なりたて看護師の試験対策ブログ

看護師の国家試験を受験する前に学ばなければいけない事や、知っておいて損のない情報を垂れ流しています。なにかの参考になれば幸いです。かなーりマニアックな内容ですので専門用語ばかりです全部説明はしていられないのでフツーの人は外国語感覚でサラっと流してくださいな


テーマ:

高脂血症患者の標準看護計画


高脂血症とは
 リポ蛋白の産生亢進や処理障害により血清コレステロール(220㎎/dl以上)および中性脂肪(150㎎/dl以上)が上昇した状態である。高脂血症は自覚症状が少ないが、発症すると動脈硬化を引き起こし、虚血性心疾患誘発する危険性が高い。コレステロールには善玉と悪玉があり、善玉はHDLというリポ蛋白にのっているコレステロールである。HDLは、細胞や動脈壁から余分なコレステロールを運びだして肝臓に戻す役目をし、動脈硬化を予防しているといわれている。一方、悪玉はLDLにのっているコレステロールであり、血管壁にしみこんで動脈硬化の原因になる。病因は、先天的・遺伝的に発生する原発性高脂血症(家族性高脂血症)、食事や他の脂質代謝異常をきたす基礎疾患が原因として起こる続発性高脂血症とにわけられる。

アセスメントの視点
 高脂血症は動脈硬化の最大の促進因子である。しかし、高脂血症そのものだけでは、自覚症状もほとんどないため、患者自身がきちんと理解していないと治療は放置され、虚血性心疾患など重篤な合併症を引き起こす可能性がある。高脂血症の治療は自己管理の確立が必要とされるため、患者自身の理解と受けとめ方は大変重要となる。


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症状
 高脂血症それ自体は自覚症状はない。しかし、長期間高脂血症の持続により、脂質の組織への蓄積をきたし、眼瞼、手、肘、膝、アキレス腱、足に黄色腫(キサントーマ)が出現したり、網膜脂質血症を呈することがある。合併症として代表的なものは虚血性心疾患であるが、他に閉塞性動脈硬化症、脳動脈硬化症や急性膵炎がある。また、高脂血症に併発しやすいものとして糖尿病、肥満、痛風がある。

検査
診断
・総コレステロール
・中性脂肪
・HDLコレステロール
・アキレス腱肥厚判定
・角膜輪・眼瞼黄色腫
・結節性黄色腫(キサントーマ)

合併症判定
・体重、身長
・血圧
・心電図
・トレッドミル
・冠動脈造影
・空腹時血糖
・HbA1c
・肝・腎機能検査

治療
1.食事療法
年齢、性別、肥満の有無、職業、合併症(特に糖尿病、腎不全、ネフローゼ)が考慮されるが、基本的にはコレステロールを多く含む食品が制限される。
2.運動療法
年齢、性別、合併症(特に冠動脈疾患)により異なるが、心臓に負担のかからない有酸素運動が効果的である。
3.薬物療法
食事療法、運動療法の併用にて3~6か月経過を見ても血清脂質値に改善が認められなければ、薬物療法を開始する。
 1)HMG-CoAリダクターゼ阻害剤(メバロチン、リポバスなど)
コレステロール合成の阻害、LDLレセプターの活性化
 2)プロブコール(シンレスタール、ロレルコなど)
コレステロール合成の抑制、LDLレセプターを介さないでLDLの取り込みを増やす。胆汁酸への異化を促進する。
 3)ベサフィブレート(ベザトールSRなど)
コレステロールについては、合成抑制、胆汁中への排泄促進、トリグリセリドについては、肝での合成抑制、LPL、肝性トリグリセリドリパーゼの活性を高めてVLDLの異化を促進する。
 4)コレスチラミン(クェストランなど)
LDLレセプターの活性化、胆汁酸への異化を促進、胆汁酸の再吸収の阻害をする。
4.LDLアフェレーシス
LDLアフェレーシス療法とは
悪玉(LDL)コレステロールだけを取り除く血漿浄化療法
適応
      薬物療法が無効な場合
      体質的な高コレステロール血症
      重症の冠動脈硬化症
      ホモ複合性家族性高コレステロール血症
効果
      治療前の総コレステロール値を約60~80%程度低下させる。
      理想の血清コレステロール値150~180㎎/・にコントロールすることが可能
      黄色腫などが比較的容易に改善
      狭心症の減少が可能
      冠動脈硬化の進行を防止、改善
方法
      LDLアフェレーシス療法は、血液を体外で循環させ血液中の悪玉コレステロールだけを除去するシステム。
      他の有用な血漿・血液成分はほとんど変化がない。体外に出ている血液及び血漿の量は約400㏄、治療終了後は体内に全部回収される。繰り返し治療するために動静脈シャント造設が必要である。
治療時間: 約3時間
頻度: 1~3週間に1回 治療前の値に戻る値をめどにする。
目安: 動脈硬化に対する改善効果が現れてくる2~3年
食事
高脂血症は食事と密接な関係にあり、食事療法は治療の基本である。基本的には総エネルギーの制限を行うが、年齢、性別、肥満の有無、運動量、合併症などが考慮される。食事状況(食欲、回数、時間帯、外食状況、1回の食事にかける時間、食事を作る人、食事内容)を把握する必要がある。そして、調理者が患者本人でない場合、本人はもちろん調理者に対しても十分な指導を行う。その他、飲酒量、喫煙量など把握し、嗜好品の見直しを行う。
運動
個々の患者の身体測定や身体活動状況、血液・生化学検査等により、合併症との関連をみながら運動の処方が行われる。合併症が特にない場合は、有酸素運動(歩行、ジョギングなど)が効果的である。運動の強度としては脈拍120回/分前後で、1回の持続時間は少なくとも20分以上、できるだけ毎日(少なくとも週3回以上)行う。
薬物
原発性の高脂血症には、薬物治療は欠かせない。2次性の高脂血症には食事療法で3~6か月経過を見ても血清脂質値に改善が認められなければ、薬物療法を開始する。薬物療法を受ける患者に対し、薬物療法の効果・重要性について説明し、薬の服用方法、時間、量、副作用を説明する。また、血清脂質値が正常化しも薬剤中止によりリバウンドがみられることが多いため、長期にわたり服用が必要になること場合が多いことを説明する。

合併症
 虚血性心疾患(心筋梗塞・狭心症)が代表的だが、他に閉塞性動脈硬化症、脳動脈硬化症がある。高脂血症の目標は合併症の予防である生活習慣の改善をはかり、継続していくことは合併症の予防になり、また動脈硬化の改善につながることを説明し、セルフケアへの意欲を向上することが大切である。


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看護計画


Ⅰ.アセスメントの視点
高脂血症は自覚症状がほとんどないため、自己管理が困難である。しかい、高脂血症の状態が持続することにより重篤な合併症を併発しやすい。高脂血症の場合、生活習慣の修正を余儀なくされ生涯コントロールが必要である。高脂血症患者の看護は病態を理解した上で、患者の身体的・心理的・社会的側面をアセスメントし、患者が自ら血清脂質値のコントロールに向かえるように援助していくことが大切である。

Ⅱ.問題リスト
#1.高脂血症の状態が持続することにより、重篤な合併症を併発しやすい。
   〔要因〕・基本的な健康維持活動に関する知識の欠如、または不足
       ・飽和脂肪とコレステロールの高い食事繊維の少ない食事
       ・肥満
       ・喫煙、飲酒
       ・自己管理に対する意識の欠如、または不足

#2.生涯コントロールが必要だが、生活習慣の修正を余儀なくされ、継続が困難である。
   〔要因〕・基本的な健康維持活動に関する知識の欠如、または不足
       ・サポートシステムの欠如、または不足
       ・ストレス管理能力の低下(コーピング能力の低下)
       ・自己管理に対する意識の欠如、または不足

#3.合併症や予後に対する不安がある。
   [要因]・サポートシステムの欠如、または不足
       ・ストレス管理能力の低下(コーピング能力の低下)

#4.LDLアフェレーシスのため、シャント造設。シャント管理困難が予想される。
   [要因]・シャント管理に関する知識の欠如、または不足
       ・自己管理に対する意識の欠如、または不足

Ⅲ.看護目標
1.食事・薬物療法が継続され、適切な血清脂質値にコントロールできる。
2.生活習慣の修正に伴うつらさを乗り越え、新たな生活習慣を確立する。
3.合併症や予後に対する不安が軽減される。


Ⅳ.看護問題
#1.高脂血症の状態が持続することにより、重篤な合併症を併発しやすい。
   〔要因〕・基本的な健康維持活動に関する知識の欠如、または不足
       ・飽和脂肪とコレステロールの高い食事繊維の少ない食事
       ・肥満
       ・喫煙、飲酒
       ・自己管理に対する意識の欠如、または不足

  &高脂血症による合併症の予防、早期発見ができる。
   ・適切な血清脂質値がいえる。
   ・治療、合併症について言える。
  $退院まで


-1.疾病、検査、治療(内服、食事)、関する理解度と受容状況
  2.合併症の有無とその程度
  3.食欲、食事摂取量、患者の嗜好
  4.日常生活状況
  5.サポートシステムの状況(家族、社会の理解・協力度)
  6.性格
  7.対処行動と対処能力

-1.高脂血症の発症する原因や憎悪因子、合併症について説明する。
  2.定期検診、受診を勧める。

-1.嗜好品を見直し、指示された治療(食事療法、薬物療法)を継続する必要について説明する。
  2.合併症の徴候を早期に発見し、対処する。

#2.生活習慣の修正、継続困難
   〔要因〕・基本的な健康維持活動に関する知識の欠如、または不足
       ・サポートシステムの欠如、または不足
       ・ストレス管理能力の低下(コーピング能力の低下)
       ・自己管理に対する意識の欠如、または不足

  &食事療法が継続され、血清脂質値のコントロールができる。
  $退院まで


-1.食生活状況、食欲、食事摂取量
  2.合併症の有無とその程度
  3.サポートシステムの状況(社会、家族の理解・協力度)
  4.性格
  5.対処行動と対処能力

-1.高脂血症の治療には、食事療法が不可欠であることを説明する。
  2.食事療法のポイントとその根拠を説明し、それに応じた行動を指導する(パンフ使用)。
  3.生活習慣の改善をはかることの利点を話す。

-1.患者の生活習慣の修正に伴うつらさを傾聴
  2.生活習慣の改善の結果として改善された検査値を提示し、努力を認め励ます。
  3.生活習慣の変容は患者の意志や意見を取り入れる。
  4.コントロールの苦痛に勝るような生きがいを見つける。
  5.家族、社会からの協力が得られるように働きかける。

#3.合併症や予後に対する不安がある。
   [要因]・サポートシステムの欠如、または不足
       ・ストレス管理能力の低下(コーピング能力の低下)

  &合併症や予後に対する不安が軽減される。
  $退院まで


-1.患者の思い、不安
  2.サポートシステム状況(社会、家族の理解、協力度)
  3.性格
  4.対処行動と対処能力
  5.合併症の有無とその程度

-1.患者の思い、不安の傾聴
  2.家族、社会からの協力が得られるように働きかける。

-1.生活習慣の改善をはかり、継続していくことは合併症の予防になるということを説明する。

#4.LDLアフェレーシスのため、シャント造設。シャント管理が必要である。
   [要因]・シャント管理に関する知識の欠如、または不足
       ・自己管理に対する意識の欠如、または不足

  &日常生活でシャント管理がきちんと行える
  $退院まで


-1.生活状況、職業
  2.知識レベル
  3.患者の性格

-1.シャント観察、シャント音聴取、
  2.シャント肢の運動を行い、血管を発達させる。

-1.シャントの仕組みを指導する(シャントパンフ使用)。
  2.シャントの観察の仕方を指導する(シャントパンフ使用)
  3.腕時計、荷物などでのシャントの圧迫を避けるよう指導する(シャントパンフ使用)
 

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精神分裂病(急性)患者の標準看護計画


精神分裂病とは
 主として青年期に発病し、特異な精神症状を呈するとともに人格の解体をきたし、放置すれば特有の精神荒廃状態に陥る慢性の精神疾患であり、内因性精神病の代表的なものである。この病気の原因は不明であり、発病に関しては遺伝的要因、体質的要因、人間関係などの心理的要因、社会その他の環境的要因など、様々な要因の関与によるものと推定されている。発病年齢、症状、経過、予後の観点により、解体型(破瓜型)、緊張型、妄想型に分類されている。

アセスメントの視点
 精神分裂病の発症には、ゆっくりとしたもの、潜行性のもの、突発性のものがあり、喪失体験や結婚など、身の回りの重大な出来事に続いて発症する場合もある。患者は、現実との接触が障害されており、幻覚や錯覚などの内的過程に反応するため、患者の行動は予測し難い。患者は病識が無い場合がほとんどであり、精神内界を表出してもらうため自分の言葉で自分の状態を表現してもらうことが大切である。そして、家族より入院前の言動、生育歴、社会的背景、性格などの情報を得ることが重要である。

症状の特徴
 患者の訴える自覚症状として、主観的症状の幻覚、妄想、させられ体験、周囲から観察される症状として、客観的症状の感情障害、思考障害、欲動・行動の障害などがある。

分裂病の少女の手記改訂 [ マングリート・セシュエー ]

1.主観的症状
 ・幻覚
知覚の種類により、幻聴、幻視、幻味、幻臭、幻触、体感幻覚などがある。分裂病では幻聴が最も多く、人の話し声として聞こえる場合が多い。被害的な内容のものや、命令的な内容のものが多く、患者は心の中で、あるいは声を出して幻聴と対話したりし、意識が清明な状態で起こるのが特徴である。
 ・妄想
分裂病の妄想は、内容により種々のものがあるが、関係妄想(被害妄想)、誇大妄想、心気妄想、虚無妄想などが特有である。最も多いのは、対人関係についてのものであり、中でも被害的な内容のものが多い。被害妄想は他者が患者に危害を加えると考えるものであり、地位や名誉に関するもの、健康、生命に関するもの、財産、所有に関するものなどが多い。被毒妄想、追跡妄想、注察妄想なども含まれる。
 ・させられ体験
幻覚、妄想などにより、自分以外に自己決定を下す存在を確信し、それにより意思決定がスムーズにいかず、自分の考えで行動しているという意識が薄れて、自分の意思によってではなく、他から「させられる」「操作される」と感じるようになる体験をいい、分裂病に特有のものである。また、幻覚、妄想によらない場合もあり、それが真の意味での「させられ体験」である。

2.客観的症状
 ・感情障害
感情鈍麻となる。周囲への関心や興味を欠き、感情の幅も狭く深みがない。
 ・思考障害
思考の形式と内容に関する障害があり、前者には連合弛緩、思考途絶、思考滅裂、後者には妄想、妄想気分、妄想着想、妄想知覚がある。
 ・意欲障害
意欲の調和や統一性の障害が生じ、不自然で硬く奇妙な行動がみられる。意欲の全般的な低下をきたした場合は自発性欠如、無為になる。
 ・行動障害
多動(精神運動興奮)あるいは、寡動(昏迷)がみられ、カタレプシー、衝動行為、反響症状、独語、空笑も出現する。
 ・身体症状
体重減少または増加、食欲異常、性欲異常、睡眠障害、月経異常が多い。
 ・その他
自閉、社会活動の低下と共に病識の欠如がある。意識障害や知能障害はない。

検査
・脳波
・CT
・SPECT
・MRI
・心理検査
・性格検査

治療

1.薬物療法
 向精神薬(主に抗精神病薬)が用いられる。急性期の不穏、興奮の激しい時には、鎮静、催眠効果の強いフェノチアジン系の薬物が、また、幻覚、妄想の強い時には、抗幻覚妄想の強いブチロフェノン系の薬物を用いる。慢性期の自閉や疎通性減退、意欲減退、不活発などに対しては、賦活効果の強い薬物が用いられる。症状改善後も再発防止のために、比較的少量の薬物を維持療法として服用させる。
 抗精神病薬の副作用には、自律神経症状、および錐体外路症状がある。自律神経症状には、血圧低下、頻脈、口渇、鼻閉、流涎、味覚異常、水晶体混濁、胃腸障害(食思不振、悪心、下痢、腸管麻痺、便秘)などが多い。錐体外路症状にはパーキンソニズム、アカシジア、急性ジストニア、遅発性ジスキネジアがある。

2.電気ショック療法
 抑うつ状態で自殺傾向があったり、緊張病性の興奮や昏迷、向精神薬による症状の改善が芳しくない時にこの治療が用いられることがある。老人や子供、器質性脳疾患、高血圧、動脈硬化、心疾患をもつ人、妊娠している人などでは禁忌と言われている。しかし、無痙攣性の電気ショック療法は、現在では禁忌は特にない。

3.精神療法
 患者の精神面に働きかけて精神障害を治療するものである。患者の精神の安定を図り、問題行動を改善し、人格の発達および成熟を促すことを目指し、患者と治療者との対人関係により成立するものであり、言語を媒介とした患者への心理的な影響を手段としている。向精神薬と併用することが肝要である。治癒の促進および再発に関連しては個人精神療法、社会復帰に関連しては集団精神療法が用いられる。

4.社会療法
 社会性を高め、社会復帰を実現するように働きかける治療法である。環境療法として、患者の生活環境条件の調整と改善をすることにより日常生活の適応を図る。また、生活療法(生活指導、レクリェーション療法、作業療法)を通して自発性を回復させ、社会生活能力を回復し、高めることを目的として行われる。薬物療法、精神療法と併用することが多い。

5.生活技能訓練(Social Skills Training:SST)
 行動療法的技法により対人的コミュニケーション技能や自立生活のための技能を獲得させ、生活の質の改善、症状の軽減、再発の防止、認知機能の改善をめざす治療法である。訓練は通常集団の場で行い、生活技術の不得手、対人関係、仕事場、など練習課題を決め練習する。正のフィードバックを強調し、患者の関心から自発性を引き出すことがポイントである。

6.社会復帰のための治療(リハビリテーション)
 意欲を回復した患者がさらに一歩社会復帰を進めるために、社会復帰(中間)施設、ディ・ホスピタル、ナイト・ホスピタルなどがある。


ガラスの壁 [ 澤光邦 ]
分裂病になった俺。上京して4年、26歳で発病。

急性期の看護

1.患者・看護者関係の成立
 患者は知覚や思考の障害により幻覚・妄想、させら体験などで自己の世界と外部との交流が徐々に失われて自閉的な世界に生きるようになる。したがって、急性期では他者との意思疎通が図りにくい場合も多い。且つ、患者は病識が欠如し、幻覚や妄想の特に被害的な内容が多く、医療者に対し不信感、敵対心をもつことがある。
 自閉的な閉ざされた心を開き、自己の世界と外部との交流をもたせ、人間関係が円滑にとれるように、患者と看護者の信頼関係をつくることが必要である。
2.安全な環境を確保
 急性期では暴力行為や自殺企図、器物破損、転倒などの事故が起こりやすいので、事故防止に注意する。病棟の整理整頓に努め、物品の置き場に留意し、快適な環境の中で入院生活が送れるように心掛ける。
3.症状・苦痛の緩和
 急性期では精神運動興奮や幻覚・妄想などの内部体験が激しく、且つ病識が欠如しているため入院に対する衝撃は強く、不安や恐怖が表面にでている。このために暴力行為の可能性が大きい。不安軽減のため受容的な態度で接し、幻覚・妄想などの症状の鎮静化のため強力で多量の薬物療法が行われるので、その効果と副作用の把握を行う。また、日常生活の中のストレスの除去として刺激の少ない環境調整などが必要である。
4.日常生活行動への援助
 患者は、幻覚・妄想、精神運動興奮などのため、健康時にはできていた生活行動(洗面や着衣、入浴、食事など)が自分自身ではできなくなり、援助を必要とする。看護者の援助に対し拒否的な患者も多いが、繰り返し説明し、可能なところから援助を始め、愛情と根気強さをもって対することが必要であり、威圧したりあきらめたり無視したりしない。
5.家族への援助
 家族は患者の病気や入院などに戸惑い、不安を抱いているので、家族の気持ちを理解し安心感を与えるような対応が必要である。治療への協力を求めるため、家族も患者の治療の一端を担うことを十分に説明し、患者を見守り関心を持ち続けられるように勇気づけていく。


看護計画(急性期)

Ⅰ.アセスメントの視点
 急性期は特徴的な幻覚・妄想などの症状を呈する。外界に対し敏感になって緊張、不安が強い。したがって、常に温かく受容的な態度で接し安心感とやすらぎを得られるようにし、また事故防止や栄養、全身面での心掛けが大切である。急性期は薬剤によるセデーションで鎮静や症状の軽減が図られる。その薬剤効果を把握し、且つ副作用に留意する必要がある。

Ⅱ.問題リスト
#1.自己概念の障害
   〔要因〕・体質的脆弱性
       ・自我境界の弱さ
       ・低いストレス耐性
       ・脆弱な自己信頼感
       ・未熟な問題解決技術と防衛機制
       ・ストレス
       ・喪失体験
  〔特徴〕・興奮
       ・衝動行為(自己損傷、暴力)
       ・幻覚、妄想
       ・外界への不信感、敵意、恐れ
       ・現実認識のゆがみ
       ・させられ体験
       ・自閉傾向
       ・集中力の欠如
       ・奇異な言動
       ・セルフケアの欠如

#2.不安
   〔要因〕・体質的脆弱性
       ・自我境界の弱さ
       ・低いストレス耐性
       ・脆弱な自己信頼感
       ・未熟な問題解決技術と防衛機制
       ・ストレスによる脅威
       ・喪失体験
       ・症状(幻覚、妄想、させられ体験)による脅威
  〔特徴〕・落ち着かない態度
       ・同じ質問の反復
       ・緊張または興奮
       ・外界への恐れ
       ・引きこもり
       ・集中困難
       ・周囲への注意が欠ける
       ・思考の途絶
       ・物忘れ
       ・コントロ-ルの喪失
       ・セルフケアの欠如
       ・不眠
       ・食欲不振

#3.自己損傷の危険性
   〔要因〕・体質的脆弱性
       ・自我境界の弱さ
       ・低いストレス耐性
       ・未熟な問題解決技術と防衛規制
       ・ストレス
       ・自己概念の分裂(混乱した思考、つながらない会話)
       ・幻覚、妄想
       ・させられ体験による不快感
       ・興奮
       ・脅威
       ・衝動のコントロールの欠如
       ・自己損傷および自己損傷企図の既往
  〔危険因子〕・幻覚、妄想
        ・させられ体験
        ・脅威
        ・興奮
        ・多動
        ・極端な引きこもり

#4.暴力の危険性
   〔要因〕・体質的脆弱性
       ・自我境界の弱さ
       ・低いストレス耐性
       ・未熟な防衛機制と問題解決技術
       ・ストレス
       ・自己概念の分裂(混乱した思考、まとまらない会話)
       ・幻覚、妄想
       ・させられ体験による不快感
       ・興奮
       ・敵意
       ・衝動的なコントロ-ルの欠如
       ・脅威
       ・サポ-トシステムの欠如
       ・暴力行為の既往
   〔危険因子〕
       〔要因〕を参照

#5.社会的相互作用の障害
   〔要因〕・体質的脆弱性
       ・自我境界の弱さ
       ・低いストレス耐性
       ・脆弱な自己信頼感
       ・未熟な問題解決技術、防衛規制、生活技能、対人関係能力
       ・脅威
       ・自己概念の分裂(混乱した思考、まとまらない会話)
       ・幻覚、妄想
   〔特徴〕・自己概念の分裂
       ・幻覚、妄想
       ・対人関係のストレスの否認
       ・セルフケアの欠如
       ・引きこもり
       ・仕事の維持の困難

#6.家族機能の変調
   〔要因〕患者に関すること
       ・脅威
       ・幻覚、妄想
       ・病気の否認
       ・自己概念の分裂
       ・セルフケアの欠如
       ・セルフマネージメント能力の欠如
       ・社会的相互作用の障害
       ・衝動行為
       家族に関すること
       ・患者の世話をすることによって満たそうとする強い依存
       ・誰かに必要とされていなければ自分の価値を認めることができない神経症的不安
       ・病気に対する知識不足
       ・患者の対応への困惑
       ・過保護、自己犠牲的な行動、情緒的な巻き込まれ
       ・患者への批判的な態度、敵意
       ・低い対人関係能力、問題解決能力、欲求不満の耐性、現実検討能力、感情保持能力、表現力、内省力
   〔特徴〕・家族システムが危機に対して建設的に対応しない
       ・家族メンバーの間で相互理解や感情の交流、健康的な相互依存をしない
       ・家族が自分の身体的、情緒的、精神的ニーズを満たそうとしない

Ⅲ.看護目標
1.看護者ー患者関係の目的をはっきりさせ、各役割と責任を設定する。
2.治療関係のために、患者が治療を受け入れるような制限を設定し、継続する。
3.患者が入院が必要となるに至った問題や行動の解決を援助する


Ⅳ.看護問題
#1.自己概念の障害

  &看護者の働きかけに反応できる。幻覚、妄想などにとらわれないで生活できる。
  $1~3ケ月


-1.以下のことを観察しアセスメントする
     ・患者が直面したストレスイベント
     ・問題解決技術
     ・防衛機制
     ・ストレス耐性
     ・不安
     ・幻覚、妄想
     ・興奮
     ・衝動性(自己損傷、暴力の可能性)
     ・外界への不信感、敵意
     ・させられ体験
     ・自閉傾向
     ・集中力
     ・奇異な言動
     ・セルフケア能力
     ・セルフマネージメント能力
     ・発病前の状態
     ・サポートシステム
     ・訴えの内容と程度
     ・一日の過ごし方、態度
     ・表情、意志の疎通性
     ・他患への影響

-1.興奮を減少させるように環境を整える。
     ・明るく、広く、静かな空間を提供する。
     ・ストレスを増強させない。
     ・患者に触れることをしない。
     ・看護者の不安や恐れを伝えないように自信のある態度で接する。
     ・面会を制限する。
     ・興奮が強ければ医師と相談し、理由を明確に説明して、患者を保護室に収容または拘束して保護する。
  2.自己損傷や暴力行為の可能性があれば、スタッフ全員で情報を共有し、管理および援助を徹底する。
  3.薬物治療を確実に実施する。薬物治療の効果と副作用を観察する。可能であれば薬物治療の必要性を理解してもらう。
  4.患者に積極的な関心を示し否定的な批判は避けて、安全感のもてる環境を提供する。
    患者が他者との間にとろうとしている距離をつかみ、近づき過ぎない。
  5.個別性を重視し、基本的な信頼感を築く患者-看護者関係の形成に努める。
     ・患者の現実行動に対しては、具体的な指示を与え、できたことを確認してそれでいいことを伝える。
     指示を与えるだけでは安心感をもらえる体験にはならない。
     ・幻覚・妄想に関しては内容に触れない。否定は不信を抱き、肯定は確信を与えるので、聞くだけ聞いて心配のないことを伝え、
     必要に応じて医師につなぐ。
     ・幻覚や妄想が起こった時や、それが活動を妨げる時には、看護者に伝えるように説明する。感情表現を支持する。

-1.家族の疾病の理解を助け、家族の不安を受け止める。また、保護室への収容や拘束に対する了解を得る。


#2.不安

 &入院を受容でき、安全、安心感を言葉で表現できる。
 $6ケ月


-1.以下のことを観察しアセスメントする。
     ・患者が直面したストレスイベント
     ・問題解決技術
     ・防衛機制
     ・ストレス耐性
     ・外界への不信感、敵意
     ・脅威
     ・自閉傾向
     ・集中力
     ・セルフケア能力
     ・セルフマネージメント能力
     ・不眠
     ・食欲不振
     ・サポートシステム
     ・不安の程度や日常生活での障害度

-1.安全感のもてる環境を提供する。
     ・積極的な感心を示し、否定的な批判は避ける。
     ・過剰な刺激を取り除く。
     ・患者が他者との間にとろうとしている距離をつかみ、近づき過ぎない。
     ・他の患者との距離の調整に介入する。
  2.個別性を重視し、基本的な信頼感を築く患者-看護者関係の形成に努める。
     ・看護者の不安や恐れを伝えないように自信のある態度で接する。
     ・患者が看護者に対して、自分を受け止めてくれる、安心できる人だと思えるように、全人的な態度で接する。
     ・ゆったりとした気持ちで患者の訴えに耳を傾けて十分話を聞く。
     ・患者の体験や欲求の言語化、明確化を助け必要に応じて医師との関係をつなぐ。
     ・セルフケア能力、セルフマネージメント能力にあわせて必要なケアを実施する。不必要な世話はしない。
     ・患者の現実行動に対しては具体的な指示を与え、やったことを確認して、それでいいことをフィードバックする。
     患者が看護者の指示に従えなければ、指示の出し方をさらに細かく具体的にする必要がある。
     ・不安の強い患者に対しては受容的な態度で接する。
  3.不安が減少すれば、不安の耐性を高めるために生活技能訓練などのトレーニングを実施する。


#3.自己損傷の危険性(希死念慮、自殺企図の可能性)

  &看護者の働きかけに反応することができ、看護者の対応によって安心感を体験できる
  $3ケ月


-1.以下のことを観察しアセスメントする。
     ・ストレス耐性
     ・問題解決技術
     ・防衛機制
     ・自己概念(価値観、態度、感情)の障害
     ・幻覚、妄想
     ・させられ体験
     ・脅威
     ・興奮の原因
     ・衝動性(内向・外向傾向)
     ・不信感
     ・自己損傷及び自己損傷企図の既往
     ・サポ-トシステム
     ・訴えの内容と程度
     ・表情、意志の疎通性
     ・危険行動の内容、程度
     ・危険行動の前、中、後の言動、奇異な行動

-1.スタッフ全員で情報を共有し、下記の管理と援助を徹底する。
     ・危険物を預かり、使用時に看護者が付き添い出来ることはさせる
     (ガラス製品、爪切り、鋏、除光液、鏡、針、カミソリ、ビニ-ル袋、ライタ-、電気器具、ベルト、ハンガ-、ナイフ、毛抜き等)。
     ・確実な食事摂取と服薬の確認。
     ・絶え間ない関心を向ける。
     ・行動範囲を病棟内に制限する。
     ・過剰な刺激を減少させる。
     ・必要に応じて面会を制限する。
     ・脅威的な幻覚、妄想によって不安や興奮が高まる可能性があれば医師と相談し、保護室への収容や拘束に関しては、できる限り説得し、力づくでの対応はしない。対応は3~4人のスタッフメンバ-が必要である。
  2.現実的な生活行動に対しては、具体的で明確な指示を与え、指示通りにできたことを確認して、それでいいことをフィ-ドバックし安心感をもたせる。

-1.家族が患者の疾患と病状の理解ができるように援助し、保護室への収容や拘束に対する了解を得る。


#4.暴力の危険性

  &看護者の働きかけに反応することができ、看護者の対応によって安心感を体験でき、行動を起こす前に表現することができる。
  $3ケ月


-1.以下のことを観察し、アセスメントする。
     ・ストレス耐性
     ・問題解決技術
     ・防衛機制
     ・自己概念の障害
     ・幻覚、妄想
     ・させられ体験
     ・脅威
     ・興奮の有無、程度
     ・敵意
     ・衝動性
     ・不信感
     ・暴力行為の既往
     ・サポートシステム
     ・訴えの内容と程度
     ・一日の行動、言動
     ・表現、意志の疎通性
     ・危険行動の内容、程度
     ・危険行動の前、中、後の言動
     ・服薬の状況

-1.興奮を減少させる。
     ・明るく、広く、静かな環境を提供し、ストレスを軽減する。
     ・患者に触れることをしない。
     ・患者の不安や恐れを伝えないように自信のある態度で接する。
     ・患者の現実的な生活行動や、自分で自分をコントロールするための枠に関しては具体的で明確な指示を与え、指示通りにできたことを確認して、それでいいことをフィードバックし安心感をもたせる。
     ・脅威的な幻覚、妄想によって不安や興奮が高まる可能性があれば、医師と相談して保護室に収容し、必要に応じて拘束する。保護室への収容や拘束に関しては、できる限り説得し、力ずくでの対応はしない。対応は一貫性をもって行い、対応時には3~4人のスタッフメンバーが必要である。
     ・暴力に対しては、制止するとともに絶対に暴力を振るってはいけないという強固な態度で接する。
-1.家族が患者の疾患と病状の理解ができるように援助し、保護室への収容や拘束に対する了解を得る。
  2.興奮が減少すれば、攻撃性を放散させる活動を勧める。(散歩、スポーツ)



#5.社会的相互作用の障害

  &引きこもりによって自分を守ることができる。
  $3ケ月


-1.以下のことを観察し、アセスメントする。
     ・対人関係パターン
     ・自己概念の障害
     ・ストレス耐性
     ・問題解決技術
     ・防衛機制
     ・現実認識
     ・不安
     ・外界への不信感
     ・幻覚、妄想
     ・引きこもり
     ・セルフケア能力
     ・セルフマネ-ジメント能力
     ・社会的孤立
     ・サポ-トシステム
     ・他患、医師、看護者等との接し方
     ・一日の過ごし方
     ・働きかけに対する反応

-1.患者に積極的な関心を示し、否定的な批判を避けて、安全感のもてる環境を提供する。患者が他者との間にとろうとして
    いる距離をつかみ、近づき過ぎない。また、他の患者との距離の調節に介入する。
     ・患者の訴えには耳を傾け、十分に話を聞き、患者の反応を観察しながら働きかける。
  2.個別性を重視し、基本的な信頼感を築く患者-看護者関係の形成に努める。
     ・会話が続かなくても一緒にいる時間をもち、ゆったりとした態度で接する。
     ・患者の現実行動に対しては、具体的で明確な指示をだす。指示通りにできたことの評価をフィ-ドバックして安心感をもたせ、
     患者-看護者の反応的関係を形成する努力をする。
     ・幻覚、妄想に関しては内容には触れない。聞いて心配のないことを伝え、必要に応じて医師に連絡する。
     ・医師の指示で面会を制限する。
  3.医師に指示で、必要に応じて保護室を利用し、患者を保護する。患者には十分に説得し実施する。

E-1.家族の病状の理解を助けて、家族の不安を受け止めて指導する。



#6.家族機能の変調

  &・患者を怖がらないで見守れる。
   ・対応に行き詰まった時は援助を求める
  $・1ケ月
   ・1ケ月


-1.以下の項目について家族を観察し、アセスメントする。
     ・家族構成
     ・家族の状態(家族が抱えている問題と資源、世代間の境界)
     ・疾病および患者の病状についての理解
     ・患者に対する感情
     ・価値観、世間体へのこだわり
     ・役割意識
     ・問題解決技術
     ・防衛機制
     ・過保護および自己犠牲的な行動
     ・情緒的な巻き込まれ
     ・不安、おそれ
     ・無力感
     ・感受性
     ・対人関係パターン
     ・現実検討能力
     ・欲求不満の耐性
     ・感情保持能力
     ・表現力
     ・内省力
     ・サポートシステム
     ・家族間の力関係と相互作用

-1.家族が患者の疾病と病状を理解できるように援助する。

-1.家族が対応に行き詰まった時の援助を求める方法を指導する。
  2.患者への対応を指導する。
     ・患者の現実行動に対しては、おだやかに指示し、できたことを確認してそれでいいことをフィードバックする。
      特に服薬が確実にできるように注意する。
     ・否定的な批判や避難をしない。
     ・患者が他者との間にとろうとしている距離をつかみ、近づきすぎない。
     ・患者に触れることをしない。
     ・対応に行き詰まった時は、医師と連絡をとる。

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テーマ:
創部痛

アセスメント
手術部位、術式、侵襲の程度
創部痛の訴え、部位、程度、表情
創部痛により引き起こされる生理的反応:血圧、脈拍、呼吸、発汗、筋緊張、体動、姿勢など
創部痛に影響する要因:年齢、性別、性格、職業、過去の手術経験、離床に対する反応など
術後に起こりうるその他の疼痛:胃管による咽頭痛、ドレーン挿入部痛、点滴による血管痛など
睡眠状態
鎮痛薬の使用頻度と効果
創部痛による苦痛はどうか
術後2~6時間が最も激しく、術後24~48時間で緩和するといわれる。疼痛は患者にとって最大の苦痛であり、体力の消耗や離床の遅れなど、回復に影響をもたらす。
疼痛に影響を与える要因はないか
疼痛は交感神経の興奮を引き起こし、平滑筋の収縮、骨格筋の反射的緊張により、血圧上昇、脈拍増加、呼吸抑制などをもたらす。



O-P
 アセスメントと同様

T-P
リラクゼーション(呼吸法、音楽療法)、マッサージ →痛みは筋の緊張を引き起こし、さらに痛みを増強させるとい悪循環をきたす。意識的に緊張をほぐすことで交感神経の興奮を抑制する効果がある。
体位・肢位の工夫 →創部を弛緩させる効果がある。
創部の保護:寝具の調節、包帯類の緊縛緩和など  →創部の圧迫による疼痛を緩和する。
鎮痛薬の与薬 →呼吸抑制や血圧低下などの副作用に注意する。
看護師の態度:疼痛に対する理解と共感 

E-P
術後の不安を増強しないよう、状況をわかりやすく説明する。
痛みは我慢せず、訴えるように説明する。
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