2015年07月14日

下肢静脈瘤の非手術治療法

テーマ:循環器

かつては、下肢静脈瘤の治療はストリッピング手術といって、外科的に静脈を切除する方法しかなかったが、現在では血管内レーザー治療/高周波治療という非手術療法が可能となり、しかも保険適応になっている。保険適応になっている事実を今日初めて認識した。日帰り治療が可能だとのこと。患者さんに教えてもらった・・・。下腿の静脈瘤治療のため、大腿の機能しなくなっていた静脈を日帰りレーザー治療にて閉塞させたところ、効果は即日確認でき、自己負担は6万円程度だったと。

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2013年05月08日

老化と発がん

テーマ:循環器

東大循環器内科の小室先生の御講演を聞く機会があった。


先生が2007年のNatureに発表された、心肥大で虚血が起こる分子メカニズム(恒常的な圧負荷がかかると癌抑制遺伝子p53が誘導され、p53がHIF1の発現を抑制し、血管新生が阻害されて虚血になる)の解明研究についてさらに理解を深めることができた。


圧負荷や心筋梗塞などでDNA損傷が起きると、細胞は癌化する危険性が発生する。したがってDNA損傷により癌抑制遺伝子が発現する。癌抑制遺伝子は細胞の増殖を抑える作用を有するが、その中にHIF1発現抑制により血管新生を抑えるメカニズムも含まれるということ。


小室先生によると、細胞の老化の定義とは、「細胞が増殖を止めた状態」であるという。DNAが劣化してくると、細胞が増殖するときに癌化のリスクが増大するので、老化のメカニズムが発動し細胞は自発的に増殖を止めるという。つまり老化はがんの発生を抑制している。増殖を止めた細胞自体は代謝活動が活発であり、アポトーシスによる細胞死も起こさない。


心筋細胞や神経細胞など、もともと増殖しない細胞の老化の定義は難しく、まだ定義が存在しないという。


また近年、老化のマーカーと言える血中で測定可能な物質が同定されたという。それは補体のC1qであるという(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3529917/ )。


HIF1の臨床的な役割に関して、興味深い話もあった。重症な閉塞性動脈硬化症でPTAもバイパス手術もできない人に、単核球を足の筋肉に筋注すると、虚血を伴う心臓機能が改善するという。そのメカニズムは、単核球注射により筋肉細胞が再生を促されると、その筋肉細胞が相対的に虚血に陥りHIF1を放出する。それが局所の血管新生を促すだけでなく、心臓の血管新生をも促しているのではないかということ。


では、虚血性心疾患患者にASO加療を行うと、心臓の予後が改善するのだろうか。Pubmedで検索してみると、ASOをインターベンションすると薬物療法と比べて心血管病予後が改善するという報告が確かにあった(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3499211/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22790191 )。


老化を無理に抑えると発がんにつながるという含蓄あることばを、循環器内科の教授から拝聴するとは思っていなかった。すごいです。

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2010年11月19日

早期脱分極と不整脈死のリスク

テーマ:循環器

早期脱分極は良性の心電図所見と考えられていたが、長期の観察研究の結果、下壁>側壁での早期脱分極が見られると心臓死のリスクが高いようだ(文献1)。平均年齢44歳、約1万人を平均30年観察した研究が報告された。早期脱分極の所見は5.8%に見られた。下壁が3.5%、側壁が2.4%、両者が0.1%。年齢、性別、BMI、心拍数、喫煙、収縮期血圧、心電図上での心肥大や冠動脈疾患の有無で補正した心臓死の相対危険度は以下の通り。


J-point ≧0.1mV(下壁) ≧0.2mV(下壁) ≧0.1mV(側壁) ≧0.2mV(側壁)

adjusted RR 1.28(1.04-1.59) 2.98(1.85-4.92) 1.34(1.04-1.74) 1.61(0.83-3.10)


ちなみに、特発性心室細動を起こした人の31%に早期脱分極が見られたという報告もある(文献2)。


もちろん、観察研究から因果関係は分からない。読者からの反応には、下壁のperi-infarction blockの関与の可能性の指摘もあるようだ。


文献1  N Engl J Med 2009;361:2529-2537

文献2  N Engl J Med 2008;358:2016-2023

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2010年01月15日

AFの心房内血栓とCHADS2 score

テーマ:循環器

AFでカテーテルアブレーション治療を行う前の人1058人に経食道エコーを実施したところ、


CHADS2 score   0   1   2   3   4~6


心房内血栓(%)  0   2   5   9   11


であった。


CHADS2 scoreが1点であるのに心房内血栓があった人8人中6人がCHF、2人がHTNであった。


Cも2点にした方が良いのではないかと感じるデータですね。


文献: JACC 54:2032-2039, 2009

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2009年12月18日

320列MDCTの利点

テーマ:循環器

多列のmulti-detector-row CT (MDCT) により冠動脈が外来で造影検査できるようになっている。

最新の機械は320列MDCTであり、世界で50台程度が稼動しているようだ。


320列は64列に比べ、空間分解能は変わらないが時間分解能が改善しており、


1) 被爆量が64列だと冠動脈造影(CAG)と同程度(8.5mSv)だったが、320列では4.2mSvと半減。

2) 造影剤の量も80ml→40ml程度と半減。

3) 不整脈でも撮影可能。


1)の文献: 

Noninvasive Coronary Angiography by 320-Row Computed Tomography With Lower Radiation Exposure and Maintained Diagnostic Accuracy. Marc Dewey et al. Circulation 120: 867-875, 2009

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2009年12月14日

新規の心血管危険因子は臨床使用に不十分

テーマ:循環器

新規の心血管危険因子(hsCRP、ABI、白血球数、FBG、歯周囲病変、頚動脈IMT、electron-beam CTによる冠動脈石灰化指数、ホモシスチン濃度、リポプロテインa (Lp(a))濃度)は、冠動脈疾患の既往の無い無症状の人のスクリーニングに用いるに十分な根拠が無いとのガイドラインをUSPSTF (US Preventive Services Task Force;米国予防医療専門委員会)がアメリカ内科学会雑誌に発表した。


人間ドッグで上記指標を測定し生活習慣改善に役立てるのは良いが、「異常値」だったからといって総合病院宛てに冠動脈精査依頼の紹介状を書くのは不適切、ということでしょう。


Ann Intern Med 151:474-482, 2009

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2009年10月07日

PROBE法の問題点

テーマ:循環器

山崎力先生(東大大学院医学系研究科 クリニカル バイオインフォマティクス研究ユニット教授)のご講演を聴く機会があった。

慈恵ハートスタディ、京都ハートスタディは問題のある研究だということがよく分かった。



PROBE法
(Prospective,Randomized,Open,Blinded-Endopoint design)

試験デザインの1つで、

前向きProspective)
無作為Randomized)
オープンOpen)
エンドポイントブラインドBlinded-Endopoint)



オープン試験にソフトエンドポイントを入れると、結果をある程度操作できると思われるので、海外のPROBE法を用いた研究はハードエンドポイントだけでソフトエンドポイントを入れていないものが多い。 しかし、上記の研究はどちらもソフトエンドポイント(狭心症による入院など)を取り入れており、そこが大きな有意差発生の要因となってしまっている。ハードエンドポイントである心筋梗塞の発生にはほとんど差がない。


企業努力あっての医薬の進歩ではあるが、間違った方向に努力されても患者の利益にはならない。行き過ぎに待ったをかけるのは医師の役割のはず


ちなみに、同じ企業のサポートによる研究でも、Value研究は極めて質が高く価値のある研究だった。


山崎先生によると、


1) 統計学的有意差=薬の力 × 企業努力

2) 大規模臨床試験=小規模効果試験


なるほど。


確かにSteno2研究(N Engl J Med 2003;348:383-93)などは、1群80人、計160人を対象とした研究だ。本当に良い治療は、NNTも少ないし大規模にしなくても有意差が出ている。

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2009年10月07日

左脚ブロックのST所見

テーマ:循環器

Sgarbossaの診断基準:左脚ブロック心電図における心筋梗塞の心電図所見


所見                          感度       特異度


QRSと極性一致のST上昇≧1mm________________ 73%_________________92%

V1、V2、V3でのST低下≧1mm____________________25%_________________96%

QRSと極性不一致のST上昇≧5mm______________31%_________________92%


文献: N Engl J Med 1996:334:481-487



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2009年09月24日

活性酸素消去系と血管年齢

テーマ:循環器

グルコースが解糖系(酸素を用いない代謝系)により代謝されるとATPが2個産生されるが、酸化的リン酸化(酸素を用いた代謝系)ではATPが約30個産生される。エネルギーの代謝高率が約15倍になる。


酸素を用いた代謝系はエネルギー産生効率を格段に上昇させる一方で、副産物として活性酸素を生む。

活性酸素は放置すると、体内のタンパク質やDNAなどを酸化により傷害する。

酸素は人類にとって有益な反面、危険な物質でもあり、酸素を運搬する赤血球中のヘモグロビンには鉄が含まれるが、火箸で焼けた炭をつかむかのように、赤血球はヘモグロビンの鉄で酸素をつかんで運搬している。


酸素の危険な面を表す例としては、高濃度酸素による不可逆的な肺の線維化が有名だ。疾病により重篤な状態になると、集中治療室では人工呼吸器により呼吸を支持する治療法を行うことがあるが、酸素分圧が60%以上の高濃度酸素を48時間以上投与すると、不可逆的な肺の線維化が始まるため、なるべく早く酸素濃度を低下させていく。


メタボリックシンドロームによる動脈硬化の進展にも、活性酸素が関与していると考えられている。

過剰な栄養を代謝しなければならないために、副産物の活性酸素も増加している可能性が考えられる。


酸素を利用した代謝系の危険な副産物である活性酸素を消去するメカニズムが、人の体内には備わっている。

重要な活性酸素であるスーパーオキサイドは、SODにより過酸化水素に変換され、過酸化水素はカタラーゼにより水と酸素に分解される。カタラーゼが取りこぼした過酸化水素は、体内で鉄などの金属イオンと反応するとヒドロキシラジカルという活性酸素に変化するが、ヒドロキシラジカルはグルタチオンペルオキシダーゼにより分解される。


① SODは3種類存在するが、中でも血管内皮細胞に結合しているタイプのSODは、血清で測定できるSOD活性と良く相関している。健診受診者の血清SOD活性と、既知の動脈硬化の危険因子との関連を調べてみると、コレステロールとは相関していなかったが、中性脂肪、血圧、血糖そして肥満度とは負に相関していた。相関が見られた危険因子は、メタボリックシンドロームの構成要素である。


② 血管年齢を測定する方法の一つに、頚動脈を超音波で調べ内膜中膜複合体厚(IMT)を調べる方法がある(参考記事;当ブログ2005年5月29日、記事の分類は循環器)。IMTと血清SOD活性を調べると、負に相関していた。特にSODを4分位で分類したときのもっとも活性が低い群は、血管年齢で1年の加齢状態に相当していた。


①・②文献:

Serum superoxide dismutase activity correlates with the components of metabolic syndrome or carotid artery intima-media thickness.

Isogawa A et al. Diabetes Res Clin Pract. 2009 Oct 8 [Epub ahead of print]

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2009年07月29日

頻脈性不整脈の機序

テーマ:循環器

2種類しかない。



   旋回興奮          局所巣状興奮

   リエントリー性       非リエントリー性

   持続性不整脈       期外収縮・非持続性

   電気生理因子       自律神経活動

   チャネル遮断薬有効   受容体遮断薬有効



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