なりたて看護師の試験対策ブログ

看護師の国家試験を受験する前に学ばなければいけない事や、知っておいて損のない情報を垂れ流しています。なにかの参考になれば幸いです。かなーりマニアックな内容ですので専門用語ばかりです全部説明はしていられないのでフツーの人は外国語感覚でサラっと流してくださいな


テーマ:
脳梗塞患者の標準看護計画


脳梗塞とは

 脳の血液循環障害により、その血管の流域にある脳の組織が破壊,壊死に陥る状態である。原因は、脳動脈硬化により脳の血管壁が病的に変化し血栓が形成され、血流が阻害される脳血栓症と、心臓や頚部血管由来の栓子が脳動脈に引っ掛かって血流を阻害する脳塞栓症がある。
 発症後数時間以内は、血行再開通にて脳の機能は回復可能である。急性期では、脳浮腫による周囲組織の障害、頭蓋内圧の亢進、梗塞巣の拡大、出血性梗塞への移行となりえ、脳細胞は非可逆的変化を来す。慢性期では、出血性梗塞が起こりえるが、全身状態は落ち着き梗塞巣の修復が行われる。


アセスメントの視点

 病期によって全く異なった病態を示す複雑な疾患であり、治療,看護に関しても各時期における病態を正確に把握し、対応していかなければならない。


症状

 脳血栓では、病変をおこした動脈ごとにそれぞれ異なった特徴的な症状が現われる。
 1.内頚動脈
 1)無症状であることも多い
 2)TIAの既往
 3)反対側の不全麻痺(下肢より上肢・顔面に強い)
 4)反対側の知覚障害
 5)反対側の同名半盲
 6)失語症(優位半球障害時)
 7)一過性黒内障(amaurosis fugax,方眼性の突然の視力障害で、2~10分で回復する)

 2.中大脳動脈
 内頚動脈閉塞と区別できないことが多い

 3.前大脳動脈

 1)反対側の片麻痺(下肢に強い)
 2)意識障害が出ることもある
 3)尿失禁
 4)前頭葉症状(記銘力低下,精神症状,自発性欠如,強制把握反射等の原始反射の出現)

 4.後大脳動脈
 1)反対側の同名半盲
 2)穿通枝による視床症候群や中脳障害

 5.脳底動脈
 1)眼球運動障害(眼球下転,MLF,反対側への共同偏視,眼振等)
 2)片麻痺(両側性になることもある)
 3)小脳症状
 4)動眼神経麻痺その他の脳神経麻痺(球麻痺症状等)
 5)進行すれば意識障害

 6.椎骨動脈
 1)交叉性片麻痺(舌麻痺が強いことが多い)
 2)球麻痺症状
 3)回転性めまい
 脳塞栓症では、病変が脳内の複数の場所に不規則に散発するので、特徴的な症状を挙げるのは難しい。


検査
 
・CTスキャン
・ 脳血管撮影
・ 超音波診断


治療

 1.内科的血行再建術
 血栓溶解療法、血液希釈療法、抗凝固薬療法抗脳浮腫療法

 2.外科的血行再建術
 血行吻合術、血栓摘出術


急性期の経過と管理

 1.発症後4~6時間以内には、血流の再開通にて脳の機能が回復する可能性があり内科的外科的な血行再建が試みられる。

 2.発症6時間後の血行再開は著名な脳浮腫や出血性脳梗塞の原因となる。この時期の治療の目的は、側副血行の改善,脳浮腫の軽減,全身状態の改善である。
 1)側副血行の改善
 血栓の増大による梗塞範囲の拡大を予防し、また側副血行を改善する目的で、へパンなどの抗凝固剤を使用したり、マニトール製剤,グリセオール製剤,低分子デキストランなどを使用する。
 2)脳浮腫の軽減
 浮腫が強いとヘルニアをきたし脳幹を圧迫し死の転帰をとったり、脳循環に悪影響を及ぼし脳の障害を増悪させる。梗塞範囲が広い場合には脳浮腫の軽減を目的として、マニトール製剤,グリセオール製剤などの高浸透圧利尿剤、ステロイド剤などを使用する。
 3)全身状態の改善

(1)血圧・循環管理
 脳梗塞発症直後は高血圧例が多いが、降圧は脳血流を減少させ病巣の拡大をもたらす危険性があるので、発症1ヵ月以内は原則として降圧は禁忌である。血圧低下時に、症状が増悪すれば昇圧薬を投与し、降圧は1ヵ月以降に徐々に行う。
 不整脈・心不全のチェック(心電図,心エコー)
 必要に応じて心電図モニター,尿量測定,CVP測定を行う。
(2)体液管理
 脱水の治療や血液粘度を下げるために、脳浮腫が著名な場合以外は原則として十分な輸液を行い、尿量を確保する。1000ml/日以上確保,利尿薬はむやみに使用しない。(脱水誘発)
 絶対安静期間は原則として24時間持続点滴(夜間悪化防止)
 低アルブミン血症にはアルブミンを投与する。
(3)栄養補給
 発症直後は嘔吐や誤嚥の危険性があり、数時間観察後に食事を開始する。意識障害・嚥下障害があれば発症2~7病日まで絶食とし、3~4病日よりカロリー投与を開始し、経口,経管栄養,IVHを選択する。
(4)絶対安静・安静度解除(bed-up)
 増悪がないことを確認し、徐々にbed-up開始(30°,45°,60°,90°または自力座位,車椅子)各段階が30分以上可能となったら次の段階へ(1~2日ごとにupする)
 自覚症状,血圧,脈拍,神経学的所見をチェック:開始前,直後,5分,15分,30分


慢性期の経過と管理

 1.再発予防
抗凝固剤(ワーファリンなど)や抗血小板剤(アスピリン,塩酸チクロピシンなど)、脳循環代謝改善剤などの投与が行われる。
 2.基礎疾患の治療(HT,DM,高脂血症,不整脈)
 3.リハビリテーション


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看護計画(急性期)


Ⅰ.アセスメントの視点(急性期)

 急性期は全身状態が不安定であり、また広範な脳梗塞や自然再開通例では脳浮腫や出血性梗塞によって頭蓋内圧の亢進を認め、意識障害を伴うことが多い。したがって、呼吸、循環などのバイタルサインに関して術後管理に準じた観察および看護が必要となる。また、高浸透圧利尿剤使用時には水分バランスの厳密な算定や電解質異常に対する注意が重要である。


Ⅱ.問題リスト(急性期)

#1.頭蓋内圧亢進による生命の危険性
   [要因]・脳浮腫
       ・出血性梗塞
       ・再梗塞

#2.自分で体位変換が行なえないため、沈下性肺炎、褥創を発生させる恐れがある



Ⅲ.看護目標(急性期)

1. 異常の早期発見に努める
2.体位変換が行え、肺循環を好転させ褥創防止ができる




Ⅳ.看護問題(急性期)

#1.頭蓋内圧亢進による生命に危険を生じる
   [要因]・脳浮腫
       ・出血性梗塞
       ・再梗塞

  &脳浮腫を最小限にとどめ、脳ヘルニア予防できる
   出血性梗塞起こすことなく閉塞した血管が再開通する
   再梗塞を起こさない
  $発症3~6病日~2週間


-1.意識状態
  2.除脳硬直、除皮質硬直
  3.バイタルサイン
  4.瞳孔、眼球の位置
  5.運動麻痺
  6.痙攣
  7.呼吸状態
  8.水分出納バランス
  9.嘔気、嘔吐
  10.便尿の失禁
  11.発声、発語の障害

-1.脳ヘルニア症状の出現時、異常時は医師に連絡する
  2.気道の確保と救急セットの準備
  3.水分、栄養管理を行なう

-1.患者や家族に安静の必要性を説明する


#2.自分で体位変換が行なえないため、沈下性肺炎、褥創を発生させる恐れがある

  &体位変換が行え、肺循環を好転させ褥創防止ができる
  $発症~リハビリ出療できる頃まで


-1.呼吸音、呼吸状態、喀痰の性状
  2.末梢冷感、チアノ-ゼの有無
  3.皮膚色、発赤の有無
  4.皮膚の状態:褥創の好発部位には特に注意する

-1.良肢位の保持
  2.2時間毎の体位交換を行なう
  3.シ-ツの汚れ、しわ等の有無に注意する
  4.背部、四肢のマッサ-ジを行ない末梢血液循環の好転を図る
  5.マヒ側はなるべく下にしない



看護計画(慢性期)


Ⅰ.アセスメントの視点(慢性期)

 リハビリテ-ションが中心となる時期である。回復期のリハビリテ-ションは、急性期を離脱した患者に対する早期ADL自立と早期社会復帰を目指して行われる。また、外科的治療として、血行再建術が行われることがある。


Ⅱ.問題リスト(慢性期)

#1.運動障害に関連したADL自立の困難

#2.転倒、骨折、皮膚損傷
   [要因]・感覚・運動障害と認識力の低下

#3.失行・失認・精神知能障害に関連した日常生活能力の低下

#4.言語障害に関連したコミュニケ-ション障害

#5.排尿障害、運動障害に関連した失禁、便秘

#6.嚥下困難に関連した食事摂取量の低下、栄養状態の低下

#7.障害受容に関連した闘病意欲の低下

#8.患者の退院に関連した家族の受け入れ、介助能力の不足



Ⅲ.看護目標(慢性期)


1. 2. 障害受容に対して、精神的サポ-トが受けられる



Ⅳ.看護問題(慢性期)

#1.運動障害に関連したADL自立の困難

  &ADLのセルフケアレベルが可能な範囲まで拡大する
   (梗塞に関する検査デ-タ、運動障害の程度により、ADL自立のゴ-ルを査定し、ADLを拡大する)
   患者の関節拘縮予防のための健側を用いた自己他動運動ができる
   患側の保護ができる
   装具・自助具を正しく使える
   坐位・立位が保持できる
   移動ができる(寝返り、車椅子・ベッドへのトランスファ-、マット上)
   食事、整容、更衣、排泄、清潔、入浴の各ADLが自立できる
  $退院まで(急性期の目標に引き続き、退院後につなげる)


-1.訓練や今後の生活に関する言動
  2.運動障害の状況、廃用性障害の状況
  3.ADL自立状況、装具・自助具の使用
  4.失行失認の状況
  5.PT・OT訓練内容と評価
  6.訓練前後の身体状況

-1.患側上下肢の他動運動を実施し、自己他動運動を促す
  2.患側上下肢の保護方法を指導し、日常生活の中で実施する
  3.健側のROM運動、筋力強化訓練を日常生活の中で促す
  4.各ADL訓練を日常生活の中で促す(体位保持、移動、食事、整容、更衣、清潔入浴動作の拡大)
  5.ADLは時間がかかっても自分で可能な範囲は行なうようにし、できない部分を援助する
  6.装具・自助具の正しい使用方法を指導する
  7.異常徴候を早期発見し訓練を調節する

-1.運動障害の状況とリハビリテ-ションのゴ-ル、ADL訓練について説明する
  2.装具、自助具の必要性について説明する
  3.異常徴候の自覚があれば報告するよう話す
    (※失行・失認のある場合は#4に準ずる)


#2.転倒、骨折、皮膚損傷
   [要因]・感覚・運動障害と認識力の低下

  &体幹のバランスを保持し転倒しない
   患側を保護し、打撲または損傷をしない
   患側の皮膚、動きを確認する習慣を身につける
  $退院まで


-1.ADL自立度と動作の安定性
  2.患側の皮膚状態、損傷の有無、可動状態
  3.患側・健側の痛み、違和感、異常知覚

-1.体幹バランスを保持できるよう、必要時安楽枕等を利用して介助する
  2.移動及び各ADL動作時の患側の保護方法(健側で患側を支えて動かす)を指導する
  3.認識力の低下、動作が安定していない場合は看護者が患側を保護し援助する
  4.患側の確認を習慣化できるよう、動作後に意識づけを繰り返し行なう

-1.転倒、骨折、皮膚損傷を起こしやすいことを説明する
  2.一旦外傷を受けると患側は健側に比べ治癒に時間がかかることを説明する


#3.失行・失認、精神知能障害に関連した日常生活能力の低下

  &日常生活において、自立可能な動作は必要な指導を受けながら自立し、目的動作達成できる
   援助を受けることによって日常生活の基本的ニ-ドが充足できる
  $退院まで


-1.ADL自立状況
  2.自発的行動の状況、行動の目的達成状況
  3.日常生活にみられる認識力低下と援助状況
  4.他者とのコミニュケ-ション状況

-1.自立できるADL動作は、繰り返し動作を促すことによって行動の目的がその都度達成できるよう反復していく
  2.言語刺激をできるだけ与え、コミュニケ-ションを図る
  3.行動を起こすために作業やレクリエ-ションを取り入れ、一緒に実施する
  4.障害状況の程度に応じ、食事、整容、更衣、排泄、睡眠、清潔等の基本的ニ-ズを援助する

-1.動作の意味を一つ一つ意識づける


#4.言語障害に関連したコミュニケ-ション障害

  &障害状況に応じ、コミュニケ-ション手段が獲得できる
  $退院まで


-1.家族に患者が好む音楽テ-プやラジオを持参させ、外的刺激を与える必要性について説明する


#5.排泄障害、運動障害に関連した失禁、便秘

  &障害状況によりできるだけ排尿・排便が自立できる
   尿失禁・便失禁後の違和感や不快感を伝え早期に処理を受ける
  $退院まで


-1.尿意・便意、排尿・排便感、残尿・残便感、失禁後の不快感、意識力低下の有無
  2.尿・便の量・性状、失禁回数、失禁時の状況、便秘状況、腹部膨満の有無、排泄方法
  3.飲水量、食事量、腹圧の状態
  4.脱水、感染の徴候、陰部の皮膚の状態

-1.[失禁]
   1)失禁後早期に汚染を取り除き皮膚の清浄を図る
   2)尿意・便意がわかる時は時間に余裕を持って排泄を促す(時間誘導)
   3)飲水を促し水分摂取量を維持する
  2.[便秘]
   1)食事摂取量を維持できるよう促す
   2)必要な運動を促す
   3)腹部マッサ-ジ、罨法、摘便、浣腸、緩下剤投与を必要時行なう

-1.失禁による不快感がわかる場合は、遠慮なく伝え、できるだけ失禁回数を減らすこと、陰部の皮膚の清潔を図る必要性について説明する
  2.便秘傾向になりやすいことを理解させ、予防の必要性と患者自身にできることを説明する


#6.嚥下困難に関連した食事摂取量の低下、栄養状態の低下

  &食事摂取量が維持できる
   栄養状態が維持できる
   体重が減少しない
   血中TPが維持できる
   誤飲しない
  $退院まで


-1.食事・栄養の量、内容、バランス
  2.食事摂取方法、自立度、介助の必要度
  3.嚥下状態と食物の種類、形状による違い
  4.食事に要する時間、食後の満足度

-1.嚥下しやすい食物(とろみの程度、食塊の大きさ・固さなど)を選択する
  2.摂取できない場合、食事に時間がかかり食事による疲労が大きい場合は体位保持の工夫や、介助を行なう
  3.摂取不足があれば分割食、補食を行なう
  4.下顎運動、呑込みの練習を促す
  5.介助時、食後は嚥下を確認する
  6.医師の指示による輸液を実施する

-1.時間がかかってもよく噛んで食べる必要性を説明する


#7.障害受容に関連した闘病意欲の低下

  &自己の障害が受けとめられる
   悲観的な言動がない
   他者や自己への攻撃的な言動がない
   自己の生活の自立のゴ-ルが受けとめられる
  $退院まで


-1.残される障害の程度
  2.訓練および日常生活上の訴え、苦痛の状況
  3.感情の表出、抑圧の言動
  4.家族の患者への態度
  5.うつ症状の有無と程度

-1.障害状況を適切に受けとめられるよう訴えをよく聞き、生活の自力ゴ-ルについて話し合う
  2.障害受容の段階を考慮し、訓練の自棄や他者への攻撃に対して批判を避ける
  3.悲観的言動を家族およびキ-パ-ソンと共に受けとめ、コミュニケ-ションを図る

-1.焦らずに生活の自立に取れ組めるよう、会話の中で説明していく
  2.悲観的な言動やうつ症状が認められた場合は、家族に対して患者の障害受容の時期や対応の仕方について話す


#8.患者の退院に関した家族の受け入れ、介助能力の不足

  &患者および家族が退院を受けとめられる
   セルフケアの不足に対し家族が介助方法を習得できる
   退院後の社会資源の活用方法が理解できる
   今後起こりやすい健康上の問題を理解し、健康管理の方法が理解できる
  $退院まで


-1.退院に関する患者家族の受けとめ
  2.家族の面会状況、態度、キ-パ-ソンの状況
  3.家族関係、介護支援状況
  4.残される障害の程度と自立度
  5.家屋構造、経済状態、家屋改造や介護用品購入の意志

-1.病棟内での患者の生活状況を家族に見てもらい、セルフケアの不足部分を正しく理解できるように指導する
  2.看護婦の行なっている援助内容、方法を家族と一緒に実践し、在宅時に必要な介護方法を指導する

-1.脳梗塞の基礎知識、リハビリテ-ションの継続の必要性について説明する
  2.患者の立場について理解を深められるよう障害受容、安全で快適な生活について説明する
  3.今後の健康上の問題、健康管理について説明する
  4.家屋改造、介護物品を必要時紹介し、援助方法を説明する
  5.社会資源の活用方法を説明する
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切迫流産患者の標準看護計画



切迫流産とは

 胎芽あるいは胎児およびその付属物は全く排出されておらず子宮口も閉鎖している状態で少量の出血がある場合、下腹部痛の有無にかかわらず切迫流産と呼ぶ。


アセスメントの視点

 切迫流産は全妊娠の20~30%に起こり、その約4分の1は自然流産に至る。妊娠回数、経産回数が多いものほどその予後は悪い傾向にある。
 切迫流産の妊婦は、今回の妊娠が中断することに対する不安が強く、情緒的に不安定になりやすい。また、切迫流産の原因に関して自責の念にかられることも多い。したがって精神状態に注意しながら、出血、疼痛などの流産徴候の進行状態、母児の健康状態、入院環境をよく観察し、妊婦が心身共に安定した状態で、治療が受けられるように援助する。


原因

 ほとんどは胎児側の異常、着床異常、受精卵の異常など、染色体異常である。


症状

 下腹部痛、性器出血、帯下の増量、下腹部緊満感である。


検査

・ 超音波断層法(胎芽、または胎児生存の確認、心拍動の有無)
・ 内診
・ 血液一般検査
・ 児心音の聴取(妊娠9~10週以降)


治療

 1.安静
 2.薬物療法(黄体ホルンモン、止血剤、子宮収縮抑制剤等)
 3.子宮頚管縫縮術の実施


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看護計画


Ⅰ.アセスメントの視点

 切迫流産は、そのまま流産に移行することもあるが、正常妊娠過程への復帰も可能な状態とされている。出血や腹部緊満、その他の一般状態、胎児心音の観察を行ない、異常の早期発見に努め、速やかに対処していく必要がある。安静療法が基本であり、下腹部痛や出血の程度により安静度は異なる。妊婦が安静の必要性を理解し、安静を保持できているか観察する。
 流産するのではないかという不安や、長期入院によるストレス等、精神面でのフォローも必要である。


Ⅱ.問題リスト

#1.性器出血、腹部緊満の出現、増強に関連した流産の起こる可能性
   [要因]・受精卵の異常
       ・日常生活動作過剰
       ・感染 

#2.行動制限に関連した心身の苦痛と筋力低下の可能性
   [要因]・安静を強いられ、ADLが自分で十分に行えない。
       ・運動量の低下
       ・精神的苦痛
       ・家族とのコミュニケーションの不足

#3.正常な妊娠経過をたどることができないことに関連した葛藤と不安の可能性
   [要因]・流産するのではという不安
       ・病状についての情報の理解不足
       ・今後の妊娠継続に対する不安
       ・家族のサポート状況
       ・家族の現状の受けとめの程度

#4.入院生活により家庭生活での役割行動が果たせないことに関連した葛藤とストレス
   [要因]・入院
       ・家族のサポート状況
       ・家族の現状の受けとめ状況
       ・子供の年齢



Ⅲ.看護目標

1. 安静の重要性について理解でき、妊娠の継続ができる
2. 3. 4. 子宮収縮抑制剤による副作用に素早く対処し、精神的、身体的苦痛が軽減される



Ⅳ.看護問題

#1.性器出血、腹部緊満の出現、増強に関連した流産の起こる可能性

   [要因]・受精卵の異常
       ・症状増強からくる苦痛
       ・日常生活動作過剰
       ・感染 

  &切迫症状が軽減、消失し妊娠が継続できる。
  $妊娠21週まで
(妊娠が確定し、流産の可能性がなくなるまで)

-1.胎芽、または胎児生存の確認
     1)胎嚢の大きさ
     2)胎児心音の有無
  2.下腹部痛の有無と程度
  3.性器出血の有無と性状、量
  4.ドップラーによる児心音聴取
  5.バイタルサイン及び一般状態
  6.排尿、排便の状態

-1.安静保持
  2.指示薬を正確に投与する(妊娠16週以降の場合、ウテメリンの使用→切迫早産の#2に準ずる)
  3.異常時の対処
     1)医師への報告、指示により安静度の変更
     2)流産に進行すれば、子宮内容除去術の準備をする
  4.日常生活の援助
  5.排便コントロール

-1.疾患と現状について説明する
  2.安静の必要性について説明する
  3.異常時(下腹部痛、性器出血)はすぐ報告するよう説明する


#2.行動制限に関連した心身の苦痛と筋力低下の可能性
   [要因]・安静を強いられ、ADLが自分で十分に行えない。
       ・運動量の低下
       ・精神的苦痛
       ・家族とのコミュニケーションの不足

  &ストレスの表出ができ、苦痛を最小限にする
  $妊娠21週まで


-1.言動、表情
  2.睡眠状態
  3.食欲の有無、食事摂取量
  4.排泄状態
  5.安静が保たれているか
  6.同室者とのコミュニケーション状態
  7.その他苦痛の訴え

-1.安楽な体位の工夫
  2.排便コントロール
  3.環境整備
  4.全身の保清
  5.食事の工夫
  6.コミュニケーションの充実

-1.安静の必要性を認識できる


#3.正常な妊娠経過をたどることができないことに関連した葛藤と不安の可能性
   [要因]・流産するのではという不安
       ・病状についての理解不足
       ・今後の妊娠継続に対する不安
       ・家族のサポート状況
       ・家族の現状の受けとめの程度

  &満足のいく妊娠経過をたどり、妊娠期を良好に過ごすことができる。
  $妊娠20週


-1.表情、言動
  2.不安の訴え
  3.妊娠に対する思い
  4.キーパーソンの把握、面会状況とキーパーソンの不安
  5.サポートシステムの状況

-1.コミュニケーションの充実
  2.Drと連携を取り、児の発育状況や状態について説明する


#4.入院生活により家庭生活での役割行動が果たせないことに関連した葛藤とストレス
   [要因]・入院
       ・家族のサポート状況
       ・家族の現状の受けとめ状況
       ・子供の年齢

  &役割行動の変容を理解でき、対処行動がとれる
  $入院中


-1.言動、表情、精神状態
  2.不安の訴え
  3.家族の面会状況

-1.面会時間の配慮
  2.不安を傾聴、受容し、一貫した態度で接する
     1)訴えをよく聞き対応する
     2)心の支えとなる家族の協力を求める(コミュニケーションの充実)

-1.現状について十分に説明する
  2.家族を含めて役割機能が果たせるように話しあう

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切迫早産患者の標準看護計画



切迫早産とは

 妊娠22週0日から妊娠36週6日までの分娩を早産といい、早産の危険性のある状態を切迫早産という。


アセスメントの視点

 早産の原因として因果関係が明らかにされているものはほとんど無く、その発症には複数の因子が関与していると考えられる。比較的多くみられる基礎疾患は、母体側因子と胎児・付属物側因子とに大別される。特に近年、早産・前期破水の発生原因として、絨毛羊膜炎との関連が注目されている。

 切迫早産の徴候がみられた場合、分泌物の性状、破水の有無、子宮頚管の状態、子宮収縮の状態を評価し、治療の必要性を検討する。

 これらの中で、予後を決定する重要な因子は、子宮口開大度と破水の有無である。切迫早産の進行状態とともに、絨毛羊膜炎合併の有無の評価も必要である。

 切迫早産の治療にあたっては、まず、胎児にとって胎内生活・胎外生活のいずれが望ましいかを評価することが必要である。妊娠34~35週になればほぼ児が成熟していることから、積極的な治療目標は妊娠34週までとする傾向がある。さらに、破水の有無によって、その管理方法は大きく異なってくる。


原因

 前期破水、妊娠中毒症、前置胎盤、胎盤早期剥離、子宮の過伸展(多胎、羊水過多)子宮の異常(頚管無力症、子宮筋腫、子宮奇形)等が原因としてあげられるが、原因不明であることも多い。絨毛膜羊膜炎との関連が重要視されている。


症状

 性器出血、下腹痛、下腹部緊満感、破水、帯下の増量、胎児下降感


検査

・ 超音波断層法(頚管長、推定胎児体重)
・ 内診
・ ノンストレステスト
・ 膣内細菌培養
・ 血液一般検査


治療

 1.安静
 2.子宮収縮抑制剤の投与(β2受容体刺激剤、硫酸マグネシウム、Ca拮抗剤、プロスタグランジン合成阻害剤)
 3.抗生物質の投与
 4.子宮頚管縫縮術の実施


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看護計画


Ⅰ.アセスメントの視点

 自他覚的に明らかな子宮収縮を認め、頚管所見の進行を認める場合、入院管理となる。基本的な管理としては、安静と子宮収縮抑制剤の投与となるが、腹部緊満や性器出血、帯下の増量等から、子宮収縮抑制状態がコントロ-ルされているか観察する。全身状態の把握を行い、子宮収縮抑制剤における副作用の早期発見に心掛ける。また、妊娠中毒症、前期破水、前置胎盤など早産の原因となる疾患を持っていることも多いので、あわせてアセスメントを行なう。
 胎児の発育状態についても把握する。
 妊娠継続や生まれてくる児に対しての未熟性に関する不安も大きく、また長期入院となる可能性もあり、精神面のフォロ-も大切である。


Ⅱ.問題リスト

#1.性器出血、腹部緊満の出現、増強に関連した早産の起こる可能性
   [要因]・症状増強からくる苦痛
       ・日常生活動作過剰
       ・感染
       ・便通コントロ-ル不良
       ・既往の早産
       ・頚管無力症

#2.子宮収縮抑制剤の副作用出現の可能性
   [要因]・循環器系への影響
       ・肺水腫出現の恐れ 
       ・肝機能障害、無顆粒球症
       ・血管炎、静脈炎

#3.持続点滴を長期に行なうことに関連したトラブル発生と苦痛の可能性
   [要因]・点滴を持続しなければならない拘束感
       ・点滴を持続しなければならないことの理解不足
       ・行動が制限される
       ・不快音がある
       ・入浴ができない

#4.行動制限に関連した心身の苦痛と筋力低下の可能性
   [要因]・安静を強いられ、ADLが自分で十分に行なえない
       ・運動量の低下
       ・精神的苦痛
       ・家族とのコミュニケ-ション不足

#5.切迫早産の出現により正常な妊娠経過をたどることができないことに関連した葛藤と不安の可能性
   [要因]・未熟児を出産するかもしれない不安
       ・いつまでこの状態が続くのかという不安
       ・家族のサポ-ト状況
       ・家族の現状の受けとめの程度

#6.入院により家庭生活における役割行動が果たせないことに関連した葛藤とストレス
   [要因]・入院
       ・家族のサポ-ト状況
       ・家族の現状の受けとめ状況
       ・子供の年齢

#7.上行性感染に関連した子宮内感染の可能性
   [要因]・クラミジア膣炎などの既往 
       ・安静を強いられ清潔行動がとりにくい
       ・帯下増加による細菌の増殖
       ・妊娠に伴うホルモンの変化
       ・体力低下


Ⅲ.看護目標

1. 安静の重要性について理解でき、妊娠の継続ができる
2. 3. 4. 子宮収縮抑制剤による副作用に素早く対処し、精神的・身体的苦痛が軽減される



Ⅳ.看護問題

#1.性器出血、腹部緊満の出現、増強に関連した早産の起こる可能性

   [要因]・症状増強からくる苦痛
       ・日常生活動作過剰
       ・感染
       ・便通コントロ-ル不良
       ・既往の早産
       ・頚管無力症

  &切迫症状の軽減消失により、妊娠の継続ができる
  $妊娠36週

-1.分娩開始徴候の観察
     腹部緊満の有無
     性器出血の量、性状
     破水の有無
     下腹部痛の有無
  2.胎児の状態の観察
     胎児心音の確認
     超音波診断での推定胎児体重、成熟度評価
  3.母体の一般状態の観察
     バイタルサイン及び全身状態の観察
     排便、排尿の状態
  4.子宮収縮抑制剤の点滴、内服の場合の服用量、回数、服用前後の状態、副作用

-1.腹緊頻回に出現時、分娩監視装置装着
  2.胎児心音異常時ノンストレステスト施行
  3.症状の程度に応じた安静度の決定
  4.食事、洗面、排泄など日常生活の援助
  5.子宮収縮抑制剤の適切な投与
     点滴の管理
     1)微量輸液ポンプの使用
     2)輸液量の確認
     3)輸液セットは1回/w交換
  6.異常時の対処
     医師への報告、指示により安静度の強化、子宮収縮抑制剤の投与量の増量
    早産の可能性が高くなれば、分娩の体制を整える(新生児室との連携、手術室担送)
  7.便通コントロ-ル
  8.安楽な体位の保持・工夫

-1.疾患と現状態に関する充分な説明をする
  2.安静の必要性について説明する
  3.医師からの病状と治療方針を説明してもらう
  4.子宮収縮を理解し自覚してもらう為に子宮収縮時、腹部を触れさせて説明する
  5.切迫徴候と関連させて行動できる範囲について説明する
  6.自覚的な腹緊、性器出血、破水など異常時はすぐ連絡するよう説明する
  7.分娩に備え、分娩前教育の実施
     パンフレットにより分娩経過などの説明
     呼吸法の練習(ビデオ等)
     出産のビデオ観賞
     リラックス指導


#2.子宮収縮抑制剤の副作用出現の可能性

   [要因]・循環器系への影響
   ・肺水腫出現の恐れ 
   ・肝機能障害、無顆粒球症
   ・血管炎、静脈炎

  &子宮収縮抑制剤の必要性・副作用について理解できる
   副作用の出現を早期に発見するとともに最小限に抑える
  $子宮収縮抑制剤開始時、薬剤up時、症状が憎悪した時


-1.副作用症状の有無(動悸、胸部症状、脈拍の異常、不整脈、ECGの異常、手指の振戦、体熱感、発汗)
  2.血圧の変動
  3.呼吸状態(肺音、血痰、呼吸苦の有無)
  4.与薬前後の子宮収縮の変化
  5.下腹痛、腰痛の有無と程度
  6.破綻出血の有無と程度
  7.破水の有無
  8.胎児心音(持続性頻脈の有無)
  9.胎児情報の把握
  10.点滴刺入部の状態、血管炎の有無
  11.検査デ-タ(肝機能の低下、血中Mg濃度)
  12.水分出納、浮腫の有無
  13.体重
  14.排便の回数、性状

-1.子宮収縮抑制剤与薬の確実な管理
  2.副作用増強時は医師に報告、指示の実行
  3.点滴刺入部の保護
  4.点滴上肢の安楽の工夫
  5.点滴しながら安静度にそって動けるよう工夫する
  6.室温、寝具の調整と発汗への援助
  7.排便を促すための援助

-1.医師より子宮収縮抑制剤の必要性を説明してもらう
  2.切迫徴候と関連させて薬剤の作用、副作用を説明する
  3.自覚的な副作用など異常時は連絡するように説明する


#3.持続点滴を長期に行なうことに関連したトラブル発生と苦痛の可能性
   [要因]・点滴を持続しなければならない拘束感
       ・点滴を持続しなければならないことの理解不足
       ・行動が制限される
       ・不快音がある
       ・入浴ができない

  &トラブルの発生を予防するとともに持続点滴による苦痛を最小限とする
  $点滴中毎日


-1.血管炎の有無(刺入静脈の発赤、疼痛、腫脹)
  2.刺入部感染の有無
  3.点滴もれの有無
  4.自動輸液ポンプが正確に作動しているか(残量、注入量の確認)
  5.点滴ル-ト異常の有無
  6.点滴への苦痛の訴えの内容

-1.点滴管理
     留置針の差し替えは1週間を限界とする
     ル-トの交換(1回/w)
     刺入部は見えるように確実に固定

-1.刺入部の痛み、腫れ、点滴ポンプの異常時は報告するように説明する


#4.行動制限に関連した心身の苦痛と筋力低下の可能性
   [要因]・安静を強いられ、ADLが自分で十分に行なえない
       ・運動量の低下
       ・精神的苦痛
       ・家族とのコミュニケ-ション不足

  &ストレスの表出ができ、苦痛を最小限にする
   筋力の低下を最小限にし、分娩・産褥のトラブルを予防する
  $安静解除となるまで


-1.言動、表情
  2.睡眠状態
  3.食欲の有無、食事摂取量
  4.排泄状態
  5.安静が守られているか
  6.四肢の筋力低下の有無
  7.分娩への意欲の有無
  8.同室者とのコミュニケ-ション状態
  9.全身の清潔状態
  10.帯下、出血による外陰部の汚染状態
  11.便秘の有無
  12.その他苦痛の訴え

-1.安楽な体位の工夫(ギャッジアップ、安楽枕、電動ベットの使用等)
  2.環境の整備(休息がとれるような環境をつくる)
     絶対安静の場合、手の届く位置へ必要なものを配置する
     排泄物はすぐ片付けるよう心掛ける
     できるだけ窓際のベットにする
  3.筋力低下の予防のトレ-ニング実施
  4.便通のコントロ-ル
  5.全身の清潔保持(特に外陰部)
  6.食事の工夫(おにぎり食等)
  7.コミュニケ-ションの充実
  8.身体的な苦痛を聞き、対応する
  9.個別の日常生活の把握
  10.個別的なストレス因子について把握する
  11.キ-パ-ソンの把握

-1.安静の必要性を認識させる
  2.ベットサイドでの筋力低下予防運動の必要性を説明し指導する
     異常時は中止するよう説明する
  3.分娩時の体力の消耗を最小限にするために特にリラックス法、呼吸法の練習が必要なことを説明し、指導する


#5.切迫早産の出現により正常な妊娠経過をたどることができないことに関連した葛藤と不安の可能性
   [要因]・未熟児を出産するかもしれない不安
       ・いつまでこの状態が続くのかという不安
       ・家族のサポ-ト状況
       ・家族の現状の受けとめの程度

  &不安を表出でき、精神の安定を図ることができる
   分娩前の精神的準備ができる
   満足のいく妊娠分娩経過をたどり、産褥期を良好に過ごすことができる
  $分娩前


-1.表情、言動、精神状態
  2.食欲、睡眠状態
  3.不安の訴え
  4.分娩に対する意欲、児への愛着の有無と程度
  5.分娩、育児用品の準備状況
  6.夫の面会状況と夫の不安の有無
  7.入院中と産褥期の援助者の状況

-1.面会時間の配慮
  2.不安を傾聴受容し、一貫した態度で接する
     不安な訴えをよく聞き対応する
     医師と連携をとり、児の発育状況や状態について説明する
     心の支えとなる家族の協力を求める(コミュニケ-ションの充実)
  3.準備が不十分な場合、育児準備や産後の生活について家族と話す機会をもつ

-1.個別指導により、母性意識を高める
  2.分娩前準備教育
     週数に応じた胎児の様子が認識できること
     児の養護に対して心構えができるように援助する
     分娩様式、方法が決定していれば状況について説明し、主体的に分娩に臨めるように指導する
     産後援助者がいない場合、レンタル用品、ヘルパ-、宅配等を提供する


#6.入院により家庭生活における役割行動が果たせないことに関連した葛藤とストレス
   [要因]・入院
       ・家族のサポ-ト状況
       ・家族の現状の受けとめ状況
       ・子供の年齢

  &役割行動の変容を理解でき、対処行動がとれる
  $入院中


-1.言動、表情、精神状態
  2.不安の訴え
  3.家族の面会状況

-1.面会時間の配慮 
  2.不安を傾聴受容し、一貫した態度で接する
     訴えをよく聞き対応する 
     心の支えとなる家族の協力を求める(コミュニケ-ションの充実)

-1.現状について十分に説明する
  2.家族を含めて役割機能が果たせるように話しあう


#7.上行性感染に関連した子宮内感染の可能性がある
   [要因]・性行為感染症などの既往
       ・安静を強いられ清潔行動がとりにくい
       ・帯下増加による細菌の増殖
       ・妊娠に伴うホルモンの変化
       ・体力低下

  &清潔の必要性が理解でき、適切な処置により感染徴候がみられない
  $妊娠37週まで(早産の可能性がなくなるまで)


-1.性器出血、腟分泌物の有無、程度、性状
  2.感染の随伴症状の有無、程度(発熱、悪寒戦慄、頻尿)
  3.胎児の状態(胎児心音、ノンストレステスト、胎動)
  4.検査データーの把握(WBC、CRP、ESR、細菌培養。)

-1.外陰部の清潔保持(陰部洗浄)
  2.抗生物質の正確な与薬

-1.処置の必要性を説明する
  2.身体に異常を感じたときは、すぐ連絡するように説明する
  3.感染予防について説明する

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