なりたて看護師の試験対策ブログ

看護師の国家試験を受験する前に学ばなければいけない事や、知っておいて損のない情報を垂れ流しています。なにかの参考になれば幸いです。かなーりマニアックな内容ですので専門用語ばかりです全部説明はしていられないのでフツーの人は外国語感覚でサラっと流してくださいな


テーマ:
老年期痴呆患者の標準看護計画


痴呆とは

 脳に器質性変化が生じ、理解、記憶、計算、抽象思考、判断、言語能力、注意力(集中力)といった脳の高次機能に障害をきたし、徐々に運動機能にも障害を起こし人格を喪失してしまう状態をいう。老年期の痴呆症状を呈する疾患にはアルツハイマー型痴呆や血管性痴呆が代表してよく知られている。

 1.アルツハイマー型痴呆
発病は40~60歳に多く、女性にやや多い。大脳のびまん性萎縮がみられ、萎縮は前頭葉で強い。病理組織学的には大脳皮質全般に神経細胞の萎縮、脱落があり老人斑、アルツハイマー神経原線維変化が認められ、特に海馬とその周辺で著明である。顆粒空胞変性が海馬の大型神経細胞にみられる。高度の痴呆にもかかわらず人格は比較的保持されており、進行性の記憶障害を主とし、失語、失読、失書、失行等の巣症状がみられる。特徴的なものとして視空間失認がある。神経症状として筋緊張亢進、筋拘縮が生じることが多い。

 2.脳血管性痴呆
発病年齢は50歳以上に多く、男性に多い。まだら痴呆で、老年痴呆でみられる全般的な痴呆と区別されることが多い。進行は、階段状で人格変化が少なく、病識は保たれ感情失禁をしばしば呈し、頭痛、眩暈、しびれ、片麻痺、卒中発作、巣症状等の神経学的症状が多い。


アセスメントの視点

 痴呆を装飾する形で譫妄が併発して現れる場合もあり、痴呆なのか、譫妄なのか判断が困難な場合もある。それぞれの症状の特徴から、患者にいま起こっている症状を正確に判断することは適切な看護を提供するうえで重要である。また、病気の経過を知るうえでも重要となる。
 譫妄は、急激に精神動揺が起こり、多くの場合、睡眠-覚醒リズムが障害される。痴呆のように、徐々に会話はできるが物忘れをする、単語が出てこないといった状態なしに、急激に会話も成り立たないような状況が生ずる。
 痴呆は徐々に進行し、不可逆的であるが、譫妄は看護者の対応によって一時的に収まってしまうものである。この譫妄を適切に処理しなければ、暴れたり、食事、飲水や睡眠といった生理的ニーズの充足が不十分となり、危険な状態に陥る。


症状

 出来事全体を忘れる高度な物忘れから始まり、判断ができなくなり、徐々に周りの状況を認知できなくなる。
 行動の多くは、たくさんの動作が組み合わさせたものであるために、衣服の着脱、洗面、排泄等の動作を部分的に忘れ始め日常動作も援助なしにはできにくくなってしまう。さらに重度の痴呆に移行すると、言葉が出てこない、相手の言うことが認識できない状況が生じ、運動機能の低下と共に寝たきりに移行する。


検査
 
・ 生化学、血液一般検査
・ CTスキャン
・ MRI
・ EEG
・ SPECT
・ ECG
・ 長谷川式簡易知能評価スケール(HDS-R)
・ WAIS-R


治療

 中核症状である知的機能を改善させることは困難だが、脳の老化が少しでも遅くなることを期待して脳代謝改善薬を長期的に投与する。また脳血管障害がこれ以上進まないようにするため、脳循環改善薬や血小板凝集抑制薬も併用する。その他、意欲減退、うつ状態、行動異常等、痴呆に伴って起こる症状を改善するために抗うつ薬、抗不安薬、抗精神病薬を使うこともある。
 知的機能は改善できなくても、副次的な症状の一部を改善することは、人間らしく生きるために必要であり、本人、家族にとっても意義のあることである。
 作業療法は、患者の人間性と自由を尊重し、自発性と役割を高めることにより、患者に残された健康な部分の能力を強化できるため、社会性の回復や新たな獲得を目標とする手段として用いられることがある。作業活動はあまり変化を持たせずに、固定化、パターン化し繰り返すほうがよい。過去の経験を生かした簡単で予測性の容易なものが適している。もっとも、音楽等は古いなじみのあるものだけでなく、リズム等の影響が大きいため新しいものもよい刺激になることが多い。


経過と管理

 痴呆は一般的に3つのステージに分けることができる。

1.健忘期
 健忘期は何度も同じことを聞くようになる。また、言葉が出てこなくなる。特に名詞が出てこないので「それとって」、「あれね」といった会話が目立つようになる。そしてその欠損を補うように自然と作話が出てくる。

2.混乱期
 混乱期は判断力も著しく低下するために、衣服の着脱も困難になる。どこに足を通してよいのか、ボタンをどうするのか分からなくなるのである。トイレにもたどり着くことができず、誘導されても迷って戻れなくなる。感情抑制能力が失われ、人格の喪失を起こし認知能力や集中力が極端に障害されてくるので、同じ言動を繰り返し、暴力や徘徊といった問題行動や精神症状等が現れてくる。

3.痴呆期
 痴呆期は自分の名前、親しい人の名前、家族さえも分からなくなってしまう。尿・便失禁が起こり、身体の自由がきかなくなって寝たきりになる。


ナ-スが視る人体

看護計画

Ⅰ.アセスメントの視点

 譫妄や痴呆・認知障害を起こしている高齢者と接する時は、偏見や先入観を持たず問題行動に直面しても決して大騒ぎせず、ありのままを受け入れ、状態を正しくアセスメントし適切な援助を行うことが重要である。
 痴呆老人は知的能力の低下はあっても、感情・情緒は変わりないので、自尊心を傷つけないように否定・説得・叱責はしないようにする。柔軟な対応で相手の世界に合わせる、1つの行動ごとに指示を与える、老人のペースで、ゆっくりと行動する、温かみのある言葉をかける、スキンシップを十分に行うなど痴呆老人の接し方の原則をあらゆる場面で心がける。
 看護計画のポイントは、1)好転しうる痴呆状況を見極め、痴呆状態の改善に向けての計画をたてること、2)状態と暮らしの全体像を把握し、安らかさとその人らしい暮らしに向けての計画をたてることの2点である。


Ⅱ.問題リスト

♯1.入院という生活リズムの変化から来る不安
   [要因]・生活適応能力の乏しさ
       ・家族との分離不安
       ・見当識障害
       ・判断の障害

♯2.精神、身体症状による異常行動
   [要因]・入院による環境の変化
       ・注意力障害
       ・記憶障害
       ・譫妄
       ・幻覚、妄想
       ・ADL遂行能力の低下
       ・身体的・知的変化(老化)
       ・集中困難
       ・薬剤に関与した症状
       ・感情の多様性

♯3.自ら的確に訴えられないことによる身体症状の悪化
   [要因]・記憶の障害
       ・見当識障害
       ・判断の障害
       ・会話理解の障害
       ・意思表示の障害
       ・自発性、気力の障害
       ・興味、関心の障害
       ・感情の多様性、安定性、適切性の障害
       ・不安、混乱の増大
       ・異常体験(幻覚、妄想)
       ・多動、徘徊、興奮
       ・引きこもり

♯4.精神症状に基づく問題行動や突発的なトラブル
   [要因]・精神運動興奮
       ・知的能力の低下
       ・脱抑制

♯5.病識のなさからくる治療、検査への非協力的態度
   [要因]・知的能力低下からくる理解不足
       ・慣れない環境への恐れ
       ・幻覚、妄想からくる拒否


Ⅲ.看護目標

1. 環境の変化に適応でき、戸惑うことなく落ち着いて入院生活が送れる
2. 3. 4. 5. 治療、検査をスムーズに受けられる



Ⅳ.看護問題

♯1.入院という生活リズムの変化からくる不安
   [要因]・環境適応能力の乏しさ
       ・家族との分離不安
       ・見当識障害
       ・判断の障害

  &環境の変化に適応でき、戸惑うことなく安心して入院生活を過ごすことができる
  $1週間


-1.入院生活に対する予備知識及び入院意思の確認
  2.入院生活での適合性を把握:人間関係での支障の有無
  3.経済状況
  4.オリエンテーションを上手にとり人間関係がスムーズに保たれるようにする

-1.入院前の生活習慣を把握し入院生活上可能な範囲で調整する
  2.コミュニケーションを上手にとり人間関係がスムーズに保たれるようにする

-1.リアリティオリエンテーション(日にち、曜日、場所や天気等を書いて目の前に置いたり、不安な状況を避けるため
    各勤務帯で一回は今の場所を説明する)の実施
  2.オリエンテーション実施後の不安に対する補足及び教育を行う

♯2.精神、身体症状による異常行動
   [要因]・入院による環境の変化
       ・注意障害
       ・見当識障害
       ・記憶障害
       ・譫妄
       ・幻覚、妄想
       ・ADL遂行能力の低下
       ・身体的・知的変化(老化)
       ・集中困難
       ・薬剤に関与した症状
       ・感情の多様性

  &心身の安定を保ちセルフケアレベルを落とさない
  $入院期間中

 
-1.ADL:食事、排泄、清潔、身だしなみ、歩行、睡眠覚醒リズム、行動会話等
  2.精神、身体症状
     1)言語障害
     2)感情、情緒面における不安定
     3)心気傾向、うつ状態
     4)夜間譫妄、多動、徘徊
     5)幻覚、妄想状態
     6)記憶、見当識障害
     7)VS、血液データ
     8)合併症の有無と程度
  3.各種薬剤の副作用の有無と程度

-1.セルフケア能力を評価し、残存機能を生かすように援助する
  2.患者が成し遂げたり、前進したことについては適度に褒めたり、励ます
  3.危険防止に努める
     1)病棟内、ベッド周囲の環境整備
     2)ベッド柵、低床ベッドの使用
     3)服装を整える
  4.老人の言動を受け入れ理解しコミュニケーションを上手にとる
  5.患者のペースでゆっくり行動する
  6.孤独にさせない
  7.離床を促す
  8.服薬確認
  9.日常生活のリズムを整える
  10.転室はできるだけ避け、同じ環境を保つ
  11.過去の生活歴を知り趣味や得意なことを取り入れる(絵画、書道、手芸、歌等)
  12.失禁、不潔行為のある患者の場合
     1)定期的なトイレ誘導、オムツ交換をする
     2)病室から放尿の対象となるものを除去する(ごみ箱、バケツ等)
     3)下痢傾向のある患者は下剤の使用を控える
     4)清潔の保持を定期的に確認する
  13.徘徊がある患者の場合
     1)徘徊の理由を考える
     2)病棟外へ行く際には必ず付き添う
     3)患者の着衣、スリッパに病棟名、氏名を記入する
     4)病室、トイレ、洗面所の出入口に目印をつける(リボン、人形等)
     5)レクリエーションの参加や運動の機会をもつ
  14.興奮状態のある患者の場合
     1)昼夜逆転しないように、日中刺激を与える
     2)空腹による場合もあるのでおやつの時間を設ける
     3)病室はできるだけ明るくし不安を増長させない
     4)よく話を聞いて不安の除去に努め、医師の指示に基づいて安定剤、睡眠剤を投与する

-1.病棟に慣れるまで戸惑いがあることを説明する
  2.規則的な生活を送ることや、レクリエーション療法を指導する

#3.自ら的確に訴えられないことによる身体症状の悪化
   [要因]・記憶の障害
       ・見当識障害
       ・判断の障害
       ・会話理解の障害
       ・意思表示の障害
       ・自発性、気力の障害
       ・興味、関心の障害
       ・感情の多様性、安定性、適切性の障害
       ・不安、混乱の増大
       ・異常体験(幻覚、妄想)
       ・多動、徘徊、興奮
       ・引きこもり

  &身体症状の悪化を防ぐことができる
  $入院期間中


-1.合併症の有無、身体機能低下の状態
     1)全体的な活発さ、元気さ:歩き方、姿勢、表情、顔色、発語の数
     2)食事量、食欲の有無
     3)排便、排尿状況及び性状
     4)VS
     5)全身状態:体重の変化、るいそう、浮腫等
     6)痴呆の程度
     7)血液データチェック

-1.脱水のある患者の場合
     1)積極的に水分補給を促す.in-outチェック
     2)衣類、室温、掛け物の調整をする
     3)原疾患を悪化させないように注意する
  2.骨折している患者の場合
     1)転倒、転落、打撲に注意する
     2)低床ベッド、ベッド柵の使用、履き物の工夫
     3)骨折を契機に微熱が出たり、貧血が進むこともあるので注意する
  3.肺炎を併発した患者の場合
     1)安静と清潔の保持
     2)呼吸管理
     3)補液の管理
     4)誤嚥防止のための対策(吸痰、食事の工夫、体位等)
     5)適切な水分補給と保温
  4.褥創のある患者の場合
     1)離床を促す
     2)体位変換を行う
     3)皮膚や衣類、寝具の乾燥と清潔の保持
  4)失禁対策を行う
     5)全身状態、皮膚状態の観察
     6)栄養状態改善のための食事の工夫
     7)マッサージ等で循環をよくする
     8)エアマットの使用
     9)外用薬剤の検討
  5.身体状態の把握を行う
     1)不機嫌,落ち着きのなさ等の苦痛のサインを受け止める

#4.精神症状に基づく問題行動や突発的なトラブル
   [要因]・精神運動興奮
       ・知的能力の低下
       ・脱抑制

  &適切な対応によりトラブルや事故が防止できる
  $入院期間中


-1.ADL
  2.精神症状
     1)譫妄
     2)幻覚、妄想
     3)徘徊、多動、不穏
     4)失禁、放尿
     5)過食、異食
     6)性的逸脱行動
  3.身体機能の低下

-1.転落の可能性のある患者の場合
     1)ベッド柵の使用
     2)ベッドを壁側に密着させる
     3)低床ベッドの使用またはマットレスを床上に降ろす
  2.離院の可能性のある患者の場合
     1)閉鎖病棟へ収容
     2)着衣、スリッパに病棟名及び氏名を記入
     3)黄昏(たそがれ)症候群といわれる夕方になるとそわそわと家に帰ろうと落ち着かなくなる状態に対して「もう遅いのでバスもありませんので、お泊まりください」等と話し納得してもらう
  3.過食、異食の可能性のある患者の場合
     1)身辺整理
     2)食品は看護者預かりとし,下膳棚等の残飯は素早く処分する
     3)危険物は患者の手に届かない場所に保管する
     4)食べ物に似た色や形の物[例:ボタン(あめ玉)、石鹸(きれいなお菓子)、大便(ぼたもち)等]は特に注意する
  4.性的逸脱行為のある患者の場合
     1)性的行為(お尻撫で、抱擁等)に対しては騒がず,さりげなくかわす

#5.病識のなさからくる治療、検査への非協力的態度
   [要因]・知的能力低下からくる理解不足
       ・慣れない環境への恐れ
       ・幻覚、妄想からくる拒否

  &治療、検査を安全にスムーズに受けることができる
  $入院期間中


-1.治療、検査に対しての理解力
  2.ADL
  3.精神症状:夜間譫妄、徘徊、多動、幻覚、妄想状態
  4.治療、検査に対する協力の有無

-1.頻回に訪室、声掛けし状態の把握に努める
  2.安静が保てない場合は、医師の指示の基に苦痛にならない程度に抑制する
  3.内服薬は自己管理をさせず、服薬確認を行う

-1.検査前の説明は前もって行うと不安になるので、直前に行う
  2.治療に対してはその都度根気よく説明する
いいね!した人  |  コメント(0)
PR

テーマ:
脳梗塞患者の標準看護計画


脳梗塞とは

 脳の血液循環障害により、その血管の流域にある脳の組織が破壊,壊死に陥る状態である。原因は、脳動脈硬化により脳の血管壁が病的に変化し血栓が形成され、血流が阻害される脳血栓症と、心臓や頚部血管由来の栓子が脳動脈に引っ掛かって血流を阻害する脳塞栓症がある。
 発症後数時間以内は、血行再開通にて脳の機能は回復可能である。急性期では、脳浮腫による周囲組織の障害、頭蓋内圧の亢進、梗塞巣の拡大、出血性梗塞への移行となりえ、脳細胞は非可逆的変化を来す。慢性期では、出血性梗塞が起こりえるが、全身状態は落ち着き梗塞巣の修復が行われる。


アセスメントの視点

 病期によって全く異なった病態を示す複雑な疾患であり、治療,看護に関しても各時期における病態を正確に把握し、対応していかなければならない。


症状

 脳血栓では、病変をおこした動脈ごとにそれぞれ異なった特徴的な症状が現われる。
 1.内頚動脈
 1)無症状であることも多い
 2)TIAの既往
 3)反対側の不全麻痺(下肢より上肢・顔面に強い)
 4)反対側の知覚障害
 5)反対側の同名半盲
 6)失語症(優位半球障害時)
 7)一過性黒内障(amaurosis fugax,方眼性の突然の視力障害で、2~10分で回復する)

 2.中大脳動脈
 内頚動脈閉塞と区別できないことが多い

 3.前大脳動脈

 1)反対側の片麻痺(下肢に強い)
 2)意識障害が出ることもある
 3)尿失禁
 4)前頭葉症状(記銘力低下,精神症状,自発性欠如,強制把握反射等の原始反射の出現)

 4.後大脳動脈
 1)反対側の同名半盲
 2)穿通枝による視床症候群や中脳障害

 5.脳底動脈
 1)眼球運動障害(眼球下転,MLF,反対側への共同偏視,眼振等)
 2)片麻痺(両側性になることもある)
 3)小脳症状
 4)動眼神経麻痺その他の脳神経麻痺(球麻痺症状等)
 5)進行すれば意識障害

 6.椎骨動脈
 1)交叉性片麻痺(舌麻痺が強いことが多い)
 2)球麻痺症状
 3)回転性めまい
 脳塞栓症では、病変が脳内の複数の場所に不規則に散発するので、特徴的な症状を挙げるのは難しい。


検査
 
・CTスキャン
・ 脳血管撮影
・ 超音波診断


治療

 1.内科的血行再建術
 血栓溶解療法、血液希釈療法、抗凝固薬療法抗脳浮腫療法

 2.外科的血行再建術
 血行吻合術、血栓摘出術


急性期の経過と管理

 1.発症後4~6時間以内には、血流の再開通にて脳の機能が回復する可能性があり内科的外科的な血行再建が試みられる。

 2.発症6時間後の血行再開は著名な脳浮腫や出血性脳梗塞の原因となる。この時期の治療の目的は、側副血行の改善,脳浮腫の軽減,全身状態の改善である。
 1)側副血行の改善
 血栓の増大による梗塞範囲の拡大を予防し、また側副血行を改善する目的で、へパンなどの抗凝固剤を使用したり、マニトール製剤,グリセオール製剤,低分子デキストランなどを使用する。
 2)脳浮腫の軽減
 浮腫が強いとヘルニアをきたし脳幹を圧迫し死の転帰をとったり、脳循環に悪影響を及ぼし脳の障害を増悪させる。梗塞範囲が広い場合には脳浮腫の軽減を目的として、マニトール製剤,グリセオール製剤などの高浸透圧利尿剤、ステロイド剤などを使用する。
 3)全身状態の改善

(1)血圧・循環管理
 脳梗塞発症直後は高血圧例が多いが、降圧は脳血流を減少させ病巣の拡大をもたらす危険性があるので、発症1ヵ月以内は原則として降圧は禁忌である。血圧低下時に、症状が増悪すれば昇圧薬を投与し、降圧は1ヵ月以降に徐々に行う。
 不整脈・心不全のチェック(心電図,心エコー)
 必要に応じて心電図モニター,尿量測定,CVP測定を行う。
(2)体液管理
 脱水の治療や血液粘度を下げるために、脳浮腫が著名な場合以外は原則として十分な輸液を行い、尿量を確保する。1000ml/日以上確保,利尿薬はむやみに使用しない。(脱水誘発)
 絶対安静期間は原則として24時間持続点滴(夜間悪化防止)
 低アルブミン血症にはアルブミンを投与する。
(3)栄養補給
 発症直後は嘔吐や誤嚥の危険性があり、数時間観察後に食事を開始する。意識障害・嚥下障害があれば発症2~7病日まで絶食とし、3~4病日よりカロリー投与を開始し、経口,経管栄養,IVHを選択する。
(4)絶対安静・安静度解除(bed-up)
 増悪がないことを確認し、徐々にbed-up開始(30°,45°,60°,90°または自力座位,車椅子)各段階が30分以上可能となったら次の段階へ(1~2日ごとにupする)
 自覚症状,血圧,脈拍,神経学的所見をチェック:開始前,直後,5分,15分,30分


慢性期の経過と管理

 1.再発予防
抗凝固剤(ワーファリンなど)や抗血小板剤(アスピリン,塩酸チクロピシンなど)、脳循環代謝改善剤などの投与が行われる。
 2.基礎疾患の治療(HT,DM,高脂血症,不整脈)
 3.リハビリテーション


【送料無料】ここまでわかる頭部救急のCT・MRI [ 井田正博 ]

看護計画(急性期)


Ⅰ.アセスメントの視点(急性期)

 急性期は全身状態が不安定であり、また広範な脳梗塞や自然再開通例では脳浮腫や出血性梗塞によって頭蓋内圧の亢進を認め、意識障害を伴うことが多い。したがって、呼吸、循環などのバイタルサインに関して術後管理に準じた観察および看護が必要となる。また、高浸透圧利尿剤使用時には水分バランスの厳密な算定や電解質異常に対する注意が重要である。


Ⅱ.問題リスト(急性期)

#1.頭蓋内圧亢進による生命の危険性
   [要因]・脳浮腫
       ・出血性梗塞
       ・再梗塞

#2.自分で体位変換が行なえないため、沈下性肺炎、褥創を発生させる恐れがある



Ⅲ.看護目標(急性期)

1. 異常の早期発見に努める
2.体位変換が行え、肺循環を好転させ褥創防止ができる




Ⅳ.看護問題(急性期)

#1.頭蓋内圧亢進による生命に危険を生じる
   [要因]・脳浮腫
       ・出血性梗塞
       ・再梗塞

  &脳浮腫を最小限にとどめ、脳ヘルニア予防できる
   出血性梗塞起こすことなく閉塞した血管が再開通する
   再梗塞を起こさない
  $発症3~6病日~2週間


-1.意識状態
  2.除脳硬直、除皮質硬直
  3.バイタルサイン
  4.瞳孔、眼球の位置
  5.運動麻痺
  6.痙攣
  7.呼吸状態
  8.水分出納バランス
  9.嘔気、嘔吐
  10.便尿の失禁
  11.発声、発語の障害

-1.脳ヘルニア症状の出現時、異常時は医師に連絡する
  2.気道の確保と救急セットの準備
  3.水分、栄養管理を行なう

-1.患者や家族に安静の必要性を説明する


#2.自分で体位変換が行なえないため、沈下性肺炎、褥創を発生させる恐れがある

  &体位変換が行え、肺循環を好転させ褥創防止ができる
  $発症~リハビリ出療できる頃まで


-1.呼吸音、呼吸状態、喀痰の性状
  2.末梢冷感、チアノ-ゼの有無
  3.皮膚色、発赤の有無
  4.皮膚の状態:褥創の好発部位には特に注意する

-1.良肢位の保持
  2.2時間毎の体位交換を行なう
  3.シ-ツの汚れ、しわ等の有無に注意する
  4.背部、四肢のマッサ-ジを行ない末梢血液循環の好転を図る
  5.マヒ側はなるべく下にしない



看護計画(慢性期)


Ⅰ.アセスメントの視点(慢性期)

 リハビリテ-ションが中心となる時期である。回復期のリハビリテ-ションは、急性期を離脱した患者に対する早期ADL自立と早期社会復帰を目指して行われる。また、外科的治療として、血行再建術が行われることがある。


Ⅱ.問題リスト(慢性期)

#1.運動障害に関連したADL自立の困難

#2.転倒、骨折、皮膚損傷
   [要因]・感覚・運動障害と認識力の低下

#3.失行・失認・精神知能障害に関連した日常生活能力の低下

#4.言語障害に関連したコミュニケ-ション障害

#5.排尿障害、運動障害に関連した失禁、便秘

#6.嚥下困難に関連した食事摂取量の低下、栄養状態の低下

#7.障害受容に関連した闘病意欲の低下

#8.患者の退院に関連した家族の受け入れ、介助能力の不足



Ⅲ.看護目標(慢性期)


1. 2. 障害受容に対して、精神的サポ-トが受けられる



Ⅳ.看護問題(慢性期)

#1.運動障害に関連したADL自立の困難

  &ADLのセルフケアレベルが可能な範囲まで拡大する
   (梗塞に関する検査デ-タ、運動障害の程度により、ADL自立のゴ-ルを査定し、ADLを拡大する)
   患者の関節拘縮予防のための健側を用いた自己他動運動ができる
   患側の保護ができる
   装具・自助具を正しく使える
   坐位・立位が保持できる
   移動ができる(寝返り、車椅子・ベッドへのトランスファ-、マット上)
   食事、整容、更衣、排泄、清潔、入浴の各ADLが自立できる
  $退院まで(急性期の目標に引き続き、退院後につなげる)


-1.訓練や今後の生活に関する言動
  2.運動障害の状況、廃用性障害の状況
  3.ADL自立状況、装具・自助具の使用
  4.失行失認の状況
  5.PT・OT訓練内容と評価
  6.訓練前後の身体状況

-1.患側上下肢の他動運動を実施し、自己他動運動を促す
  2.患側上下肢の保護方法を指導し、日常生活の中で実施する
  3.健側のROM運動、筋力強化訓練を日常生活の中で促す
  4.各ADL訓練を日常生活の中で促す(体位保持、移動、食事、整容、更衣、清潔入浴動作の拡大)
  5.ADLは時間がかかっても自分で可能な範囲は行なうようにし、できない部分を援助する
  6.装具・自助具の正しい使用方法を指導する
  7.異常徴候を早期発見し訓練を調節する

-1.運動障害の状況とリハビリテ-ションのゴ-ル、ADL訓練について説明する
  2.装具、自助具の必要性について説明する
  3.異常徴候の自覚があれば報告するよう話す
    (※失行・失認のある場合は#4に準ずる)


#2.転倒、骨折、皮膚損傷
   [要因]・感覚・運動障害と認識力の低下

  &体幹のバランスを保持し転倒しない
   患側を保護し、打撲または損傷をしない
   患側の皮膚、動きを確認する習慣を身につける
  $退院まで


-1.ADL自立度と動作の安定性
  2.患側の皮膚状態、損傷の有無、可動状態
  3.患側・健側の痛み、違和感、異常知覚

-1.体幹バランスを保持できるよう、必要時安楽枕等を利用して介助する
  2.移動及び各ADL動作時の患側の保護方法(健側で患側を支えて動かす)を指導する
  3.認識力の低下、動作が安定していない場合は看護者が患側を保護し援助する
  4.患側の確認を習慣化できるよう、動作後に意識づけを繰り返し行なう

-1.転倒、骨折、皮膚損傷を起こしやすいことを説明する
  2.一旦外傷を受けると患側は健側に比べ治癒に時間がかかることを説明する


#3.失行・失認、精神知能障害に関連した日常生活能力の低下

  &日常生活において、自立可能な動作は必要な指導を受けながら自立し、目的動作達成できる
   援助を受けることによって日常生活の基本的ニ-ドが充足できる
  $退院まで


-1.ADL自立状況
  2.自発的行動の状況、行動の目的達成状況
  3.日常生活にみられる認識力低下と援助状況
  4.他者とのコミニュケ-ション状況

-1.自立できるADL動作は、繰り返し動作を促すことによって行動の目的がその都度達成できるよう反復していく
  2.言語刺激をできるだけ与え、コミュニケ-ションを図る
  3.行動を起こすために作業やレクリエ-ションを取り入れ、一緒に実施する
  4.障害状況の程度に応じ、食事、整容、更衣、排泄、睡眠、清潔等の基本的ニ-ズを援助する

-1.動作の意味を一つ一つ意識づける


#4.言語障害に関連したコミュニケ-ション障害

  &障害状況に応じ、コミュニケ-ション手段が獲得できる
  $退院まで


-1.家族に患者が好む音楽テ-プやラジオを持参させ、外的刺激を与える必要性について説明する


#5.排泄障害、運動障害に関連した失禁、便秘

  &障害状況によりできるだけ排尿・排便が自立できる
   尿失禁・便失禁後の違和感や不快感を伝え早期に処理を受ける
  $退院まで


-1.尿意・便意、排尿・排便感、残尿・残便感、失禁後の不快感、意識力低下の有無
  2.尿・便の量・性状、失禁回数、失禁時の状況、便秘状況、腹部膨満の有無、排泄方法
  3.飲水量、食事量、腹圧の状態
  4.脱水、感染の徴候、陰部の皮膚の状態

-1.[失禁]
   1)失禁後早期に汚染を取り除き皮膚の清浄を図る
   2)尿意・便意がわかる時は時間に余裕を持って排泄を促す(時間誘導)
   3)飲水を促し水分摂取量を維持する
  2.[便秘]
   1)食事摂取量を維持できるよう促す
   2)必要な運動を促す
   3)腹部マッサ-ジ、罨法、摘便、浣腸、緩下剤投与を必要時行なう

-1.失禁による不快感がわかる場合は、遠慮なく伝え、できるだけ失禁回数を減らすこと、陰部の皮膚の清潔を図る必要性について説明する
  2.便秘傾向になりやすいことを理解させ、予防の必要性と患者自身にできることを説明する


#6.嚥下困難に関連した食事摂取量の低下、栄養状態の低下

  &食事摂取量が維持できる
   栄養状態が維持できる
   体重が減少しない
   血中TPが維持できる
   誤飲しない
  $退院まで


-1.食事・栄養の量、内容、バランス
  2.食事摂取方法、自立度、介助の必要度
  3.嚥下状態と食物の種類、形状による違い
  4.食事に要する時間、食後の満足度

-1.嚥下しやすい食物(とろみの程度、食塊の大きさ・固さなど)を選択する
  2.摂取できない場合、食事に時間がかかり食事による疲労が大きい場合は体位保持の工夫や、介助を行なう
  3.摂取不足があれば分割食、補食を行なう
  4.下顎運動、呑込みの練習を促す
  5.介助時、食後は嚥下を確認する
  6.医師の指示による輸液を実施する

-1.時間がかかってもよく噛んで食べる必要性を説明する


#7.障害受容に関連した闘病意欲の低下

  &自己の障害が受けとめられる
   悲観的な言動がない
   他者や自己への攻撃的な言動がない
   自己の生活の自立のゴ-ルが受けとめられる
  $退院まで


-1.残される障害の程度
  2.訓練および日常生活上の訴え、苦痛の状況
  3.感情の表出、抑圧の言動
  4.家族の患者への態度
  5.うつ症状の有無と程度

-1.障害状況を適切に受けとめられるよう訴えをよく聞き、生活の自力ゴ-ルについて話し合う
  2.障害受容の段階を考慮し、訓練の自棄や他者への攻撃に対して批判を避ける
  3.悲観的言動を家族およびキ-パ-ソンと共に受けとめ、コミュニケ-ションを図る

-1.焦らずに生活の自立に取れ組めるよう、会話の中で説明していく
  2.悲観的な言動やうつ症状が認められた場合は、家族に対して患者の障害受容の時期や対応の仕方について話す


#8.患者の退院に関した家族の受け入れ、介助能力の不足

  &患者および家族が退院を受けとめられる
   セルフケアの不足に対し家族が介助方法を習得できる
   退院後の社会資源の活用方法が理解できる
   今後起こりやすい健康上の問題を理解し、健康管理の方法が理解できる
  $退院まで


-1.退院に関する患者家族の受けとめ
  2.家族の面会状況、態度、キ-パ-ソンの状況
  3.家族関係、介護支援状況
  4.残される障害の程度と自立度
  5.家屋構造、経済状態、家屋改造や介護用品購入の意志

-1.病棟内での患者の生活状況を家族に見てもらい、セルフケアの不足部分を正しく理解できるように指導する
  2.看護婦の行なっている援助内容、方法を家族と一緒に実践し、在宅時に必要な介護方法を指導する

-1.脳梗塞の基礎知識、リハビリテ-ションの継続の必要性について説明する
  2.患者の立場について理解を深められるよう障害受容、安全で快適な生活について説明する
  3.今後の健康上の問題、健康管理について説明する
  4.家屋改造、介護物品を必要時紹介し、援助方法を説明する
  5.社会資源の活用方法を説明する
いいね!した人  |  コメント(0)

テーマ:
切迫流産患者の標準看護計画



切迫流産とは

 胎芽あるいは胎児およびその付属物は全く排出されておらず子宮口も閉鎖している状態で少量の出血がある場合、下腹部痛の有無にかかわらず切迫流産と呼ぶ。


アセスメントの視点

 切迫流産は全妊娠の20~30%に起こり、その約4分の1は自然流産に至る。妊娠回数、経産回数が多いものほどその予後は悪い傾向にある。
 切迫流産の妊婦は、今回の妊娠が中断することに対する不安が強く、情緒的に不安定になりやすい。また、切迫流産の原因に関して自責の念にかられることも多い。したがって精神状態に注意しながら、出血、疼痛などの流産徴候の進行状態、母児の健康状態、入院環境をよく観察し、妊婦が心身共に安定した状態で、治療が受けられるように援助する。


原因

 ほとんどは胎児側の異常、着床異常、受精卵の異常など、染色体異常である。


症状

 下腹部痛、性器出血、帯下の増量、下腹部緊満感である。


検査

・ 超音波断層法(胎芽、または胎児生存の確認、心拍動の有無)
・ 内診
・ 血液一般検査
・ 児心音の聴取(妊娠9~10週以降)


治療

 1.安静
 2.薬物療法(黄体ホルンモン、止血剤、子宮収縮抑制剤等)
 3.子宮頚管縫縮術の実施


東京限定 サガミオリジナル 0.02 001 002コンドーム 0.01mm 極薄 避妊具 男性女性必見 ...

看護計画


Ⅰ.アセスメントの視点

 切迫流産は、そのまま流産に移行することもあるが、正常妊娠過程への復帰も可能な状態とされている。出血や腹部緊満、その他の一般状態、胎児心音の観察を行ない、異常の早期発見に努め、速やかに対処していく必要がある。安静療法が基本であり、下腹部痛や出血の程度により安静度は異なる。妊婦が安静の必要性を理解し、安静を保持できているか観察する。
 流産するのではないかという不安や、長期入院によるストレス等、精神面でのフォローも必要である。


Ⅱ.問題リスト

#1.性器出血、腹部緊満の出現、増強に関連した流産の起こる可能性
   [要因]・受精卵の異常
       ・日常生活動作過剰
       ・感染 

#2.行動制限に関連した心身の苦痛と筋力低下の可能性
   [要因]・安静を強いられ、ADLが自分で十分に行えない。
       ・運動量の低下
       ・精神的苦痛
       ・家族とのコミュニケーションの不足

#3.正常な妊娠経過をたどることができないことに関連した葛藤と不安の可能性
   [要因]・流産するのではという不安
       ・病状についての情報の理解不足
       ・今後の妊娠継続に対する不安
       ・家族のサポート状況
       ・家族の現状の受けとめの程度

#4.入院生活により家庭生活での役割行動が果たせないことに関連した葛藤とストレス
   [要因]・入院
       ・家族のサポート状況
       ・家族の現状の受けとめ状況
       ・子供の年齢



Ⅲ.看護目標

1. 安静の重要性について理解でき、妊娠の継続ができる
2. 3. 4. 子宮収縮抑制剤による副作用に素早く対処し、精神的、身体的苦痛が軽減される



Ⅳ.看護問題

#1.性器出血、腹部緊満の出現、増強に関連した流産の起こる可能性

   [要因]・受精卵の異常
       ・症状増強からくる苦痛
       ・日常生活動作過剰
       ・感染 

  &切迫症状が軽減、消失し妊娠が継続できる。
  $妊娠21週まで
(妊娠が確定し、流産の可能性がなくなるまで)

-1.胎芽、または胎児生存の確認
     1)胎嚢の大きさ
     2)胎児心音の有無
  2.下腹部痛の有無と程度
  3.性器出血の有無と性状、量
  4.ドップラーによる児心音聴取
  5.バイタルサイン及び一般状態
  6.排尿、排便の状態

-1.安静保持
  2.指示薬を正確に投与する(妊娠16週以降の場合、ウテメリンの使用→切迫早産の#2に準ずる)
  3.異常時の対処
     1)医師への報告、指示により安静度の変更
     2)流産に進行すれば、子宮内容除去術の準備をする
  4.日常生活の援助
  5.排便コントロール

-1.疾患と現状について説明する
  2.安静の必要性について説明する
  3.異常時(下腹部痛、性器出血)はすぐ報告するよう説明する


#2.行動制限に関連した心身の苦痛と筋力低下の可能性
   [要因]・安静を強いられ、ADLが自分で十分に行えない。
       ・運動量の低下
       ・精神的苦痛
       ・家族とのコミュニケーションの不足

  &ストレスの表出ができ、苦痛を最小限にする
  $妊娠21週まで


-1.言動、表情
  2.睡眠状態
  3.食欲の有無、食事摂取量
  4.排泄状態
  5.安静が保たれているか
  6.同室者とのコミュニケーション状態
  7.その他苦痛の訴え

-1.安楽な体位の工夫
  2.排便コントロール
  3.環境整備
  4.全身の保清
  5.食事の工夫
  6.コミュニケーションの充実

-1.安静の必要性を認識できる


#3.正常な妊娠経過をたどることができないことに関連した葛藤と不安の可能性
   [要因]・流産するのではという不安
       ・病状についての理解不足
       ・今後の妊娠継続に対する不安
       ・家族のサポート状況
       ・家族の現状の受けとめの程度

  &満足のいく妊娠経過をたどり、妊娠期を良好に過ごすことができる。
  $妊娠20週


-1.表情、言動
  2.不安の訴え
  3.妊娠に対する思い
  4.キーパーソンの把握、面会状況とキーパーソンの不安
  5.サポートシステムの状況

-1.コミュニケーションの充実
  2.Drと連携を取り、児の発育状況や状態について説明する


#4.入院生活により家庭生活での役割行動が果たせないことに関連した葛藤とストレス
   [要因]・入院
       ・家族のサポート状況
       ・家族の現状の受けとめ状況
       ・子供の年齢

  &役割行動の変容を理解でき、対処行動がとれる
  $入院中


-1.言動、表情、精神状態
  2.不安の訴え
  3.家族の面会状況

-1.面会時間の配慮
  2.不安を傾聴、受容し、一貫した態度で接する
     1)訴えをよく聞き対応する
     2)心の支えとなる家族の協力を求める(コミュニケーションの充実)

-1.現状について十分に説明する
  2.家族を含めて役割機能が果たせるように話しあう

いいね!した人  |  コメント(0)

[PR]気になるキーワード