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このブログは精神科全般、旅行、音楽、スポーツなどについての日記です。始めて既に10年以上経っているため、過去の記事には、現在のルールに沿わないものがあります(適応、処方制限など)。精神科に関する疑問は過去ログのどこかに記載していることが多いので検索してみてください。(○○ kyupin でググる)

kyupinの日記 気が向けば更新 (精神科医のブログ)
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2017-07-22 07:46:47

レボトミンとヒルナミン

テーマ:向精神薬

レボトミンとヒルナミンはどちらかがジェネリックというわけではなく、たぶん併売品だと思う。これらの薬はかなり昔からあるので、僕が医師になった時、既に発売されていた。

 

これくらい古いと、ジェネリックかどうかの感覚もつかめない。例えば、セレネース、ドグマチールなどは入局した時に既にジェネリックが販売されていた。大学病院では先発品しかないのに、外の単科精神科病院などに行くと、なんとジェネリックが多いことよ、と思ったものだ。

 

過去ログにも紹介しているが、当時のジェネリックの品質は劣悪と言って良く、例えばセレネースではジェネリックだと口渇が酷く出るのである。またドグマチールは著しく眠いと言う話だった。

 

当時の大学病院は相対的に市内の患者さんが少なく、全県から入院していたので、退院後は地元の単科病院に紹介する。したがって、先発品とジェネリックの品質の差を目撃する機会が多かったのである。

 

さて、タイトルだが、ヒルナミン、レボトミンは5㎎から剤型があり、5㎎だと抗精神病薬とはいえさほど副作用も出ないので使いやすい薬である。しかし大きな効果も期待できない。

 

しかし、なんと、この差異がわかる人がいるのである。

 

過去ログでサイレース、ロヒプノールの差やそれらのジェネリックのフルニトラゼパムの差が実感できる人がたまにいて、指定されることがあるといった記事をアップしている。おそらく20人に1人くらいはわかるのではないかと書いたが、これはカウントしたわけではなく実感である。

 

また、ワイパックスとロラゼパム、ソラナックスとアルプラゾラムの差もわかる人たちがいる。

 

これら抗不安薬のうち、最も先発品とジェネリックとの差が大きいのはたぶんデパスであろう。デパスは半減期が短いので、比較的わかりやすいらしい。また、その差のためにジェネリックの方をむしろ希望する人すらいる。それはそのメーカーのジェネリックは急激に効果が立ちあがるからである。

 

このようなことから、あるタイプの薬を求めて行脚する人たちがいる。病院にもよるが、ジェネリックを導入すると先発品を購入しない病院と、2種類並行して使う病院がある。もちろん、後者の方がコストがかかるので不経済である。

 

うちの病院では、ソラナックス、ワイパックス、デパス、メイラックスなどは先発品とジェネリックは双方置いている。また抗不安薬に限らなければ、ジェイゾロフト、パキシル、デプロメール、ジプレキサ、リスパダールも一応、用意している。これは、ニーズがあるのでやむなくそうしているのである。

 

ところが、このような対処をすると、そのためだけに転院してくる人がいる。例えば、ソラナックスやワイパックスを置いているから転院して来たというものである。

 

先日、レボトミンの5㎎を処方しようとしたら、レボトミンだとどうしても困る副作用が出るので、ヒルナミンにしてほしいと言う患者さんがいた。これには参った。その理由は、これら5㎎錠はほとん薬効も期待できない(統合失調症の治療としては)量なので、双方を準備するニーズなどなかったからである。(また、これからもたぶんない)

 

これは、院外処方箋でヒルナミンを処方するので、これを準備している調剤薬局を探してほしいと言うほかはない。

 

実際、調剤薬局はいかなる薬、剤型を準備すべきという話だが、ヒルナミン5㎎錠のような滅多に使わない薬を、これから継続して通院するかどうかすら不明の患者さんのために購入させるのは気の毒である。不良在庫になるのが決定的だからである。既に、レボトミンの5㎎錠は置いているわけで。

 

それでもなお、うちの病院はかなりの患者さんの希望にこたえられるように先発品、ジェネリック、剤型を準備している方である。

 

単科精神科病院には、準備している薬が著しく少ない病院もあるからである。

 

参考

ジェネリックの都市伝説

ジェネリックの考え方
セロクエル口腔内崩壊錠
リーマス
デプロメールとルボックス

ジプレキサのジェネリックの薬物動態のばらつきについて

リスパダールの先発品とジェネリック

 

 

 

 

 

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2017-07-17 21:17:01

他科の医師に精神科の薬の意見を聴くこと

テーマ:向精神薬

患者さんが精神科に受診し薬を処方され、思ったほど病状が改善せず、他科の医師に相談することがある。その時、たいていの医師は無難な意見を言うことが多い。例えば、

 

○自分は専門ではないので、よくわからないので主治医に聴いたらどうでしょう?

 

などである。他科の医師でも処方するような薬、例えばマイスリーやベルソムラなどは個人的な印象を言う人もいる。これも処方したことがあるわけで、無難な意見の範囲である。

 

ところが、最近聴いた話で、現代社会でこんなことがあるの?というものがあった。

 

その年配の女性患者さんはうつ状態で精神科に受診したところ、最初にレクサプロが処方されたらしい。これはレクサプロはSSRIの中でもやわらかい効果を持つ薬なので、高齢者向けの処方である。一般にSSRIは認知に影響を及ばさないので概ね適切な処方と言える。

 

ところが、思うように効果が出なかったらしい。そこで、かかりつけの整形外科の医師にこのレクサプロについて尋ねたらしい。すると、

 

そんな薬を飲んでいたら、大変なことになる!

 

と言われたらしい。このような際、僕はそのドクターが何歳くらいだったか、聴くようにしている。おそらく若い医師はそんな風に言いそうにないから。

 

精神科はスティグマが問題になることがあるが、同じカテゴリーの専門家にこのようなスティグマがあるようでは、精神科が理解されるのにはまだまだ時間がかかりそうである。

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2017-07-14 02:51:51

のらねこに声をかけたら振り向いた

テーマ:動物(旅行以外)

 

のらねこに、にゃーと声をかけたところ、振り向いてくれた。

 

 

このネコはシッポが長い。

 

よく思うのは、ネコって風呂にも入らないのに、白毛が真っ白なネコはホント、真っ白だよね。

 

 

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2017-07-12 01:08:11

ほぼ毎日診察する人々

テーマ:精神科デイケア、作業療法

デイケアには基本的に診察も付いているので、デイケアに参加するメンバーさんは、もれなく朝1回、診察がある。

 

ところが、担当医は毎日外来を担当するわけではないし、また平日に休みを取ることもあるので、持ち回りでデイケアメンバーさんたちを診察している。

 

しかし、一部の人は持ち回りにせず、主治医が診察する。デイケアに参加する人はほとんど毎日出ている人でもだいたい1週あたり4日が多い。その理由は、月曜日から金曜日まで5日連続はきついため。

 

1週あたり4日も診察する人は医師からすると、ほとんど毎日診ている感じになる。

 

ある日、ある年配の女性患者さんを毎日診ているのではないかと錯覚していた。毎日診ているようなことを自分が言ったところ、実は週に2日しか来ていないという。しかし、印象が強かったためか、そんな風に思っていたのである。

 

過去ログに診察時間より、診察の一瞬の積み重ねの方が重要という話が出てくる。これは実際にそうで、そのように毎日診ているか、診ていると錯覚しているような人は経過が良いことが多い。

 

その女性患者さんは、自分よりずっと年齢が高いが、数十年続いていた幻覚が消失したのである。

 

これはいくらか薬も変えたが、リボトリールや少量のラミクタールを追加したくらいなので、実質、毎日診ていたことが治療的だったと思っている。

 

特別なワザが必要ないので楽なものである。このように無形なものが奏功して改善する患者さんは幸せである。

 

実際のところ、そうもいかない人もいるわけで。

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2017-07-09 11:48:39

日本人が記憶できる強いパスワードを作る方法

テーマ:日記

現在のハッカーによるパスワード解析のレベルは非常に高く、簡単なパスワードは容易に破られてしまうという。ごく最近、以下のようなニュースがあった。

 

アメリカの電子認証専門機関が、定期的なパスワード変更の推奨をやめると決めた。エンドユーザーもいずれ、代わりの新しい「パスフレーズ」を要求されるようになるはすだ。

 

また、以下のような記載もある。

 

ウェブサイトやウェブサービスにも、サイトが乗っ取られたのでもない限り、「パスワードが長期間変更されていません」などの警告を定期的に表示するのを止めるよう勧告するという。銀行や病院のように人に知られてはいけない個人情報を扱う機関も同じだという。

 

個人的に、パスワードの使いまわしが最もリスクが高いと思う。

 

どうでも良いようなサイトはともかく、金融機関などはやや複雑で少しでも解析しにくいパスワードを設定したいものだ。しかも日本人でも簡単に覚えられるものが良い。

 

日本人が記憶しやすいものとして作家、アーティスト、芸能人などの名前が挙げられる。例として、「北杜夫」を連想の軸として決めてみよう。彼の本名は、「斎藤 宗吉」なので、これを知っていればこの組み合わせでも良いし、お兄さんの「斎藤茂太」でもかまわない。

 

例えばパスワードの決め方として、母音を入れず名字と名前の間に記号を入れ、2番目の名前の間に2つか3つの記号か数字を入れる方法を選ぶ。これは憶えられるものを適当に決めてよいと思う。スペースが入れられるサイトならなおよい。また、最初は小文字から始めその後は大文字とか、交互に繰りかえすなどの自分の規則を作る。

 

北杜夫、斉藤宗吉のペアでは、(母音を省く。ただし母音から始まる名字、名前は仕方なく入れる。大文字、小文字は交互とする。)以下のように必然で決まる。

 

kT#mR8$7sT&sKcH (見えないが末尾にスペースが入っている)

 

さて、この16文字のパスワードのセキュリティ水準はどのくらいでしょう?(参考

 

このセキュリティの評価だが、なんと

 

Excellent!

 

となっている。詳細は、以下の通り。

 

Password properties

 

Property  Value  Comment

Password length: 16 OK
Numbers: 2 USED
Letters: 10 USED
Uppercase Letters: 5 USED
Lowercase Letters: 5 USED
Symbols 4 USED
Charset size 94 HIGH (a-z, A-Z, symbols, 0-9)
TOP 10000 password NO Password is NOT one of the most frequently used passwords.

 

Brute-force attack cracking time estimateMachineTime

Standard Desktop PC About 143 quadrillion years
Fast Desktop PC About 36 quadrillion years
GPU About 14 quadrillion years
Fast GPU About 7 quadrillion years
Parallel GPUs About 717 trillion years
Medium size botnet About 143 billion years

 

このように解析まで天文学的な時間がかかることがわかる。なお、前半というか北杜夫+3つの記号数字、

 

kT#mR8$7

 

の評価は、

Medium
 

Machine Time

Standard Desktop PC About 2 thousand years
Fast Desktop PC About 46 years
GPU About 18 years
Fast GPU About 9 years
Parallel GPUs About 11 months
Medium size botnet About 2 hours

 

であり、早いデスクトップPCで46年、Parallel GPUsで11か月で解析できる。これはひょっとしたら、解析されうるパスワードだと思う。
 
パスワード以外では、Google 認証システム アプリが使えるサイトではぜひ2段階認証にしておきたい。これはアンドロイドではGoogle Playで無料でダウンロードできる。
 
注意したいのは、Google 2段階認証にした場合、もしスマホを紛失したらかなり面倒なことになること。スマホ紛失時に困らないように2段階認証にした際に、スマホ紛失時に使えるコードをメモかコピーしておく。このメモはできればUSBや外付けハードディスクなどに保存し、パソコン内やクラウドに置かない。

 

なお、2段階認証の際に、QRコードを2つ以上のスマホないしタブレットで読み取っておくと紛失時にあわてなくて済む。これでほぼ完璧である。

 

Google 認証システムは、QRコードか上記の紛失時用のコードで入力できるので、後で他のスマホないしタブレットに入力も可能である。しかし、スマホの時間が正確に合っていないと6桁コードの変更の時間がズレることに注意したい。

 

実際、ネット証券では自分の口座にしか出金できないので、ハッキングしたとしても盗むのは容易ではないと思う(ただし、勝手に倒産株を買われるなどいたずらはありえる)。むしろネットの銀行口座の方が他人に振込みできるのでリスクが高い。

 

上のような方法で、自分のパスワードはここ数年でかなり進化した。

 

それはパスワードの使いまわしがない上、全てExcellent!の評価になっており、しかも紙を見なくても間違えず入力できる。ただし、スマホで入力の際は数字、記号の際に切り替えが面倒なだけである。

 

2段階認証でやや理解できていないものは、自分のメールに6桁コードが送られてくるタイプ。これって、自分のメールアドレスが既にハッカーに破られている場合、なんとかなりそうな感じがしないでもない。

 

だから、複雑なパスワードとGoogle 認証システムのペアの方がなんとなく良いように思っている。(自信なし)

 

上の規則による他のパスワードの例。(奥の細道は「奥の」が名字で「細道」が名前)

 

松尾芭蕉・奥の細道

mTs#BsY8$7oKn&HsMcH (最後にスペース)

 

これは20文字もあり使えないサイトもあると思う。これももちろん、Excellent! である。(この方法だと、自分のパスワードの文字数が決まった数にならないのも良い)

 

 

 

 

 

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