なりたて看護師の試験対策ブログ

看護師の国家試験を受験する前に学ばなければいけない事や、知っておいて損のない情報を垂れ流しています。なにかの参考になれば幸いです。かなーりマニアックな内容ですので専門用語ばかりです全部説明はしていられないのでフツーの人は外国語感覚でサラっと流してくださいな


テーマ:
急性腎不全患者の標準看護計画


腎不全とは
 腎不全とは、高度の腎障害のために生体の内部環境の恒常性を維持できなくなった状態をいう。本症は、短期間で急激な腎機能の悪化をきたす急性腎不全と、慢性の腎疾患が徐々に進行して腎機能の悪化をきたす慢性腎不全とに分けられる。

急性腎不全とは
 急性腎不全とは、正常に機能していた腎臓が、なんらかの原因により急激に高度な機能障害をきたした状態をいい、多くは可逆性で、腎機能の回復が期待できる。

アセスメントの視点
 急性腎不全は、急速な尿毒症症状をまねき、死に至る危険性もあるが、慢性腎不全とは異なって可逆的な要素をもっており、速やかな対処がなされればその危険は防ぐことができる。高窒素血症や高カリウム血症などがある場合は、透析療法が行われる。患者は全身倦怠感などを訴え、またつぎつぎと行われる処置に対して不安を感じる。

原因
 腎前性・腎性・腎後性に分けられる。
 1.腎前性急性腎不全
腎臓そのものに大きな異常はなく、大量の出血、脱水などにより循環血液量が低下し、腎血液量が低下することにより、急速に腎機能低下を生ずる。
 2.腎性急性腎不全
狭義の急性腎不全をいう。
急速に進行する腎疾患(急性糸球体腎炎、溶血性尿毒症症候群、血栓性血小板減少性紫斑病など)によるもの、腎毒性物質(抗生物質、抗がん剤、造影剤、有機溶剤など)によるものなどがあり、急性糸球体壊死を生ずるものが多い。
 3.腎後性急性腎不全
結石、凝血、腫瘍、前立腺肥大などにより尿路が閉塞されることにより、糸球体濾過率が低下し、水腎症となる。

経過
 発症期・乏尿~無尿期・利尿期・回復期に分けられる。
 1.発症期
原因発生から乏尿が始まるまでの1~3日間。
 2.乏尿~無尿期
数日~3週間続くことが多いが、ときには数週間続くこともある。
腎機能の極端な低下により、水分や老廃物の排泄が不十分となり、これらが体内に貯留し、急激に体内環境を変えるために尿毒症症状が出現する。
 3.利尿期
症例によって幅があり、数日~数週間。
ネフロンの修復が始まり、尿が出始めるが、まだ腎臓の調節機能が不十分なために代償的に多尿になる。電解質異常、特に低ナトリウム血症、低カリウム血症に陥りやすい。
 4.回復期
尿細管機能の完全な回復には数カ月~1年かかる。
尿量が正常となり、BUNやクレアチニン、電解質も正常となる。

症状
 原因疾患による症状  尿毒症症状
 ・全身症状  全身倦怠感、易疲労感、浮腫、貧血、出血傾向
 ・循環器症状  心不全、高血圧、不整脈
 ・呼吸器症状  チアノーゼ、呼吸困難、過呼吸、肺炎
 ・消化器症状  食欲不振、嘔気、嘔吐、口渇、便秘、下痢、吃逆、消化管出血
 ・神経症状  羽ばたき振戦、頭痛、昏睡、意識障害、痙攣、不安、不眠、末梢神経障害
 ・その他  皮膚乾燥、掻痒感、発汗減少、骨折、無月経
 ・検査データ  クレアチニン上昇、BUN上昇、カリウム上昇、クレアチニンクリアランス低下、代謝性アシドーシス

検査
 ・血液検査
 ・血液ガス検査
 ・胸部X線写真
 ・心電図
 ・エコー
 ・CT
 ・腎スキャン・レノグラム

治療
 1.保存的治療
 原因疾患に対する治療、安静、補液、薬物療法(利尿剤など)、食事療法(高カロリー、低タンパク、塩分制限、カリウム制限)
 2.透析療法
 保存的治療を施行しても、利尿がみられず、高窒素血症や高カリウム血症、アシドーシスが改善されない場合、透析療法を導入する。早期から透析を行ったほうが生命予後が良いという報告が多い。透析は利尿期に入っても続けることもあるが、検査データの改善によって離脱できる。


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看護計画

Ⅰ.アセスメントの視点
 急性腎不全の経過中の観察は、急速に進行する腎機能障害、尿毒症症状を早期に発見し、利尿期の変化に対応し、腎機能が回復していくのを見守ることである。また、急速な変化に対し患者が不安を抱いていることを理解して援助することが大切である。

Ⅱ.問題リスト
♯1.急激な腎機能低下、乏尿により心不全や意識障害、不整脈を起こし、死に至る危険性
   〔要因〕・急激に腎機能が低下する可能性がある

♯2.尿毒症症状による身体的苦痛
   〔要因〕・腎機能低下による尿毒症症状の出現

♯3.さまざまな治療(安静、薬物療法、食事療法、水分制限)に対する不安
   〔要因〕・治療により日常生活が制限される

♯4.透析療法に対する不安
   〔要因〕・透析に対するイメージ

♯5.生命予後に対する不安(患者・家族)
   〔要因〕・疾患そのものに対する恐れ
       ・経済的な不安
       ・家庭内の役割の変化

Ⅲ.看護目標
1.異常の早期発見に努め、適切な治療により腎機能が回復する
2.身体的苦痛が緩和できる
3. さまざまな治療を受け入れることができる
4. 精神的不安の軽減を図る

Ⅳ.看護問題

♯1.急激な腎機能低下、乏尿により心不全や意識障害、不整脈を起こし、死に至る危険性

   〔要因〕・急激に腎機能が低下する可能性がある

  &異常の早期発見ができる
   適切な治療により死を回避することができる
   $全身状態が安定するまで

O-1.バイタルサイン
  2.意識レベル
  3.呼吸音
  4.咳嗽、喘鳴、喀痰、呼吸困難の有無
  5.水分出納チェック(飲水量、補液量、尿量)
  6.体重測定
  7.浮腫の有無
  8.四肢の冷感、チアノーゼの有無
  9.ECGモニターのチェック
  10.検査データ:クレアチニン、BUN、カリウム、ナトリウム、総蛋白、アルブミン、血液ガス、貧血、出血傾向

T-1.輸液管理:ラインなど自己抜去しないように固定の工夫
  2.安楽な体位の工夫:ファーラー位、起坐位
  3.安静の保持:ADLの介助(食事、排泄、保清、移動)面会制限
  4.身体の保温に努める:温罨法の使用
  5.ベッド周囲の危険の防止を図り、転落や打撲を避ける
  6.緊急薬品、DCの準備
  7.感染の予防
  8.家族への援助

E-1.安静の必要性を説明する
  2.処置前に必ず説明し、協力が得られるようにする
  3.医師よりムンテラを行い、医療チームのムンテラ内容を統一する
    また、医師のムンテラ内容の理解度を把握し、不十分な点は補足する

♯2.尿毒症症状による身体的苦痛
  〔要因〕・腎機能低下による尿毒症症状の出現

  &身体的苦痛が緩和できる
  $身体的苦痛が消失するまで

O-1.尿毒症症状
    ・全身症状:全身倦怠感、易疲労感、浮腫、貧血、出血傾向
    ・循環器症状:心不全、高血圧、不整脈
    ・呼吸器症状:チアノーゼ、呼吸困難、過呼吸、肺炎
    ・消化器症状:食欲不振、嘔気、嘔吐、口渇、便秘、下痢、吃逆、消化管出血
    ・神経症状:羽ばたき振戦、頭痛、昏睡、意識障害、痙攣、不安、不眠、末梢神経障害
    ・その他:皮膚乾燥、掻痒感、発汗減少、骨折、無月経
    ・検査データ:クレアチニン、BUN、カリウム、クレアチニンクリアランス、代謝性アシドーシスの有無

T-1.安楽な体位の工夫
  2.安静の保持
  3.ガーグルベース、含嗽の準備
  4.医師の指示による適切な与薬
  5.不安の除去
          
♯3.さまざまな治療(安静、薬物療法、食事療法、水分制限)に対する不安

   〔要因〕・治療により日常生活が制限される

  &安静の必要性を理解し、自主的に安静に努められる
  $1~3日

O-1.決められた安静の保持ができているか
  2.安静時に患者は何をして過ごしているか

T-1.ADLの介助:食事、排泄、保清、移動
  2.ベッド周囲の環境の整備
  3.気分転換を図れるようにケアする(医師の許可を得て車椅子で散歩するなど)

E-1.安静の必要性を説明する

  &薬の効果や副作用を知り、適切に内服できる
  $1~3日

O-1.薬が適切に内服できているか
  2.薬の必要性を理解できているか

T-1.薬を適切に内服させる

E-1.薬の効果、副作用について説明する

  &食事療法の必要性を理解し、治療食を摂取できる
  $3~5日

O-1.食事摂取状況
  2.間食の有無
  3.患者の嗜好を知る
  4.食事療法の必要性を理解できているか

T-1.制限内で患者の嗜好を取り入れる

E-1.食事療法(高カロリー、低蛋白、塩分制限、カリウム制限)の必要性を説明する
  2.治療食以外の間食を禁止する(十分に摂取できている場合)

  &水分制限を守ることができる
  $1~3日

O-1.飲水量チェック
  2.口渇の有無
  3.水分制限の必要性を理解できているか

T-1.水分制限が守れない場合、口渇に対し、含嗽や氷片をふくむなどで対処する
  2.水分制限が守れない場合、決められた時刻に決められた量を飲むなど工夫をする
  3.制限内で患者の嗜好を取り入れる

E-1.水分制限の必要性を説明する

♯4.透析療法に対する不安
   〔要因〕・透析に対するイメージ

  &透析を受け入れることができる
  $透析開始するまで

O-1.透析に対して抱いている不安の状態
  2.透析の必要性を理解できているか
  3.除水量
  4.バイタルサイン
  5.不均衡症候群の出現の有無:頭痛、嘔気、嘔吐、痙攣、意識障害など
  6.検査データ:透析前後のクレアチニン、BUNなど

T-1.不安の傾聴
  2.不均衡症候群の出現時、医師に報告し指示を得て、対処する

E-1.透析の必要性を説明する(腎機能が回復すれば離脱できることも説明する)

♯5.生命予後に対する不安(患者・家族)
   〔要因〕・疾患そのものに対する恐れ
       ・経済的な不安
       ・家庭内の役割の変化

  &精神的不安が軽減できる
  $死を回避し、全身状態が安定するまで

O-1.患者・家族の言動
  2.疾病に対する認識
  3.医師からの説明の内容
  4.患者、家族間の疾病に対する理解、認識の差
  5.患者の夜間の睡眠状況

T-1.不安の傾聴
  2.必要に応じ、病態などについて医師から説明してもらう
  3.患者・家族の疑問点があれば、その都度対処する

E-1.家族に患者のサポートの必要性を説明する

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テーマ:
放射線療法をうける食道癌患者の標準看護計画

適応
 根治照射の適応として、組織型が扁平上皮癌か未分化癌であること、遠隔転移がないこと、腫瘍の大きさが9cm以下であること、隣接臓器に浸潤がないこと、患者の全身状態が良好で照射に耐えられ、比較的早期の症例とされているが、食道癌の治療法の第一選択は手術療法とされているので、放射線治療が行なわれる食道癌症例は、切除不能進行癌や高齢、重篤な合併症のため手術不適とされたものが多い(姑息的照射)。また、人口の高齢化に伴い、手術不適の高齢の症例の増加が予想されるので適応例となってくると考えられる。
 術前・術後照射、照射と化学療法を併用する場合もある。

感受性
 腫瘍陰影5cm以下では比較的治療成績は良い。形の上では腫瘤型や鋸歯型つまり非全周性のものの治癒率が良い。Borrman分類では、BorrmanⅠ型が放射線治療でもっともよく効き、Ⅱ、Ⅲ型と順に効きめが悪くなってⅣ型ではほとんど効果はみられない。

照射方法
 一般には固定法を用いる。正常な食道、肺、心臓、脊髄などへの悪影響を防ぐために、通常、前後対向2門照射が用いられるが、その他として、多門照射および回転照射も行われる。縦隔を含めて照射する場合は前後対向2門で行い、44~46Gyの時点で脊髄を外すために方向を変更する。この場合斜入対向2門照射をしばしば用いる。

照射線量
 はじめは原発巣およびリンパ節を含めたlarge fildで1回線量1.8~2Gyで週5回行い、40~45Gyまで照射し、その後原発巣に縮小し、総線量が60~70Gyまで照射する。

副作用
 全身的には、全身倦怠感、食欲不振、悪心などの放射線宿酔症状が起こりやすい。放射線宿酔の発生機序は、放射線による化学反応の過程で過酸化物質が多量に発生し、肝臓で処理される。肝臓自体が疲幣に伴い、宿酔症状を呈する。さらに血流中に存在する炎症細胞(白血球)よりヒスタミン系物質の遊離によりアレルギ-性症状を呈することで症状が起きる。宿酔症状には、過酸化物質の蓄積とヒスタミン系物質の両者が関与するといわれている。放射線に対する不安感が強い人も起こりやすい。また、胸部照射であるため、造血機能の盛んな胸骨に照射野が入り、放射線の感受性が高い骨髄が影響を受け、骨髄抑制が起こりやすい。一般に放射線療法独自で看護ケアを必要とする骨髄抑制は起こりにくいが、化学療法との併用時に強く出やすい。
 局所的には、照射野の皮膚に、放射線により皮膚の基底細胞が障害をうけ、放射線皮膚炎が30Gyから起こりやすい。食道粘膜では粘膜の基底細胞が放射線により障害を受けて、20Gy前後で食道炎を起こすことがある。症状としては、つかえ感で始まり、ついで疼痛、粘膜炎が高度となり嚥下困難などもおこり、ついには潰瘍や出血に至ることもある。狭窄の強い食道癌では経口摂取が少ないため自覚症状は強くなく、逆に表在癌のように普通に食事ができる場合には食道痛が強いことが多い。放射線治療により腫瘍の急激な壊死にて周辺組織に瘻孔を形成することがある。なかでも気管や大血管への瘻孔形成は致命的となる。また、晩期障害として腫瘍が全周囲性であった場合、腫瘍組織の瘢痕線維化のために食道狭窄を起こすこともある。



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看護計画

Ⅰ.アセスメントの視点
 原疾患による症状とは別に照射により放射線食道炎を起こしやすい。放射線食道炎では、食道炎症状の把握を行う。症状が強度になると食事摂取量の低下により低栄養状態、脱水をきたすことになるので、疼痛、食事量、倦怠感などの自覚症状とあわせて、体重の変化や血液デ-タにも着目し、患者の食に対する思い、食べれないことに対するストレスの把握を行う。また、放射線治療により気管や大血管に瘻孔形成した場合、大出血や肺炎の可能性がある。照射野に胸骨が含まれている場合、骨髄抑制をおこし易感染状態に陥りやすい。特に化学療法を併用する場合は注意が必要。
 また、初めて放射線治療を受ける患者は、放射線に対して誤解と偏見に満ちたものであることも少なくない。そのため、治療に対して不安や恐怖をもつ。治療に対する思いや不安を早期に把握することが大切である。さらに治療が進むにつれて、副作用出現に対する不安をもちやすいので、不安の把握や不安に起因する身体症状の観察も行っていく。
 さらに放射線療法が終了しても、放射線の影響や再発に対して不安をもつことがあるので、患者や家族のこれからに対する思いの把握を行う。

Ⅱ.問題リスト
#1.放射線治療や疾患に対する不安があり、精神的に安定した状態で治療を受けられない可能性がある。
   [要因]・疾患への不安
       ・放射線治療そのものに対する不安
       ・放射線治療の副作用に対する不安
       ・入院という慣れない環境
       ・入院により社会的役割が果たせない
       ・治療後や退院後予期的不安

#2.放射線治療により副作用を起こす恐れがある。
   [要因]・放射線宿酔症状
       ・骨髄抑制による易感染と出血傾向
       ・照射野の皮膚に放射線皮膚炎
       ・放射線食道炎
       ・瘻孔の形成
       ・食道狭窄などの晩期障害

#3.患者の疾患や放射線治療によって、家族にも不安が生じやすく、患者がサポ-トを得られない可能性がある。
   [要因]・疾患への不安
       ・放射線治療そのものに対する不安
       ・放射線治療の副作用に対する不安
       ・患者の予後や経済面への不安
       ・家族内の役割の変化(サポ-トシステムの不足)
       ・患者と家族間の人間関係(コミュニケ-ション)

Ⅲ.看護目標
1.疾患、放射線治療に対する不安が軽減され、心身ともに安定した状態で放射線治療を受けることができる
2.放射線療法による副作用を早期に対処し、最後まで治療を受けることができる
3.家族サポ-トを通して患者が支えられる

 
Ⅳ.看護問題
#1.放射線治療や疾患に対する不安があり、精神的に安定した状態で治療を受けられない
  &放射線治療の必要性が理解できる
   疾患や治療に対する不安を言葉で表現し、精神的に安定した状態で積極的に治療を受けることができる
  $入院から退院まで


-1.入院への適応状況
  2.疾病、治療に関する患者の情報量とその理解度
  3.患者の訴え、表情、言動
  4.食欲、食事摂取状況
  5.睡眠状況
  6.サポ-トシステムの状況
  7.性格
  8.対処行動と対処能力

-1.治療についてわからないことや不安に思うことはなんでも質問してもらう
  2.放射線治療について医師より説明してもらい、理解不足があれば追加説明を行い納得した状態で治療をうけられるようにする
  3.医師より患者にムンテラした内容について、看護婦間に周知し、言動の統一を図る
  4.精神的に不安定になっているので、会話には細心の注意を払う
  5.家族の支援が得られるよう必要時参加を求める
  6.不安を表出できるようにするため以下のケアをする
     1)患者や家族の訴えをよく聞き、受容的態度で接する
     2)不安が表出できるよう患者や家族との信頼関係をつくる
     3)疾患に対する不安は、医師から十分に説明が受けられるようにする
     4)静かで休息のとれる環境をつくる
  7.週末には外泊をすすめるなど気分転換が図れるよう配慮する
-1.患者が治療に対しイメ-ジでき、また副作用の出現に対処できるように、必ず照射前にオリエンテ-ションを行う
  2.副作用については一時的反応であり、個人差があると説明する
  3.分からない点があればいつでも質問するように指導する

#2.放射線治療により副作用を起こす恐れがある。
   [要因]-1放射線宿酔症状
       -2骨髄抑制による易感染と出血傾向
       -3照射野の皮膚に放射線皮膚炎
       -4放射線食道炎
       -5瘻孔の形成
       -6食道狭窄などの晩期障害

#2-1.宿酔症状を起こす恐れがある
  &宿酔症状を理解でき、言葉で表現できる
   症状出現時、医師や看護婦に報告することができ、適切な処置がうけられる
  $治療開始から終了まで(照射開始後10日前後で消失することが多い)

-1.全身倦怠感
  2.食欲不振
  3.悪心・嘔吐
  4.疲労感
  5.頭重感
  6.めまい
  7.宿酔症状に対する思い・理解度

-1.患者の訴えを十分に聞き、優しい言葉かけをして励ます(一過性のものなので心配ないと励まし、放射線に対して不安があればその内容を明らかにし、不安の軽減に努める)
  2.患者の嗜好を取り入れ、食欲増進を図る
  3.食事時間にこだわらず、食べられる時に食べられるように配慮する
  4.食事量が低下してきた時は、食事内容の変更をする
  5.宿酔症状が強いときは、普段は大丈夫な匂いでも吐き気を催すことがあるので環境にも配慮する
  6.経口摂取が困難な場合は、経管栄養を考慮する
  7.嘔吐があるときは、胃部をク-リングしてみる
  8.医師の指示で制吐剤や補液を投与する

-1.宿酔症状について説明する(治療に対する不安が強い場合は、かえって宿酔症状を強くすることがあるので、患者の状態にあわせて説明する)
  2.治療中は十分な栄養と水分が大切であると説明する
     1)お茶、ジュ-ス、水分を多く含むものなどを十分に摂取すること
     2)高カロリ-、高蛋白食をすすめる(牛乳、乳製品特にチ-ズ、魚肉類の摂取、エンシュアリキッドなど補助食品の摂取)
  3.治療中は体力の消耗を避けるよう指導する
     1)軽い運動(散歩など)にとどめ安静を保つようにする
     2)十分な睡眠をとるようにする
     3)体調がおかしいと感じたらすぐ報告する

#2-2.骨髄抑制により易感染、出血傾向状態となる恐れがある
  &感染や出血について理解し、言葉で表現できる
   感染予防行動がとれる
   症状出現時、医師や看護婦に報告でき、適切な処置が受けられる
  $治療開始から治療終了まで


-1.バイタルサインチェック
  2.倦怠感
  3.感染症状の有無(悪寒、体熱感、顔面紅潮)
  4.易感染部位の異常の有無(口腔内、陰部、上気道)
  5.出血の有無(口腔内、皮膚、排泄物)
  6.検査デ-タ(血液デ-タ、胸部X-Pなど)

-1.医療者が感染の媒体にならないように感染予防行動を行う
  2.患者が身体的理由で感染予防行動がとれない場合は援助する
  3.骨髄抑制が強い場合は、医師の指示により照射を中止する
    (WBC 1,500/mm3、Plt 50,000/mm3)
  4.医師の指示により、白血球増多剤や輸血を行う
  5.上気道感染や転倒など起こさないように環境の整備を行う
  6.出血傾向に注意し、採血や注射後、止血の確認をする
  7.WBC低下(1,000/mm3)の時、加熱食への変更

-1.感染症状、出血、倦怠感出現時は医師、看護婦に報告するよう指導する
  2.感染予防に努めるように指導する
     1)皮膚をこすらない
     2)爪はいつも短く切っておく
     3)含嗽、手洗いの励行
     4)人ごみを避ける
     5)必要に応じて面会人の制限
     6)WBC低下時、含嗽やマスクの着用を指導
     7)WBC低下(1,000/mm3)の時、生ものは避ける
  3.出血予防に努めるよう指導する
     1)寝具や保清による皮膚への摩擦・圧迫を避ける
     2)排便コントロ-ルを図り怒責を避ける
     3)Plt低下の時は歯ブラシは使わない

#2-3.放射線皮膚炎を起こす恐れがある
  &放射線皮膚炎を理解し、言葉で表現できる
   放射線皮膚炎に対する予防行動がとれる
   症状出現時医師や看護婦に報告することができ適切な処置が受けられる
  $治療開始から終了後症状が改善するまで


-1.皮膚の状態(前後対向2門での照射が多いため、マ-キングされている皮膚だけではなく背部の観察も行う)
     1)熱感
     2)軽度の発赤、皮膚の乾燥、掻痒感(20~30Gy)
     3)著名な発赤、疼痛(40~50Gy)
     4)水泡形成、びらん(60~70Gy)

-1.照射部位の皮膚の清潔を保つ
  2.照射後、照射部位のク-リングを行う
  3.皮膚炎を起こした時は医師に報告し指示を得る
  4.皮膚炎を起こした時は医師の指示のもと、ステロイドホルモン軟膏を塗布する(照射前にふきとる)
  5.皮膚炎は治療終了すれば回復することを話し、治療が継続できるように励ます

-1.石鹸や薬剤による照射部位の刺激は避ける(入浴は可能だがぬるま湯で流す程度とする)
  2.照射部位を傷付けたり、テ-プ、湿布などは使用しない
  3.照射部位に症状出現時は、勝手にクリ-ムなど使用せず(鉱物の入った軟膏は放射線を乱反射させる)、医師や看護婦に報告する
  4.下着や寝衣は木綿で汗を吸い、肌触りの良いものを使用し、こまめに着替えるようにする
  5.照射部位の日焼けは避ける
  6.爪は短く切っておく

#2-4.放射線食道炎を起こす恐れがある
  &放射線食道炎を理解し、言葉で表現できる
   放射線食道炎に対する予防行動がとれる
   症状出現時医師や看護婦に報告することができ、適切な処置を受けることができる
   対処行動がとれ、栄養状態が悪化しない
  $治療開始から終了後症状が改善するまで


-1.嚥下や通過の状態
     1)つかえ感、しみ感、嚥下時痛(20~30Gy)
     2)食事摂取困難(30~40Gy)
  2.食事摂取量
  3.体重減少
  4.食事や症状に対する思いの把握

-1.医師の指示にて鎮痛剤や粘膜保護剤を与薬する
  2.嚥下時痛がある時は、刺激が少ない食べやすい食事に変更する
    (お粥、牛乳、シチュ-、エンシュアリキッド)
  3.食べれないこと、痛みなどからくるストレスを十分表出させ、症状は処置や治療の終了で和らいでいくことを説明する
  4.家族に患者の嗜好を取り入れた食べものを差し入れてもらう
  5.必要時医師の指示にて輸液を行う

-1.刺激の強い食品は避ける(熱いもの、固いもの、塩味、酸味の強いもの)
  2.粘膜に張りつく食品は避ける(焼き海苔、細かくした佃煮、そぼろ、わかめ)
  3.捕食は高カロリ-、高たんぱくの食品を選ぶ
  4.食事時間にはこだわらず、食べられるときに食べるよう指導する
  5.よく咀嚼し少量ずつ摂取するよう指導する
  6.できれば喫煙や飲酒はやめる

#2-5.気管や大血管への瘻孔を形成する恐れがある
  &異常の早期発見ができる
   誤嚥性肺炎の可能性について理解し、言葉で表現できる
   誤嚥性肺炎に対する予防行動がとれる
   症状出現時、医師や看護婦に報告でき、適切な処置を受けることができる
  $治療開始から終了後まで


-1.バイタルサインのチェック
  2.嚥下状況
  3.咳、痰
  4.胸部X-P、血液ガス分析、呼吸音
  5.症状に対する思い(絶食時など)

-1.肺炎が疑われる時は、医師の指示により放射線治療を中止する
  2.誤嚥性肺炎が疑われる時は、医師の指示により絶食を行う
  3.絶食の場合など食べれないことに対するストレスを表出させる
  4.食事制限時の輸液の管理

-1.誤嚥しないように注意し、時間をかけてゆっくり食事するように指導する
  2.症状が出現した時は、医師や看護婦に報告するよう説明する
  3.経口摂取中止の必要性を説明する

#2-6.放射線治療後長期にわたり、副作用が出現する可能性がある
  &放射線治療による副作用について理解でき、言葉で表現できる
   退院後心身ともに安定した状態で生活がおくれる
   感染の予防行動がとれる
   症状出現時、対処行動がとれる
  $治療開始から退院まで


-1.患者の訴え、表情
  2.副作用症状の有無
  3.症状出現時の対処能力
  4.家族のサポ-ト能力

-1.医師により疾患、放射線治療、治療による副作用の説明を十分に行ってもらうまた、家族にも説明し患者の回復の協力が得られるようにする
  2.医師からの説明で理解不足があれば追加説明を行い、納得した状態で退院できるようにする
  3.疑問や不安を表出しやすいように環境を整える
  4.照射中に起きた副作用は、照射後時間がたてば徐々に良くなることを話す

-1.定期受診を受けるように指導する
  2.身体の調子が何かおかしいと思った場合は、すぐ診察を受けるよう指導する
  3.安静を保持し、疲労を避けるようにし、また睡眠は十分にとれるよう指導する
  4.栄養の補給に努めるよう指導する
  5.感染予防に努めるよう指導する
  6.粘膜の刺激を避けるためできるだけ禁煙、禁酒をすすめる
  7.放射線治療後の粘膜保護のため、また食道狭窄が起こることもあるため以下の食事指導をする
     1)刺激の強い食品は避ける(熱いもの、かたいもの、塩味、酸味の強いもの)
     2)粘膜にはりつく食品は避ける(焼き海苔、細かくした佃煮、そぼろ、わかめ)
     3)よく咀嚼し少量ずつ摂取する
  8.皮膚や粘膜は照射によって萎縮し、薄くなって受傷しやすくなっているので、強い刺激を避け、寒冷にさらさないよう保温に努めるよう指導する

#3.患者の疾患や放射線治療によって、家族にも不安が生じやすく、患者がサポ-トを得られない可能性がある

   [要因]疾患への不安
       放射線治療そのものに対する不安
       放射線治療の副作用に対する不安
       患者の予後や経済面への不安
       家族内の役割の変化(サポ-トシステムの不足)
       患者と家族間の人間関係(コミュニケ-ション)

  &家族が不安を表出でき、家族ケア、家族サポ-トを通して患者が支えられる
  $入院から退院まで


-1.家族の表情、言動による表現、態度
  2.家族と患者との人間関係
  3.家族、患者間の疾患の理解・認識の差
  4.家族の放射線治療に対する認識・理解度
  5.家族の放射線治療の副作用に対する認識・理解度
  6.家族間のサポ-トシステム
  7.家族の状況判断能力
  8.経済的問題の存在

-1.家族とコミュニケ-ションをとり、不安や心配事を表出しやすいように受容的態度でかかわる
  2.家族の考えと、医療者の考えの違いがないか、また患者の考えを尊重してかかわる方法について相談し検討する
  3.家族内で起きている問題の対処ができているか、解決困難な時は相談にのり情報提供する
  4.患者の治療状況、副作用について説明する
-1.家族とコミュニケ-ションをとり、また気分転換を図るためにも週末外泊などをすすめる
  2.治療の副作用のため食事摂取量が低下することがあるので、その際は患者の好みに応じたさしいれをするようすすめる
    (放射線食道炎を起こしている場合は、刺激物は避けるよう指導する)
  3.患者とともに家族へも退院時指導を行う
  4.家族に患者のサポ-トの必要性を説明する
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テーマ:
放射線療法をうける乳癌(乳がん)患者の標準看護計画


適応

 乳癌の放射線治療は、局所療法の一つである。局所進行例に対し手術をせず、姑息的に放射線治療のみで加療する場合もあるが、手術不能例以外、手術に放射線療法を加えたほうが成績が良いので術後の補助療法の一つとして行なわれる場合がある。乳房温存手術を行なった後の残在乳腺に対しては必須の治療である。また、切除不十分(郭清不十分)と思われるような、進行乳癌に対し行なわれることもある。再発臓器として最も多いのは骨で、次いで体表リンパ節、肺、手術局所、肝臓、皮膚である。そして,局所再発症例や遠隔転移巣の治療にも対症療法として放射線療法を行なうことが多い。とくに、脳転移・肺転移・骨転移・肝転移等に対して放射線療法は患者の苦痛を軽減させる手段としてすぐれている。


感受性

 乳癌の放射線感受性は、組織型が腺癌であるが、比較的高い。感受性は、腫瘍のサイズに左右される。50Gy/5週で局所制御が可能であり、腫瘍サイズが大きくなるにつれて局所制御線量が増加する。乳房全体へ60Gy/6週照射すると繊維化による乳房萎縮が、高度となるとされている。正常組織の障害が許容される範囲内で腫瘍が根治されなければならない。


照射方法

 乳房への照射は、通常4MVライナックX線を用いて、接線の対向2門で行なわれる。
 照射中は患肢の挙上が必要なため、術後照射を早期に開始(補助照射が必要な場合、術後6週以内が望ましく少なくとも16週以内に開始すべきである。)させるためには、リハビリが重要な意味をもつことになる。


照射線量

 術後温存乳房への1回の腫瘍線量は2Gyで週5回、総腫瘍線量は、45~50Gyが標準であり、その後断端に10Gy程度追加照射が行なわれる。腋窩リンパ節に転移を認めなかった場合、乳房への照射で十分である。
 根治的手術の術後照射の場合は、鎖骨上・下窩、胸骨傍リンパ節を照射、前1門、1回の線量は2Gyで週5回、総線量は、50Gyである。腋窩リンパ節に転移を認めた場合,4個以上のリンパ節を認めた例は、予後は不良で、強力な化学療法を先行し、予定コ-ス終了後に乳房照射を行なう。転移リンパ節が3個以下の場合、経口化学療法と放射線照射を併用する。


副作用

 全身的には、全身倦怠感、食欲不振、悪心などの放射線宿酔症状が起こりうる。しかし乳房の術後照射においては接線2門照射が用いられるため、骨髄への影響は少なく、骨髄抑制が出現するのはまれである(経口化学療法が併用される場合は出現することもある)
 局所的には照射野の皮膚が、放射線により基底細胞の障害を受け、20~30Gy照射された頃より放射線皮膚炎を起こしやすい。乳癌では、乳房、胸壁など比較的身体の表面に近い部分へ照射が行なわれるため、皮膚炎は強く起こりやすい。その他まれに、放射線肺臓炎や心外膜炎を起こす場合もある。
 また、照射終了後にも、湿性皮膚炎の持続がみられたり、照射終了後から、多くは6か月後に、放射線による高度な皮膚の瘢痕により、末梢血管障害から局所の栄養障害を起こし、皮膚潰瘍や壊死などの晩期障害をおこすこともある。



看護計画


Ⅰ.アセスメントの視点

 乳癌の術後照射の場合、放射線照射による全身的影響は少ないものの、放射線皮膚炎を起こしやすいので、そのため、治療早期より照射部位の皮膚症状の把握を行なう。乳癌の放射線治療を受ける患者は、照射中乳房を露出しなければならない。このことは、強く羞恥心を伴う場合があると考えられるために、早期より患者の治療に対する思いや不安の把握、不安に起因する身体症状の観察を行い、配慮することが大切である。また、放射線治療が終了しても、放射線の影響や再発に対して不安をもつことがあるため、患者や家族のこれらに対する思いの把握を行なっていく。

Ⅱ.問題リスト

#1.疾患や治療に対する不安
   [要因]・疾患への不安
       ・放射線治療そのものに対する不安
       ・放射線治療の副作用に対する不安
       ・入院という慣れない環境
       ・入院により社会的役割がはたせない
       ・治療後や退院後予期的不安

#2.放射線治療により、副作用を起こす恐れがある
   [要因]・放射線宿酔症状
       ・照射野の皮膚に放射線皮膚炎
       ・湿性皮膚炎の持続や、照射終了後から多くは6か月後に皮膚潰瘍,壊死などの晩期障害

#3.患者の疾患や患者が放射線治療を受けることによって、家族にも不安が生じやすく患者がサポ-トを得られない可能性がある
   [要因]・疾患への不安
       ・放射線治療そのものに対する不安
       ・放射線治療の副作用に対する不安
       ・患者の予後への不安
       ・経済面への不安
       ・家庭内の役割の変化(サポ-トシステムの不足)
       ・患者と家族間の人間関係(コミュニケ-ション)


Ⅲ.看護目標

1.疾患、放射線治療に対する不安が軽減され心身ともに安定した状態で放射線治療を受けることができる
2.放射線治療による副作用を早期に対処し、最後まで治療を受けることができる
3.家族サポ-トを通じて患者が支えられる



Ⅳ.看護問題

#1.疾患や放射線治療に対する不安があり、精神的に安定した状態で治療を受けられない
   [要因]・疾患への不安
       ・放射線治療そのものに対する不安
       ・放射線治療の副作用に対する不安
       ・入院により社会的役割がはたせない
       ・治療後や退院後予期的不安

  &放射線治療の必要性が理解できる
   疾患や治療に対する不安を言葉で表現し、精神的に安定した状態で積極的に治療を受けることができる
   照射オリエンテ-ションを通じて、治療やその副作用に対するイメ-ジができ、対処方法を言葉で表現できる
  $入院から治療終了まで


-1.入院への適応状況
  2.疾病、治療に関する患者の情報量とその理解度
  3.患者の訴え、表情、言動
  4.食欲、食事摂取状況
  5.睡眠状況
  6.サポ-トシステムの状況
  7.性格
  8.対処行動と対処能力

-1.治療についてわからないことや不安に思うことは何でも質問してもらう
  2.放射線治療について、医師より説明してもらい、理解不足があれば追加説明を行い納得した状態で治療が受けられるようにする
  3.医師より患者にムンテラした内容について、看護婦間に周知し、言動の統一を図る
  4.精神的に不安定になっているので、会話には細心の注意を払う
  5.家族の支援が得られるよう、必要時参加を求める
  6.不安を表出できる様にするため以下のケアをする
     1)患者や家族の訴えをよく聴き、受容的態度で接する
     2)不安が表出できるよう、患者や家族との信頼関係をつくる
     3)癌に対する不安は、医師から十分説明が受けられるようにする
     4)静かで休息のとれる環境をつくる

-1.患者が治療に対し、イメ-ジでき、また副作用の出現に対処できるよう必ず照射前オリエンテ-ションを行なう
  2.副作用については一時的反応であり、個人差があると説明する
  3.わからない点があればいつでも質問するように指導する

#2放射線治療により、副作用を起こす恐れがある
  [要因]-1放射線宿酔症状
      -2照射野の皮膚に放射線皮膚炎
      -3湿性皮膚炎の持続や、照射終了後から多くは6か月後に皮膚潰瘍,壊死などの晩期障害
#2-1宿酔症状を起こす恐れがある
  &宿酔症状について理解し、言葉で表現できる
   症状出現時、医師や看護婦に報告し、適切な処置がうけられる
  $治療開始から終了まで(照射開始後10日前後で消失することが多い)


-1.全身倦怠感
  2.食欲不振
  3.吐気,嘔吐
  4.疲労感
  5.頭重感
  6.めまい
  7.宿酔症状に対する思い、理解度

-1.患者の訴えを十分聴き、優しい言葉かけをして励ます
    (一過性のものなので心配いと励まし、放射線に対して不安があればその内容を明らかにし、不安の軽減につとめる)
  2.患者の嗜好を取り入れ、食欲増進を図る
  3.食事時間にこだわらず、食べられる時に食べられるように配慮する
  4.食事量が低下してきた時、食事内容の変更をする
  5.宿酔症状が強い時は、普段は大丈夫な匂いでも吐き気を催すことがあるので環境にも配慮する
  6.経口摂取困難な場合は、経管栄養を考慮する
  7.吐気があるとき、胃部のク-リングをしてみる
  8.医師の指示で制吐剤の与薬、補液の施行

-1.宿酔症状について説明する
    (治療に対する不安が強い場合は、かえって宿酔症状を強くすることがあるので、患者の状態にあわせて説明する)
  2.治療中は十分な栄養と水分が大切であるということを説明する
     1)お茶、ジュ-ス、水分を多く含むものなどを十分摂取すること
     2)高カロリ-、高蛋白食をすすめる
     牛乳、乳製品特にチ-ズ、魚肉類の摂取エンシュアリキッドなど補助食品の摂取
  3.治療中は体力の消耗を避けるように指導する
     1)軽い運動(散歩など)にとどめ安静を保つようにする
     2)十分な睡眠をとるようにする
     3)体調がおかしいと感じたらすぐ報告する
#2-2放射線治療による放射線皮膚炎を起こす恐れがある
  &放射線皮膚炎を理解し、言葉で表現できる
   放射線皮膚炎に対する予防行動がとれる
   症状出現時、医師や看護婦に報告することができ、適切な処置が受けられる
  $治療開始から退院まで


-1.皮膚の状態
     1)熱感
     2)軽度の発赤、皮膚の乾燥、掻痒感(20~30Gy)
     3)著明な発赤、疼痛(40~50Gy)
     4)水疱形成、びらん(60~70Gy)

-1.照射部位の清潔を保つ。特に、腋窩、乳房下部のように皮膚の重なった部位にびらんが生じやすいので注意する
  2.照射野の皮膚刺激をさける
  3.照射後、照射部位のク-リングを行なう
  4.皮膚炎を起こしたときは、医師に報告し指示を得る
  5.皮膚炎を起こしたときは、医師の指示のもと、ステロイド入りの軟膏が処方されるが照射前は軟膏を拭き取るようにする
  6.皮膚炎は照射が終了すれば回復することを話し、治療が継続できるよう励ます

-1.照射野の皮膚刺激をさけるための予防法について指導
     1)石けんや薬剤による照射部位の刺激をさける。入浴は可能、入浴時、ぬるま湯で流す程度にする
     2)照射部位をこすったり、掻いたりしない。爪は短く切っておく
     3)照射部位を締めつけない
     4)照射部位の日焼けはさける
     5)照射部位に絆創膏、湿布を貼用しない
     6)下着、病衣は木綿で汗を吸い、肌ざわりのよいものを使用し、こまめに着替えるようにする
  2.照射後、照射部位のク-リングを促す
  3.照射部位に皮膚症状が出現した時、勝手にクリ-ムなど使用せず(鉱物の入った軟膏は放射線を乱反射させる)、医師や看護婦に報告する
#2-3放射線治療後長期に渡り、副作用が出現する可能性がある。晩期障害として、皮膚潰瘍、壊死がある

  &放射線治療による副作用について理解でき、言葉で表現できる
   退院後心身ともに安定した状態で生活が送れる
   症状出現時、対処行動がとれる
  $治療開始から退院まで


-1.患者の訴え、表情
  2.副作用、症状の有無
  3.症状出現時の対処能力
  4.家族のサポ-ト能力

-1.医師より疾患、放射線治療、治療による副作用の説明を十分に行なってもらう
  2.医師からの説明で理解不足があれば追加説明を行い、納得した状態で退院できるようにする
  3.疑問や不安を表出しやすいように環境を整える
  4.照射中におきた副作用は照射後時間が経てば徐々によくなることを話す

-1.定期検診を受けるように指導する
  2.身体の調子がおかしいと思った場合は、すぐ診察をうけるように指導する
  3.安静を保持し、疲労を避けるようにし、また睡眠は十分にとれるように指導する
  4.栄養の補給に努めるよう指導する
  5.照射部位の皮膚は、放射線によって萎縮し、薄くなって受傷しやすくなっているので強い刺激を避け、寒冷にさらさないよう保温に努めるよう指導する

#3.患者の疾患や放射線治療によって家族にも不安が生じやすく、患者がサポ-トを得られない可能性がある
   [要因]・疾患への不安
       ・放射線治療そのものに対する不安
       ・放射線治療の副作用に対する不安
       ・患者の予後への不安
       ・経済面への不安
       ・家庭内の役割の変化(サポ-トシステムの不足)
       ・患者と家族間の人間関係(コミュニケ-ション)

  &家族が不安な気持ちを表出でき家族ケア、家族サポ-トをとおして患者が支えられる
  $入院から退院まで


-1.家族の表情、言語による表現、態度
  2.家族と患者との人間関係
  3.家族の放射線治療の理解度
  4.家族の状況判断能力
  5.家族間のサポ-トシステム
  6.経済的問題の存在

-1.家族とコミニケ-ションをとり、不安や心配事を表出しやすいように受容的態度でかかわる
  2.患者の治療状況及び副作用について説明する
  3.家族の考えと医療者の考えに違いがないか、また患者の考えを尊重してかかわる方法について相談し検討する
  4.家庭内で起きている問題の対処ができているか、解決困難な時は相談にのったり関係機関の情報提供を行なう

-1.家族とコミュニケ-ションをとり、また気分転換を図るためにも週末外泊などをすすめる
  2.治療の副作用のため食事摂取量が低下することがあるので、その際は患者の好みに応じたさし入れをするようにすすめる
  3.家族が患者の今後についてイメ-ジできるように、治療の状況、入院期間、社会復帰の時期等について知識を与える
  4.家族に継続が必要なケア(家事の分業、協力、定期検診など)について指導する
  5.家族に患者のサポ-トの必要性を説明する

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