、親を虐待している息子、生活支援をどうしていくのか。

貧困ビジネス、ひきこもりに対する悪質な業者、何百万のお金を投資すれば本人たちに仕事させますとか、多くのお金を支払えば病院へ入院をさせてやる、家族はそういうものにわらをもすがる思いでたどり着く。

相談員そのものが非正規でやっている。

○勝部委員 

高校進学のときに400万円、大学進学で600万円、こんなにお金を借りて、この子たちが本当に生きていけるのかという危惧をしながら私たちは貸し付けの現場に立たされている。

 保証人の問題も大変厳しい。ゼロ・ゼロ物件、保証人がいなくてお金がない人たちの引っ越し支援を待ったなしでやっていくということは、大変厳しくて時間が問われるという対応など、現場でやっている。

○田中推進官 

「当面の検討スケジュール案」

1、自立相談支援のあり方と就労支援のあり方

2、家計相談支援のあり方と子ども・高齢者。

3、一時生活支援のあり方、居住支援・生活支援のあり方。

4、健康管理、生活保護に限らず困窮者自立支援制度を含めて、自治体、特に都道府県の役割、社会福祉法人の役割。

 

2017年6月8日 第2回社会保障審議会「生活困窮者自立支援及び生活保護部会」議事録

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000181068.html

 

(1)自立相談支援のあり方について
(2)就労支援のあり方について

○本後室長 

自立相談支援事業において、相談時に関係機関との情報共有について包括的な同意をとる。これが基本的なやり方になっております。

関係機関側から情報共有を受ける際にも同じように関係機関側で本人同意をとるということが一般的になっております。

情報共有に当たって、個人情報保護条例のほか、地方公務員法第三十四条は、一般的な地方公務員の守秘義務。地方税法第二十二条は、税に関する特別に重たい守秘義務。この関係を整理する必要がございます。

児童福祉法に基づく要保護児童対策地域協議会におき、本人の同意なく関係機関の中で情報を共有しても、個人情報保護条例、地方公務員法の守秘義務には抵触をしないという取り扱いになっております。

民生委員、児童委員、住民の協力も得ながら取り組で、住民との間で個人情報の共有をすることが難しいという課題が指摘されている。

生活困窮者で、経済的困窮は44.2%、約5割。

法律上は「現に経済的に困窮し、最低限度の生活を維持することができなくなるおそれのある者」、これを生活困窮者という定義があるのみ、この法律上の規定とこうした基本的な支援の考え方をどう整理するのか。

セルフネグレクトあるいは支援拒否、本人同意がなくて情報共有ができない。そういうときに本人同意がとれなくても情報共有ができる枠組みの必要性について。法制的な整理も含めてどう考えるのか。

○奥田委員 

家がない、仕事がない、食べ物がない、こういうのをホームレス。しかし、実際に個別のケースに当たってみると、例えば知的等の障害のある方が4割を超えていたとか、その人の中に本当に複合的な課題がたくさんあり、結局は、ホームレス支援と言っても、ホームレスという人は存在しなく、その人を丸ごとどう受けとめるか、包括的な支援の体制が必要。

 中卒云々という方が当初5割を超え、やはり子供のころからの課題。特に生育環境の課題が大きい、ホームレスにならないためにどこでとめるか、40歳、50歳になって療育手帳を手にすると。これはあり得ないことであり、大体そういうのは小学校、中学校あたりで手当てをしなければならない、そこをすり抜けて大人になっている。

 ある方は、手帳をもらったときに少し感慨深く手帳を見られていたので、どうしたのですかと言ったら、若いころから自分は何度も就職したけれどもうまくいかない。周りからは努力が足らないとか、おまえ、ばかかと大分やっつけられた。自分は障害者だったことを40歳、50歳で知る。社会そのものの構造に抜け落ちた部分がある。 

○菊池委員 

生活困窮者自立支援法第二条の定義規定を見直すかどうか、「一定の収入、資産基準を満たす65歳未満の者に準ずる者」として、都道府県等が必要と認める者を対象者に含めているが、収入や資産を全く考慮しない扱いは、法外援護と位置づけざるを得ない。

自治体の裁量に委ねられ、法的な地位では弱い。

生活保護法との関係、地域共生社会との関係、両方の要請をどのレベルで調整するか。

貧困状態に陥ることの予防という面に着目すれば、経済的困窮にこだわる必然性はない。

自立相談支援事業につなげるための関係機関、自治体各部署間のネットワークの構築をさらに推進。そのために関係機関や各部署間での情報共有を進めていく、より積極的に取り組むべきであろうと思います。

  ただし、本人の同意がない中でどこまでの情報収集、情報提供を認めるかは、慎重に検討する部分がある。とりわけ納税情報に係る行政事務は、侵害行政、公権力の行使に係る典型的な権力的行政作用であり、自立相談支援事業という広い意味での給付行政の場面とは本質的に異なる。 クライアントのためにという支援者の思いが本人の人権や自由、個人の生き方、あるいは身の処し方への必要以上の介入となり得る。地方税法二十二条のハードルを越えるのは相当難しい。

○生水委員 

自治会役員からの相談で、自治会費を滞納、ひとり暮らしで地域とのつながりもなく、生活が心配、訪問しても拒否される。このように本人同意を得ることが難しいケースの場合、見守るという名のもと放置されてしまう。

 個人情報を共有できる仕組み、支援調整会議において必要な情報の交換ができるようにすれば、税務担当課を構成員にすることで、本人の同意がなくても、滞納や収入状況等の情報を把握することが可能であれば、効果的な支援、アプローチが検討できるのではないか。

 協議できるよう整備することが非常に重要、支援調整会議の仕組みを個人情報が共有できる仕組みとして見直すことが必要でないか。<②へ続く>

<①からの続き>

○小杉委員 

私も情報共有が肝だと思っています。OECDの言っているニートは、日本よりも幅広く、失業者も入れば、専業主婦の方もニート、若者の支援をどうすればいいか、一つポイントが中途退学問題。中途退学問題はいろんな形で後々まで響いてくる。これは日本のデータでもそう、そこのところで早くどうキャッチするか。

学校との連携、ニュージーランドの事例では2週間に1回ぐらい情報交換、これは教育担当の省庁レベルと社会サービス担当の省庁レベル、一定期間の不登校状態、学校からドロップアウトしそうになる人の個人情報をそこで共有。アウトリーチをかけてさまざまな選択肢を示す。

そういう組織的な連携が必ず必要。

組織的な形の連携がなければ、さまざまな情報をあちこちから集めることもできない、組織的なバックがなければ1人の人がバーンアウトしてしまう、そこをどうつなぐか。そういう意味では、情報を共有して、ほかのところの支援、社会サービス全体をその人に対して仕向けるような、そういう組織をつくる以外にはないのではないか。

 そこで個人情報という問題がかなり大きく出てくるが、ニュージーランドの場合は学校在学中の子供なので、保護して当然も、大人に、どこまで個人に踏み込めるか。

命にかかわるところだったら完全に踏み込めるが、そうではないレベルで、個人の同意がなくても介入。幾つかの段階を踏む必要があるのではないか。

○勝部委員 

ひきこもり、どこに相談していいかわからないということがあります。要は、この相談自体がまだまだ本当に知られていない、やっている内容についても自治体により相当格差がある。

相談窓口がたくさんできても、困っている人たちにとっては、聞いてもらったけれども何にもならないと、そういうふうに考えると、丸ごとバックアップしていける自治体の体制が大切。

本当に困っている人は相談窓口に来られない。トリプルとかで働いていて、時間も平日の昼間の時間帯に役所の窓口まで来ることはできないという人たちがたくさんいる。

○朝比奈委員 

生活困窮の状態が心配される方々の個人情報を取り扱うのはあくまでも自治体、ということを前提に議論の整理を進めるべきではないか。

一つのハードルが法律の名称ではないか。困窮をしているかどうかというところで無意識のスクリーニングがかけられた結果、一定の人たちが排除されているという状況があるのではないか。

名称まで含めてもう一度捉え直し、置き直しをして、理解を広げていくということが必要なのではないか。

学校からつながってくるときに、スクール・ソーシャル・ワーカーさんを見ると、非常勤が全国的にはおおむねの姿。基本的には学校なり教育委員会をベースに議論を進めていくべきではないか。 子供の不登校とか問題行動は、子供のSOS。学校に納付する費用の支払いのおくれ、このあたりは事務の方々、どういうルートで情報を伝えていくか。

○竹田委員 

1,700を超える自治体の中で半分ぐらいは福祉事務所を設置しておりません、今、理念として進めている「我が事、丸ごと」の地域づくり、市町村が包括的な相談支援を担っていくとか、住民主体の地域づくりを進める必要があるのではないか。

○伊藤参考人 

生活困窮の相談内容、当然生活的困窮が一番多い、病気とかメンタルヘルス、ホームレス、障害、ひとり親等々、さまざまな複合的な要因、それの根拠となる法律もある。

自分たちの所管でない複合的な要因を受けとめざるを得ない。自分のセクションであれば当然対応、違う専門セクションは、つなぐということを行政だけではなくて、地域ぐるみでやっていこうという取り組み。

法律も違うという中で、個別の一つ一つの課題に対して丁寧に対応。こうした取り組みを地域包括ケア、究極は自殺対策基本法、自殺の危険因子を内在、いかに多くの専門セクションが情報共有しながらやっていくか、情報共有の仕方、税の情報も含めて、なかなか壁がある。

○本後室長 

「就労支援のあり方について」

就労準備支援事業は、65歳未満、資産・収入の要件、この他、「自治体の長が必要と認める者」という要件がございます。

雇用保険の法改正で、65歳以降に雇用された方についても雇用保険を適用。こういったことを踏まえてどう考えるか。

申請手続の面が面倒、就労支援担当者を置く人的余裕がない、助成金などの直接のメリットがない。このあたりが課題。

税制の優遇、優先発注がありますが、利用はまだ多くない。

昨年の職業安定法の改正で地方版ハローワーク、手を挙げれば自治体は無料職業紹介ができます。無料職業紹介を実施していない場合には事業者が自発的に求人を出して。無料職業紹介ができます、ここはスムーズにつながってくる可能性がある。

○田中推進官 

事業費が、生活保護関連を足し合わせますと大体100億超、この額を上回ることも見込まれる、事業に参加していない方は21.8万人。就労中の方が12万人、ハローワーク等で求職活動中の方が6万人。

○本後室長 

就労増収率をさらに向上させていくためにはどのような取り組みが必要か。こういった点について御議論をいただければ。

○本後室長 

最低基準という形にするのか、ガイドライン的なものにするのか、基準の厚さ、厳しさみたいなところの軸。これからの御議論かなと思っております。

○松本委員 

在宅で医療的ケアを必要としている障害児の方は約1万7,000人。この中には、お母さんがかかりっきりで子供さんの支援をしていますので、なかなか満足に働けないという事情もあって、生活困窮者の方がたくさんいらっしゃいます。小児在宅にも目を向けていただけるような状態をつくっていただきたい。

<③へ続く>

<②からの続き>

2017年6月27日 第3回社会保障審議会「生活困窮者自立支援及び生活保護部会」議事録

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000181077.html

 

(1)一時生活支援・居住支援等のあり方について
(2)自立相談支援・就労支援のあり方について(前回の続き)

○本後室長 

「住居確保給付金について」

 ホームレスの人数、29年の調査では、5,534人、ピーク時の4分の1、一方、ホームレスの実態、高齢化それから路上生活期間の長期化、借り上げ型シェルターを設置する自治体数が伸びている。シェルターのあり方、シェルターにおける支援のあり方を論点。

○田中推進官 

平成27年調査、全国で537カ所、入所者数1万5,600人、うち生活保護受給者が約1万4,000人。社会福祉各法に位置付けのない施設も1,236カ所。

 「貧困ビジネス」、悪質な事業者を規制しつつ、生活支援を行う良質な事業者が活動しやすい環境づくりを進めていく必要がある。

「『一時滞在型』と『長期滞在型』という2つの類型を基本とし」、若年者の方から高齢者の方までいらっしゃって、若年者の方は就業支援につなげていく、短期で地域移行していただく必要がある一方、高齢の方について、ついの住みか的に暮らし続ける場合には何が必要か。「地域で生活する生活困窮者等に対する生活支援も、併せて、検討する必要がある、生活保護受給者以外の方に対する支援も検討する必要がある。

 居住者の生活の質が確保されるよう、施設の基準やサービスの水準を定めることや情報公開が必要。コンプライアンスの状況の確認。

男女比が2対1。65歳以上が52.8%、「入所期間」は、10年以上を足すと4割以上、精神障害者が41.1%、知的障害や身体障害と重複して精神障害がある方も足し合わせると、精神障害をお持ちの方が5割を超える。

○本後室長 

「5 新たな居住支援について」

安価な家賃の住宅、支援や見守りのある住宅、住宅セーフティーネットの見直し。住宅行政、福祉行政が連携を強化。

連帯保証人・緊急連絡先の確保、相談のうち、かなりの割合が占められている。

同居家族がない、人間関係・社会とのつながりに課題、経済的に頼れる人がいない。居住支援ニーズと社会的孤立の状況、

東京のNPO法人ふるさとの会さんの取り組み、地域に点在するアパート・戸建て住宅で、共同のリビング、サロンをつくり、同居者同士のトラブルミーティング、相談支援を担っております。居住支援を受ける人が生活支援の担い手として就労するといった側面もございます。

 NPO法人抱樸さんの取り組み、こうした共同のリビングをつくり、入っている人同士の仲間づくり、関係づくりを支援に共通点が見られる。

 見守りがあれば、民間賃貸住宅に居住しやすくなるのではないか。

○北安心居住推進課長 

民間の賃貸住宅の大家さんのマインドは、家賃滞納、孤独死、そういった面から高齢者や低額所得者などの方々に対して、入居に対する拒否感もある。

 一方、民間の賃貸住宅の空き室、戸建て住宅の空き、民間の空きストックを有効活用。

賃貸住宅を登録していただく制度をつくり、登録住宅の改修、リフォーム等が必要であれば、経済的な支援あるいは入居者に対する家賃を低廉化、要配慮者の入居を支援するための措置等々、要は、民間の大家さんに住宅確保要配慮者の入居を拒みませんという住宅を都道府県などに登録して、その情報を要配慮者にちゃんと提供しながら、要配慮者に居住支援協議会などを通じて入居支援をして、登録住宅への入居を促進。

この登録住宅、最低限の住宅の質は担保、耐震性能、原則25平方メートルという最低居住面積水準、省令等で定める予定ですが、主に戸建ての空き家などを活用した共同居住型のいわゆるシェアハウス的なもの、こういったものも今回登録住宅の中で使えるようにしていこうということも考えております。

家賃債務保証業者に対して、保証の保険を住宅金融支援機構のほうで引き受ける制度をあわせて立ち上げる予定。

NPOや社会福祉協議会等が、居住支援法人としての機能として期待をしている。

大家さんからの強い要望として、住宅扶助費の代理納付、公営住宅などについては比較的進んでいる、民間賃貸住宅ではまだまだ余り使われていない状況。実施機関のほうで代理納というような手続を法律上の規定を置かせていただきました。保護の実施機関のほうで適切な判断をして、代理納付が促進されるようなことを期待したい。

 不動産関係の団体と居住支援関係の団体、地方公共団体の住宅と福祉部局が連携した居住支援協議会が現時点で47都道府県、19の区市町、今年度さらに2つ、今、68にまでふえてきておりますが、居住支援協議会が現在設立されているところです。

 実際に業務を行うかどうかは、地域の実情を踏まえて判断、居住支援法人についても指定はできるような運用を今、考えているところです。 

○大西委員 

 救護施設の歴史は大変古い。戦前の救護法から、ほぼ100年近い。

 条文では「身体上又は精神上著しい障害があるために日常生活を営むことが困難な要保護者を入所させて、生活扶助を行うことを目的とする」と規定、現在、救護施設にはおおよそ1万7,000人が入所、大体57%は精神関係の障害。特別養護老人ホームや障害者施設の専門施設に入れない方、障害に該当せず、制度の狭間に置かれた方、ホームレスの方、矯正施設出所者の支援、DV被害者の緊急一時保護等による受け入れを行っております。この4月からは全社協の種別協議会の一員となって活動を行っております。

○岡崎委員 

児童福祉施設で知的障害のある子供さんが、特別支援学校の中学校、高校を卒業して、そのまま1人になるケースがある、特別児童手当は18歳まで、障害年金は20歳から、18~19歳の間に収入が切れる、制度上、谷間もある。

○岡部委員 

貧困ビジネスについて、悪質な事業者と良質な事業者を切り分ける法的な規制が必要。良質なサービスを提供している事業者については、積極的に促進する方向で制度的な手立て、財源的な手当てができないか。

 一時生活支援事業の関係で、ホームレス自立支援法、生活困窮者自立支援法で積極的に関わった成果が出たので、ホームレスの数は非常に減ってきました。一方でホームレスの長期化や高齢化と同時に、多様な生活の課題のあるホームレスが路上に残っています。自立相談支援事業の中でアウトリーチ、専門的な働きかけをする職員がいないと行えません。

○浦野委員 

障害者の分野のグループホーム。常に満床というわけではない。空いているときもある。空いているときだけでも使えるような仕組ができないか。職員が一定程度配置されていますので、職員による支援もできるのではないか。空いている資源を使うということを、取り入れることができないか。

養護老人ホームの入居率が91%ぐらい。9%ぐらい空いている、空いているときはそういうものに活用するというようなことはできないか。

きちんとした居住環境ということが大事であると同時に、そこに専門職をきちんと配置していく。そのために一定の費用を公的に見ていく。社会福祉士を配置することも考える必要がある。

一定程度そこに専門職が関与して、そこの居住者の人権をきちんと守っていくというような仕掛けが必要ではないか。

○本後室長 

一時生活支援事業は、単に一時的な生活の場を提供する機能にとどまらず、サロンのような場につなげ、集まった人たちのかかわり、自立相談支援機関以外の支援者による観察による見立てを深める。サロンのような場は、一時生活支援事業専用である必要はなく、施設ほどではない支援や見守りの提供の枠組みにも一致。サロンで短時間のボランティアをやる工夫もある、

 居住支援は、何かあったら誰が動くのかが求められる。そういうことはむしろ後見制度で位置づけられている身上監護の内容に近い。公的保証制度の仕組みづくりが必要。これは生活困窮以外の分野でも共通の課題、横断的な枠組みが基盤となるべきで、といった御意見をいただいております。

○菊池委員 

無料低額に関して、悪質な事業者に対する規制をどうするか、法令でどこまで規制できるか。

預かり施設である無届けの施設に対する規制としては、無認可保育所もございますが、有料老人ホームとの類似性が高い。

法改正という大上段の議論はなかなか難しく、そのレベルではない段階で何らかの実質的な対応がどこまで可能か、そういう知恵を絞る作業なのかなという気がしております。

○生水委員 

例えば夫が失業で借金があって、国民健康保険税を滞納。妻は精神疾患、成人した子供がひきこもり、祖母が要支援、こうした生活困窮世帯の場合、関係機関としては、自立相談支援機関、納税推進課、保険年金課、地域包括支援センター、高齢福祉課、発達支援センター、健康福祉課など複数課の関わりとなります。

支援調整会議における個人情報の取り扱いを整備し、仕組みを活用できれば、祖母のSOSのサインをキャッチした部署が気づいて、自立支援機関に声をかけ、自立支援機関がコーディネーター役を担い、関係機関を召集して情報共有の場をつくる。これによって保険年金課が、納税推進課が、発達支援センターが、使える制度や状況を共有が出来ます。情報がつながることで、1つの支援機関では止まっていた支援が動き出し、世帯丸ごと支援が可能になる。

 そんな法制度の改正になることを望んでおります。<抜粋終了>

2017年8月23日 第145回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000178674.html

 


(1)平成30年度介護報酬改定に向けて(介護サービスの質の評価・自立支援に向けた事業者へのインセンティブ、介護人材確保対策、区分支給限度基準額)
 

○鈴木老人保健課長 

介護保険における「自立」の概念、

1つは「介護等を要する者が、『尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な保健医療サービス及び福祉サービスに係る給付を行う』こと」、

2点目が「介護保険の保険給付は、『要介護状態等の軽減又は悪化の防止に資するよう』行われなければならないこと」、

3点目が「保険給付の内容及び水準は、『被保険者が要介護状態となった場合においても、可能な限り、居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮されなければならない』こと」

「自立」の概念

ICFは、生活機能と障害を「心身機能・身体構造」と「活動・参加」に分類、この考え方に基づき、自立に向けたアプローチ。

 質の評価の視点は、ストラクチャー、プロセス、アウトカムの3つの視点から分類。

 平成18年度、加算が導入。 平成24年の改定、介護老人保健施設の在宅復帰・在宅療養支援機能加算が導入、平成27年度改定、訪問リハビリテーション等において社会参加支援加算が導入。

サービスが効果的であったか判断が困難、 「自立」の概念について、どのように考えるか。自立支援に向けた事業者へのインセンティブ付与の方法。

○鈴木委員 

身体的自立以外に精神的自立、経済的自立、社会的自立。エビデンスの出せるものだけを自立と捉えると、身体的自立に偏った評価となる。

 軽減だけでなく、悪化の防止、維持も含む、ICFにおいては心身機能だけではなく、活動・参加へのアプローチも含む、ADLだけではなくQOLの評価も必要。

 PDCAサイクルを用いて成果を定期的にチェックできる仕組み。まずは状態の維持やQOLも含めて、統一的な視点でサービスの質の評価に導入。

 改善により事業所の収入減少がないように、自治体がサービスの質を評価して奨励金を支給、介護報酬の減額部分を補填、あるいは金銭的なインセンティブを伴わずに行える行政からの認証の付与などが考えられます。

 ただし、要介護4、5のほぼ寝たきり状態のような方や認知症高齢者の方など、全ての要介護者に自立支援の考え方を用いることは難しい。

○田部井委員 

改善が自立と自立支援を結びつけて論じられている傾向がなきにしもあらず、改善しないのは自分のやり方が悪いと自責の念を抱いたり、責められたりも少なくない。指標というのは確立していない中で、インセンティブのあり方については、なお丁寧な議論が必要。

○伊藤委員 

心身機能と身体構造、活動・参加という面からの評価はあり得る。 自分の意思を伝えることができ、ICFの「活動・参加」で評価される。そのような観点で見れば、適切に運用も可能。

 介護離職を促進する形でないように評価がされる必要がある。

 改善によって介護報酬が下がって、職員にモチベーションが上がらない問題、何らかのインセンティブは考えていく必要がある。

○瀬戸委員 

加齢に伴う健康状態の変化は自然の摂理、今できることを一日でも長くしっかりやっていただく。できることが限られていても、できるだけその人の望む生活を送られるようにする環境を整えることが重要。

 利用者一人一人が望む将来像と状態像に基づいて、望む自立をかなえるための「伴走型介護」を提唱させていただいています。

この研究は、老人福祉施設の一部の利用者のケアプランにおける短期目標のうちから、ICFの活動・参加の項目について、改善や達成率を数値化。

 「活動」「参加」の領域で改善及び目標達成した事例のうち「心身機能・身体構造」の改善を伴ったのは3割。 逆に7割は「心身機能・身体構造」の改善は伴わなくとも「活動」「参加」の改善・達成等によって、QOLの向上、生活の質の向上の評価が得られ。つまり、要介護度改善や身体機能の改善がなくても、本人の社会性や能力に応じた本人の望む生活の実現はなし得る。

 現在行っている社会参加支援加算、事業所評価加算、在宅復帰・在宅療養支援機能加算など、アウトカムで求めている加算の枠組みや実績も、評価・検証が必要。

  インセンティブの判断基準が地域によって異なるのでは困ります、自治体の判断基準にぶれがないように、一定程度の明確な基準を設定していく必要。

○武久委員 

よくなってよかったなというのが医療の現場。介護も同じように考えたらどうですか。

デイケアでよくなる人が30%、デイサービスは10%と公表されたデータが出ました。

 特養はついの住みかというような状態なのですか。介護療養病床と老健と特養と、ほかにもグループホームはいっぱいあります。よくなったら帰って、また入ってきてもいいのではないか。「自立」時代になって、時代が変わった。

 よくなったら帰っていただくとか、グループホームへ入ると安い、そちらへ入っていただいて、悪くなるとまたショートで入ってきて、それから本入所へ入れるとか、もう少し現場がフレキシブルに対応できるように御指導いただければありがたい。

 ケアマネジャーが居宅だけしかないというのも問題。入所していても、居宅の主治医、主治のケアマネジャーがベースにあって、その人たちがよくなったら、では、こちらをいじって自宅へ帰るかとか、別の施設へ行けるかとか、そういうことの相談にも乗れるような居宅のあり方、介護支援専門員のあり方は、自立という論点からいうと、やはりどうしても外せないと思うのです。 

<②へ続く>