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2018-03-04 15:02:21

自閉性スペクトラム障害と注意欠陥多動性障害の併存の考え方

テーマ:広汎性発達障害、アスペルガー症候群 

今回は、自閉性スペクトラム障害(ASD)と注意欠陥多動性障害(ADHD)併存の考え方について。

 

従来、広汎性発達障害(PDD)と呼ばれていた概念は、DSM5では自閉性スペクトラム障害(ASD)という診断名に変更されている。ただしICD10ではまだ以前の診断名のままであり、自立支援法や精神障害者福祉手帳では広汎性発達障害やアスペルガー症候群などの診断名が使用されている(ICD10のコードも必要。普通、DSM5のコードは公式な書類では使わない)。

 

DSM4以前は、自閉性スペクトラム障害と注意欠陥多動性障害の重複診断ができなかったが、DSM5以降、それが可能になった。ただし操作的診断法で重複診断ができなかった当時も、併存を考慮した疾患把握はされていたように思う。

 

このエントリではこの2つの疾患が併存することで、どのような影響があり、精神症状が脚色され、例えばその疾患らしさが薄れてしまうなどの考察である。今回の内容は、きっと誰か既に語っているように思うが、過去の記事を踏まえこのブログ風に検証したい。

 

臨床現場では、ASDADHD50%前後に併存がみられるように思うが、スペクトラム障害なのでどの程度を疾患的と診るかでこの比率は異なってくると思う。

 

ローナウィングによる自閉症の三つ組

○対人関係(社会性相互交渉)の障害

○コミュニケーションの障害

○想像力の障害

 

ASDADHDについてだが、ASDの非社交性が、併存するADHDによる多動性のために、その特性が薄れてしまうことがある。またADHDの注意の散漫が、ASDのこだわりや過集中的な没頭により緩和することがある。

 

つまりASDADHDの特性が相互に打ち消しあうのである。このようなことにより、診断しにくかったり、典型的ではないと判断されたりする。これらは時に疾患の規模を軽いと判断される原因にもなるが、同時にそれぞれの疾患がある程度、軽くないと生じないことでもある。

 

だいたい、精神科臨床場面でピュアなADHDの所見のみで受診する人はかなり少ない(学校で忘れ物が多いだけで受診しないと言う意味)。二次障害(うつや不安あるいは双極性障害、統合失調症様の精神症状)が生じて初めて受診するのである。

 

過去ログにアスペルガーの人は、黒などモノトーンの色彩の服を好む傾向があると記載している。これもADHDの併存がある人は原色など派手な色彩を好む傾向があり、その特色が薄れてしまうため一様ではない。

 

また、「アスペルガー症候群の人には創造性があるのか?」と言う議論もこのような考え方で説明しやすい。過去にアスペルガー症候群(と思われる)人で偉大な発明や発見、業績を残した人がいる。ローナ・ウィングはアスペルガー症候群は創造性が欠如していると言うが、これは狭義のASDのサイドからしか診ていないからだと思われる。自閉症の3つ組に彼女自身が「想像性の障害」を挙げている以上、創造性があるとは言いにくかったのではと思う。

 

ADHD的な進取の気性、新しい奇抜な試みなどと、ASD的な強いこだわりや長い期間、同じ業務に携われる持続力などが融合し、偉大な業績を残すことがある。これもある程度、それぞれが社会的に軽いレベルでないと難しいと思われる。

 

しかしながら、ASDADHDが併存することでかえって社会適応を改善するケースがあることは重要だと思われる。

 

かつて、NASAには広汎性発達障害ばかりだとか言われていたのは、ちょうどこのようなタイプの人たちが多くいるからではないかと想像している。

 

また、もう少し理系的な解剖学的視点でも説明できる。障害の座による特性の相違である。脳の障害のあり方により、相対的に他の部分の特性が強く表れる。いわゆるASDの凸凹である。

 

アスペルガー症候群と呼ばれていた疾患は、相対的に左脳が優位のように思われる。まずASD的なこだわり、つまり「やりだしたら最後までやらないと気が済まない」「正確さにこだわり仕事が終わらない」などが挙げられる。彼らの仕事は職人芸というか、正確で出来栄えも素晴らしいが時間がかかるのである。物事に積極的な姿勢、「新しいことを知りたくて仕方がない」も彼らの特性である。これは拙くすると大学で教官を質問攻めにし、講義が進まないという事態になる。

 

また、自閉症、高機能自閉症タイプは右脳優位に見える。彼らは、5感が敏感で微妙な変化がわかりすぎる。その結果、混乱を来すこともある。5感が敏感で繊細な変化がわかる特性が生きて職人的職種で成功するケースもある。ただしこれもある程度、疾患が軽くないと難しいと思う。彼らは記憶力に優れており一瞬で全体を記憶するなど常人離れしていることもある。

 

一方、ADHDは前頭葉優位のように見える。少なくとも、ASDは前頭葉は機能不全傾向があるので、全てではないにしろ、ADHDはその視点でもASDの特性を打ち消すように働いている。ADHDの人は細かい無駄な動きが多いものの、多弁で愛想良く笑顔を絶やさず笑う。これがASDの特性に相反しており診断に紛れが生じるのである。同時にこの精神所見は双極性障害的でもある。

 

彼らは多趣味でエネルギーがあふれている上、次々と新しいことに挑戦し続ける傾向がある。狭義のADHDは根気が続かないので途中で飽き放り出してしまいかねないが、ASDの要素が加わるとその欠点が緩和するのである。また、行動はピュアで損得とか途上のリスクや結果を考えない面があり周囲(特に配偶者)にとって迷惑な話になることもある。

 

上のように考えていくと、ASDADHDの併存による特性の在り方がイメージできるのではないかと思う。

 

参考

広汎性発達障害、ADHDの精神症状の顕在化

 

 

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2018-02-06 23:54:50

二次的に薬に弱くなる経過

テーマ:広汎性発達障害、アスペルガー症候群 

精神疾患を長く診ていると、その患者さんが薬に弱くなる経過に遭遇する。このメカニズムはまだよくわかっていないのではないかと思う。

 

一般に発病後なんらかの理由でしばらく服薬していない場合、特殊な病態以外は薬に弱くなる印象がある。ここでの「薬に弱くなる」とは少ない用量で十分な効果が出るとか、副作用が出やすいことを言う。

 

例えば、かつてセレネースを20㎎も飲んでいたとしよう。その人が長期間(5年以上)全く服薬せず、かなり増悪して入院した。その人はセレネースの少量(1.5㎎程度)でも著しく錐体外路症状が出たのである。もはやセレネースで治療することは難しかった。

 

このような経過はセレネースのような抗精神病薬だけでなく、デパスのようなベンゾジアゼピンでも経験する。

 

一般的に服薬しない時期が長いと以前服薬で来ていた薬が使えないことがある。これは詳細なメカニズムはともかく、感覚的には理解しやすい。

 

他、二次的に薬に弱くなる経過として、身体状況の変化が挙げられる。もっともありふれているのは加齢による忍容性の低下である。つまり40歳くらいでは結構な量を服薬していたが、徐々に服薬できる量が減少し、80歳くらいになるとセロクエル100㎎で良いなどである。他の身体状況の変化として癌が発症後、著しく忍容性が低下し病状も軽くなり、服薬なしかごく少量で良い人もいる。また感染症のため高熱があり相対的に抗精神病薬が重くなるケースもある。これらも感覚的には理解しやすい。

 

若年者で最初から抗精神病薬やその他の向精神薬に弱い人は「二次的に」ではないので、ここでは扱わない。

 

若い人で一時は結構服薬で来ていたのに、ある病態変化により劇的に忍容性が低下し、碌に服薬できなくなる人がいる。これは精神疾患にもよるが、服薬できないために荒廃が進み悪い経過になる人もいる。必要な薬が服薬できないなんて最悪な事態である。

 

これはいろいろなケースがあるが、カタトニアという病態を契機にそうなりやすい。カタトニアの主要な所見は、「無動症」「無言症」「姿勢保持」「常同運動」「衒奇症」「固執」「ひきこもり」「しかめ顔」「凝視」「拒絶症」「反響症状」などである。

 

過去ログで、「外来の待合室で壁の近くにいつまでも彫像のように立っている人がカタトニアである」といった記載をしている。

 

カタトニアは古くは統合失調症の1型と考えられていたが、今はそこまで疾患特異性はなく、内因性疾患だけなく、神経症、認知症を始め広く器質性疾患、広汎性発達障害、身体疾患に伴う症状性疾患などに出現しうる症候群と見なされている。少なくとも自分はそう考えている。また一般的に言われる「悪性症候群」もカタトニアの一型と考えられる。

 

この病態を経て著しく忍容性が低下し特に抗精神病薬が碌に服薬できなくなる人たちがいる。ただし、全てのカタトニアの人がそうなるわけではない。

 

悪性症状群はある一定の診断基準を満たさない場合、とりわけそう診断する必要はない。時に急激な断薬を契機に、悪性症候群ではないカタトニアを生じ、その結果、著しく薬に弱くなってしまう人がいる。(だから急な断薬が危険なのである)

 

特に統合失調症と診断されていたとしても、広汎性発達障害のような器質性背景がある人は特に抗精神病薬の取り扱いは注意すべきだと思う。

 

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2018-01-22 23:28:02

笑いのポイントが他の人とは違う

テーマ:広汎性発達障害、アスペルガー症候群 

笑いのポイントが他の人と違う場合、他の人が笑わないタイミングで1人だけ笑う。

 

これは皆と一緒にお笑い番組を観ている時はそれほど変ではない。それはその時間に他の人も笑っていることが多いからだと思う。つまりその空間の笑いの密度が高い。

 

しかしそうではない際に、変なタイミングで笑うと「この人は変な人では?」と思われかねないため、笑わないようにする人もいる。つまり笑いをこらえる。

 

一般に「思い出し笑い」は良くないこととされており、子供のころに控えるように躾を受ける(少なくとも自分の育った地方はそうであった)。

 

1つは「あの子は変な子だ」と言われるのを避けるためだと思われる。それは「イジメを受けること」につながりかねない。

 

会話中、自分の言った言葉の綾に自分が受けて笑う人がいる。自分で意識しないで言ったことに自分が受けて笑うなんて便利なものである。エンターテインメントという視点で。

 

統合失調症の精神所見で「空笑」があるが、近年、統合失調症の典型的な空笑はめっきり診なくなった。自分が研修医の頃、オーベンの先生と一緒に診察していると、時折、断続的に笑っている人を診たものである。

 

ある青年は診察中、途絶を交えてしばしば笑い、おそらく幻聴の内容に反応して笑っているように思われた。彼は明らかに声を出して笑っているわけではなく、微かなクスクス笑いといえた。

 

おそらく昔の人が「思い出し笑い」をしないように子供に指導したのは、統合失調症の空笑と関係していたような気が非常にする。

 

つまり思い出し笑いをするような子は精神に異常を来しかねないと漠然と感じたのであろう。

 

時に広汎性発達障害の人たちに見られる空笑様の笑いは幻覚に由来するのではなく、1つは自閉的な思索からくるものであろう。あるいは言葉遊びと言うか、たいていの人が気づかないような言葉の綾に面白さを見出して笑っているのである。

 

そのようなことから、内からくる笑いと外からくる笑いという視点で、根本的に異なる精神症状だと思う。(外が統合失調症)

 

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2017-12-11 18:15:28

広汎性発達障害、ADHDの精神症状の顕在化

テーマ:広汎性発達障害、アスペルガー症候群 

広汎性発達障害、ADHDの人たちに不安障害、うつ状態、精神病状態が発症する直前に起こることはまだよくわかっていないのではないかと思う。

 

広汎性発達障害やADHDの障害が小さいケースでは、幼少時に検診で指摘されず、学齢期ないし思春期に精神症状が顕在化することがある。人によれば、大学を卒業し就職後に顕在化するケースもあると思われる。

 

この場合、広汎性発達障害やADHDは問題にならないくらい軽い場合、状態像で診断されるのが一般的である。たとえば、うつ病、双極性障害、統合失調症などである。精神科的にはこれらは誤診とは言わない。

 

ただしここ10年くらいでは、精神科の主治医はそのような背景を考慮していることが多いのではないかと思われる。実際、紹介状ではそのような広汎性発達障害の記載も付記されていることがある。それなら、なおさら誤診とは言えないであろう。

 

ある青年は大学卒業までは特に問題なく過ごしたが、就職後にうつ状態が顕在化した。元々ADHD的な背景があったが、日常生活にはさほど問題がなかったようである。顕在化の直前、本人が自覚したことは、文字の書き間違えの増加である。本人は、普段、間違わない字を書き間違えてしまうことが理解できずにいた。

 

当初は、書き間違え以外の自覚症状はなかったらしい。彼の場合、元々強迫傾向があるようで、幼少時、一度だけ原因不明の頻尿で病院にかかったことがあるという。実にあいまいな事件だと思う。

 

これなどは単純に考えれば、「元々几帳面だった人が更に厳密さを要求される職場に放り込まれたため、最初はなんとかバランスが取れていたがそのうち破綻してしまった」くらいの理解はできる。

 

ADHDの人が几帳面なんて矛盾するのではないか?と思う人もいるかもしれない。しかし、ADHDの規模が大きくない場合、そういうこともありうる。臨床的にそういう人を診るからである。

 

おそらく徹底は難しいかもしれないが、軽いのでほどほど几帳面にすることは可能なのであろう。だからこそ、その主治医はADHDを問題にしなかった。

 

また軽いADHDの人の場合、長時間の集中は難しいが、短時間の驚異的な集中力を発揮する人がいる。このような人たちは、周囲からは勉強時間が少ないのに成績が良いといった風に見える。

 

同時に自閉性スペクトラム的な限定的興味から、天才的なADHDあるいは天才的なアスペルガーと評価されることもある。

 

しかし現代の特に日本社会では、このようなタイプは、精神科医視点で生物学的背景は危ういのである。

 

あらためて広汎性発達障害やADHDはスペクトラムになっていることを理解すべきだと思う。

 

付記;ここで紹介された青年は約3年間の服薬を要したが(レキソタン、バッチフラワー)、その後、服薬を終え完治している。

 

 

 

 

2017-12-08 01:55:53

コールズ・スーパーマーケットのクワイエット・アワー

テーマ:広汎性発達障害、アスペルガー症候群 

 

オーストラリアに行くと主に2つのスーパーマーケットチェーン店があることに気づく。1つは赤のロゴのColes(コールズ)、もう1つがグリーンのロゴのWoolworths(ウールワース)である。上はちょうどコールズの写真が見つかったのでアップしてみた。この2つのスーパーマーケットチェーンは営業利益で1位と2位を争っているという。

 

 

平成2911月の日豪プレスの記事で、コールズが自閉症スペクトラムの人たちがショッピングしやすいように店内の照明を50%落とし、音響も止め、レジやスキャナーの音量も下げ、さらに場内アナウンスやトロリーを集めて移動する騒音も避ける試みを行ったという。

 

一般の人たちはこのようなスーパーマーケットの喧騒はそこまで負担にならない。ところが自閉症スペクトラムの人たちは、これらが精神面に負担になる上、何度か経験しても慣れにくい特性を持つ。コールズは、自閉症スペクトラム・オーストラリア(Aspect)との協力でチェーン店68店で「クワイエット・アワー」と呼ばれる彼らに優しい環境を提供したのである。

 

なお、このクワイエットアワーは毎週火曜日午前10時30分から11時30分まで実施されており、終日行われるものではない。もちろんクワイエットアワーは一般客もショッピングできる。

 

自閉性スペクトラムの人たちは、知覚情報処理の難しさがあり、音、光、臭い、触感、味覚刺激に圧倒されて混乱することがある。

 

これらの症状に対しいろいろな薬物治療が試みられているが、まずSSRIが挙げられる。例えばレクサプロ(エスシタロプラム)はこれらの感覚過敏を緩和する薬効を持つ。しばしば、海外で自閉性スペクトラムにセレクサ(シタロプラム)が用いられているのは、このような効果も期待されているからだと思う。ただし他のSSRIもそうだが、自閉性スペクトラム自体を大きく改善するわけではなく、2次障害を起こりにくくさせているだけなのでこれだけで完結するわけではない。そのようなこともあり、セレクサはたいして効かないという評価もされている。

 

セレクサに代表されるSSRI以外のこのような感覚過敏に効果があると思われるものを考えてみた。1つはデパケンがあると思われる。過去ログで広汎性発達障害にデパケンを投与すると何らかの良い効果が見られることが多いと記載している。デパケンはこれら感覚過敏を緩和しているように見える。また、平均的にはレクサプロよりデパケンの方が服薬しやすい。注意してほしいのは、レクサプロもデパケンも自閉性スペクトラムの適応はなく、適応外処方で使われていることである。

 

他、カタプレスやエビリファイもこれらの感覚過敏の緩和に、直接あるいは二次的に関与しているように見える。エビリファイは癇癪に効くとされているが、臨床的には感覚過敏を緩和し結果的に癇癪を起こしにくくしているように思われる。

 

昔からあるオーラップ、リスパダールなど抗精神病薬もドパミン神経遮断を通じて感覚過敏を緩和している。ただし、オーラップ、リスパダールは単に感覚過敏を緩和するだけに使うには忍容性の低い人たちには重すぎるという難点がある。

 

あと、ADHDの治療薬ストラテラも患者さんから感覚の鋭敏さがかなり解消したという話を聴く。ストラテラとコンサータは薬理作用的にオーラップ、リスパダールと逆の作用だが、少し異なるメカニズムで感覚の鋭敏さを緩和することで日常生活の困難さをやわらげているのだろう。(カタプレスを参照)

 

それ以外では、ラミクタールも不思議な薬理作用で自閉性スペクトラムの人たちの感覚過敏を緩和することがある。デパケンと同様抗てんかん薬に可能性がある傾向がある。イーケプラも自閉性スペクトラムに有効という臨床医がいるらしい。自分はイーケプラを自閉性スペクトラムをターゲットに使ったことはない(イーケプラは適応外で使うにはあまりに高すぎます)。

 

参考

カタプレス

 

 

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