なりたて看護師の試験対策ブログ

看護師の国家試験を受験する前に学ばなければいけない事や、知っておいて損のない情報を垂れ流しています。なにかの参考になれば幸いです。かなーりマニアックな内容ですので専門用語ばかりです全部説明はしていられないのでフツーの人は外国語感覚でサラっと流してくださいな


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意識朦朧患者の標準看護計画


外界の認識が不完全な為に身の危険を防ぐ事が出来ない


♯患者の安全が図れる

-1.意識レベルの変化;呼名反応・見当識・行動
   2.前駆症状の有無;頭痛・嘔気・嘔吐・眩暈・全身倦怠感
   3.発現時の状態
    a.いつ起こったか
    b.何をしていたのか
   4.外傷の有無
   5.内服の服薬状態
    a.いつ内服したか
    b.薬の種類
    c.内服量
   6.既応歴の有無;外傷・脳卒中・てんかん・ヒステリ-・アルコ-ル依存症
   7.症状発現中の行動;徘徊・ふらつき

-1.症状発現後ただちに観察し意識レベル・行動は最低各勤務帯で二回は観察する
   2.危険物は除去する
   3.浴室・トイレ・デイル-ムで転倒した場合廊下へ移し、自室の場合はベットに移し柵をする
   4.VSをチェックし異常があれば医師に報告指示を受ける
   5.外傷があれば消毒処置を行う


外界の認識が不完全なため離棟する事がある

♯離棟を防止し患者を保護する

-1.朦朧状態出現時の行動
   2.患者の所在
   3.離棟時の状況;時間・場所・方法

-1.随時観察し患者の所在を確認する
   2.閉鎖の場合、施錠を確実に行う
   3.離棟を発見した場合、事故発生時の手順に従う




朦朧状態の為に自分で保清が充分に行えない

♯皮膚・頭髪の清潔が保持できる

-1.皮膚・頭髪の汚染状態
   2.リネン類の汚染状態

-1.入浴介助・入浴が無理であれば必要に応じ毎日清拭
   2.洗髪;週1-2回
   3.モーニングケア・イブニングケア
   4.寝衣;冬期週2回・夏期週3回
     シーツ;週1回交換を行う但し汚染があれば適宜行う
    5.ベット上臥位のままであれば褥創ができないように体位交換を行う


朦朧状態の為に自分で排泄をトイレ等適切な場所で行えない

♯毎日排便・排尿がみられ局所を清潔にできる

-1.一日の排泄回数
   2.腹部の膨満・緊満状態の有無
   3.失禁の有無
   4.肛門・陰部の皮膚

-1.時間ごとにトイレ誘導し、歩行できない場合は尿器・便器・ポータブルトイレを使用する
   2.排便を調整し便秘時は医師の指示にて浣腸・摘便・下剤投与等の処置を行う
   3.失禁する場合があり時間毎に下着・シ-ツの汚染を確認し、失禁した場合はすぐに陰部清拭・下着・寝衣・シ-ツ等交換する


朦朧状態の為に自分で充分に栄養の摂取ができない

♯水分・食事摂取ができ脱水・低蛋白をおこさない

-1.水分・食事の摂取状態
   2.血液データ;総蛋白・電解質

-1.食事時間に誘導する
   2.必要時食事介助する
   3.経口で摂取できない場合は医師に報告、指示にて点滴・経鼻栄養を行う


興奮することにより暴力・衝動行為があらわれることがある

♯危険を防止し患者の安全が保持できる

-1.症状発現時の言動・行動
   2.暴力・衝動行為があらわれた場合の状況
    a.時間
    b.場所
    c.きっかけは何か
    d.何をしていたか
   3.外傷の有無

-1.症状発現時・異常行動ある場合は頻回に訪室する
   2.他患者への迷惑・自傷行為のある場合安全な場所へ移す
   3.危険物を除去する
   4.興奮が強い場合は医師に報告、応援を求める
   5.状態によっては医師の指示で保護室を使用する
   6.必要に応じ身体を抑制する
   7.他患者からの刺激を防ぐ為、落ち着くまで他患者より距離をとる
   8.外傷があれば消毒処置を行う


興奮・不穏状態により自傷・他害・器物破損行為が見られる

♯興奮・不穏状態がおさまり危険から脱する事ができる

-1.日常生活行動
   2.他患者との接し方
   3.訴えの内容と行動
   4.興奮原因を把握する
   5.外傷・身体的異常の有無

-1.普段から人間関係を保ち話しかけやすい雰囲気にしておく
   2.訴えをよく聞きみだりに患者と議論したり感情的態度で接しない
   3.落ち着いた態度で根気よく接し看護者は興奮にまきこまれないようにする
   4.みだりに服従させる目的で力を用いない
   5.説得の効果がある時は説得を試みる、それでもだめな場合は医師に報告する
   6.周囲及び患者自身に危険がおよばないように配慮する
   7.必要に応じ医師の指示にて保護室入室または部屋を交換し観察を密にする
   8.必要に応じ医師の指示にて処置(与薬・注射)を行う
   9.疲労が激しいので状態に応じて水分と食物の摂取を促す
   10.看護者は複数で対応する


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