老年科医の独り言

認知症治療にかかわって30年目になります。
今回心機一転、題名を変更して、ぼつぼつ書いていきたいと思います。


テーマ:

アメリカで、アルツハイマーの方にβアミロイドが多量に見られるから、アルツハイマーの原因は「βアミロイド」だと言われ、詳細な検討をせずにβアミロイドが原因とされて来た。

この考え方には、大きな問題があったにもかかわらず、βアミロイド仮説がアルツハイマーの原因とされてしまった。もう30年近く前の事である。

 

この考えに問題があると言うのは、病理学的に「βアミロイドの蓄積が、アルツハイマーの原因」としてよいのは、次の二つの条件を満たして初めて言える事なのである。

それは、

①βアミロイドの蓄積でアルツハイマーの症状が説明できる事。

②症状が始まった時βアミロイドが、その症状を起こす領域に生じている事。

この二つを満たして、初めてβアミロイドがアルツハイマーの原因と言えるのである。

それを、アルツハイマーの方全員にβアミロイドの蓄積があるので、βアミロイドがアルツハイマーの原因だとされてしまったのである。

先に書いたアルツハイマー3亜型に書いたように、βアミロイドの蓄積では症状の発言が説明できない。症状の発現は、タウたんぱくの蓄積だと言う事である。

 

βアミロイドの蓄積は、「老人班」と呼ばれ高齢に成ると程度の差はあれ蓄積してくるものなのである。タウたんぱくの蓄積は「神経原線維変化」と呼ばれている。

アルツハイマーでは、この両者が認められる変化であった。

βアミロイドの蓄積は、加齢に伴う変化と考えた方が良いのかもしれない。

ただ若年性アルツハイマーと呼ばれるケースにも、βアミロイドの蓄積が起こる事から、全く無関係ではないかも知れない。ただ症状発現に関係あるのは、神経原線維変化である。

アルツハイマーで初期から短期記憶障害が起こる。これは海馬の障害とされているが、短期記憶障害が始まった時期のアルツハイマーでは、海馬周辺にはβアミロイドの蓄積は無く、タウの蓄積が主体であると言う研究結果がある。

 

いわゆる若年性と比較的高齢である典型型・辺縁優位型では、臨床症状がまたく違う事は、

アルツハイマー3亜型で、明らかにされている。

若年性は、古典的に「アルツハイマー病」と呼ばれ、高齢者でみられる「アルツハイマー型痴呆(当時の呼び方)」とは、臨床的に全く違う病気と言う意見が多かった。日本では、典型型は少なく「辺縁優位型」が多かった。

日本での認知症の発生は、50~60歳で小さなピークがあり、60~80歳で減少し80歳以上で増えると言う減少から、アルツハイマーの典型は少ないと言えると思う。日本では、短期記憶障害を主体とした辺縁優位型が、アルツハイマーの大半と考えても良いと思う。

 

ナンスタディで、病理学的に60名の方がアルツハイマーと診断されている。しかし認知症の症状を認めなかったケースが15例(25%)あったが、βアミロイドが認知症の原因で無いとすると、この認知症を呈していないケースがいる事は、当たり前のことと言えると思う。

 

このように、アルツハイマーの発症とβアミロイドの蓄積が無関係と考えると、最近βアミロイドの蓄積を阻害する事で、アルツハイマーの治療・予防を行おうと言う試みがすべてとん挫しているのも、当たり前と考えられる。

βアミロイドの蓄積に関する知見の多くは、βアミロイドが蓄積するように開発されたラットに関する実験で明らかにされてきた。ただこのラットと人間の差は大きい事を、忘れてはいけないのである。今までラットで開発され非常に高い効果を示し、夢の新薬ともてはやされた薬剤は少なくない。その多くが人間では、期待された効果が得られなかったと言う事実を、研究者は忘れてはいけない。インターフェロンンが代表である。

 

レビー小体を構成するαシヌクレインは、レビー小体病・パーキンソン病・多系統萎縮症などで見られる異常たんぱくである。これも、原因物質なのか他の障害により起こる産物なのか良く分かっていない。レビー小体が蓄積するのから、すべてレビー小体病として取り扱おうと言うのは、非常に危険なのである。パーキンソン病は、レビー小体が蓄積する領域と症状発生に因果関係が確認されているが、他の疾患では、そのような証明は為されていないのである。

この三者で共通する事は、他にもあるのである。それは自律神経障害である。

これについては、別に考えてみたい。

 

 

AD
いいね!した人  |  コメント(9)  |  リブログ(0)

テーマ:

最近、副交感神経とパーキンソン病の関係について、興味深いレポートがあるので、紹介したいと思う。

 

昔タガメット(ヒスタミンH2ブロッカー)が発売されるまで、胃・十二指腸潰瘍は内服薬だけで十分治療が出来なかった。外科的に治療が行われていた。

それは、胃に分布する迷走神経を切り離す「迷走神経遮断術}と言う手術であった。外科的に胃に分布する迷走神経を胃から切り離す手術である。この手術により胃酸の分泌を減らし、胃・十二指腸潰瘍を起さない様にするのが、その目的である。

30年ほど前まで良くやられていた手術である。

迷走神経遮断術を受けた1万人以上の調査結果である。

 

迷走神経遮断術を受けている人は、受けていない人に比べパーキンソン病の発生が少ないと言うのが、結論である。因果関係は不明であるが、注目すべき事実である。

言いかえると迷走神経が、パーキンソン病の発生・進行に関与している可能性があると言う事である。同じ「広義のレビー小体病」であるレビー小体型認知症でも、迷走神経の働きが亢進する事が、病気の発生・悪化に大きな影響を与えている可能性が高いと思う。

 

 

もうひとつパーキンソン病の場合、便秘とその進行に密接な関係が有る。と言う報告もある。

パーキンソン病の場合、自律神経障害により便秘になる。

パーキンソン病の場合、脊椎レベルの自律神経が障害される。

頸・胸椎レベルから出る交感神経のすべてと、腰・仙椎レベルから出る副交感神経が錠害される。これは、レビー小体型認知症や多系統萎縮症(MSA)でも同様の自律神経障害が起こる。レビーやMSAの方が、パーキンソン病より自律神経障害は重い。

このような自律神経障害が起こると、直腸と膀胱を支配する自律神経が駄目になる。

まず腰・仙椎レベルの副交感神経が支配する直腸やS字結腸下部の大腸の動きが悪くなる。これが、パーキンソン病を始めレビーやMSAの便秘の原因になる。

 

副交感神経と拮抗する交感神経の働きが低下するため、副交感神経の主要な神経である迷走神経の働きが、高まる。

この事実が、パーキンソン病では、便秘が始まると重症化しやすいと言う事実を説明してくれる(まだ仮説にすぎないが)。

 

参考までに、この自律神経障害のため、直腸膀胱障害を起す。直腸膀胱障害で、便意・尿意が判らなくなり、失禁の原因になる。また迷走神経の働きが相対的に強まる事で、腸の蠕動運動は非常に活発となっている。腸雑音と呼ばれる腸の蠕動運動の亢進をしめす症状が出てくるのである。

以上の事実を知らない量関係者も多く、腸雑音を聞いて「便秘するわけがない」と判断する方が少なくない。

 

このように、副交感神経の働きが亢進すると、パーキンソン病が悪化しやすいのは、確かだと思う。これはレビーでも同じだと思う。MSAでも同様である

レビーに、副交感神経の賦活作用が強いコリンエステラーゼ阻害薬(アリセプトが代表)を使用する危険が、ここにある。ドネペジルは、アセチルコリン賦活作用が一番強いので、レビーにはリスクが高いと言う私の主張は、この点からも誤りではないと言えると思う。

 

日本人の場合、アルツハイマーは多くはない。

少なくともBPSDがひどく認知症専門医を受診するようなケースの場合、大半がレビーであると言っても間違いないと思う。

施設によりMCI~早期アルツハイマーの方が、「物忘れ」を主訴に受診するケースは少なくないかも知れないが・・・。

レビーに対しては、コリンエステラーゼ阻害薬を、安易に処方していけない理由は、上記のように迷走神経の働きが亢進し、病状が悪化・進行するリスクが高いからである。

抗認知症薬の効果と副作用を熟知していない医師に、使用できる薬剤では無いのである。

私は、抗認知症薬を自ら処方する事は、ほとんど無くなった。中止するは多く、中止する事は躊躇する事ではないと考えている。理由は、病気が進行するからである。

 

 

なお最近、消化管から様々な物質が作られており、「第二の脳」と呼ばれている。セロトニンと呼ばれる神経伝達物質は、消化管で90%程度作られていると言われている。このセロトニンは、脳にも影響を与える。

私は、レビーの場合、抑うつ症状を呈する事が多いが、脳内のセロトニンが過剰であり、子うつ剤の使用は禁忌と主張しているが、それが大きな間違いではない事を示している事実である。迷走神経は、消化管の働きを高めるので、セロトニンの産生がより増えていると考えられる。

 

 

AD
いいね!した人  |  コメント(1)  |  リブログ(0)

テーマ:

座間先生の「誤診だらけの認知症」に紹介されているアルツハイマー3亜型について、考えていきたい。

最近の研究で、アルツハイマーでも症状を出す原因は、タウの蓄積が重要な働きをしていると考えられるようになってきた。βアミロイド、この3亜型では分布に大きな差が無い事も判っているようである。

この研究は、アメリカのメイヨークリニックに所属する医師たちが取りまとめたものなので、白人の患者が多いと考えられる。

その三亜型とは、

1、 海馬温存型(頻度1119%)

神経原線維変化(タウの蓄積)が最も高度であるが、その分布は大脳皮質で著名であるが、海馬では少ない事が確認されている。進行も早い事が確認されている。

2、 典型型(頻度5975%)

神経原線維変化は、海馬と大脳皮質に分布してい

3、 辺縁系優位型(頻度1422%)

神経原線維変化は、海馬で目立ち大脳皮質で少ない。タウの蓄積は、3亜型中最も少ない。進行もゆっくりで、高齢発症が多いとされている

と言う特徴がある。

 

海馬温存型は、その発症年齢(5663歳)と進行が早い事から若年性アルツハイマーに相当すると考えられる。

このタイプは、前頭側頭型認知症(FTD)・進行性各条性核上性マヒ(PSP)や大脳皮質基底核変性症(CBD)と診断されるケースが多いようである、これは、前頭葉の障害が強い事を意味すると考えられる。

私が認知症を始めたころは、若年性アルツハイマーは、アルツハイマー病と呼ばれていたが、高齢者のアルツハイマーと比較すると、アルツハイマー病は前頭葉の障害が早期より起こり、高齢者のアルツハイマーは、前頭葉の障害は目立たないと言われていた事と、一致する。

このタイプでは、海馬の障害は少ないにもかかわらず、短期記憶障害は5070%に認められるとされている。これは、前頭葉の記憶の管理の障害と考えてよいと私は思う。もちろん頭頂葉の障害もあるので、認識の障害や失行も認める事が多いと考えられる・

フロンタルパーキンソニズムのため、早期に寝たきりになる事も納得できる。

ただこのグループを、アルツハイマーと正しく診断することは、容易ではないようである。

アミロイドイメージングとタウイメージングを駆使しないと、正確な診断は出来ないと思う。

 

典型型は、70歳前後で発症する様である。日本では若年性認知症を除くと、アルツハイマーの発症は80歳前後から見られるとされているので、この典型例を見ることはあまり多くないかも知れない。比較的高齢発症の若年性アルツハイマーと呼ばれる方々が、このグループになるのかも知れない。どちらにしても日本ではあまり多くはないと思われる。

 

辺縁優位型は、7580歳で発症し、記憶系の障害は一番頻度が高いが、認識の障害などはあまりないタイプである。発症年齢から日本で多いタイプは、このタイプではないかと思われる。単に記憶障害が目立つが、BPSDは乏しく、日常生活能力は比較的維持されているため、HDSRなどの認知機能検査を行わないと、認知症である事すらわからないで終わるケースも少なくないと思う。

 

アルツハイマーをこの3亜型で考えていくと、日本でのアルツハイマーの診断が、如何に問題があるか、容易にわかると思う。

また、臨床症状とβアミロイドの蓄積に相関が無い事も、重要な知見である。

このような事実を知ると、認知症の教科書は大きく書き換える必要がある事が、容易に理解できると思う。

また誤診に基づいた研究データが、まったく意味を差ない事も容易に理解できると思う。

今までの日本における認知症研究は、まったく無意味と私は考えている。

 

アルツハイマーをβアミロイドが多量に蓄積する病気と定義をすると、この三亜型は同じ疾患ととらえる事が出来る。

ただ、βアミロイドの蓄積と症状発現との因果関係が、否定された今、この三亜型を同一疾患ととらえるのは、どうかと思う。

アメリカのナンスタディで、病理学的にアルツハイマーと診断された人の1/4に、臨床的に認知症と診断されなかった方がいたようである。これも、βアミロイドの蓄積とアルツハイマー型認知症の症状発現が無関係と言う事実を裏付ける証左だと思う。

アルツハイマーの原因として、βアミロイド蓄積説が長い間本命と考えられてきたが、それが大きな誤りであったと考えるべきである。

私は以前から、若年性アルツハイマー(旧アルツハイマー病)と高齢者で見られるアルツハイマー型認知症とは、別の病気と考えていたが、それが大きな誤りで無い事を、この三亜型の存在が証明してくれていると考えている。

 

AD
いいね!した人  |  コメント(4)  |  リブログ(2)

テーマ:

毎日新聞の記事より

http://mainichi.jp/articles/20170111/ddf/012/040/013000c

詳しくは、上記の記事を読んでほしい。

 

昨年9月厚労省は、認知症治療のガイドラインを修正していたようである。

理由は、やはり副作用が多い事が原因だったようである。

中には、抗認知症薬で興奮したケースで、死者が出たケースが有るようである。

さらに、「抗認知症薬は、症状を一時的に軽減するが、認知症の進行を抑制するものではない。」と厚労省も認めた様である。

 

認知症専門医の中には、「止めると進行する」と言って、減量・休薬を拒む医師が少なくないが、このような医師は、勉強していないと言わざるを得ない。

抗認知症薬の適量使用と副作用を認めない様な医師には、認知症の方の治療を任せるべきでは無いと考えてほしい。

 

認知症治療のファーストチョイスに、抗認知症薬を用いるべきでは無いと思う。

 

 

 

 

 

いいね!した人  |  コメント(7)  |  リブログ(2)

テーマ:

昨年の6月1日付で、抗認知症薬の少量投与が認められている。

これは「抗認知症薬の適量処方を実現する会」の活動が、影響した訳ではない。

今まで、厚労省は「製造会社が、少量投与を認める申請をしてもらわないと出来ない。」と言っていた。それを突然少量投与を認める通達を出したいとは、なんであろうか?

 

それはズバリ「副作用」のためだと考えられる。

川越病院の平川先生も副作用が多いためと言っている。

副作用を放置していた国の責任を回避するための処置である。

個々の副作用については、メーカーが自主的にアナウンスするべきであり、国が関与すべきことではない。というのが役人の言い分である。

厚労省へ集まった副作用情報が、半端でない証左である。死につながる重篤な副作用もkなり報告されているのだと思われる。

以前から「薬害アリ〇〇〇」と親しい医師と呼んでいたが、低活動性譫妄から嚥下障害・食事摂取困難となり、誤嚥性肺炎などを起こして不幸な機転をたどったケースも少なくないと思われる。

このため、薬害訴訟を恐れた厚労省が、自ら定めた抗認知症薬の増量規定を反故にする通達を、出したのである。

いかに抗認知症薬の副作用が多いかと言う証左である。

 

共同通信社の記者から、抗認知症薬の副作用について、取材を受けたことがある。

「私が、厚労省に、重篤な副作用報告を2例してあるはずである。」と告げて、確認してもらうよう要請したことがある。

私は、この取材が行われたとすると、それが抗認知症薬の少量投与を認めた引き金の一つになっていると考えている。

過去の薬事行政から言って、アリ〇〇〇は、その副作用の重篤さから発売中止になっても可笑しくないと考えている。

今回厚労省が、このような通達をメーカーの抵抗を押し切って出せたのは、「認めないなら、副作用について公表し発売中止など自主的な対応策を取らせる」と言う事で、押し切ったのだと思う。

 

抗認知症薬の副作用については、再三記事にしているが、この厚労省の通達が全く生かされていない現状があるので、繰り返し記事にしている。

 

最近もあるケースで、地域の認知症専門医が「ピックに抗認知症薬を2種類最大量投与」していた。

家族が、興奮するのは薬の副作用ではないのですか?と聞いたが、その認知症専門医は、「自分は1000例以上認知症の方を見ているが、薬の影響ではない」と言い切ったそうである。

「困るなら抗精神病薬を使うしかない」とも言ったそうである。

全く薬の副作用に無頓着な医師にも困ったものであるが、きちんと情報を提供しないメーカーの責任も大きいと思う。

私は、このケースでは、抗認知症薬の中止を指示した。

後はグルタチオン2000mg静注し、プレタールを処方した。

グルタチオン静注で、前頭葉症状がな改善しているので、これで良くなると考えている。

 

今後、このような不幸なケースを作らないためにも、メーカーはきちんとした情報を、医師に伝えて欲しいと思う。

 

コウノメソッドで得られる改善の少なくない部分は、この抗認知症薬の副作用を理解し適量を使用する(実はこれが難しく、にわか実践医には出来ない芸当)事で得られている。

私は、適量使用を行う事が難しいと感じているので、抗認知症薬はやめたら再使用しないことが多い。

 

いいね!した人  |  コメント(2)  |  リブログ(1)

AD

ブログをはじめる

たくさんの芸能人・有名人が
書いているAmebaブログを
無料で簡単にはじめることができます。

公式トップブロガーへ応募

多くの方にご紹介したいブログを
執筆する方を「公式トップブロガー」
として認定しております。

芸能人・有名人ブログを開設

Amebaブログでは、芸能人・有名人ブログを
ご希望される著名人の方/事務所様を
随時募集しております。