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201661日 第1回社会保障審議会療養病床の在り方等に関する特別部会 議事録

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000130255.html

○城保険局医療介護連携政策課長
  昭和18年(1973年)の老人医療費無料化で老人病院が増加、平成12年の介護保険法の施行の前後、療養病床で位置付け。
  療養病床の役割分担の明確化、医療区分の1~3、ADL区分1~3を導入、
  看護職員による夜間の医療処置、看取りへの対応、急性増悪等の対応の機能を評価した介護療養型老人保健施設20年5月から創設、耐火構造、エレベーター設置等の基準を適用、医療法人による有料老人ホームの設置を可能

介護療養型医療施設の廃止期限を平成29年度末まで延長。 

看取り、ターミナル機能を評価した療養機能強化型報酬が新設。

介護保険療養病床、医療保険療養病床の中で、診療報酬上の基準で25対1の期限が来る。

80歳以上、要介護度4以上、平均在院日数が長い、死亡退院が多い。

経管栄養喀痰吸引等を中心とした医学管理、看取りターミナルケアが実施できる体制が必要条件。新(案1-1)、新(案1-2)、新(案2)3つの類型。

医療機能を内包し、医療が中で提供。でも医療機関ではなく、病院診療所ではなく、施設としての位置付けが必要。居住スペースと近隣の診療所に医療を提供するサービス類型。
 案1-1医療区分1を中心、長期の医療介護が必要な方、医療の必要性が比較的高く、容体が急変するリスクがある方。
 案1-2とか案2医療区分1を中心、長期の医療・介護が必要、容体は比較的安定。
 喀痰吸引経管栄養を中心とした日常的・継続的な医学管理24時間の看取りターミナルケアができること。当直体制が敷かれていることを念頭。高い介護ニーズに対応しつつ、医療が提供できる。

案1-2、比較的安定して、オンコールでよいのではないか。
 案2、比較的安定ですが、医療機関の機能を残した形の選択肢。居住スペースに訪問診療ができるといった形。既存の施設同士の組み合わせになる。
 一部施設に転換をし、一部医療機関として残して組み合わせる形が想定。
 住まいとしての機能を持つ、面積基準をどうするか。1ベッド当たりの面積をどうするか、個室にすべきではないか、低所得の方に関して、多床室でもいいのではないか。
 終の棲家という位置付けの施設であれば、それに配慮したプライバシー確保が必要。
 財源のあり方、医療保険から払うのか、も介護保険でお支払いするのか、

 療養病床に入っておられる方は比較的低所得の方でも使える、低所得者対策が必要。
 介護療養型老人保健施設は転換した形の老健、さらに転換も可能性としてあるのでは。
○遠藤部会長 

ただいまの説明につきまして御質問、御意見等、

○鈴木(邦)委員 

現行制度の再延長がなぜだめなのか、いまだに明確な説明はありません。

介護介護保険で、医療医療保険で。利用者負担は低所得者の方向けの補足給付など。さらに施設整備費用の負担のあり方。既存資源の活用あるいは基金の活用。十分な合意形成。再延長の可否の議論もしっかりしていく必要がある。
 当初の趣旨や、地域での転換の際に、介護保険事業計画などで枠が設定され、制限が生じることを考えると、療養病床からの転換を主として考えるべき。
 6.4平米の多床室がそのまま転換できなければ、この話は以前の介護療養型老健のように進まない。少なくとも建てかえまでは6.4平米の多床室を住まいと認めるべき。低所得の方でも利用できるようにすべきである。
 療養病床からの転換を最優先とし、実際に転換ができるまで時間がかかる場合もある、その間は現状の報酬が保証されるべき。

介護療養型老健への転換が進まない現状を考え、利用者にとっては今よりも一部負担が増えないこと、今よりも医療介護のサービスのレベルが低下しないこと。

経営者が転換を決断するのは平成30年2月の新類型の報酬が公表されてから、現行制度は再延長しない場合でも十分な経過措置をとる必要。

○武久委員 

 今、特養がユニット型、患者負担が高く、低年金の方はなかなか入れない。老健も個室、10万円以上、老齢福祉年金しかないような方は入るところがない、療養病床が一番安い。出てくれという状況、6.4平米の4人部屋はそのまま継続すべき。

長期の入所、老健特養に行くまでの中期間的な場所かによって、考慮されるべき。
 家に帰れない人は慢性期へシフト、厚労省の考え方は20対1の慢性期治療病棟。医療区分2、3が8割以上は慢性期治療病棟として認める、それ以外は施設ないし住居、または在宅にシフト、

病院内の転換の施設と住居は低所得者層にとっては非常に朗報。

○阿部委員 

介護療養病床29年度末までやめる前提の議論、経過措置等が必要であればそれは置くとして、新しい選択肢をどうすれば実現できるかに議論を集中すべき。

○岡崎委員 
 高知市に療養型の病床群が、地方でダントツに多い。
 介護療養で高齢者の方々が生活をしている。介護型療養病床、全国平均の約5倍、3,000床近くあり、受け入れる先がありません、高知県全域の84%が森林地域、平地が約15%、中山間地域に暮らしている方は病気をしない場合は結構元気ですが、一時期、病気をするとなかなか在宅で見られない、

○白川委員 

平成23年度、介護療養型医療施設の廃止期限を延長の規定を削除、法律的には介護療養病床はないという理解でしょうか。
 規定を削除した上で、経過措置で6年間、29年度末までの間、効力を有すると書かれていますが、これを再延長するならば、期間を区切って経過措置、特例措置を延長、もしくは法律を新たに制定するしかないのではないか。
 慢性期医療・介護ニーズへ対応するためのサービス提供類型で新(案1-1)と医療療養病床は、どのような違いがあるのか教えていただきたい。
 検討会で7回も審議、一から考えるのではなく、御提示いただいたこの3つの類型について集中して議論したほうが前向きと考えます。

○佐原老健局老人保健課長 
 介護保険法は平成23年に改正、御指摘のとおり、介護療養型医療施設の規定は削除。29年度末までに指定を受けていた施設は、効力を有する。法律上、既に本則にはない。
○城保険局医療介護連携政策課長 

案1-1と医療療養20対1の一番大きな違いは医療機関か施設か。サービスの中身は、似ているように見えるが、病院、診療所ではないので、老健施設のような医療提供施設、外来はできないとか、病院、診療所とは違う。 24時間、看取りターミナルができるので、手厚さの違いになろうかと。

○白川委員 

再延長するのであれば、期間を限定しないとできないのではないか。

○濱谷審議官(老健、障害福祉、児童福祉担当) 

平成29年度末を延長するかどうか。政策的にさらに延ばすかどうかは、御議論です。

○白川委員 

特例でいつまでも延ばして対応は、法理論としておかしい。延長するのであれば法律を定めるのが自然。
○濱谷審議官(老健、障害福祉、児童福祉担当) 

附則法律で平成29年度末と規定、期限を延ばすに際しても附則の法改正が必要。 
○唐澤保険局長 

しかし、すでに18年の改正があって、24年の改正の流れをどのように理解するか、この介護療養病床療養病床の問題は、なかなか一筋縄ではいかない。急性期も含めて施設体系にさわっているという問題、しかも医療と介護医療保険と介護保険の間にブリッジをかける問題でもあります、この場で十分御議論をいただきたい。

○土居委員 

今後、我が国の高齢化が進む中で、どのような形で療養病床の姿を変える必要があれば変えるべきなのか。延長の話が最初にあってだと、議論の組み立て方としては本末転倒。
 医療機関の経営の先行きが成り立たないようでは、幾ら新類型と言っても絵に描いた餅。
 報酬上の配慮をすれば新類型に移行する機関なり施設が出てくるかということも意識しながら考える必要があって、要件の話がある程度ついたときにどのような形で報酬をつければいいか、方向性の議論があってもいいのかなと。最終的には中医協とか介護給付費分科会でお決めになるけれども、 <②へ続く>

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<①からの続き>

○吉岡委員 
 介護医療施設の歴史を見ると、誰の目にも貧しかったこの国の老人病院30年近くかけて進化。現場では、重介護・要医療の状態にある高齢者を受け入れている。この国の老人医療のある部分をきちんと担っている我が国の制度をなぜ変える必要があるのか。
 平成18年、突然この介護療養型医療施設の廃止の法律ができ。政策決定のプロセスも行き当たりばったり、でき上がったプランは全く机上の空論
 療養病床のあり方が住まい、生活だというアドバルーン、介護療養型医療施設の人員基準等を削減
 高齢者は増え、加齢により多くの疾病を持つ人や認知症も予想をはるかに超え。老老介護や認認介護、介護の離職等も多い。サービス付高齢者向け住宅や有料老人ホームも増え、たまゆらや胃ろうアパートなど高齢者を食い物にする事業者も出る。単なる住まいにして、人手を省けば被害を受けるのは利用者、家族、国民である
 患者100人に看護・介護スタッフが34人以上。しかし、実態は違う。現場は患者100人に対して看護・介護合計60人の配置。これだけの人員を配置しても、12%が身体拘束を受けている。点滴や経管栄養を抜く患者も多い。もし現場の人手を減らし、同じ状態の患者を少ない職員で診ることになれば、身体拘束虐待が増え、現場が荒廃・疲弊は目に見えている。私は人員削減には断固して反対。
 介護療養型医療施設の費用は本当に高いのか。資料では、1人1カ月358,000円。

要介護5の人の在宅の支給限度額は36万円、ケアマネの費用や居宅療養指導管理などを加えると38万ぐらい。さらに訪問診療。ターミナル期になり医療保険から訪問看護が入れば、明らかに在宅が高く介護療養型医療施設のほうが安い。
 転換型老健をつくったが、医者と看護師が減り、病院に逆戻りする利用者が増え、看取りの数が減り、医療費がかえって高くつく。 

認知症疾患型介護療養型医療施設、非常に数が少ないが、全国で約20病院2,000床程度。認知症高齢者を引き受けている。高度の認知症、4以上の人たちの多くは体の病気を合併も多い。
 BPSDに向精神薬を大量に使用という方法はなくなり。あるべきケア、最小量の薬、副作用のチェックが普通になりつつ。それなりの職種の配置が必要。

介護保険の職員配置基準は看護4対1、介護4対1と高い基準。今後も維持されなければならない。

○岩村委員 

介護療養型医療施設は平成23年度末で削除、改められ、平成29年度末で廃止。 30年度からは、療養病床が廃止。法学者が見たときの理解。
 よほどの理由がない限り再延長はしない。国会で法律を変えなければいけない、立法者が介入しなければいけない、再延長を前提議論は、法律の仕組みからするとおかしい。
○鈴木(邦)委員 

学者生方はそのようにおっしゃるが、報酬が平成30年の2月に出てから経営者は判断。現実問題として、29年度末で廃止となったら転換しようと思ってもできない。学者の先生方は机上の理論も、現場はそうはいかない。

○岩村委員 

現場の混乱を避けるという意味での何らかの経過措置が求められることもあり得る。

○西澤委員 

法律の解釈を議論しているのではなく、介護療養にしろ、25対1にしろ、必要かどうかの議論をして必要だったら残してもらいたい、法律でだめであれば別な名前でも構いません。 
○平川委員 
 地域包括ケアシステムをしっかりと推進をし、地域で暮らしていけるような体制という基本姿勢を持ちつつ、個別の課題に対応していく必要がある。
 医療療養病床はあくまで病院、住まいとの違いをどう考えるか。療養環境という観点も必要。転換に当たって、中期的にできること、長期的にできることという観点も必要。地域医療構想の実現という観点も含めて議論なのか。
○迫井医政局地域医療計画課長 
 地域医療構想は各県に策定を求めており、平成26年制定、略称、医療介護総合確保推進法に基づく。 

地域医療構想は都道府県を中心にお願いして、慢性期は、療養病床の今後のあり方の検討。

○横尾委員 

 北欧、デンマークとかスウェーデンなどを拝見し、認知の施設、病床、自分の好きな家具を持ってきたり、タペストリーをかけたり、できるだけ自分の暮らし、住まいという意識をとても大切にされている、そのことが認知の緩和。 一人一人の国民の皆さんが高齢者になって、自分のライフステージで医療、健康保持、維持できる制度になっていくべき、QOLも含めて日常の暮らし方をどのように可能にするかを織り込、また、伝えることのできる政策づくりがぜひ必要。
 在宅医療、現状を見ますと、医療機関で最後看取られる方が多い。一般の方はそれが普通と思って、病院に行って、そこで最期、ホスピスも、そういった意識をどう変えていくか、

在宅、暮らしを含む医療、療養型病床の新たな展開、国民の本音もあり、そことのバランスをどうつくっていくか、どうシフトさせるかが大切。
 社保審に最近よく話題はフレイルの問題。100になって、体のあちこちが弱くなる。急激に弱くなっている方と、徐々に弱くなる方と、そうでもない方が幾つかに分かれる。元気な高齢者をどう保持していくか、医療的、財政的以上に、本人にとってよい人生、健康を保つことをどうするか。
 一人一人、努力していかなければいけないが、あわせて療養型施設がどのような役割を果たすのか。新しい類型、内包型、外からアクセスを可能にする方法等のために何が必要かを細かく分析、新たな視点で考えて説明をしたり提案をしたりしていくことがとても大切。
 療養病床、医療機関においても夜は本当に大変。認知の方や衰弱した方や夜間いろいろ活動が活発になる方もおられ、限られた人数のナースを中心に現場で対応している、現状をよく凝視していただいて、適切な今後のケア、体制づくりもしていかないと、なかなか難しい。
 長寿者の方が増えれば増えるほど、そういった傾向が広がる、そういった現場をよく精査して、それに対応しながら今回の新たな提案、病床のあり方をぜひ検討、我々も検証し、検討していかなければいけない。箱はできてもそこにいる人、そこにかかわる方、そこに関係する箱の外にいる家族や地域の皆さんとのいろいろな意味での連携とか信頼関係がないと医療も成り立たない、ぜひそういったことも配慮した検討を今後ぜひお願いしたい。

○岡崎委員 

医療区分2と医療区分3の割合が50%以上。その意味するところを教えていただきたい。

○吉田審議官(医療介護連携担当) 

急性期の病棟であろうとも、リハビリの病棟であろうとも、慢性期の病棟であろうとも、用いるスケールは重症度、医療・看護必要度であったり、機能分化を進めていく中で先行した療養病棟入院基本料1における8割との関係、それ以外の病棟について全くそういう切り口がない、一定の患者像が設け。

地域包括ケアを進め、病床の医療区分を進める中で、慢性期分野の改定と言えば御説明できるかと。

○田中委員

現在ある介護療養型とか医療病床の移り先だと、地域包括ケアに向かって進むわけではなく、隣に移るだけ。住まいと医療との組み合わせ、住まいと医療と介護を3つの機能として分けて考えて新しい類型をつくる意味は後で大きくなります。広さを求めるにしても、新たな類型は地域包括ケアにつながる仕組みとして生かすほうがよいのではないか。
 安いから入る選び方は医療・介護の選び方としては正しくない。費用の話ではなく、居住コストが高いか低いか、払えるか払えないかになって。低所得者の方々に何らかの形で補足するあり方は世界的に当然のこと。住まいという機能を明示して書いてあればとりやすくなる、新類型の意味は大変大きい。 

○東委員 

介護療養型老人保健施設転換をされた所が、機能をなかなか果たせず苦しんでおられることも事実。新しい類型への転換も検討していただくようお願いを申し上げます。 
○鈴木(邦)委員 

転換が進まないようなことになっては本末転倒、療養病床転換を最優先で考えるべき。それ以外の類型は既にたくさんある。お金があればいろいろなところに組み合わせ、あとは基準の緩和。

○松本委員 

高齢者の平均年齢が高くなり高齢者が増えていく中で、受け入れ施設には限りがあり、予算にも限りがある。平成30年までに施設とか在宅での、訪問看護などの受入れ体制を十分に整備していけるか、コスト的にも非常に在宅はお金がかかります。
 施設も、1施設つくるのに10億~30億。医療部分が少なく介護や生活支援が多い方々の対応は、病床を施設に転換もやむを得ない。 新しく新設する場合にはきちんとした療養環境を確保することが重要。
 病院であれば栄養士もいます、リハビリ医もいます、薬剤師もいます、医師もいます、看護師もいます、総合的かつ計画的に対応をして早く自立度を上げて、地域包括ケアシステムに持っていけるように仕組みをつくる努力をしていくしかない。 

○井上由美子委員 

 優先順位をつけたらどうか。何が一番大事なのか。絶対に譲れないという理念をつくって、優先順位、多床室は低所得者も必要、個室が必要であれば個室にして、低所得者の方に何らかの補助をする。そういう意味でまず優先順位をつける。
 住まいはハード。暮らしはソフト、ハードとソフトをきちんと分けて整理。何を一番優先するか。財源の中で一番いい方法を考えることが現実的。<③へ続く>

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 <②からの続き>
○市原委員 

 有料老人ホームが非常に増え、今、40万人を超え。サ高住20万人を超え、60万人の高齢者の住まいが、今、供給。24時間、看護師を置く住まい、看取りも、積極的に取り組んでいる。近隣のドクター診療所も御協力いただいて、看取りまでお世話をする住まいを目指しています。
 サ高住も、看取りも積極的に取り組、大体9割ぐらいが要支援1から要介護5を持って入居。サ高住は、本当は自立して暮らす住まいだったが、実態は9割以上の方が要支援1から要介護5までの介護度を持って入居。何らかの介護サービスを受けながらお暮し。
 介護保険三施設、療養病床老健特養が介護保険三施設と言われが、それに対して有料老人ホームとかサ高住は住まい。今回、療養病床転換になってまいりますと、介護保険三施設との概念の垣根が崩れ。その概念がどういう整理になるのか。
○渡辺参考人 

奈良県、都道府県の立場で少し懸念。 既に都道府県では地域医療構想を策定中、病床機能の分化、連携を促すという基本理念のもとで進めています。
 受け皿のひとつとなる在宅医療がなかなか充実してこない現状、受け皿を整備、病床機能の分化を促す取り組みと直結、地域医療構想の実現と一体不可分なものとして議論をお願いしたい。
 慢性期に医療・介護でどのような需要があって、どれぐらいのサービスを供給する必要があるか、データが示せていない、何かしらのデータがあるほうが議論が進む、データの提供についても御検討いただきたい。○岩田委員 

包括ケア、分野が介護なのか医療なのか、かつては「保健」、「医療」、「福祉」という表現、医療分野は福祉の分野ときれいに決めておりました。「療養型」というスタイルが発表されたときに驚いた。医療と福祉がミックス、病院に入れば全て面倒を見てくれる、24時間体制。しかしながら、施設に入れば同じ症状でも不安。しかし、医療分野で、「患者」と言えるかどうかわからない人まで入る。
 この分野をもう一回、改めて考え直そうという時期が来たという感じ。今後はこのすみ分けをどうしていくか問題。切りかえが難しいというのはどの世界も全く同じ。
 私の町、高齢者の医療費が一番かかりません。それは細分化をしてきたからだと思っています。千葉県内で一番医療費のかからない、お墨つきをいただいた。みんなで支えていこうということを一番の基本、高齢者の人たちも非常に元気。病気にならない、寝たきりをつくらない、保健、福祉含めて医療分野の今の包括ケアの前身の考え方。これからの時代は、高齢者は病気にならない寝たきりにならない体制をつくっていこうということが今もずっと続いております。
○太田参考人 

今の既存の介護療養、医療療養25対1、本当に継続しないのかどうなのか。そのメリット・デメリットを今回一番最初の段階ではぜひ御議論いただきたい。
 平成27年で介護療養医療施設の評価の見直し、療養機能強化型を前回の介護の改定でつくり、新たな取り組みをした。
 療養が主体、重度で看取りも必要。重度の人を診て、看取りも頑張ってやらなければいけない施設が必要ということで、前回の介護報酬の改定を手配。なおかつそれに等しいものが必要ということで案1-1、新類型に変える、変えないという議論はあるが場合によってはそのまま残すほうが全体としていいのではないか。
 介護療養は徐々に減っても、まだ6万床以上残っています。いい方向に変わればいいも、逆に患者の負担、非常に大きな問題が出る。なぜ今回これをやらなければいけないのかに関して、ぜひしっかりと御議論。

まずどういう医療施設が必要なのかを前提に考え、新類型に移行すべきなのかは、この分科会でぜひ一度しっかりと御議論いただければ。

○西澤委員 

介護療養病床は続けるとかだけではなくて、本当に今、現場はどうなのか。現場で抑制拘束をしないで医療・介護するためにはどれだけ人が必要なのか、そういうことをしっかり認識した上で議論をしていただければ。
○齋藤委員 

介護保険サービスの中では非常に重度の方々、各施設等々でどのような医療処置を受けているのか、介護保険の在宅サービスの中でもこういった処置を受けているような方々も大変多く、介護療養病床の削除のときは、介護保険サービスの状況もかなり違っているかと。そのことも頭に置いて、この新類型をどうするのか議論をすべきなのではないか。
 既存の施設、特養、老健、転換型等々を並べていくとどういう状況になるのか、提示をしていただければ。○井上由起子委員 

新たな選択肢を考えるに当たっての基本的条件、住まいと医療の二つが抽出。案1-1と案1-2と案2が出、住まいと医療のうち、住まいが案1-1、案1-2、案2のみなのか、ぼやっとした感じ、その点をまずは議論したほうがいいのではないか。
 法人格をそれぞれでどうするのか、ハードの要件をどこに対して既存で認めるのか、補足給付をどこに対して認めるのか、案1-1についてどうか、案1-2についてどうか、という議論してはどうでしょうか。
 案1-1は容体が急変するリスク、ここのボリュームがどれくらいなのかを議論したほうがいいのではないか。
○遠藤部会長 

まだ完全に固まっているというものでもありませんので、そういう視点からの御議論をお願いしたい。
○土居委員 

診療報酬、介護報酬になりますと、どうしても全国画一的に設定しなければいけないのが原則。地域によっては変えてもいいとなってしまうと、見えにくくなってしまう。
  同じ医療機関の中でも複数の機能の病床が幾つかの病棟でそれぞれ別々にあっていい20対1の病棟、新しい類型の病床が併設されて1つの病院になることがあってもいい、そうすると患者の病状によってはどこの病床に移っていただくかをその都度判断。急性期と一緒だって禁止ではない、新類型でないとだめにしてしまうと、少し議論が狭くなってしまう。複数の病床機能を持つ病院ないしは施設があることを含めて議論をする必要がある。 

○鈴木(森)委員 

去年4月から特別養護老人ホームの入所基準が原則要介護3以上となった。要介護1とか状態でもBPSD療養病棟に入れ、非常に高い負担、特養を退所して療養病棟に転院した実態もある。要介護1、2の認知症の方たちが特例で入所する道もあるが、なかなか現実には難しい。家族の会としては、そういう認知症の方たちの受け皿としての療養病床が、今度の類型の中でどうになっていくのか、きちんと受け入れてもらえるのか。

○鈴木(邦)委員 

土居委員から複数の機能を可能にすべき。病棟ごとに、フロアごとに機能が違うことにもなり得る、あくまでもそれは療養病棟を持っている中小病院の話です。機能分化に逆行、機能分化の視点もしっかり押さえながら議論をする必要がある。 
○遠藤(秀)委員 

入所されている方の口腔内の疾患はかなりの比率である。
 口腔内の問題に対応するとなると訪問診療等、制度設計において外部からのアクセス等も容易になるような形をぜひお願いしたい。

○川上委員
 薬剤管理に関する重要性。「服薬管理」が一番パーセンテージとして高い。医療療養病床以上に、介護療養病床、老人保健施設等、服薬管理の重要性が高い、データからお分かりいただける。処方医の先生方と連携しながらチーム医療、視点として取り入れていただければありがたい。

○見元委員 

新(案1-1)が一番医療の必要性が高く、容体が急変するリスクが高い方々。今の医療療養型、介護療養型の患者さんの内容、ドクター不在、オンコール体制は考えられない。常に医師がいることが必要。すぐ医師が来られる体制が確保という想定での人員配置、応援に行けることが想定されて書かれているか。そこをお尋ねしたい。

○城保険局医療介護連携政策課長

イメージとして提示。
○平川委員 

介護保険事業計画と療養病床の関係の整理がはっきりしないと介護保険事業計画に大きな影響を与える。医療機能を内包した施設系サービス、全て介護保険でやるになれば、介護保険の財政に大きな影響。地域医療計画介護保険事業計画の策定と整合性、平仄を合わせて検討していくというのが重要ではないか。
○小林委員 

高齢者の社会的入院の是正という基本方針に沿うこと、地域包括ケアの概念の中での位置付けも念頭、
 財政面、全体の負担が肥大化することのないよう、制度のあり方や基準を検討していく必要がある。
○遠藤部会長 

 今後、療養病床等の現状についてヒアリング、そういうことでよろしゅうございますか。
(「はい」と声あり)<抜粋終了>
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2016527日 第57回がん対策推進協議会(議事録)

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000130400.html


(1)がん対策推進基本計画の見直しについて
(2)その他

○がん対策推進官 

次期基本計画に向けた取りまとめ、基本計画の議論を進めていく、 

○中川委員 

大企業になればなるほど受診率は上がります。問題は、中小零細の企業の受診率の把握、一方、乳がん35%、子宮頸がん32%、大企業においても低い。

○門田会長 

 検診率を高めることによって死亡率を減少でスタート、余り変わっていない、同じやり方をしても仕方がないという感じ。

○若尾委員 

自治体が検診受診率を出す、その数字が統一でなかったり、それぞれの自治体の理解が違って、基礎自治体の受診率に大きなばらつき。

○門田会長 

がん教育について文科省のほうから。

○文部科学省初等中等教育局健康教育・食育課 

平成26年度から、がんの教育総合支援事業「「がん教育」の在り方に関する検討会」を設けモデル事業を実施しながら取り組んでいます。

  がん教育の教材は、本年度実施予定の3年目のモデル事業で実際に活用、来年、29年度の全国展開を目指し、各都道府県、学校に周知していきたい。

文部科学省のホームページに「学校におけるがん教育の在り方について」の報告書、「がん教育推進のための教材」「外部講師を用いたがん教育ガイドライン」の3点を、新たに項目、誰でも見られます。

○中川委員 

大人たちに対する教育をどうするのか。たばこを吸い、検診は受けず、自分だけはがんにならないと思っている大人たちにどうやって知ってもらうか。職域におけるがん教育を進めるべき。

○馬上委員 

今後、教科書に反映される可能性があるのかどうかをお伺いしい。

○文部科学省初等中等教育局健康教育・食育課 

中教審で保健体育をどうするか議論。がんとか感染症、医薬品とかをどうするのか、

 教科書は、民間の教科書会社が学習指導要領と学習指導要領に基づく解説書を参考につくる。そちらに反映されるのかどうかは関知していない。

○中川委員 

当初、職域でのがん検診受診率を上げようという取り組み、働く立場の方ががんになる、経済問題と就労の問題。企業アクションの中でやるには大きなテーマ、職域におけるがん教育別途推進していく必要がある。

○若尾委員 

集団検診個別検診の違いもわかっていなかったり、各市町村も、国が推奨している基準を守っているとは言えない、各市町村への教育も必要。そういった視点も必要。

○門田会長

希少がん対策ワーキンググループ四肢軟部肉腫分科会」について。

○がん対策推進官 

専門的な医師や医療機関の所在がわかりにくい、希少がんホットラインは周知されていない、

国立がん研究センターを事務局として「希少がん対策ワーキンググループ」を設置、希少がんに関する最新情報の収集・提供、ガイドラインの推進や評価項目の検討などを行う。

○東参考人 

患者さんへ公開するべき専門施設のリストを作成。専門施設における公表すべき項目の決定。必要な集約化、ネットワーク構築といった専門施設を中心とした患者紹介の流れの整理を行う想定。

○桜井委員 

どういう連携をとるのか。

希少がんの定義、大衆がんの中に希少なものはいろいろ。乳がんの中でも炎症性乳がん、非常に難治で希少。

 専門施設の公表項目、症例数、再建術まで含めて、ぜひ入れていただきたい。

○がん・疾病対策課長 

 希少がんの定義は、おおむね罹患率を人口10万人当たり6例未満、しかし、あくまでもその当時の議論。それをどのような形で計画等に反映させていくかは、今後、議論。

○東参考人 

ゲノム診断がどんどん進んでいく中で、何をもって希少がん、どういう区分にするのかは難しい議論、とりあえず今ある区分の中で何をやっていくかを一つ一つ決めていこうと考えています。

○若尾委員 

第3次のがん対策推進基本計画の中で、情報の集約化としてがん登録とマイナンバー制をどのように絡めていくか、これからゲノム化が進んで、5大がんであっても希少がんであったり、

○馬上委員 

全てのがん種について目標を立てて行われるかどうか、今後の展望。

○東参考人 

 どこに線を引いて、どのぐらいの施設を専門施設とするか、今、検討。できるだけ早く患者さんに必要な情報が届く体制をつくっていきたい。

○馬上委員 

進捗状況を評価するための評価項目はいつごろできるか。

○東参考人 

1年間やったときには何かしら進捗の評価をする項目、

御提示を目標にしております。

○門田会長 

がん対策推進基本計画の見直しについて

○がん対策推進官

来年1月に骨子案、3月に基本計画を諮問・答申、来年度の6月には基本計画閣議決定、こういうスケジュールを考えています。

○桜井委員 

 もう少し全体を俯瞰、同時に、検討の回数、検討の時間をもう一度再検討していただきたい。

○がん・疾病対策課長

がん対策加速化プランで、2期計画の達成のために何をなすべきか。第2期計画に向けて間に合うように取り組みたい。

○若尾委員 

がん対策推進基本計画の第1期、第2期とも、全体目標にがんによる死亡者の減少の根拠、20%、この数字、1990年から15年間の死亡率のデータをもと。過去の死亡率よりも新しい、2000年とか2005年からの10年間、医学の進歩やがん医療環境の変化も見据え、がんによる死亡者の減少の数値を検討し直す必要がある、その点はいかがでしょうか。

○がん・疾病対策課長 

次期計画で死亡率低減の目標、当然、協議会の議論の対象。追加で御発言いただけるのであれば、お願いいたします。

○若尾委員 

1995年からの15年間のデータをもとに死亡率の減少という数字をつくってきた、それが果たして妥当かどうなのか。専門家の先生の意見を聞きたい、ぜひ次の計画に生かせるような検討をお願いします。

○中釜委員

基盤となるような研究的なネットワークはAMEDの中の基盤研究の中でサポート、今まで統合する動きがなかった。そのアプローチ、考え方に対する意見をこの場で聞かないと、解決に向かうスピードは相当に遅くなる。

○東参考人 

今、ワーキンググループが走り始めた四肢軟部肉腫、肉腫に関しては、全国のグループを幾つかつくって、ネットワークをつくって研究を進めています。

 四肢軟部肉腫の検討結果が次のグループのたたき台になる。幾つか代表的なものを抽出して、それを全て当てはめていくというような形で議論を進めていきたい。

○難波委員 

 5年先、10年先のがん対策をどうしていくかは、これまで議論してきた内容、文脈とも違う、もっと密にコミュニケーション、ディスカッションしていきたい。

○中川委員 

検診の受診率の問題は当初からずっと議論。しかし、残念ながら、まだまだ十分とは言えない。

 放射線治療の患者件数が伸び悩んで。2014年は2013年に比べて7.2%減少。これは診療報酬をベースにした推計、本当のところは実はわかってございません。そういったことを明らかにしていく枠組みが足りない、つくるべき。

 検診にしても、放射線治療にしても、10年かかってどれだけの成果が出ているのか。安易に変えることには反対。 

○勢井委員 

がん医療に関する情報提供、第1期、第2期の基本計画の中の基本方針、がん患者を含めた国民の視点に立ったがん対策の実施、第4のがんに関する相談支援と情報提供、これが本当に国民、患者さんにとって欲しい情報になっているのか。患者視点の情報を公開できるようになっているのか。そういうことを真剣に今後議論できないかと思っています。<②へ続く>

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<①からの続き>

○門田会長 

 基本的な骨格が基本方針、重点的に取り組むべき課題、全体目標、こういうまとめ方で、御意見はいかがですか。

○馬上委員 

今後、ゲノム医療で個別化医療が10年先、基本計画が自治体まで反映されるまでに進むにしたがって、ここの分野別施策、その全体像が変わるような可能性はあり得るか。

○中釜委員 。

 ゲノム視点から疾患を見ていく際、新たな項目、着眼点が必要かどうか、議論が必要かと思います。

○がん・疾病対策課長 

ゲノムに関して、診療提供体制の検討会でも議論することとなっております。審議の結果、項目を追加とか、反映は、今後の検討の中で、十分あり得る。

○山口委員

過去の基本計画、県の行政、市町村の行政、拠点病院の人々、患者会の皆さん、一般市民の皆さんにとって、少々、難しく、また、細分化され過ぎている。 がん対策にどの程度役立ってくるのかちょっと疑問。 

○松村委員 

全体目標を先にきたほうが、行政的には取り組みとして明確化。京都府でもこの基本計画を踏まえて基本条例、がん対策に対しての基本計画をつくり取り組んでいます、

何を目標にするのかを明確にする中でより具体的に実施できる。

分野別施策の中でより明確に、昨年度、議論していたものが十分生かせる中身かと思いますので、その辺、次回のときにきちんと整理して、議論ができたら。

○桜井委員 

基本計画は5年先、自治体レベルになると10年先の医療、

○山口委員 

先送りにしたテーマをもう一度事務局のほうでしっかり掘り起こしてくださいという趣旨で申し上げました。

○中川委員 

がん対策基本法基本計画の大きな目標は若干違う、基本計画側の骨子を最初という議論があった。これが今どうなっているのか。

○がん・疾病対策課長 

法成立10年の節目に向けて、がん対策基本法の見直しで議論。

 現時点で、各党の手続は終了、あとは国会、どのような形で取り扱うか、検討状況、今後、国会での審議等の状況を踏まえて、改正内容については、御説明したい。

○若尾委員 

第1期、第2期の推進基本計画の中に病理の充実。希少がん、難治性がん、小児がんも、病理が治療方法を決めていく出発点、病理の充実と、病理のセカンドオピニオンに対する計画が入るよう検討をいただきたい、

○桜井委員 

希少がん、病理診断は、その他に入って、その他扱いはちょっとありえない。三次計画の中に、ぜひ大きな柱の一つとして希少がん、難治性がんの対策を入れていただきたい。

○門田会長  

どんどん出し、それを材料にディスカッションに進みたい。

○馬上委員 

小児がんは長期フォローが非常に必要、20年後に2次がんになる方とか、診療情報のデータを集めて引き出せるような仕組みが必要。今後のがん対策の方向性の中で、レセプトデータやがん登録など多様なデータを統合し、データベースを構築、がん対策がうたわれています、データ活用についての項目も入れていただきたい。

○中釜委員 

ゲノム医療の視点は非常に重要、従来型の診療提供体制と少し異なった切り口での診療提供体制を考えていく必要がある。基本計画の中に入れ込む必要がある。

○北川委員 

今、院内がん登録、全国がん登録、臓器別がん登録、外科系がナショナルクリニカルデータベース等に整備、それが統合され、さらにバイオバンク等の情報が入って、そこからゲノム医療に結びついていくと考えています。これらをぜひ統合する取り組みが必要。それにはかなりの資金も必要、そこに一つ重点を置いていただきたい。

 どの項目が10年たってどれだけの進捗があって、どこが全然動いていないかを明らかにしていただけると、第3期の基本計画の大きな参考になるのではないか。

○大江委員 

5大がんの手術を2次医療圏で完結、もう少し集約化という方向も考えたほうが。

ちまたにあふれている非常に問題のある情報をどうやって一般の方が選別できるか。正しい情報をどうやってとっていくか、誤った情報の見分け方、そういうことも含めていただければ。

○秋山委員 

がんとの共生」は大きな要素として皆さん抱える問題でもある、サバイバーの方たちが医療機関と切れた後、不安を抱えて「がんを経験した人」として生きる、その道にも相談支援の場、

○道永委員 

がん登録は法制化。その進捗状況もお知らせいただければ。

○山口委員 

2次医療圏に1カ所なのか、都道府県に1カ所なのか。施策として2次医療圏1カ所が選択、それで現在に至っている。その後いろいろ改定がなされて、4階建て、今は5階建て。都道府県拠点、地域拠点、診療病院、小児がん拠点。実現しようとすると、これは大きな枠組みの変更、拠点病院を担当している者としては、そこまでの覚悟でやるかどうかが1つ大きな問題。

 高額薬剤看取り、どういう看取りをがん患者に対してやっていくのか。計画には書き込めないが、これから極めて大きな問題になっていく、項目だけは意識しておいたほうが。

○中川委員 

高額治療薬をどうするか、皆保険制度の維持は重要な議論。

粒子線治療を含めた放射線治療症例の全例登録。放射線治療も本来そうあるべきですが、費用もかかる、ここの手当てを少し考えていく必要がある。

 マイナンバー制が始まり、検診に関してもIDがないことによる障害は非常に大きい、これも議論していくべき。 

○難波委員 

患者が不利益をこうむるような情報は放置されている状況、これを何とかしてほしい。患者にとって、情報を選択するというのは生きるための選択、そこは何らか対策をぜひ講じていただきたい。

 特に小児であるとかAYA世代、女性のがん、生殖に関する選択をどう守っていくかも今後大きな課題、

○勢井委員 

基本方針として、がん患者を含めた国民の視点に立った情報になっているのか。医療提供者側が考えた患者、国民の視点に立ったがん情報ではなく、国民、患者さんが欲している、求めているがん情報をぜひとも進めていただきたい。

○山口委員 

静岡がんセンターで毎年、患者会の方十数団体に集まって、十数年間意見交換。患者にはわからない、医療上極めて重要な情報をしっかり流してもらうことのほうが大切、それを肝に銘じて今やっている。 求める情報とともに必須の情報をしっかりと提供していくというコンセプトは必要。

○若尾委員 

 がんになっても安心して暮らせる社会の構築、これはとても耳ざわりがいい。でも、がんになっても安心して暮らせる社会の構築には、患者が負担しなければならない医療費は避けて通れない。仕事を失ってからがんの治療と向き合わなければならなくなったときに、果たして自分はどういった制度が使えるのか、この制度は自分に使えるのかどうか、全く使えないこともある。例えば高額療養費制度などは、入院と外来が違っていたり、同じ病気であっても、施設が違えば、例えば医療機器の有無の問題等、この検査はこちらの病院ではできないけれども、あちらの病院でしましょうというと別立てになったり。

 お金がないと安心した医療が受けられないは現実にどんどん起こりつつあって、その格差はどんどん大きくなっていく、

○檜山委員 

がん登録されるようになったが、自分の知らないところで、がんになりやすい体質という情報もどんどん出てくる。それをどのように扱っていくかは非常に大きな問題、がん登録だけではなくータの保守、秘密保持、うまく活用し、いい医療を提供できるよう提言。 がんになりやすい体質の家計がおのずとわかってくる、それをどのように扱うか。学問的に大きな問題、そういうデータがどんどんビッグデータとして出てきている、それをどのように扱ってがん医療に結びつけるかは大きな問題、そういうデータ活用を項目立てしていただければ。

○がん・疾病対策課長 

医療分野、がん登録も、マイナンバーとは別のものを関係部局中心に検討、がん登録とどう結びつけていくか、まだ議論もしていない。

 がん登録は、平成30年度以降にデータ活用できるようになる状況。

○門田会長 

30年に何が。

○がん・疾病対策課長 

がん登録情報が平成30年度以降に、研究者の方からの申請に応じて使えるようになる、少し検討の時間がございます。<抜粋終了>

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2016527日 新たな地域精神保健医療体制のあり方分科会 第3回議事録

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000130111.html

 

○樋口座長 

4団体からのヒアリング後にディスカッション

○田川構成員 日本精神神経科診療所協会。

「地域に根ざした精神科医療の視点から」

 20万人とも言われる長期入院者300万人とも言われる地域で暮らす精神障害者をどう支えるか。

 精神保健福祉士の仕事、役割として、就労や生活の相談、訪問活動、連携しながら支援、心理士の役割としても、心理テスト、心理カウンセリング、看護師の役割、相談、訪問など、無報酬、ボランティアでは、経営的に言えば赤字部門。

  地域生活には、つなぐ診療が極めて重要。院内のデイケア、訪問看護ステーション、院外の地域関係機関などへのつなぐ支援によって、通院者は孤立せず、重症化を招かず、多くのつながりの中で安定して暮らしていける。

診療所の精神保健福祉士の役割を大きく、相応の評価がなされ、制度的にも保障される必要がある。

ひきこもり・準ひきこもりの方が医療福祉相談室と訪問看護ステーションで2013年3月に130名、 半分ぐらいの方が何らかの形で活動に出て。個別面接も加え6割ぐらい。外来ニート、通院されるだけでほかの社会資源と全然つながらない、集団活動などにも入れない方は369名。

 三家クリニックの全通院者数が2,200名、医療福祉相談室はその40%。相談の中で就労支援が3分の1。

 ひきこもり未治療未受診医療中断者への対応について、当院での実践から、アウトリーチをまじえて、多職種チームで丁寧に支援すれば、多くの方が予想以上に変化、就労など社会参加が果たせることが明らか。

外来ニートと呼ばれる人たちは全国に70万人以上。この人たちが、就労したり、地域でその人らしく、希望を持って生活していけるよう、外来医療の喫緊の課題。外来で精神保健福祉士がしっかりと寄り添い、就労支援機関や職場など地域社会へのつながりを支援していかなければならない。 精神科外来に精神保健福祉士の存在は必要不可欠。

 就労支援や地域社会につなぐ支援を行う際、支援機関や職場への同行、同伴の支援が重要、精神科訪問看護の弾力的な運用が必要。

○日本精神科看護協会吉川隆博氏 

 この病院は、地域連携室に精神科認定看護師が配置、病棟の看護師と連携して早期退院を目指す取り組みを行っております。

 入院時カンファレンスから病棟看護職員と訪問看護師に入っていただいて、課題を共有、

 服薬自己管理を全て病院でやるのはかえって入院の長期化、7割を目標、残された課題は引き続き訪問看護で支える。 

退院前訪問看護を活用しながら、退院後の生活の様子もアセスメント、退院後は精神科訪問看護につなげ、服薬指導、家族支援を引き続き行い、早期に退院。

退院調整看護師」、を配置して 退院後の環境、本人の希望を聞きながら、退院支援に関するアセスメントを病棟内の退院調整チームの会議に上げて検討。退院後生活環境調整員も連携。

 平成25年から2年間の実績、かなり長期の入院患者さんも退院、

 地域生活支援室に精神科認定看護師が配置されることで、地域の社会福祉協議会とか、障害福祉サービスを提供する事業所の職員から講座の依頼が来ています。

  かなり病状が不安定で再発を繰り返していた方、人との関係もとりにくい方で、訪問看護ステーションは、退院前からのかかわりを非常に重視して、病院に5、6回出向いて、本人との関係づくりをしながら訪問看護を利用、同意も得て、実際に退院後から積極的にかかわっております。

○荻原構成員 日本作業療法士協会

身体機能訓練が必要と思われる方は年々増加。高齢化で88.3%、

 1日の一人作業療法士の取り扱い25.2名、最低5名から最高50名、個別対応ができにくい。一律的な集団で取り扱う傾向にならざるを得なく、個別目標に対応した設定ができにくい。

 実施時間2時間、急性期の通過直後で心理的・身体的耐久性の低い方、 おおむね25人を1単位、この人数を全部1人でやる。それを1日2単位で50人以内を標準、入院生活技能訓練、入院集団精神療法、通院集団精神療法に関して、基本は、みんな1日につき1時間程度、1回につき15人を限度。

○日本精神保健福祉士協会田村綾子氏 

精神科病院で行われている精神科訪問看護は、訪問従事者数の約3分の1は精神保健福祉士が担っている、訪問看護という名称も、日常生活支援について精神保健福祉士が担わせていただいている。

 2008年度より協会の中に研修センターを設置、生涯研修、積み上げ式の研修を始めております。

 都道府県協会の委託研修も含めて、年間70本程度の研修、

 もともと精神保健福祉士という資格がつくられたのは、精神障害者の中で長期入院している方が多く、社会復帰が進んでいない現状を課題視、そこに対して相談や助言、指導等を行うためにつくられた資格、このことを踏まえて私どもは今後も活動を進めていきたい。

○河崎構成員 

今、先駆的にやっておられる医療機関は、たくさんの精神保健福祉士やスタッフを採用、それは運営的には成り立っているのか。そのあたりはどうなのか。

モデル的なことをやっておられるところ、精神科病院との連携をどのようになされているのか。精神科病院からの地域移行への影響がどういう形で出てきているのか。

 地域責任制という表現はもう少しイメージを共有したほうがいいのかなと思う、説明をできればお願いしたい。

○田川構成員 日精診

 財政的には、赤字。今までの蓄えを若干取り崩しながらやっている。精神保健福祉士を一切雇わずに、事務の人1人と医者1人で診察が経営的には一番安定。

 その辺を保障しないとなかなか精神科診療所は力がつかない。やる気があってもなかなか力を出せない。

  大体医療保護入院で入院された方が退院されるときは任意入院になっている。だから、退院支援委員会が必要がなくなる、もう少しうまく機能をさせなければいけない。

 地域責任制に関しては、その地域に対して何か起こってきた場合には、自分たちでいろいろと相談しながら解決していかなければいけないという雰囲気。 

○河崎構成員 

それだけのことのやる気のある診療所は、印象で、どれくらい。何割ぐらい。

○田川構成員 

何らかの形で参画しなくてはいけないという意識の医者が結構多い、システムがあれば参画を含めて、6割ぐらいの先生方が手挙げ。ただ、精神科診療所の医者は、私も65を超え、70代とかという先生も結構。

○伊澤構成員 

最近、多機能型のクリニック垂直型は、クリニックを中心として、障害福祉サービスも護送船団のようにつくり上げながら、総合的支援を行うユニットとして地域の中で展開、言うならば、そこの中で完結させていくような支援体制、一方で、一つ一つが独立している機関を、ワーカーさんなどがつなげながら、連携強化をはかる水平型の支援体制、この垂直型、水平型についてどのようなご見解をお持ちなのか。

  垂直型のいいところは、責任制、機動力の高さは評価できる、水平型は、みんなでやる中で結構対等、平等な関係性の中で事を進めていく、どこが軸、その辺をどう見るのか。

駅前に、ビル診を基本のクリニック、大体5時で終わってしまう。

 夕暮れ症候群の方はたくさんいらっしゃいます、私たちの対応だけではなかなか厳しい、そのあたりをどう考えるか。

○田川構成員 

 地域との連携がない中で、地域医療などはやれない。もう少しきちんと体制を組まないといけない。 

○樋口座長 

12時までであと10分程度、延長してもよろしゅうございますか。

○広田構成員 

 今日も1時間を何十分かオーバー、社会性を持って発言。交通費、謝金をもらってやっているのだから、これでは国民に対して申しわけがつかないでしょう。

○樋口座長 

後の予定もありますので。

○広田構成員 

行政は御飯食べなくたっていいです。私も食べなくたっていいから。税金でやっているのですよ。

○樋口座長 

わかりました。 5名の方にこれからご質問いただいてまいります。 

<②へ続く>

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○中板構成員 

 精神障害者を地域で支える医療のあり方、地域移行を進めるということは、病院でケアを受けていたことが地域で同じように受けられることを既に乗り越えていかなければならない。

 地域で支えるというのは、単に医療だけではなく、生活支援も踏まえて考えると、高齢者版の地域包括ケアシステムの中に言われている医療、看護、介護、リハビリ、生活支援、保健予防と住まい、その住まいにどう生きていくかも含めて、全て包括的に考えていかなければならない、その中で今回の事例。

 出雲圏域は、精神保健福祉活動の歴史のある地域、精神保健包括支援会議、関係者、医療、福祉、行政等が関与して、さらに訪問看護へという形で調整、看護の領域から評価されるような仕組みがあったほうがよろしいと考えての提示なのか。

○日本精神科看護協会吉川隆博氏 

 官民共同で、行政と民間が一体。 ただ、同じ仕組みを、全ての障害福祉圏域、圏域に準備するのはなかなか難しい、地域で支える、あとは官民共同、地域包括ケアと、仕組みづくりを行って、そういった中で、訪問看護、それぞれの取り組みがきちんと評価されるような体制づくりを計画的に行っていただければと思います。

○中板構成員 

 そうすると、医療提供体制の中に、評価する形、定型化があったほうが、精神科看護としてもよろしいとお考えだと理解したらいいですか。

支える仕組みが本来はきちんと定型化されることが必要ではないかと私は思っている、いかがかなと思いました。

○日本精神科看護協会吉川隆博氏 

 今までの精神障害者を支える地域づくりは、どちらかというと、長期入院患者さんの地域移行を支えるために、障害福祉施策の中で、例えば、自立支援協議会とか、障害者部会とか、そういったところを通じて地域の中にいろいろとそういった仕組みとかネットワークができてきた、 それよりはもう少し地域医療とか、そういった仕組みとしての連携がもう少しできないと、これまでの長期入院患者さんの地域移行支援モデルだけでは、早期退院して、残りの医療的な課題は地域で支えようといった仕組みにはまだ位置づかないのかなと思います、まずはそういった仕組みをきちんと継続医療という仕組みをつくっていただくというところが先決かなと思っています。

○伊藤構成員 

地域包括ケアに関する地域ケア会議、認知症の事例、地域で生活されている統合失調症の事例がテーマ。精神障害の方を地域で支える仕組みを他の療育と一体で定型化していく必要があるという観点は、とても大事。

○長野構成員 

ホスピタルが要らないとかではなく、コミュニティーをベースとして、使える資源としてホスピタルがあるという考え方の政策転換が今は本当に必要だと思います。

 作業療法士の精神分野が一番大きな転換を必要とする。

 理学療法士・作業療法士法が誤解の出発点ではないか、法改正が要るのではないか。「手芸、工作その他の作業」が大きな誤解を生んでいて、実際の作業療法士の皆さんはその作業がどうだというのを一生懸命定義されて、十分なものができていない。

 さらに、人数の問題、病棟のレクリエーションをイメージした作業療法から、個別に成果を上げる作業療法士に大きく転換をしなければいけない、そこのところもエビデンスの積み上げが弱い。

 協会としての研究、エビデンスの積み上げが足りない。もう少し頑張っていただきたい、今後、政策転換に向けてどのような計画があるのか。あれば教えていただきたい。

 地域包括ケアの中で、しっかり作業療法士が精神も含めて位置づけていかなければいけない、今回も生活行為向上マネジメントが全く出てこなかった。そことの精神との関係が非常におくれている、今後、そことしっかりどうリンクをして、どう協会としても広げていこうとされているのか。

○荻原構成員 

診療報酬の基準を、1974年から全然変わっていませんので、そこを作業療法だけではなくて、精神科専門療法全体を考えるべき中で作業療法も考えていただきたい。

 エビデンスは載せませんでしたけれども、個別の作業療法と、個別ではない従来型の作業療法を比較して、この2、3年でいろいろな評価のバッテリーも使った形で見ると、個別のほうがよいという研究はございます。 

○長野構成員 

そういう研究が政策提言につながって、積み上げが必要。 もう待ったなし、個々の研究者が研究しているではなく、協会として政策提言につながるような研究も含めたエビデンスの積み上げの予定です。

○荻原構成員 

毎年、要望書にしっかりとエビデンスをつけて要望、ご指摘のように、まだ弱いのかもしれない。

○長野構成員 

病院の中とイメージしていることそのものが課題ではないか。生活行為向上マネジメントも地域包括ケアの中の医療の一部、常にそこが視野に入っていないといけない。

○荻原構成員 

その準備をしている、動いているということでご理解いただければ。

○広田構成員 

国民が知れば、持ちこたえられませんよ。患者は社会復帰できない。

総合支援法通りましたけれど、通した国会もおかしい、何でもどんどん国会で通って、支援法附帯決議が17、その後も附帯決議、期待を持っていたけど、付録のおまけ、塩ちゃん、しっかりしろよ。陳情が全部附帯決議?みっともない。 思惑ではなく、わかりやすく、頼まれた15分以内で発言、あとの1時間の論議で質問にこたえて追加の発言もできる。海外でこんなことをやっていたら、通用しない。

お巡りさん、救急救命士が、皆さんのやり残し、余計なことをしたことを全部後始末させられている時代。警察官を増員しなければ、救急救命士を増やさなければという国の実態。

 「警察に関与してもらいたくない、犯罪者ではない、患者だ、救急隊に来てほしい、団地中の出て行け反対集会に対して、区役所は表に出られない。精神障害者だけが地域の中で問題を起こすと捉えられ、連携と言うけれど、本人の自己決定が大事。本人の邪魔をしない。

○河崎構成員 

継続医療や看護を担う拠点の整備、ここでいう拠点というのは、精神科病院、精神科診療所なのか、

○日本精神科看護協会吉川隆博氏 

  精神科病院がサテライト型診療所訪問看護ステーション診療所協会の多機能型、そういった医療資源の偏在がかなりある。 入院医療中心から地域生活中心が本当に進むのかを含めてのご提案。

○伊澤構成員 

精神科病院の訪問看護にはワーカーさんの評価があるも、訪問看護テーションにはないという、このあたりをどう見ているか、

○日本精神保健福祉士協会田村綾子氏 

 ソーシャルワークを、可能であれば評価、10年以上前から要望等も繰り返している、なかなか壁が厚い。

 必要であることは間違いない、実践の積み上げは地域で見られるも、残念ながら全国的な展開には現状ではなっていない。 <抜粋終了>

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2016422日 第57回社会保障審議会介護保険部会 議事録

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000129917.html

 

地域の実情に応じたサービスの推進(保険者機能の強化等)

○竹林介護保険計画課長 

介護保険制度創設16年、高齢化に伴い、費用総額も創設時から約3倍の10兆円、保険料は全国平均5,5142025年度には全国平均8,165見込。

 平成20年度から、国が指針を定め、各都道府県が目標等を定め、介護給付適正化計画を策定。

 先進的に取り組まれている自治体、好事例、

埼玉県の和光市、全ての高齢者の方にアンケート調査、高齢者がどういった課題を抱えているか、全数調査でニーズを把握、計画に反映。和光市コミュニティケア会議が大変有名、多職種の方が集まって、要支援の方のケアプランをどうやったら半年後、1年後に介護保険サービスを使いながら自立していただける状態に持っていけるかを皆さんでチェック。 和光市の保険料は、全国平均4,972円、4,150円で約800円安い、今回の第6期には全国平均よりも1,300円ぐらい下回る水準の設定。

武蔵野市は「ケアマネジャーガイドライン」、ケアプラン指導研修、ケアマネジャーの質の向上、ケアプラン作成のスキルアップを保険者主導でされています。

川上村は、健康老人率という独自の数値目標を立て進捗管理。 ヘルシーパーク構想、保健・福祉・地域医療を1つの建物の中で一体的に提供されている総合健康基地で多職種の連携会議なども開かれています。平成5年から構想を順次実現。

 岐阜県大垣市、基幹型の地域包括支援センターを市が運営、行政と関係機関の協働の仕組みを構築、住民の活動を活性化して行政が黒子に徹する取り組み。

 高松市は高齢者の見守り事業体制、高齢者の居場所づくり、介護予防や健康増進、ボランティアの活動拠点としての居場所づくりに取り組。介護保険の認定率は、平均的な高齢者に比べて10分の1、

 大分県は、モデル3市で実績を上げた後、全県下に展開。和光市のやり方を参考。

和光市の取り組みは、PTOT、栄養士といった専門職種の方々に参加がキー、県が音頭をとって関係協会に協力を要請、地域ケア会議に専門職派遣、コーディネートを県が主導。

○辺見振興課長 

3施設(特別養護老人ホーム介護老人保健施設介護療養型医療施設)は、17年の改正により特定施設入居者生活介護等の居住系のサービスに拡大。

 平成23年の介護保険法の改正により、在宅の高齢者向け定期巡回・随時対応型のサービス

 公募制によって、通所介護、訪問介護等、競合するサービス

○鈴木(邦)委員 

和光モデルは、医師会を排除、大分モデルは、より普遍的な形、1つのモデルとなり得る。しかし、医師の関与がほとんどない。

日本医師会は、かかりつけ医機能研修制度を開始、かかりつけ医がより地域包括ケアにかかわり、多職種連携のリーダーになれるように研修と働きかけを進めていきたい。

○佐野委員 

給付費の伸びを抑制するが極めて重要。大分と和光の事例、キーワードは自立支援自立支援のために、ケアプラン策定時に目標設定とか専門家の関与、サービス量だけではなくサービスの質も評価できるような指標が必要。

○土居委員  

どういうサービスを提供することで要介護状態の維持・改善ができたのかを分析も重要。

介護給付適正化計画だけでなく、介護保険事業支援計画、さらに医療計画も策定、医療と介護の連携も、次期計画策定で求められる。

 場合によっては、一体化。そういう形で介護給付の適正化が大事。

○齋藤(訓)委員 

地域のニーズを把握、どんな課題があるかを理解した上で策定が前提、地域の実態把握や分析、課題の抽出が市町村ではなかなかできていない。

介護保険事業の運営のノウハウ、マンパワーの面に関しては、法律上できちんと明記が必要。

市町村が専門職をもっと活用できるようにしていく仕組みが必要。

介護保険部門に保健師を配置、地域分析の能力を上げていく支援が重要、小さな市町村で体制がなかなか組めない場合、複数市町村で専門職を共同で雇用、外部の有識者との契約も共同。

 事業所が手挙げ、現場の状況も評価できていないのに指定ができることに矛盾

○桝田委員 

 現在、サービス付の高齢者向け住宅が増え、かなりの介護給付費を使っている。そこらの調査があるのかないのか、 何らかの対策が要る。

今回、サ高住整備補助金、今までの1.5倍の補助金が出る、

○藤原委員 

平成37年には8,165保険料、毎月8,000円以上の金額を高齢者が払い続けることは非常に困難、

様々な事業やサービスの重層的な取り組みを各地域でできるような指導を厚労省にはしっかりやっていただきたい。

○齊藤(秀)委員 

給付の適正化は、一歩間違うと給付の抑制。自立支援が高まっていく視点は共有。その上で、今回、多くの好事例が出て心強い。

 全国約1,600の保険者のうち、人口10万人以上の保険者は約300、残り1,300の圧倒的に多い、規模によって適正化の実施率に大きな差がある、都道府県の支援・関与が不可欠。

 大分モデルは数字的に説得力ある、大変興味深いが、要介護認定の適正化見られる資料もあると有効性がさらに証明できる。

 例えば専門家の派遣に力を入れることによって、従来できなかったことができるようになる、それによって自己点検がされて適正化につながるであれば、全国でこれを活用していけるいいモデル。

県と市町村が連携をとりながら、まず、こういう方式でやってみようという具体性がないと、自主性、自主性と余り言っていたのでは効果がなかなか上がりにくい、

○武久委員 

介護保険というのは要介護状態の改善と予防のために行われる。一方、要介護状態をよくしたり、予防しながら費用を減らすは二律背反的、費用さえ減らせば要介護は悪くなって、結果的に重介護になって要医療度になる。

 平成30年の同時改定のときに、国民健康保険の保険者が市町村から都道府県になる。

県が保険者、末端の業務は市町村が行う。現実に、県庁所在地の市と地方の町村では余りにも状況が違い過ぎて、市町村が保険者になり続けることは不可能。

たまたま医療・介護の連携政策で非常に重要な30年の視点、都道府県が重層的に支援するよりも、思い切って国民健康保険と連用する政策を鋭意考えていただけたら。

 一方、介護保険は利用者本位で始まり、2000年は、間口を広げて、いい制度だ、いい制度だと言い。15年たち、利用者本位だから好きなようにする、生活支援のヘルパーを支給限度額いっぱいとって、その結果、目的である要介護状態の改善及び予防はできていない、

1つのサービスは支給限度額の7割まで、そのようにしないとケアマネジャーの実力が発揮できない、御用聞きケアマネジャーに成り下がって、本来のケアマネジメントとしての機能は違う。

介護保険収支をよくすることは、サービス量を減らし、要介護認定を厳しくすればできるけれども、その結果がいいものでないといけない。

 医療保険でも、費用対効果。リハビリテーションも、リハビリの効果がある場合に評価するとか、薬剤を減らした場合に評価するとか、在宅復帰率とか、

介護保険には費用対効果ではなしにアウトカム評価、どれだけよくなったかという指標、最大2年ぐらいたたないとわからない、ここをもう少し簡単な指標、1次判定をコンピュータでする、2次判定で変わるのは1割以下、事業所によって要介護改善率がよくなっているかどうかによって企業間の競争を見る、結果を出している市町村を評価する。

項目ごとに点数化、みんなにわかるような指標が必要、

1年も2年もたって成果がわかるようでは現場としてもなかなかやりにくい、30年同時改定を前に考えてこの場に出していただけると非常にありがたい。<②へ続く>

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<①からの続き>

○岩村部会長代理 

  PDCAサイクルは、行政の手法としてもかなり取り入れられている、恐らく地方公共団体のレベルに行くと戸惑う。今後の課題は、より促進するためにはどういう方策をとりわけ市町村に対して提供するのかが課題。

 例えばデジタルでどういうデータを入力すれば分析結果がわかるとか、そのようなことを開発も1つの方法。

 それぞれの地域の実情に応じて何かを付加していけばうまくいきますといったモデルなりを国あるいは都道府県ごとにお示しいただくのが重要。

PDCAをやること自体が自己目的化する問題を抱えます。そのときに指標をどういうものとして設定するかが非常に重要。例えば要介護認定率を設定したとすると、それを下げること自体が目的になる、質の問題とかも当然見なければいけない、それをどうやって組み込むかが非常に重要。

 サービスの供給体制の問題。総量規制は既存の事業者の保護に働いてしまう。非効率的な経営をやっている事業者、サービスの質の劣る事業者が市場から排出されないという問題を抱え込みます。

クライアントを1回抱え込んでしまえば、あとは介護保険から安定的にお金が供給される、そういう問題を抱え込む。

  恐らく、1つ法律家的な視点からすると、総量規制を用いる以外に、ほかにベターな方法が本当にないのかは考えるべき論点。より深い検討も要、将来の検討課題と思っております。

 国保の改革の際、いろいろな考え方はあった、介護保険との整合性。国保は、都道府県に上げる議論、介護保険地域包括でと言われ、両者の乖離が問題。

 地域包括ケアを軸に介護保険を考えていくであれば、市町村レベルにウェート、市町村では規模等によって必ずしも十分に対応できない部分がある、それを県、国がどういう形で支援するか、国保とは方向性が違う。

○辺見振興課長 

「適切なケアマネジメントの推進について」

介護保険法の目的及び理念には、高齢者が要介護状態等となっても尊厳を保持し、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう必要な支援を行うことが定められております。また、保険給付は、要介護状態の維持・改善に資するように行われ、利用者本位による保健・医療・福祉サービスが総合的かつ効率的に提供されなければならないものとされております。

 ケアマネジャーは、要介護者等からの相談に応じ、心身の状況、その置かれている環境等を踏まえて、適切なサービスが利用できるように、市町村やサービス事業者との連絡調整を行う者であって、要介護者等が自立した日常生活を営むのに必要な援助に関する専門的知識・技術を有する者。

ケアマネジメントの流れ

アセスメントをし、ケアプランを作成、これをサービス担当者会議を通じて確定、サービス提供を行った上で、モニタリングをして、またケアプランの見直しに戻る、ケアプランの作成を「P」とすれば、P・D・C・Aで回転、

ケアマネジャーは、担当する要介護者等の人格を尊重し、常にその立場に立って、要介護者等に提供される各サービスが特定の種類、特定の事業者に不当に偏ることがないように、公正かつ誠実に業務を行わなければならないと定められております。一部調査によりますと、利用者本位のサービスが貫けないといった悩みを抱えているといった調査結果も見られます。

 重度者や医療の必要性が高い方がふえ、ケアマネジャーの役割という観点からも、ケアマネジメントを行う際の医療との連携、ケアプランへの適切な医療サービスの位置づけ、連携という観点が求められる

 ケアマネジャーの勤務上の悩みは能力や資質に不安がある、相談できる相手がいない、困難ケース対応に手間が取られる、記録する書式が多く手間がかかる。

 地域会議の開催の有無、市町村が主催した場合は3割、地域包括支援センターが主催している場合でも7割。点検をしていない理由は、人員の不足、知識・スキルを持った人材がいないが指摘されております。

 平成30年度に居宅介護支援事業所の指定権限が市町村に移譲は平成26年の介護保険法で決まっています。保険者とケアマネ事業所の指定が同じ市町村となり、保険者としての立場からケアマネジメントに適切にかかわることが求められる。

 「都道府県から市町村への事務・権限の移譲等」という大きな枠の中で、介護保険法につき、介護支援専門員に対する報告の求め等につきまして地方公共団体から意見の徴収を行った上で、介護支援専門員が業務を行う地の市町村へのこうした報告徴収等の権限の付与を検討して結論を得る。

 自立支援、公正中立、総合的かつ効率的なサービス提供の視点に基づく適切なケアマネジメントを確保するためにはどのような方策が考えられるか。さらに、市町村は保険者として地域の中で適切なケアマネジメントの確保を一層進めるためにどのような方策を行うことが考えられるか。また、医療介護等の連携のために、ケアマネジメントにおいて専門職種や専門機関を有機的に結びつけるためにはどのような方策が考えられるか。給付管理や書類作成等の業務負担も踏まえて、ケアマネジャーの業務のあり方をどのように考えるか。

○花俣委員 

 能力の大変高いケアマネジャーも当然おられる、ケアマネジャーさんの力量の差はとても大。困難ケースの対応に手間がかかる、ケアマネジャーさんの支援策はあってしかるべき。

 適切なケアマネジメント業務を遂行はなかなか厳しいのではないか。 

現時点では多くのケアマネジャーさんが社会福祉法人などに属し。ケアマネ作成に係る中立性の維持も難な状況にあるのではないか。 

○鈴木(邦)委員 

特定集中減算になっても全て自社サービスを導入する悪質な事業者特定集中減算悪質な事業者の抑制としてはほとんど機能していません。

 福岡県では、医師が適当と認めれば、全て正当な理由として、事実上、医療系サービスを特定集中減算の対象から外しています。小規模な通所介護が地域密着型に変わったことによって、行政の方針が示されておらず、現場の不安を招いています。事業者にとっては、非常に不合理な悩み、 

特定集中減算悪質業者を排除は困難であるばかりか、良質な業者が打撃を受ける、ケアマネジャーたちは、悪質な事業者を把握しておりますので、制度で洗い出すのではなく、行政と地域のサービス事業者が協力して、悪質な事業者を排除するための取り組みを行うことが重要。

 ケアプランの財源に税金が投入されていることも事実、前回、大幅なマイナス改定、次の介護報酬改定においてどれだけの財源が確保できるか。

○辺見振興課長 

特定事業所集中減算は、御指摘のとおりさまざまな御意見が寄せられることも事実、

 適切なケアマネジメントの観点から公正中立をどう考えていくのかは重要な検討課題。

○鈴木(邦)委員 

直近の問題として4月以降、小規模な通所介護が地域密着型になることによって、地域の事業者の数が見かけ上ふえて、特定集中減算の対象になる問題が起き、これは非常に不合理な話、これについて行政の対応が示されていないことで不安が広がっております、

○辺見振興課長 

今の段階では詳細を把握しておりませんけれども、よく現状を把握していきたい。<③へ続く>

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<②からの続き>

○鷲見委員 

 財政的な理由で軽度者のサービスのあり方など制度自体を縮小することが国民にとって本当によいことなのか、中重度だけの保険になっていいのか、高齢者の医療、介護をどう考えるのか、長期的な支援に立って考える必要がある。

 一見、過剰が、長期的に見ると効率的もある。現在の制度を健全な形にしていくことが重要。

 軽度者の支援、居宅介護支援費の定額導入は自立支援の視点に立ってどういうことが起きるのか、長期的にしっかり考えるべき。地域住民の自発的な動きにつながるまでは、地域包括支援センターとケアマネジャーとさらなる連携を図り、軽度者から中重度まで一貫とした流れの中で制度としてのバックアップが必要。

  現在、介護保険サービス24種類、52サービス。これに地域のサービス。

頻回に制度が変わり、理解していくことも困難。13年間、サービスに過剰があったことも否めません、

 人材不足やスキルを持つ人間がいない、地域ケア会議だけで育成には限界がある。

 都道府県によって指導内容や解釈や考え方が異なって混乱。しっかりと地域のケアマネジャー、団体と連携し、国、県、市町村、保険者が統一した見解を示し、適切な実施をされることが利用者に不利益が出ないことにつながる。

 平成28年度からスタートする介護支援専門員の研修カリキュラムは、疾病や状態像に対して、演習とネットワークづくりを中心とした構成でガイドラインも作成。PDCAサイクルも機能。入院中から退院後の顔が見えるように相互に連携していくことが非常に大事。在宅スタッフがラウンドに参加し、NSTに参加、相互に現場で関与することも重要。在宅医療推進は、かかりつけ医との連携が必須、書式変更による負担軽減やICT化による簡素化など。

○齋藤(訓)委員 

ケアマネジャーがケアプランの策定に当たって、医師やナース、リハビリ職からいろいろな助言や支援を適時受けられる仕組みを制度上で保障していけば、有効に機能していくのでは。

○土居委員 

 全面デジタル化を第7期に間に合うかどうか、検討されることを私は求めたい。

 レセプトは既にデジタル化されている、ケアプランの作成も省力化できると思います。

 初歩的な労力は点検の際に省力化できる。可能であるならば、点検における先駆的な取り組みをプログラム化して、組み込む、ケアプランの作成の労力を省力化することにもなる。

○栃本委員 

現在のようなやり方でケアマネジメントをする必要があるのかどうか。

 予後がわからないケアマネジャーでは、役に立たない、家族からすると意味がない。単に給付管理、利用者本位で組み合わせるだけ。

膨大な介護サービス費総額は今後さらに増えていく、今のケアマネジャーで議論してよいのか。 二度手間。逆にケアマネジャーがバリア。

○阿部委員 

 ケアプランの点検を受けたり、個別のケースの検討会実施に関して、何かインセンティブがあるか。

○辺見振興課長 

現段階では少し粗目の大くくりの調査、細かいところの調査はございません。

 インセンティブ等は、一つの検討事項。

○伊藤委員

利用者の自立という観点でケアマネジメントをきっちり行っていく、その結果、給付費の削減になる、ケアマネジメントの充実が重要。

 特定のサービス事業者に不当に偏することがないように、公正中立に行わなければならない、これがきちんと担保される必要がある。提供する他のサービス事業者からの自立、独立性が重要。

○内田委員 

 今のケアマネジャーは、アセスメントやケアプランの作成、事業所の調整を一人で抱えており、かなり過重な仕事になっている。事業所がもっと一緒に考えるなどといったコミュニケーションがもっと図れないか。

 今の事業所は、ケアマネからこのようにプランを提示、それに沿ってやっておけば大丈夫といった風潮、ケアプラン自体までにもかかわれるようになっていかないと、サービスの質も上がっていかない。 

ケマネジャーの更新研修などが時間数も相当ふえ、効果が上がらないというのでは困ります、研修効果等の検証をしていただきたい。

○桝田委員 

福祉系のケアマネは、医学的知識をもう少し勉強しなければいけない。医療との連携が最重要課題、

 利用者本位のサービスが貫けない問題が2割、どう中立公正な立場を守れるのかについても少し検討が要る。

○鈴木(邦)委員 

 これから高齢者医療と介護は一体化、医療的な知識がより必要。

 医師会が協力して、ケアマネジャーの皆様に医学的知識を習得していただくような取り組みをしていく計画もございます。

○桝田委員 

 医療側で、介護支援連携指導料加算が今回4月から、積極的に活用して、ケアマネさんいらっしゃいという姿勢にしていただくと、そこから連携が生まれてくるのではないか。

○齊藤(秀)委員 

 ぜひ多職種連携協働という場面を多々生かす活用のあり方を考えていただきたいす。

ケアマネジャーが利用者と対等、公平な立場である必要がある。したがって、お世話型や言いなりプランにならないためにも、自己負担がない意味は、非常に大きなものがあると思っております。

当初からケアマネジメントに自己負担を入れなかったのは、負担を気にせずに相談をしてくれという意味合いが非常に強かったと承知、自立支援という理念の上からも、慎重であるべき検討課題ではないか。

○陶山委員 

 ケアマネの受講者数が年々減少、そうなるとケアマネの資格取得者と就業者の数の推移がどうなっているか、ケアマネジャーは大変悩みを抱えている、ケアマネの処遇改善も論点を支える前提になる大切なポイント。

 超高齢社会を乗り切るためには介護職全体の魅力を上げて、みずから進んで参入してくる専門職をふやし、その切磋琢磨の中から優秀な人材を輩出する必要がある。そのためには、処遇の改善は絶対に必要、介護職員だけでなく介護従事者の処遇改善に尽力いただきたいと願うものであります。 

○馬袋委員 

ケアマネジャーのプランだけではなくて、サービス提供事業者の介護計画の評価が非常に重要。検討する必要がある。

十何年も歴史、知識をデジタル化。AIなど人工知能の技術が進んで、ぜひこういったものを取り込んでいただきたい。誰にとって公正中立なのか、いま一度整理。集中減算と質の担保の評価は議論をしていただきたい。

 集中減算や事業者へ偏っているという問題とは区分けして整理をしていただきたい。

○武久委員 

自立支援、公正中立、総合的かつ効率的サービスが目標なのに、これができなかった場合のペナルティーが何もない。

 公正中立というのは誰に対して公平中立なのか。公平中立を阻害しているのは利用者本人、家族、事業者、ケアマネなどいろいろ、幾ら点検をしても残念ながらサービスが1つか2つのケアプランが一番多い。しかも、軽度者の生活支援のヘルパーが圧倒的に多い。軽度者の生活支援のヘルパーは自己負担を3割にするとか、1つか2つのケアプランはどうのこうのということがある。

 家族の一言によってどんでん返しでチャラ。家族という利用者でもない人の一言で全てチャラになる制度はありですか。利用者が嫌なら、まだいい。家族教育を十分にしなければ。ここら辺で考え方を変えて、厚労省もいい方向にいっていただきたい。

○藤原委員 

平成30年度には居宅介護支援事業事務所の指定権限が市町村ということを考慮すれば、指導監査事務は市町村が取り組まなければならない。小規模町村であっても、複数の市町村による共同実施や都道府県の適切な指導があれば、十分市町村でも可能ではないか。<抜粋終了>

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