レジデントたちのモノローグ

鹿児島民医連の研修医ブログ。
鹿児島・霧島・奄美など県内各地の地域医療を支える初期・後期研修医たちの奮闘記!


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どうも僕です。

 

 

2016年ベストかっしー賞をとった勉強会の内容をあげます。

 

 

 

高齢化社会になってきて、ASを見る機会は格段に増えてきています。

 

 

 

ASの手術適応を自分の中で理解しておくことはとても大切であるとおもいます。

 

 

 

 

 

ASの自然史と弁置換後のOUTCOME、手術のリスクがどうなっているのかを知らなければ、手術適応はクリアカットにはわかりません!

 

 

 

 

 

症状が出たときから指数関数的に予後が悪くなりますね・・・・。

 

 

 

 

圧較差は7mmHg進行し、

 

 

弁口面積は0.1㎠狭くなる

 

これ覚えておいて損はないですね!

 

 

狭心症⇒5年以内

 

失神⇒3年以内

 

心不全⇒2年以内

 

に亡くなってしまう予後不良な疾患です。

 

 

 

特に大切なのは

①症状の有無

②重症度の把握

 

になります

 

 

 

本当に無症状化は運動などをさせるようですが

すこし怖いですよね・・・・・。

 

 

エコーでの重症度評価でまず大切なのは

      

     平均PG 

 

 

平均PG ≧ 40mmHg

 

 

 

が重症と把握する最初のステップですね!

 

 

 

 

 

 

 

 

弁口面積で重症の基準(1.0㎠以下)でも、圧較差が重症の基準を満たさない時がある

ただ単に重症でない可能性ももちろんあるのであるが、その中に

 

『元々重症であったけど心機能が落ちてきている人』

 

 

を見逃さないことが大切

 

 

 

『元々重症であったけど心機能が落ちてきている人』

見つけるために負荷試験しろってことですね。

 

 

 

 

怖いなぁ。

 

 

 

 

このスライドが最も大事!!!!

 

 

 

まず大前提として手術をする人は重症ASでなくてはいけない

 

この3つが基本的なオペ適応(推奨Ⅰ)は下記3つ

 

 

重症ASで症状が出ている

重症ASで無症状でEFが落ちている

重症ASでCABGとか他の手術が必要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

狭心症⇒5年以内

 

失神⇒3年以内

 

心不全⇒2年以内

 

でしたね

 

症状がでると、予後悪いので、手術するほうが予後がいいのです

 

⇒推奨Ⅰたる所以です。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

あとは例外的なオペ適応を覚えていけばいいのです。

例外A-B-Cと分けて考えてみます

 

 

 

例外A:

 

基本的には無症候性は手術適応ではないのです!

 

手術のリスクの方が上回るからです

例外Aはのまとめ

重症で無症候性だけど超重症

重症で無症候性だけど進行度が著しい

重症で無症候性だけど運動耐容能試験で異常所見

 

 

 

つぎが例外B

 

 

 

無症状の超重症(症状あれば無条件にオペ必要)であればEFに関わらず、手術リスクが低いもの

 

非重症ASであっても(PG40以下:本来はオペ適応ではない)、症状があって、EFが落ちることで重症になれなかっただけで、負荷試験で真の重症となるもの

 

非重症ASであっても(PG40以下:本来はオペ適応ではない)、症状があって、EFが50以上あっても、各種検査をしてASが原因と特定されたもの

 

 

 

最後に例外C

 

 

 

 

例外A-B-Cをまとめると下の図が完成する。

 背景の意味をしっておけばこの図も面白く感じます

 

 





 

 

今後はTAVIが普及してくるので、介入するタイミングはもしかしらた無症候の段階でも行うようになるかもしれませんね

 

 

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