2015年06月27日

糖尿病療養指導士

テーマ:糖尿病

糖尿病療養指導士(CDEJ)というコメディカルの資格がある。

総合病院がどれくらい糖尿病の診療に組織的に力を入れているかを簡便に見る方法の一つが、このコメディカルの有資格者数をチェックすることだ。

日本糖尿病療養指導士認定機構のホームページ(http://www.cdej.gr.jp/ )で見ることができる。

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2015年06月25日

オレキシン講演メモ

テーマ:肥満

昨日筑波大学国際統合睡眠医科学研究機構教授の船戸弘正教授のご講演を聞く機会がありました。


一番興味深かったのは、食欲を亢進させる神経ペプチドとして同定されたorexinをマウスで過剰発現させると、むしろ高脂肪食負荷時に体重増加抑制効果が見られるということ。


OrexinAの受容体OX1RとOrexinBの受容体OX2Rがあり、ノックアウトマウスを使った実験によれば体重増加抑制効果はOX2Rが担っている。OX2R agonistは食事誘導性肥満を抑制すると考えられるが、身体活動時間は不変であり、基礎代謝が上がっているためと推測されるとのこと(褐色脂肪細胞でUCP1の発現が上がっているなどから)。一方OX2R agonistによる減量効果は期待できないかもと。


生命活動の複雑さに、昨夜もまた圧倒されました。

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2015年06月10日

ついに採血不要のミニサイズ血糖測定器が登場

テーマ:糖尿病

http://www.nikkei.com/article/DGXLZO87860550Z00C15A6MM0001/

機器のサイズは縦横10cm、高さ7cm、赤外線を使用し、測定時間は3秒、精度は従来のSMBG機器と同程度で、価格は10万円だがランニングコストなしとの記事内容。これが事実であれば、国内で700億円、世界で1兆円といわれる血糖測定関連事業に当然多大な影響があるし、実臨床や保険診療にもインパクトが極めて大きい。

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2015年06月06日

新型持続血糖測定器

テーマ:糖尿病

アボットが新型血糖測定器を開発し、欧州で発売しているらしい。個人輸入している人も数人いるようだ。上腕に2週間張りっぱなしにする持続血糖測定器、500円玉大。MedtronicのCGMSと違い、補正も不要。血糖表示機器との情報のやり取りに電波ではなく、スイカのような技術を使っているので、保険さえクリアできれば日本にも入ってきそうだ。

http://diatribe.org/issues/58/new-now-next/6

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2015年05月25日

子どもの貧困の原因と対策

テーマ:社会

2011年のデータでは、貧困(相対的貧困)世帯のこどもが6人に1人(約16%、実数で232万人)だという。


相対的貧困世帯というのは、「社会の標準的な所得の半分以下の所得しかない世帯」のことで、額でいうと、「2人世帯であれば177万円、3人世帯で217万円、4人世帯で250万円を下回る世帯」だという。


最初に聞いたときは「いったいどこの国の話だ」と思ったが、日本の話だ。

最大の要因はシングルマザー家庭の増加だという。


そう考えると、性の乱れが社会問題化しているという言い方もできるのではないだろうか。

婚前交渉ということば自体が時代遅れと言われるかもしれないが、もっと男女の性的な関係を大事に考え、軽々に行わないようにし、結婚をもっと神聖なものと考えて尊重することが、結果としてシングルマザーを減らすのではないだろうか。


法律的な観点からは、生物学的な父親に経済的な責任を取らせる仕組みを作るとか、医学的な観点からは、避妊教育を強化しそれを性感染症を減らすことにもつなげるなどが必要か。


このような考え方は保守的と言われてしまうのだろうか。でも、保守的にふるまうことが身を守るのではないか、特に女性は。若さは一過性であり、性の歓びも一過性だが、夫婦関係や家族関係は一生継続する強固な関係だ。性欲を否定するわけではないが、若者は簡単に一線を超えず、愛とはなんだろうかと、もっと真剣に悩み考えるべきではないか。


また、離婚してシングルマザー家庭になる場合、かなりの割合で離婚原因が夫のDVだという。DVをする男を減らすことも、根本的な対策として必要だ。男女の違いをきちんと認識することと、男女平等というのは違うことだ。日本ではあまりレディーファーストという概念が日常生活で意識されていないと思うが、これは結構悪いことなのかもしれない。義務教育から、男子が女子を気遣うことを推奨し、「非力な女性に暴力をふるうのは卑怯であり、悪だ」という感性を養うように、日本男子の教育の見直しが必要ではないか。


また、現存するDV家庭の夫を改善し離婚を防ぐことはできないだろうか。家庭がひとつの密室になっていることが、不適切な行為が行われる原因だろう。家庭の孤立を防ぎ、地域社会の活動で人の出入りを生じさせることが、DVを減らすことになるのではないか。なにかできるのではないか。個人的にできる努力としては、DVに悩む女性が社交を減らすのではなく、むしろ頑張って近所づきあいを増やしお客さんにきてもらう、あるいは夫に友人などを連れてこさせる、などだろうか。少々交際費が増えても、DVに悩み追い詰められ離婚して困窮するよりはまし、かな。そんなにうまくいかないか?DV家庭が改善し幸せな家庭になれば、こどもにとってこれに勝るものはない。


いずれにせよ、こどもの6人に一人が貧困だなんて、気がめいる惨状だ。なんということだろうか。国防を固めるより先に内部崩壊せぬよう、注意が必要ではないか。

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2015年03月18日

インドキシル硫酸と腎障害

テーマ:腎臓・電解質

病院内の持ち回り勉強会で、腎臓内科のF医師が担当した回が大変おもしろかったのでメモ。


1.尿毒素について


尿毒素とは、腎機能低下とともに血中濃度が上昇し、測定可能であり、その濃度上昇が臨床症状と関連しており、実験系でもその関連が立証されているもの。

現在80種類あまりが同定されているらしい。


2.尿素窒素、クレアチニンは尿毒素か? →結論; 否


BUN、Creは腎機能障害の指標だが、血中の尿素窒素、クレアチニンそのものが尿毒素ではないようだ。

1972年にMayo Clinicで、ヒトでの実験で(今は許されないだろう)、尿素窒素を静脈注入して血中濃度がどこまで上がると嘔気などの尿毒症症状が出るか調べたことがあるそうだ(1972 Mayo Clinic Proc)。500では症状が出ず、1000を超えると症状が出たそうな。

デキサメサゾン(ステロイド剤)には添加物としてクレアチニンが入っているそうな。デキサメサゾンを静脈注射し、その上流で採血するとクレアチニンが異常高値になるという(Pseudo acute injury secondary to intravenous dexamethasone. 2015 AJKD.)。しかしそれで尿毒症症状が出るということはない。


3.インドキシル硫酸~代表的な尿毒素


腸内細菌叢がトリプトファンを代謝するとインドールが生成し、それが体内に吸収され肝臓で代謝されるとインドキシル硫酸(IS)が生成する。インドキシル硫酸の略号は、最近中東で暴れまわっている凶悪テロ組織を想起させる禍々しい略号だな…。

腎機能低下とともにISの血中濃度は上昇し、腸内細菌叢で生成される証拠としては腸切した透析患者ではISが通常レベルになっているという報告もある(2011JASN)。5/6腎摘ラットにISを投与すると腎硬化を起こすとの報告もある。ISは酸化ストレスを惹起しエリスロポエチン産生を抑制することで腎毒性を発揮するようだ。腸管滅菌するとISを抑制できる(2009 PNAS)、他にオリゴ糖投与でIS抑制とか、ビフィズス菌投与でIS抑制(でもラックBではダメ)などの報告もあるという。

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2015年03月01日

オレキシン講演メモ

テーマ:脳神経

櫻井 武教授(金沢大学医学部) 講演要旨

 

OrexinAOrexin-Receptor 1 (O-R1)

   ↘

Orexin-Receptor 2 (O-R2)

OrexinB


Orexinは一言でいえば「覚醒の安定性」に寄与。

     Non-REM stage 14 となるにつれ脳波が徐波化

睡眠

  REM

 

睡眠時間 5hrs vs 7hrs コホート

5hrsmetabolic syndrome, DM, HT, Alzheimer diseaseが増える

睡眠周期;個人差大、固体内差大 90分周期というのはうそ


自律神経 変動大、REM中は自律神経活性↑↑

REM中;

前頭前野 活性↓↓

大脳辺縁系 活性↑↑

Visual cortex活性↑↑

REM generator アセチルコリン→グリシン→延髄 運動神経↓↓

金縛りのメカニズム

 

Two process model (by フランスの研究者)


S=睡眠負債
C=概日時計


Per2 mutation→超早寝早起き(夕方7に寝て、朝4時に起床する)

The PER2 gene encodes the period circadian protein homolog 2 protein in humans.

PER2 in suprachiasmatic nucleus(視索上核;概日リズムの中枢)


S factor;複数と考えられる。例;アデノシンなども1 factorだが、アデノシン受容体を壊しても眠る。

アデノシン→視索前野の腹外側核にA2A受容体あり(受容体にA1, A2A, A2B, A3の4種類のサブタイプ)、アデノシン受容体はカフェインの受容体でもある。


GABAergic Neurons in the POA (preoptic area;視索前野) send projections to the arousal related area. 


脳幹mono-amin neuron重要。

脳全体にaxon投射


            mono-amin neuron 

Sleep Center   ーーーーーーー|    Wake Center

         |ーーーーーーー

         GABA neuron

 

カタプレキシー 情動で誘発される脱力発作

ナルコレプシーの1/3に見られる。

メカニズム; REMの時に見られるmotor neuron off機構

ナルコレプシーは自己免疫的な機序によりorexin neuron KO

non-REMREMの順番が崩れる。


覚醒からREM睡眠に入ることもあり。

摂食中枢(視床下部外側野)

orexinmono-amin N. を興奮させる。

Orexin Nはグルタミン酸も作っている。


O-R2 覚醒の維持

    ↘

      REMの制御

    ↗

O-R1

    ↘

    情動記憶


セロトニンは5HT1A-Rを介してorexin


BST(恐怖)   

            Orexin Nへ投射

PVN(ストレス) 

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2015年01月31日

オレキシン受容体拮抗薬~新しい睡眠薬

テーマ:脳神経

Suvorexant(ベルソムラ®)というオレキシン受容体拮抗薬が睡眠薬として2014年11月に日本で発売された。他国では未発売。2015年1月31日に、開発した製薬会社(MSD)が主催する講演会に行ってきた。

第Ⅲ相臨床試験の結果を解説されたのは久留米大学精神医学講座の内村直尚教授。


第Ⅲ相臨床試験のO28試験は、10022人を対象とした国際共同試験で、日本人も245人含まれる。

入眠作用と睡眠維持作用の評価方法は、主観的評価(Qコホート群)と、一部でpolysomnography(PSG)を用いた客観的評価(PQコホート群)。


<薬効>

客観的評価で見ると、Suvorexant内服により、入眠時間は28分早まり(プラセボでも17分早まる)、睡眠時間は55分延長する(プラセボでも20分延長する)。特筆すべきは、誘発される睡眠の質が従来のベンソジアゼピン系薬剤と異なることだ。ベンゾジアゼピン系薬剤では、ノンレム睡眠が延長され、レム睡眠はむしろ抑制されるのに対し、オレキシン受容体拮抗薬ではレム睡眠が延長し、ノンレム睡眠時間は不変。オレキシン受容体拮抗薬は、中途覚醒時間を短縮している。オレキシン受容体拮抗薬の方がより自然な睡眠を誘発しており、睡眠の質を改善していると言えそうだ。


<効果に関する主観的効果と客観的評価の差異>

主観的効果では、オレキシン受容体拮抗薬の内服期間が1週間→1か月→3か月と延長するほど、入眠作用と睡眠維持作用の評価が改善している。入眠までの短縮時間は、それぞれ-14分→-18分→-25分。睡眠時間の増加は、+29分→+41分→+55分。しかし面白いことに、客観的評価では、単回投与ですでに、観的評価の3か月内服後と同様な効果が表れている。実際に出ている薬効を実感するのに3か月かかるということになる。


<安全性>

①反跳性不眠はなし。

反跳性不眠とは、睡眠薬を中止したときに、睡眠薬を服用する前よりも不眠症状が悪化すること。ベンソジアゼピン系睡眠薬では長期内服後に中止すると一定の確率で認められる有害事象。これがオレキシン受容体拮抗薬では無いようだ。3か月ないし6か月間連用後に服薬を中止すると、入眠作用も睡眠維持作用も消失するが服薬開始前のレベルには戻らない。中止2日目には逆に服薬中のレベルに近づく。内村教授はこの結果を受けて、不眠症が治ったかどうかは、2日間服薬を中止すれば分かる、という表現をされていた。

②退薬症候はなし。

1年間内服後に服薬を中止しても、退薬症候(禁断症状)はない。

③副作用

20%で認めた。傾眠4.7%、頭痛3.9%、疲労感2.4%、悪夢1.2%、異常な夢0.8%。このうち夢関係は、レム睡眠を増加させているためか。ナルコレプシーで特徴的に見られるカタプレキシー(怒ったり喜んだりすると起こる脱力発作)は認められなかった。

④慎重投与

重症のSASと重症のCOPDは慎重投与。

慎重投与の意味;軽症~中等症のSAS/COPDでは、規定量の倍量投与で安全性が確認されている。重症では同様のテストをしていない。

⑤禁忌

CYP3Aを強く阻害する薬剤;イトラコナゾール、クラリスロマイシン、リトナビルはじめなんとかビルたち、ボリコナゾール。

⑥自動車の運転はだめ。

服用の翌朝の自動車走行検査の結果。


<多面的効果>

残念ながらなし。

オレキシンはそもそも食欲を亢進させる神経ペプチドとして同定されているため、血糖や体重への望ましい効果も期待されるが、正常者においては6か月内服で差はなし。血圧も有意差なし。

レム睡眠を増加させ睡眠の質を向上させることで認知機能の改善も期待されるが、DSSTという認知機能テスト(90秒で数字とシンボルを対応させるテスト)では単回投与、3か月投与いずれでも有意差なし(わずかに上昇に見えたが)。



最後に。本記事はあくまでブログ著者の個人的なメモです。正確な情報はメーカーの発表(添付文書等)を参照してください。

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2015年01月21日

オバマケアの失敗

テーマ:社会

外来で患者さんに本を勧められて読んでみた。

『沈みゆく大国 アメリカ』 集英社新書 堤 未香 著 2014年11月 第一刷発行


本書によると、米国国民に国民皆保険制度を与えようとするオバマ大統領の試み;オバマケアは、完全な失敗に終わったようだ。わが国の国民皆保険制度のありがたみを実感するとともに、日本の官僚制度にも良いところがあるのではと思わされた。米国では、政府機関職員と実業界の交流が盛んといえば聞こえは良いが、一方で自分たちの商売に都合が良い政治のルール作りをしている人たち(回転ドアをくぐる人たち)がおり、米国の制度を改悪することもあるようだ。


我が国の、実業経験のない頭でっかちの官僚にも、存在価値は十分あるのかな。回転ドア制度は、政権交代により政策スタッフが入れ替わるから良い制度だという見方は、甘すぎるようだ。業界は、2大政党のどちらにも大量の資金と共にロビイストを送り込むからだ。


オバマ大統領、残念ながら、米国の医療事情を改善するのには、力不足だったようだ。もっともオバマ大統領一人の責任に帰するのは正しくないのだろう、改善しようとした事は確かなのだから。米国の医師たちには、医療をビジネスとして人倫を踏みにじる保険業界に全力で反撃してほしい。ふりかえってわが国も、国民皆保険制度を維持するために、無駄な医療費を削減する自浄作用が必要なのだろう。

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2014年09月01日

デング熱

テーマ:感染症

2008年2月6日付の本ブログの記事にデング熱について記載している。

人から人への感染は無いが、国内の蚊を介した感染はやはりあるようですね。

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