なりたて看護師の試験対策ブログ

看護師の国家試験を受験する前に学ばなければいけない事や、知っておいて損のない情報を垂れ流しています。なにかの参考になれば幸いです。かなーりマニアックな内容ですので専門用語ばかりです全部説明はしていられないのでフツーの人は外国語感覚でサラっと流してくださいな


テーマ:
前期破水患者の標準看護計画



前期破水とは

 前期破水(PROM)とは、分娩開始以前に卵膜の破綻をきたしたものをいう。


アセスメントの視点

 妊娠満期で分娩が開始したあと破水した場合には、あまり問題にならないが、早期産の前期破水では胎児の成熟、特に肺機能の成熟と胎児・母体の細菌感染が臨床上問題となる。妊娠中期での前期破水では、1週間以内に分娩になることが多く早産の原因の3分の1を占めるといわれている。したがって、その診断及び、その後の管理により児の予後もかなり違ってくる。原因はいまだ解明されていないが、前期破水を起こさせると考えられる因子は多数あり以下の通りである。感染(絨毛羊膜炎、腟頸管炎)、頸管無力症、羊水穿刺及び絨毛採取、母体喫煙、母体の電解質・ビタミン不足、性交、内診、前回PROM、外科的処置(頚管縫縮術、妊娠中の虫垂炎の手術、人工妊娠中絶)の既往など、胎児の性別(男児:女児=1.27~1.96:1)、妊娠中の出血、羊水過多、子宮奇形、先天性の胎児異常、胎位の異常(骨盤位)


症状

 羊水の流出(他覚的、自覚的)、破水感、腹部緊満感、性器出血


検査

・ pH測定
・ シダ状結晶証明法
・ 視診、腟鏡診(羊水流出の有無、卵膜の観察)
・ 内診(胎児部分の触知、卵膜を明暸に触れる、胎胞の有無)
・ 超音波検査(羊水腔、児の胎位・発育)・子宮底長
・ 胎児心拍モニタリング(児の状態と子宮収縮状態)
・ 細菌検査(腟培養、羊水培養)
・ 血液検査(WBC、CRP)
・ 羊水検査(シェイクテスト、L/S、マイクロバブル)、胎児肺成熟度


治療・管理

 1.安静
   ・ベッド上安静で羊水の流出防止、臍帯・胎児部分の脱出防止。羊水貯留目的で骨盤高位とすることもある。妊娠週数によりポータブルトイレのみ可、トイレ・洗面可も考慮する。
 2.薬物療法
   ・抗生物質の投与(種類、投与期間に注意する)
   ・子宮収縮抑制剤の投与:薬剤の副作用に注意し、分娩時期を考慮し管理する
    (1)β-受容体作動薬(イソクスプリン、リトドリン)
    (2)硫酸マグネシウム(マグネゾール)
    (3)インダシン
 3.子宮内感染予防
   ・全身、陰部、手指の清潔保持
   ・腟洗浄
 4.胎児のwell-beingの評価
   ・NST
   ・超音波検査
   ・BPS(Biophysical Proflile Scoring)
 5.手術療法
   ・胎児切迫仮死、四肢脱出などの緊急時には帝王切開術が行われる





看護計画


Ⅰ.アセスメントの視点

 前期破水患者においては、破水時の妊娠週数により母児管理が異なってくる。羊水の流出が続けば、細菌感染の頻度が母児ともに増加し、羊水の減少による子宮壁の圧迫で胎児が障害を受ける頻度が高くなる。そのため、まず胎児にとって胎内生活か胎外生活のいずれが望ましいかを評価する事が必要である。児の成熟が十分である場合には、自然経過をみて必要時分娩誘発が行われる。
 待機的管理中は胎児のwell-beingを評価し、胎内生活が望ましい場合はまず安静とし、予防的抗生物質、子宮収縮抑制剤の投与が行われる。前期破水患者の看護において問題となるのがこの時期の管理であり、妊娠継続や生まれてくる児の未熟性に対しての不安も大きくなるため精神面のケアも大切になってくる。


Ⅱ.問題リスト

#1.羊水流出による早産の可能性
   [要因]・破水
       ・子宮収縮の出現

#2.子宮内感染の可能性
   [要因]・羊水流出
       ・腟内pHの低下
       ・帯下の増加による細菌の増殖
       ・妊娠に伴うホルモンの変化
       ・治療による行動の制限
       ・清潔行動がとりにくい
       ・体力低下
       ・STD感染(クラミジア膣炎などの既往)

#3.胎児のwell-beingの低下の可能性
   [要因]・臍帯および四肢の脱出
       ・破水に伴う羊水の減少
       ・臍帯圧迫

#4.前期破水により正常な妊娠経過を辿ることができないことに関連した葛藤と不安の可能性
   [要因]・病状
       ・病状に対する理解不足
       ・妊娠の継続が断たれる可能性
       ・未熟児出生の危険性
       ・加療の長期化
       ・家族のサポート状況
       ・家族の現状の受けとめの程度

#5.セルフケアの不足:清潔、排泄、食事
   [要因]・安静に伴う行動の制限
       ・妊娠に伴う分泌物の増加
       ・努責の厳禁
       ・増大した子宮による圧迫
       ・腸蠕動の低下
       ・運動量低下による便秘

#6.行動制限に関連した心身の苦痛と筋力低下の可能性
   [要因]・安静を強いられることによる、ADLの不足
       ・運動量の低下
       ・精神的苦痛
       ・家族とのコミュニケーション不足

#7.子宮収縮抑制剤による副作用出現の可能性
   [要因]・循環器系への影響
       ・肺水腫出現の恐れ
       ・肝機能障害、無顆粒球症
       ・点滴漏れによる血管炎、静脈炎

#8.持続点滴を長期に行なうことに関連したトラブル発生と苦痛の可能性
[要因]・持続点滴による拘束感
       ・点滴を持続しなければならないことの理解不足
       ・行動制限
       ・不快音がある
       ・入浴ができない

#9.入院により家庭生活における役割行動がはたせないことに関連した葛藤とストレス
   [要因]・入院
       ・家族のサポート状況
       ・家族の現状の受けとめの程度
       ・家族構成


Ⅲ.看護目標

1. 安静の重要性について理解でき、妊娠の継続ができる
2. 3. 4. 5. 子宮収縮抑制剤による副作用に素早く対処し、精神的、身体的苦痛が軽減される






Ⅳ.看護問題

#1.羊水流出による早産の可能性
   [要因]・破水
       ・子宮収縮の出現

  &切迫早産症状が軽減・抑制され、妊娠が継続する
  $胎児の胎外生活が可能であると判断されるまで


-1. 分娩開始徴候の観察
   1)腹部緊満、下腹部痛の有無、程度
   2)ビショップスコア
   3)羊水流出量、色、臭い、混濁の有無
   4)性器出血の有無、量、色
  2.胎児の状態観察
   1)胎児心音・心拍数の状態
   2)ノンストレステスト(NST)
   3)胎動の有無と程度、頻度
   4)超音波による胎児発育状態
   5)肺成熟度評価
  3.母体の一般状態
   1)バイタルサイン
   2)血液データ

-1.腹緊頻発時及び胎児心拍異常時、継続的にNST(CST)施行
  2.症状に応じた安静度の保持
  3.子宮収縮抑制剤の適切な投与、点滴管理
  4.医師より病状と方針の説明をしてもらう
  5.異常時の対応
   1)医師への報告
   2)指示により、安静度の強化、子宮収縮抑制剤の増量
   3)分娩の準備(新生児室及び手術部との連携)
   4)家族への連絡

-1. 疾患と現状を十分説明する
  2.安静の必要性を説明する
  3.腹緊を理解し自覚してもらうために、腹緊時腹部を触れさせて説明する
  4.切迫徴候と関連させて行動できる範囲について説明する
  5.自覚的な腹緊、性器出血など異常時はすぐ連絡するよう説明する
  6.分娩に備え、分娩前教育の実施
   1)パンフレットにより分娩経過などの説明
   2)呼吸法の練習(ビデオなど)
   3)出産のビデオ鑑賞
   4)リラックス指導

#2.子宮内感染の可能性
   [要因]・羊水流出
       ・腟内pHの低下
       ・帯下の増加による細菌の増殖
       ・妊娠に伴うホルモンの変化
       ・治療による行動の制限
       ・清潔行動がとりにくい
       ・体力低下
       ・STD感染(クラミジア膣炎などの既往)

   &清潔の必要性が理解でき、適切な処置により感染をおこさない
   $分娩前


-1.羊水流出量、色、臭い、混濁の有無
  2.バイタルサイン(特に熱型)
  3.胎児の状態
   1)胎児心音・心拍数の状態
   2)ノンストレステスト(NST)
   3)胎動の有無と程度、頻度
  4.検査データ(WBC、CRP、細菌培養)
  5.性器出血・腟分泌物の有無、性状、量

-1.外陰部の清潔保持
   1)陰部洗浄
   2)適宜パット交換
   3)抗生物質の確実な投与
  2.腟洗浄
  3.内診必要時は清潔操作

-1. 身体に異常を感じたときは、すぐ連絡するように説明する
  2.外陰部の清潔保持の必要性について説明する

#3.胎児のwell-beingの低下の可能性
   [要因]・臍帯および四肢の脱出
       ・破水に伴う羊水の減少
       ・臍帯圧迫

  &臍帯および四肢の脱出が予防できる
   胎児仮死の徴候が早期に発見され、安全に分娩が終了する
  $分娩前


-1.胎児の状態
   1)胎児心音・心拍数の状態・変化
   2)CTG
   3)胎動の有無と程度、頻度
   4)超音波による胎児発育状態
   5)肺成熟度評価
  2.臍帯および四肢の脱出の有無
  3.子宮収縮の有無
  4.羊水の量、性状

-1. NST(CST)施行
  2.異常時の対応
   1)医師への報告
   2)指示により安静度の強化、子宮収縮抑制剤の増量、酸素投与、薬剤投与
   3)分娩の準備(新生児室及び手術部との連携)
   4)家族への連絡
  3.医師より病状と方針を説明してもらう
  4.母親を励まし不安を和らげるよう援助する

-1.安静の必要性を説明する
  2.自覚的な腹緊、性器出血など異常時はすぐ連絡するよう説明する
  3.分娩に備え、分娩前教育の実施
   1)パンフレットにより分娩経過などの説明
   2)呼吸法の練習(ビデオなど)
   3)出産のビデオ鑑賞
   4)リラックス指導
   5)帝王切開についてのオリエンテーション

#4.前期破水により正常な妊娠経過を辿ることができないことに関連した葛藤と不安の可能性
   [要因]・病状
       ・病状に対する理解不足
       ・妊娠の継続が断たれる可能性
       ・未熟児出生の危険性
       ・加療の長期化
       ・家族のサポート状況
       ・家族の現状の受けとめの程度

  &不安を表出でき、精神状態が安定する
   分娩前の精神的準備ができる
  $分娩前


-1.病状、現状に対する思い、理解度
  2.表情、言葉、態度
  3.食欲、睡眠状態
  4.分娩に対する意欲
  5.児への愛着
  6.夫や家族の面会状況
  7.分娩、育児用品の準備状況
  8.入院中、産褥期のサポート状況

-1.面会時間の配慮
  2.不安を傾聴、受容し一貫した態度で接する
  3.医師と連携をとり、児の発育状況や状態について説明してもらう
  4.夫や家族の協力を求める(コミュニケーションの充実)
  5.準備が不十分な場合、育児準備や産後の生活について家族と話す機会をもつ

-1.個別指導により、母性意識を高めるよう働きかける
  2.分娩前準備教育
   1)週数に応じた胎児の様子が認識できること
   2)児の育児に対して心構えができるように援助する
   3)分娩様式・方法が決定していれば、状況について説明し、主体的に分娩に臨めるように指導する

#5.セルフケアの不足:清潔、排泄、食事
   [要因]・安静に伴う行動の制限
       ・妊娠に伴う分泌物の増加
       ・努責の厳禁
       ・増大した子宮による圧迫
       ・腸蠕動の低下
       ・運動量低下による便秘

  &安静度に応じたセルフケアができる
  $安静解除まで


-1.清潔
   1)全身の皮膚、頭髪、口腔の状態、外陰部の状態(分泌物、臭気)
   2)普段の清潔に関する習慣
  2.排泄
   1)排便回数、便の性状、普段の排便習慣、便秘の有無
   2)排尿回数、量、排尿時痛・残尿感の有無
   3)バルンカテーテル挿入中は、バルンカテーテルによる異和感
  3.食事
   1)食欲、食事摂取量、嗜好、普段の食生活
   2)嘔気、嘔吐の有無

-1. 清潔
   1)体動、腹圧が最小限となるよう援助する(全身清拭、寝衣交換、洗髪、手浴、足浴の介助)
   2)モーニングケア、イブニングケアの施行
   3)外陰部の清潔保持(陰部洗浄、適宜パット交換)
  2.排泄
   1)尿意、便意を我慢しないように説明し、速やかに介助、後始末する
   2)排泄後の臭気が残らないよう配慮する(換気、脱臭機・防臭剤の使用)
   3)バルンカテーテル挿入中は、適宜バルン操作を行い、1回/W交換する
   4)水分摂取を促す
   5)便通コントロール
  3.食事
   1)臥床のまま摂取できるようサイドテーブル、ギャッジUPなど体位の工夫
   2)食事の工夫(おにぎり食、串刺し食、スプーン、ストローなどの使用)

-1. 安静の必要性を説明する
  2.安静度に応じた体位を説明する
  3.排泄、清潔方法などを説明する

#6.行動制限に関連した心身の苦痛と筋力低下の可能性
   [要因]・安静を強いられることによる、ADLの不足
       ・運動量の低下
       ・精神的苦痛
       ・家族とのコミュニケーション不足

  &ストレスの表出ができ、苦痛を最小限にする
    筋力の低下を最小限にし、分娩・産褥のトラブルを予防する
  $安静解除となるまで


-「切迫早産患者の看護問題#4に準ずる」

-「切迫早産患者の看護問題#4に準ずる」

-「切迫早産患者の看護問題#4に準ずる」

#7.子宮収縮抑制剤による副作用出現の可能性
   [要因]・循環器系への影響
       ・肺水腫出現の恐れ
       ・肝機能障害、無顆粒球症
       ・点滴漏れによる血管炎、静脈炎

  &子宮収縮抑制剤の必要性および副作用について理解できる
   副作用の出現を早期に発見するとともに最小限に抑える
  $子宮収縮抑制剤開始時、増量時、および症状増悪時


-「切迫早産患者の看護問題#2に準ずる」

-「切迫早産患者の看護問題#2に準ずる」

-「切迫早産患者の看護問題#2に準ずる」

#8.持続点滴を長期に行なうことに関連したトラブル発生と苦痛の可能性
   [要因]・持続点滴による拘束感
       ・点滴を持続しなければならないことの理解不足
       ・行動制限
       ・不快音がある
       ・入浴ができない

  &トラブルの発生を予防するとともに持続点滴による苦痛を最小限とする
  $点滴中毎日


-「切迫早産患者の看護問題#3に準ずる」

-「切迫早産患者の看護問題#3に準ずる」

-「切迫早産患者の看護問題#3に準ずる」

#9.入院により家庭生活における役割行動がはたせないことに関連した葛藤とストレス

   [要因]・入院
       ・家族のサポート状況
       ・家族の現状の受けとめの程度
       ・家族構成

  &役割行動の変容を理解でき、対処行動がとれる
  $入院中


-「切迫早産患者の看護問題#6に準ずる」

-「切迫早産患者の看護問題#6に準ずる」

-「切迫早産患者の看護問題#6に準ずる」

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テーマ:

意識朦朧患者の標準看護計画


外界の認識が不完全な為に身の危険を防ぐ事が出来ない


♯患者の安全が図れる

-1.意識レベルの変化;呼名反応・見当識・行動
   2.前駆症状の有無;頭痛・嘔気・嘔吐・眩暈・全身倦怠感
   3.発現時の状態
    a.いつ起こったか
    b.何をしていたのか
   4.外傷の有無
   5.内服の服薬状態
    a.いつ内服したか
    b.薬の種類
    c.内服量
   6.既応歴の有無;外傷・脳卒中・てんかん・ヒステリ-・アルコ-ル依存症
   7.症状発現中の行動;徘徊・ふらつき

-1.症状発現後ただちに観察し意識レベル・行動は最低各勤務帯で二回は観察する
   2.危険物は除去する
   3.浴室・トイレ・デイル-ムで転倒した場合廊下へ移し、自室の場合はベットに移し柵をする
   4.VSをチェックし異常があれば医師に報告指示を受ける
   5.外傷があれば消毒処置を行う


外界の認識が不完全なため離棟する事がある

♯離棟を防止し患者を保護する

-1.朦朧状態出現時の行動
   2.患者の所在
   3.離棟時の状況;時間・場所・方法

-1.随時観察し患者の所在を確認する
   2.閉鎖の場合、施錠を確実に行う
   3.離棟を発見した場合、事故発生時の手順に従う




朦朧状態の為に自分で保清が充分に行えない

♯皮膚・頭髪の清潔が保持できる

-1.皮膚・頭髪の汚染状態
   2.リネン類の汚染状態

-1.入浴介助・入浴が無理であれば必要に応じ毎日清拭
   2.洗髪;週1-2回
   3.モーニングケア・イブニングケア
   4.寝衣;冬期週2回・夏期週3回
     シーツ;週1回交換を行う但し汚染があれば適宜行う
    5.ベット上臥位のままであれば褥創ができないように体位交換を行う


朦朧状態の為に自分で排泄をトイレ等適切な場所で行えない

♯毎日排便・排尿がみられ局所を清潔にできる

-1.一日の排泄回数
   2.腹部の膨満・緊満状態の有無
   3.失禁の有無
   4.肛門・陰部の皮膚

-1.時間ごとにトイレ誘導し、歩行できない場合は尿器・便器・ポータブルトイレを使用する
   2.排便を調整し便秘時は医師の指示にて浣腸・摘便・下剤投与等の処置を行う
   3.失禁する場合があり時間毎に下着・シ-ツの汚染を確認し、失禁した場合はすぐに陰部清拭・下着・寝衣・シ-ツ等交換する


朦朧状態の為に自分で充分に栄養の摂取ができない

♯水分・食事摂取ができ脱水・低蛋白をおこさない

-1.水分・食事の摂取状態
   2.血液データ;総蛋白・電解質

-1.食事時間に誘導する
   2.必要時食事介助する
   3.経口で摂取できない場合は医師に報告、指示にて点滴・経鼻栄養を行う


興奮することにより暴力・衝動行為があらわれることがある

♯危険を防止し患者の安全が保持できる

-1.症状発現時の言動・行動
   2.暴力・衝動行為があらわれた場合の状況
    a.時間
    b.場所
    c.きっかけは何か
    d.何をしていたか
   3.外傷の有無

-1.症状発現時・異常行動ある場合は頻回に訪室する
   2.他患者への迷惑・自傷行為のある場合安全な場所へ移す
   3.危険物を除去する
   4.興奮が強い場合は医師に報告、応援を求める
   5.状態によっては医師の指示で保護室を使用する
   6.必要に応じ身体を抑制する
   7.他患者からの刺激を防ぐ為、落ち着くまで他患者より距離をとる
   8.外傷があれば消毒処置を行う


興奮・不穏状態により自傷・他害・器物破損行為が見られる

♯興奮・不穏状態がおさまり危険から脱する事ができる

-1.日常生活行動
   2.他患者との接し方
   3.訴えの内容と行動
   4.興奮原因を把握する
   5.外傷・身体的異常の有無

-1.普段から人間関係を保ち話しかけやすい雰囲気にしておく
   2.訴えをよく聞きみだりに患者と議論したり感情的態度で接しない
   3.落ち着いた態度で根気よく接し看護者は興奮にまきこまれないようにする
   4.みだりに服従させる目的で力を用いない
   5.説得の効果がある時は説得を試みる、それでもだめな場合は医師に報告する
   6.周囲及び患者自身に危険がおよばないように配慮する
   7.必要に応じ医師の指示にて保護室入室または部屋を交換し観察を密にする
   8.必要に応じ医師の指示にて処置(与薬・注射)を行う
   9.疲労が激しいので状態に応じて水分と食物の摂取を促す
   10.看護者は複数で対応する


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