移植の際に予防的にヘパリンを用いるケースがありますが、着床時期にヘパリンを用いると妊娠率、出産率が有意に改善するかどうかは疑問があるところです。ヘパリンの副作用も心配なところです。今回これに関してまとめてあるレビューがありましたので紹介します。 

 

ヘパリンは脱落膜化を増強し、子宮内膜の環境を改善することにより体外受精での妊娠率を改善することが示唆されています。ヘパリンは採卵時、採卵後、移植時に用いられます。

 

このレビューでは体外受精を受けた患者へのヘパリンの有用性を調べています。

着床時期にヘパリンが有用かどうかを調べた全ての無作為試験を対象としました。過去のデーターベースから論文を集積しレビューを行い出産率と有害事象を調べました。

 

386名の方を対象とした3件の無作為試験を分析しました。1つの調査は低分子ヘパリンを胚移植時期に、残りの2つの調査は採卵の時期に使用しました。

 

ランダム効果モデルを用いて調査したところ

生児出産率のオッズ比は1.85で、統計的な有意差は認められませんでした。

臨床妊娠率のオッズ比は1.66で、統計的な有意差は認められませんでした。

有害事象は、含まれているすべての研究ではほとんど報告されていませんでした。

一つの研究でヘパリンを使用した方に出血、血小板が減少するなどの有害事象が5〜7%に認められました。

ヘパリンの安全性に関する確かな結論は得られませんでした。

 

 

結論

着床の時期にヘパリンを用いることは体外受精において生児出産率や妊娠率を改善するという根拠は乏しいものでした。

ランダム効果モデルを用いて調べたところ、ヘパリン投与に明らかな有用性は認められませんでした。

有害な事象が起きるかどうかは結論が出ませんでした。

現時点では着床時期にヘパリンを用いることは研究目的以外には正当化されず、今後さらなる研究が必要と思われます。

 

Heparin for assisted reproduction: summary of a Cochrane review 

 2015 Jan;103(1):33-4

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「化学流産の繰り返す場合不育症の検査はすべきか」、

というご質問がありましたのでお答えします。


妊娠反応が出ただけで胎嚢が確認されないで生理が来るケースを化学流産 、正式には生化学的妊娠と呼びます。


不育症の定義 には化学流産は入りませんので、化学流産を繰り返す場合に不育症の検査は行う必要がないというのが教科書的な答えになります。


ただそういった化学流産を繰り返すケースでも、実際に不育症のスクリーニング検査を行うと抗リン脂質抗体や甲状腺検査が陽性になるというケースもあります。

そのためケースによっては不育症の精査を行う事は効果的であるという報告もあります。


ただ検査は高額であり、かつ保険の適応外であり、検査しても問題ないケースも多くみられます。

最終的には主治医の先生とこの辺りを相談して検査を行うかどうかを決めるのが良いかと思います。




(参考) 生化学的妊娠
 妊娠反応が陽性となった後、超音波で胎嚢( 赤ちゃんの袋) が子宮内に確認される前に流産となることをいいます。

生化学的妊娠は、以前は化学妊娠や化学流産と呼ばれていましたが、流産と区別するため生化学的妊娠と呼ばれるようになりました。

この病態は、妊娠検査薬の感度が高くなったことで診断されるようになったものであり、現在のところ、日本産科婦人科学会の定義では、流産回数には含めないことになっています。

不妊症や不育症でない若い健康なカップルでも、毎回、月経予定日に尿妊娠検査を行えば、高率に生化学的妊娠と診断されることになるからです。

生化学的妊娠を繰り返す場合には、不妊症に含まれるのでははないかという意見もありますが、現在のところ、国内外に明確な治療方針はありません。今後の検討課題です。






「不育症」についてのQ&A

テーマ:

この記事は産婦人科学会のHPから、こちらの記事 を掲載しました。


Q1: 不育症とはどういう状態ですか?
A : 妊娠はするけれども、流産、死産や新生児死亡などを繰り返して結果的に子供を持てない場合、不育症と呼んでいます。習慣(あるいは反復) 流産とほぼ同意語ですが、これらには妊娠22 週以降の死産や生後1 週間以内の新生児死亡は含まれません。不育症はより広い意味で用いられています。


Q2: 不育症について相談するにはどうしたらよいですか?
A : 2 回以上の流産、死産、早期新生児死亡を繰り返した場合は、不育症です。リスク因子の検査が勧められます。(流産の場合は、その多くは偶発性流産ですが、2 回以上繰り返す場合、リスク因子がある場合があります。) 主治医の産婦人科医師にまずご相談下さい。


Q3: 不育症でも妊娠、出産はできますか?
A : 不育症の方も、80% 以上の方が出産することができます。
不育症の方の多く( 約半数) は、偶然、胎児染色体異常を繰り返した偶発的流産です。そのような方の場合は、特別な治療を行わなくても次回妊娠予後は良好なので、安心して妊娠できる環境が何より大切です。子宮形態異常や血栓症のリスクが高まる抗リン脂質抗体症候群、一部のプロテインS 欠乏症、プロテインC 欠乏症、第Ⅻ 因子欠乏症などの場合は、治療が必要になることがあります。


Q4: 不妊症で体外受精を受けていますが、2 回とも赤ちゃんの袋が見えた後に流産しました。私は不育症でしょうか?
A : 赤ちゃんの袋が見えた後の2 回の流産ですので、不育症になります。不妊症と不育症を併せもっている方は、少なくありません。厚生労働科学研究班(齋藤班) の班員に問い合わせしたところ、正確な値ではありませんが、不育症例の約1 ~ 3 割程度の方が不妊症も併せ持っておられました。担当の先生と相談して、不育症のリスク因子の検査を受けることをお勧めします。

Q5: 一人目は特に問題なく妊娠し出産しました。その後流産が続いています。どうしたら良いでしょうか?
A : 一人目の妊娠の際、リスク因子があるのにもかかわらず、運よく出産された可能性もありますので、続発性不育症として、同じように不育症のリスク因子の検査をおすすめします。ただし、リスク因子が見つかる確率は出産経験のない不育症と比べて少ないと言われています。
リスク因子が見つからなければ、たまたま偶発的胎児染色体異常による流産を繰り返したと、ご理解下さい。


Q6: 不育症の診断で悩む女性はどれくらいいますか?
A : 正確な数字は明らかではありません。厚生労働科学研究班(齋藤班)の名古屋市立大学の検討では妊娠を経験した女性の中で3 回以上の流産の経験のある方は0.9%、2 回以上の流産の経験のある方は4.2% でした。

日本では正確な数は判りませんが、毎年妊娠される方のうち数万人が不育症の可能性があります。いずれにしても不育症は決してめずらしいものではありません。


Q7: 流産はどれくらいの頻度でおきますか?
A : 女性の年齢にもよりますが、妊娠が確認された例の10 ~ 20% 程度が流産になると言われています。ただし年齢が35 歳以上になると流産率は上昇してきます。なお、妊娠反応陽性となった後、子宮の中に赤ちゃんの袋が確認される前に流産してしまう生化学的妊娠(流産) は
もっと高率(30 ~ 40%) に起こりますが、通常生化学的妊娠は流産回数には含めません。


Q8: 流産が起こるのはいつごろが多いのですか?
A : 妊娠12 週未満の早期流産が大部分(全流産の約90%)を占めます。妊娠12 週以降22 週未満の後期流産の頻度は少ないとされています。厚生省心身障害研究班報告書(平成3 ~ 5 年度)によると全妊娠に対する流産率は早期流産が13.3%、後期流産が1.6%と報告されています(出典1-5)。


Q9: 女性の年齢は流産と関係しますか?
A : 妊娠の年齢が高齢になると流産率が増加すると考えられています。海外の報告ですが、母体年齢35-39 歳で流産率が25%、40 歳以上になると流産の頻度が51% との報告があります(出典1-4)。


Q 10: 不育症の原因は何ですか?
A : 妊娠初期の流産の大部分は胎児( 受精卵) の偶発的な染色体異常が原因で、両親のリスク因子が原因になっている場合は少ないとされています。そのため、1 回の流産でリスク因子を調べる必要はありません。2 回~ 3 回以上流産を繰り返す場合は、両親のどちらかにリスク因子がある場合があるので、検査をお勧めします。1 回の流産でも妊娠10 週以降の場合では、母体の要因が大きくなってくるとされていますので、検査をする意義はあると考えられます。夫婦の染色体異常に加えて、妻側の要因としては、子宮形態異常、内分泌異常、凝固異常など種々の要因があります。厚生労働科学研究班(齋藤班) では、詳しく調べてもリスク因子がわからない場合が64% ほどありました。その多くは、偶発的な胎児の染色体異常を繰り返しただけと考えられています。


Q 11: 不育症のリスク因子の検査にはどのようなものがありますか?
A : 流産等を2 回以上繰り返す場合には、不育症のリスク因子の検査が勧められます。血液検査により、夫婦それぞれの染色体の検査、糖尿病や、甲状腺機能などのホルモン検査、凝固因子検査(血を固める働きをみる)、抗リン脂質抗体測定などを行うこともあります。子宮の形の異常を調べるために子宮卵管造影検査や超音波検査を行います。必要に応じてMRI 検査などを追加して行う場合もあります。リスク因子の有無を調べることにより、次回の妊娠に役立てることができます。


Q 12: 不育症の治療にはどのようなものがありますか?
A : 検査で見つかったリスク因子について治療を行います。内科疾患やホルモン分泌異常が見つかった場合にはその治療を行います。凝固因子異常や抗リン脂質抗体症候群では、抗血栓療法(アスピリン内服やヘパリン注射)を行う場合もあります。原因不明不育症に対しては、積極的な治療をしない経過観察で比較的良好な結果が得られています。治療した症例、経過観察の症例をふくめて、不育症外来を受診した方は、最終的に約80%以上が出産に至ると報告されています。(出典 5-6、5-7)


Q 13: 流産をくり返してから、気分が落ち込んで外出もできなくなりました。仕事もずっと休んでいます。どうすれば良いでしょうか?
A : 流産・死産の後で、うつになる方は少なくありません。まずは、今の気持ちを書き出してみましょう。また泣くのを我慢する必要はありません。御主人や家族の方に正直に今の気持ちを伝えて下さい。職場の方にも、勇気を持って事情を話すことは、時には必要です。このようなことをしても、解決できない場合、担当の産婦人科を受診し、症状を説明し、対応を御相談下さい。重度なうつの場合、精神科や心療内科への紹介等が必要になる場合があります。このような場合、担当の産婦人科医とよく相談して下さい。


Q 14: 流産・死産したことを、いつまでも忘れずにいます。夫は流産・死産直後は、同じように悲しんでいましたが、今では流産・死産のことを忘れたようで、そのことが許せません。
A : 女性は流産をした場合、自分の子宮から赤ちゃん( 胎芽) が出たという実感があり、長い間忘れることができません。一方、男性はそのような感覚がないため、このような感情の乖離が起こってしまうことがあります。ご夫婦で相談に来ていただくなどして、女性の気持ちをはっきりと伝えていただくことで、男性側も女性の気持ちを理解できるようになります。不育症をお二人で共有していただき、お二人の意志で不育症治療についても相談していただければと思います。


Q 15: 2 回流産を繰り返したので、次の妊娠が恐くなってずっと避妊しています。なかなか、次の妊娠に臨めないのですが、年齢も35 歳になり、どうすれば良いのか悩んでいます。
A : 不育症の方の多くは、偶然胎児染色体異常をくり返した偶発的流産です。リスク因子にもよりますが、不育症の方でも最終的には80%以上の方が出産することができます。ただし、年齢が上がるにつれて、流産率は増加しますので、早めに産婦人科医を受診し、まずは検査をされてはいかがでしょうか。


Q 16: 子供が欲しくて、薬局で買った妊娠診断薬で頻回に検査していますが、陽性だったので産婦人科医を受診したところ、子宮の中に赤ちゃんの袋が確認できず、初期の流産だといわれました。このようなことが2回続いていますが、私は不育症でしょうか?
A : 妊娠検査薬の感度が上がったため、子宮の中に赤ちゃんの袋が見える前に検査で陽性となり、その後、月経が来てしまい、赤ちゃんの袋が見えないケースが経験されるようになりました。このような場合を生化学的妊娠と呼びます。以前は化学流産と呼んでいましたが、何の異常もないカップルでも30% ~ 40% と高率に起こっていることが判り、生化学的妊娠と呼ばれるようになりました。不育症は2 回以上の流産(子宮の中に赤ちゃんの袋が見えてからの流産) とされていますので、生化学的妊娠をされたからといって検査や治療を受ける必要はありません。あまり神経質にならず、次回の妊娠に臨まれることをお勧めします。


Q 17: 不育症のため産婦人科医を受診しましたが、医療機関ごとに検査の内容も治療方針も異なるので、とまどっています。どうしてでしょうか?
A : 不育症に対するスクリーニング検査や、治療方針はこれまで定まったものがなく、混乱がおきていました。そのため、厚生労働科学研究班( 齋藤班) では、不育症管理に関する提言を取りまとめ、全国の産婦人科医療機関に2011 年3 月に送付しました。このような混乱は、少しずつ減少しています。十分に担当の先生方と相談し、ご自身が納得のいく検査や治療を受けることをお勧めします。なお、不育症管理に関する提言は、(http://www.jsognh.jp/common/files/society/demanding_paper_07.pdf http://fuiku.jp ) に掲載されていますので、参照下さい。


Q 18: 不育症検査を受けたのですが、すべて正常なので、治療する必要はないといわれました。自費検査を含めて特殊な検査をできる病院に行った方が良いのでしょうか。とても不安です。
A : 不育症の検査を行なっても、6 割以上の方は、はっきりとしたリスク因子がわかりません。一般に、流産の約80% は赤ちゃん( 胎芽、胎児) の偶発的な染色体異常で起こりますので2 回流産した場合、計算上64%が偶発的事例、3 回流産した場合は51%が偶発的事例ということになります。偶発的な染色体異常は、カップルに何も異常がなくても、たまたま赤ちゃんに異常が起こるケースですので、特に治療をしなくても、次回の妊娠時には高い確率で出産に至ることが、厚生労働科学研究班( 齋藤班) でも判っています。カウンセリング等で十分にお話を聞いた方が、次回妊娠成功率が高くなるという報告もありますので、相談窓口や医療機関で十分な時間をとって相談されてはいかがでしょうか。


Q 19: 子宮の形が悪いと言われました。手術は必要でしょうか? 手術をせずにすむ方法はありませんか? また、生まれてくる子が女の子だと、同じような子宮になるのでしょうか? また形態異常( 奇形) の子になるのでしょうか?
A : 子宮の形態異常( 子宮奇形) では手術を行うこともありますが、手術の有効性については十分に解明されていない場合があります。主治医の先生とよく相談して決める必要があります。子宮に形態異常があるからといって、そのために赤ちゃんに形態異常が出ることはありません。ご安心下さい。


Q 20: 私(夫) の染色体異常が不育症の原因と言われました。どうしたら良いでしょうか?また、染色体異常は遺伝するのでしょうか?
A : 染色体異常は持って生まれたもので治すことはできませんが、染色体異常があっても出産できる可能性は十分にあります。均衡型転座というタイプでは最終的に60 ~ 80% が出産に至ることが最近判ってきました( 出典5-1、5-2、5-3、5-4、5-5)。出産の確率や赤ちゃんへの遺伝については、染色体異常の種類によって異なりますので、しっかりと遺伝カウンセリングを受けることが大切です。


Q 21: 免疫療法(夫リンパ球移植療法) の治療成績や手技などについて教えて下さい。
A : 以前は、不育症(習慣流産) の場合に免疫療法(夫リンパ球移植療法)が行われていましたが、最近、治療の有効性が認められないという結果が得られ、アメリカでは研究目的以外には実施しないように勧告されています。日本でも行われなくなりつつあります。臨床研究として行われる場合は、治療成績などについて十分な説明を受けて治療を選択する必要があります。なお、リンパ球を放射線照射せずに注射した場合、宿主対移植片反応(GVHD) という重篤な副作用が起こることがあります。


Q 22: 不育症スクリーニングをしてもらうと血栓を起こしやすい体質だと言われ、アスピリンとヘパリンが必要だと言われました。妊娠中ですが、胎児への影響はないのでしょうか?
A : 妊娠中の薬の使用については、事前にその必要性、効果、副作用などについて十分に説明を受けることが必要です。医学的な必要に応じ、アスピリンやヘパリンが使用されることがあります。海外の大規模な疫学調査では、妊娠中のアスピリンと先天異常児の因果関係は認められていません。また、ヘパリンは胎盤を通過せず、赤ちゃんには移行しません。どちらもアメリカ食品医薬品局のリスクカテゴリーではC(危険性は否定できない) となっています。しかし、血栓を予防する作用のあるワルファリンは、胎盤を通過し胎児に異常を生じるため、妊娠中には使用できません。ヘパリン在宅自己注射の実施に際しては、しっかりと注射手技の教育を受けた上で、出血が止まらない、意識障害、冷や汗、まひなどの症状があれば、すぐに医療機関に連絡することが必要です。
ヘパリンの在宅自己注射に関しては、関係学会の指針も出ています。


Q 23: 不育症治療をして出産した場合、次の妊娠も不育症治療が必要となりますか?
A : 不育症のリスク因子〔原因〕にもよりますが、次の妊娠でも同じように治療が必要となる場合があります。担当の先生とよく相談してみて下さい。


Q 24: 不育症の場合、妊娠前の普段の生活で注意することは何でしょうか?
A : 不育症では、不安やうつなどの精神的な問題が起きることがあります。悩みや疑問について、主治医の先生に良く相談しておくことが大切です。不育症についてきちんと説明を受けることは妊娠予後にも良い効果をもたらします。喫煙は流産に関与する可能性があるので禁煙した方が良いでしょう。過度のアルコールも控えるようにして下さい。


Q 25: なぜ、保険が効かない検査や治療があるのですか。
A : 不育症の一次スクリーニング検査や治療は、ほとんどが保険適用されています。一般に、有効性、安全性等が十分に確認されていない、研究段階の検査や治療については、医療保険が適用されません。今後の調査研究が望まれます。


厚生労働科学研究
「不育症治療に関する再評価と新たなる治療法の開発に関する研究」班 改変反



不育症に関して

テーマ:

以下日本産婦人科学会のHPの不育症 に関するものです。


反復・習慣流産、いわゆる「不育症」は、検査方針やリスク因子毎の治療方針が定まっていないことや、流産・死産してしまったというストレスがさらに流産・死産の要因になること、何もリスク因子がなく、たまたま赤ちゃんの染色体異常をくり返しただけの全く健康なカップルが半数くらい存在することなどから、産婦人科医にとって難解な疾患(病気) となっていました。


 これらの問題点に対応するため、平成20 ~ 22 年度に、厚生労働科学研究費補助金(成育疾患克服等次世代育成基盤研究事業)「不育症治療に関する再評価と新たなる治療法の開発に関する研究」(研究代表者:齋藤 滋:富山大学教授)(以下、「厚生労働科学研究班(齋藤班)」という。) において、不育症のリスク因子や治療法、ヘパリン自己注射等の安全性について、調査研究を行いました。平成23 年3 月に、同研究班では「不育症治療に関する再評価と新たなる治療法の開発に関する研究班を基にした不育症管理に関する提言」を作成し、全国の産婦人科医療機関に配布しました。(研究結果の詳細や提言等について:HP アドレスhttp://fuiku.jp )。
 これにより、不育症の検査方針や治療方針は、ある程度整理されました。引き続き、検査の精度や標準化等について、研究が行われています。


 一方、くり返し流産・死産をしてしまった方に、適切に相談対応をすることで、次回の妊娠が継続して子供が生まれる率( 生児獲得率) が高くなることが、国内外からの報告で明らかになっています(1-1、1-2、1-3)。しかし、不育症であることを誰にも相談できずに1 人で悩んでいる方が多いという問題点も指摘されています。


 流産は全妊娠の10 ~ 20% に起こるとされています(1-4、1-5)。厚生労働科学研究班( 齋藤班) によれば、妊娠歴のある35-79 歳の女性のうち、3 回以上の流産は0.9%、2 回以上の流産は4.2% で、38% が1 回以上の流産を経験していることが明らかになっています。流産や死産を繰り返す苦しみなどの相談に対応するとともに、正確な情報を提供することが必要とされています。


 このマニュアルは、自治体や事業所、医療機関等で相談対応を行う保健師、助産師等を対象に、不育症の相談に適切に対応するための基本的な知識と、考え方を提供することを目的として企画され、厚生労働科学研究班( 齋藤班) の研究班員らにより作成されました。相談対応や問い合わせの際等に、幅広くご活用いただければ幸いです。


続きはこちら から。