なりたて看護師の試験対策ブログ

看護師の国家試験を受験する前に学ばなければいけない事や、知っておいて損のない情報を垂れ流しています。なにかの参考になれば幸いです。かなーりマニアックな内容ですので専門用語ばかりです全部説明はしていられないのでフツーの人は外国語感覚でサラっと流してくださいな


テーマ:
消化器系手術の術後管理の標準看護計画その2

看護計画


Ⅰ.アセスメントの視点

 術後ケアの目的は、手術による侵襲から早期に脱却し、その治癒過程を促進させるように、術前の全身状態の評価に注目し、術後の合併症が併発せず、手術の目的を効果的、かつ確実に達成することにある。良性ではなく悪性であったり、早期癌ではなく進行癌であったり、進行が著しく根治術ができなかったり、術中に予期せぬ変化が起きたりなど、術前の予測と異なった状態で術後を迎えなければならないこともある。手術室からの申し送りや手術経過記録をもとに、術後も全体像を見なおし、看護上の問題を明確にして、その人にあった個別の援助方法を計画する。術後みたされない基本的ニーズの充足は、呼吸・循環・栄養、水・電解質バランス、創部、安楽・安全、機器管理であるが、成人病を合併する中高年者や、身体諸機能の低下した高齢者では、より厳密な観察、管理が必要となる。姑息的手術となった場合には、患者と家族とは違った説明がされることがあり、患者のみならず家族の反応を継続的にみて、支えていく必要がある。


【曲げわっぱ】\送料無料/曲げわっぱ 高背小判弁当箱 漆塗り 【お弁当箱】【lucky5days】

Ⅱ.問題リスト

#1.術後出血
   [要因]・手術操作による消化管出血
       ・手術操作による腹腔内出血
       ・出血傾向の強い患者

#2.ショック
   [要因]・出血による循環血液量の低下
       ・術中の体温低下
       ・急激な体動
       ・激しい痛み

#3.肺合併症
   [要因]・気管内挿管や麻酔剤による分泌物の増加
       ・術中の体位や手術操作
       ・疼痛や不安による呼吸抑制
       ・不十分な咳嗽力による分泌物の貯留
       ・喫煙歴、呼吸器疾患の既往、加齢による呼吸器機能の低下

#4.胸腔・腹腔内での消化管の縫合不全
   [要因]・吻合部の血行障害
       ・感染
       ・消化管内圧の上昇
       ・術前からの低栄養

#5.体表面での創の離解
   [要因]・栄養状態の低下
       ・腹腔内圧の上昇、創部の緊張
       ・創感染

#6.術後感染
   [要因]・術前処置不十分による消化管内容物の存在
       ・術中操作による腹腔内感染、死腔形成
       ・術後処置による創感染
       ・膀胱留置カテーテルによる尿路感染
       ・多量の抗生物質の投与(菌交代性)

#7.腸蠕動の低下
   [要因]・麻酔の影響
       ・術中の腸管操作
       ・鎮痛剤の使用
       ・ドレーン留置などによる体動制限

#8.吃逆(きわめて頑固で長時間持続するもの)
   [要因]・ガスや液体貯留による胃の過伸展
       ・上腹部の腹膜炎や横隔膜膿瘍などによる刺激
       ・横隔膜や胃の周辺に挿入したドレーンの刺激

#9.静脈血栓症
   [要因]・臥床による血流速度の遅滞
       ・血液濃縮による血液凝固性の亢進
       ・血管壁の損傷

#10.休息・睡眠の障害
   [要因]・身体的苦痛による安楽の変調
       ・生活環境の変化、集中治療室の環境
       ・体動制限、睡眠を中断する定期的治療処置、薬剤の副作用
       ・身体活動量の低下、昼夜逆転
       ・手術や予後への不安、心因性のストレス、眠れないことへの恐怖

#11.術後せん妄
   [要因]・中等度以上の手術侵襲
       ・全身状態、代謝の変化
       ・心理的影響
       ・環境の変化、適応障害
       ・高齢者でも拡大手術が適応

#12.セルフケア不足
   [要因]・疼痛・不快感の存在
       ・体力および持久力の低下
       ・身体運動性の障害(疼痛、体動制限)
       ・知覚・認知障害(感覚器の変調、強度の不安)

#13.家族の不安
   [要因]・患者の術後経過、予後
       ・患者に対しどう接したら良いか分からない
       ・日常性の喪失、役割関係の再構築
       ・経済的不安定

#14.退院後の生活への不安
   [要因]・セルフケア能力が低い
       ・家族の受け入れ体制が不十分
       ・経済面、職業の継続または変更
       ・予後

#15.ボディイメージの障害
   [要因]・排泄様式の変更(人工肛門、尿管皮膚瘻)
       ・食生活の変更(分食、経腸栄養)
       ・言語様式の変更(気管切開)
       ・性行動の変更
       ・喪失した機能を代替する手段についての知識不足

#16.栄養状態の低下
   [要因]・胃腸の蠕動運動の低下
       ・貯留機能の低下による消化吸収障害
       ・吻合部浮腫や瘢痕性収縮による運動障害
        ・食事摂取開始による腸蠕動亢進による下痢

#17.化学療法による副作用
   [要因]・抗癌剤による胃腸障害、腎障害
       ・点滴漏れによる組織壊死
       ・骨髄抑制による易感染、出血傾向
       ・体力の低下

Ⅲ.看護目標

1.循環器系が安定する
2.正常な肺換気ができる
3.消化管蠕動運動が回復する
4.感染をおこさない
5.十分な栄養が摂取できる

Ⅳ.看護問題

♯1.後出血
   [要因]・手術操作による消化管出血
       ・手術操作による腹腔内出血
       ・出血傾向の強い患者

  &創部、ドレーンからの出血の異常の発見ができる
  $術後~48時間

O-1.バイタルサインチェック
  2.ガーゼの汚染状況、性状
  3.胃管からの出血量、性状
  4.ドレーンからの排液量、性状
  5.腹部膨満、下血、吐血
  6.貧血の進行(血圧低下、頻脈、脈の緊張の低下、呼吸促拍、尿量の減少、チアノーゼ、四肢冷感、眼球結膜の貧血所見、意識レベルの低下)
  7.患者の訴え、表情
  8.創痛の程度、部位
  9.術前の抗凝固剤の使用の有無
  10.血液データ(Hb、Ht、PLT、プロトロンビン時間)

T-1.ドレーンの管理を行う(固定、屈曲はないか)
  2.安静度を確認し体位変換はゆっくり行う
  3.出血時は医師に報告する
  4.出血時は体動制限を行う
  5.出血量が多いときはガーゼカウントを行う
  6.処置時には声かけを行う

E-1.出血時には患者、家族に不安を与えないよう言動に気をつけ、状況を医師より説明してもらう
  2.処置時は声かけをし、その都度必要性を理解できるように説明する
  3.安静制限のあるときは必要性を説明し、体を動かしたいときは看護婦に声をかけるよう言う

♯2.ショック
   [要因]・出血による循環血液量の低下
       ・術中の体温低下
       ・急激な体動
       ・激しい痛み

  &安定した循環動態が維持できる
  $術後~48時間

O-1.バイタルサイン(血圧低下、頻脈、脈の緊張の低下、呼吸促拍、低体温)
  2.尿量の減少、チアノーゼ、四肢冷感、意識レベル
  3.in-outのバランス
  4.ECGモニターの観察
  5.創部のガーゼ汚染、胃管、腹腔ドレーンからの排液量、性状
  6.疼痛の有無
  7.心理面(緊張感、恐怖心)

T-1.バイタルサインの異常時は医師に報告する
  2.水分出納の管理をする
  3.保温、室温の調整をする
  4.緊張感や恐怖心を持たせないように落ち着いた態度で接する

E-1.患者や家族の不安を軽減させるために状況を理解できるよう説明する

♯3.肺合併症(無気肺、肺炎、肺水腫、肺塞栓)

   [要因]・気管内挿管や、麻酔剤による分泌物の増加
       ・術中の体位、手術操作
       ・疼痛や不安による呼吸抑制
       ・不十分な咳嗽力による分泌物の貯留
       ・喫煙歴、呼吸器疾患の既往、加齢による呼吸機能の低下

  &喀痰喀出が自力ででき、呼吸状態や酸素分圧が正常となる
  $術後2日~7日まで

O-1.麻酔の覚醒状態
  2.呼吸状態(呼吸数、リズム、深さ、胸郭の運動、呼吸困難)
  3.肺雑音の有無
  4.喀痰喀出状況と性状、量
  5.バイタルサイン
  6.創痛の程度、鎮痛剤の効果
  7.口腔内乾燥の有無
  8.in-outのバランス
  9.胸部X-P、血液ガス値、炎症データ
  10.ストレス状態の有無、程度

T-1.酸素吸入を実施する
  2.深呼吸を促す
  3.吸入、タッピング、バイブレーションを行う
  4.感染予防にイソジン含嗽を促すことや指示された抗生剤の投与をする
  5.創痛が強く喀痰困難の際は鎮痛剤を使用する
  6.喀痰困難時は吸痰の処置をする
  7.硬膜外カテーテルに麻薬や局所麻酔剤を使用しているため、呼吸抑制や中枢神経抑制があるか注意して観察する

E-1.深呼吸と喀痰の方法、必要性について説明する
  2.体位変換の必要性について説明する

♯4.胸腔・腹腔内での縫合不全
   [要因]・吻合部の血行障害
       ・感染
       ・消化管内圧の上昇
       ・術前からの低栄養

  &創部やドレーンからの異常な排液や異常な発熱がない
  $術後4日以降

O-1.バイタルサインチェック
  2.腹痛、腹部膨満感、悪心、嘔吐の有無
  3.胃管、ドレーンからの排液量、性状
  4.血液データ(WBC、TP、CRP、ALB、Hbなど)
  5.浸出液の量、性状、臭い
  6.創部の状態(発赤、腫張、熱感、離開)
  7.術前のリスクの程度と関連性(低栄養、DM,動脈硬化、ステロイド・免疫抑制剤の使用)

T-1.胃管、ドレーンを経時的に誘導し、排液があるか確認する
  2.ドレーンの逆行性感染予防のためドレーン挿入部より低い位置に排液容器を設置し、逆流させない
  3.創部を清潔に保ち、ガーゼ汚染のひどいときは医師に報告する
  4.縫合不全発症時は、医師の指示により経口摂取を中止し、輸液の管理を行う
  5.異常排液のドレナージと必要時皮膚の保護をする
  6.スキントラブル徴候がある場合はハイドロコロイドドレッシング等で被覆

E-1.創部の清潔、ドレナージが必要なことを説明する
  2.創部に違和感があるときは伝えるように話す
  3.絶飲食の必要性と急激な体動は避けるよう説明する

♯5.体表面での創の離解
   [要因]・栄養状態の低下
       ・腹腔内圧の上昇、創の緊張
       ・創感染、血腫、異物の存在
       ・ステロイドの長期投与
       ・術前から創治癒阻害因子がある(DM、肝腎障害、貧血、ビタミン欠乏、Fe、Ca、Zuの欠乏、凝固因子不足、皮膚の遺伝性疾患)

  &創傷治癒の遅延を防止する
  $術直後~2週間

O-1.創部の状態(発赤、腫張、熱感、圧痛)
  2.全身状態、栄養状態
  3.術前の阻害因子と対処方法
  4.術中の状態(輸血、輸液、出血量、胸水・腹水)
  5.ガーゼの汚染、腹帯や圧迫固定の状況

T-1.ガーゼ交換時の清潔操作、処置前後の手洗いやウエルパスでの手指消毒
  2.創や浸出液の汚染状況に応じたガーゼ交換、ガーゼの量の調整
  3.ガーゼや絆創膏、腹帯で創部をしっかり覆う
  4.腹帯で外力による衝撃を緩和し局所の安静を保つ
  5.出血が続く場合は圧迫やボスミンツッペで止血するので処置の介助を行う
  6.術前の阻害因子の改善状態を把握し、治癒過程への影響を予測し対処する
  7.全身状態、栄養状態を整え、創部の血流増加、蛋白合成を促す
  8.創の治癒過程(第1相癒合~第3相癒合)を判断し処置、配慮をする
  9.保清を行い、皮膚を清潔に保つ
  10.感染がおこれば洗浄や抗生物質を散布するため処置の介助を行う。また創部の除痛をはかる
  11.創離開により回復期間が延長するため患者の気持ちの動揺や変化に対処する

E-1.創の治癒はその人自身の力によって達成されることを説明し、全身状態や栄養状態を整え清潔を保持し創治癒を促進できるよう働きかける

♯6.術後感染
   [要因]・術前処置不十分による消化管内容物の存在
       ・術中操作による腹腔内感染、死腔形成
       ・術後操作による創感染
       ・バルンカテーテルによる尿路感染
       ・多量の抗生物質の投与(菌交代性)

  &感染が早期に発見され治療されて苦痛が軽減する
  $術後5日~2週間

O-1.発熱の有無、熱型の把握
  2.創部の状態(発赤、腫張、熱感、圧痛、離開)
  3.腹痛、腹部膨満感、排ガス、腸蠕動、圧痛
  4.ドレーンからの排液量、性状、臭い
  5.ドレーン周囲の皮膚の発赤、疼痛
  6.血液データ(WBC、CRPなど)
  7.培養結果
  8.X-P、CT、超音波検査結果
  9.尿性状、浮遊物の有無

T-1.汚染を拡散させないよう創部や汚物の管理をする
  2.創の洗浄やドレナージがされるので処置の介助をする
  3.創部や全身を清潔に保つ
  4.患者自身や医療従事者の処置前後の手洗いの施行
  5.訴えや苦痛を軽減出来るように適宜処置をする
  6.指示された薬剤の投与
  7.環境整備
  8.汚染寝衣の処理方法を家族へ指導する
  9.バルンカテーテル留置中は陰部洗浄とイソジンゲル消毒をし逆行感染の予防をする

E-1.創部の不快感や疼痛を我慢せず訴えるよう説明しておく
  2.創部の安静やドレナージのため安静度が制限されることを説明する

♯7.腸蠕動の低下
   [要因]・麻酔の影響
       ・術中の腸管操作
       ・鎮痛剤の使用
       ・ドレーン留置などによる体動制限

  &排ガスがあり、腹部膨満感が消失する
  $術後2~7日

O-1.嘔気、嘔吐、腹痛、腹部膨満感、吃逆の有無と程度
  2.排ガス、排便、腸グル音の有無
  3.腹部X-P所見
  4.体動の状況
  5.胃管からの排液量、性状

T-1.安静範囲内で体位変換、早期離床を積極的に促す
  2.温罨法、腹部マッサージにて腸蠕動を促進する
  3.必要時、医師の指示により浣腸、坐薬、注射を行う
  4.離床時の胃管の管理を行う
  5.輸液管理を行う

E-1.早期離床の必要性を説明し腸蠕動の亢進につとめる
  2.鎮痛剤の使用と腸蠕動の低下の関係について理解を求める

♯8.吃逆(きわめて頑固で長時間持続するもの)
   [要因]・ガスや胃液貯留による胃の過度伸展
       ・上腹部の腹膜炎や横隔膜膿瘍などによる刺激
       ・横隔膜や胃の周辺に挿入したドレーンの刺激

  &吃逆が軽減する
  $退院まで

O-1.胃部、腹部膨満の有無
  2.呼吸困難、胸痛の有無
  3.バイタルサインの変化
  4.顔色、表情
  5.水、電解質バランス(K、Caの不足)
  6.ストレス

T-1.患者の訴えをよく聞く
  2.胃管の流出状態の観察、胃管を軽く吸引する
  3.上半身を挙上させる体位をとる
  4.呼吸の仕方を変えさせる(深くゆっくり、浅く速く、時々止める)
  5.患者の注意を他に向けるよう話題を変え、背部や胸部を軽くたたく
  6.舌を引っ張ったり両眼球を圧迫したりを数回行わせる
  7.仰臥位で甲状軟骨の上部を3本指で後上方へ向かって圧迫する
  8.頸部横隔神経のある胸鎖乳突筋の中央部外縁を母指で背柱に向かって圧迫する
  9.指示薬を与薬する

E-1.必ず止まることを説明する

♯9.静脈血栓症
   [要因]・臥床による血流速度の遅滞
       ・血流濃縮による血流凝固性の亢進
       ・血管壁の損傷

  &静脈血栓をおこさない
   $術後から退院まで

O-1.末梢側の浮腫、疼痛
  2.臥床期間、床上での運動量
  3.急激な呼吸困難、チアノーゼ(肺梗塞)の有無
  4.輸液の滴下速度

T-1.下肢の静脈うっ滞予防のため、安静範囲内での体位変換、自動・他動運動(膝・足関節の屈伸運動)、マッサージ、弾力ストッキングの着用を行う
  2.早期離床を促し循環状態を改善させる
  3.輸液を正確に血管内へ入れ血液の逆流を避け、フィルターを定期的に交換する
  4.ルートが血栓で閉塞した際、加圧し血栓を押し込み、肺閉塞を招かないように注意する

E-1.下肢の運動、早期離床の必要性を理解させる
  2.輸液の滴下が悪ければ看護婦に知らせるよう伝える

♯10.休息や睡眠の障害
   [要因]・身体的苦痛による安楽の変調
       ・生活環境の変化、集中治療室の環境
       ・体動制限、睡眠を中断する定期的治療処置、薬剤の副作用
       ・生活活動量の低下、昼夜逆転
       ・手術や予後への不安、心因的ストレス、眠れないことへの恐怖

  &効果的に鎮痛が図られ、夜間の睡眠がとれ、穏やかな表情で過ごせる
  $術後3~7日まで

O-1.疼痛の程度、鎮痛剤の効果
  2.睡眠障害の有無(入眠障害、熟眠障害、睡眠の中断、早期覚醒、覚醒障害)
  3.睡眠パターンの変調に随伴する症状(頭痛、悪心、嘔吐、倦怠感、無力感、思考力の低下)
  4.睡眠薬の効果
  5.ICUシンドロームの症状の有無(幻覚、幻聴、不穏行動など)

T-1.鎮痛剤または睡眠薬の使用とその効果の確認
  2.処置、ケアー施行時は、睡眠の妨げにならないように調整する
  3.睡眠がとれるように環境(室温、湿度、照明、騒音)を整える
  4.昼夜逆転しないように日中はできるだけ起こしておく
  5.ストレスがある場合はその要因を把握する
  6.術後の経過に応じて日常生活行動を拡大し、気分変換を図る

E-1.コミュニケーションをとり、不眠の原因は何か、どうしたいかについて話し合う

♯11.術後せん妄
   [要因]・中等度以上の手術侵襲
       ・全身状態、代謝の変化
       ・心理的影響
       ・環境の変化
       ・高齢者でも拡大手術が適応

  &せん妄を早期に発見し、早期にせん妄状態から脱出できる
  $術後2、3日~1週間

O-1.睡眠パターン(夜間不眠、昼夜逆転)
  2.表情、会話(表情が硬い、興奮状態、多弁、意味不明の発語、同じことを何回も言う、説明を聞き入れない、思考がまとまらない)
  3.行動(落ち着きない、ルート類を気にする)
  4.創痛の程度、鎮痛剤の使用状況

T-1.患者の訴えをよく聞き、誘因の除去に努める
  2.精神的に安定できるよう、家族の協力を得てできるだけそばにいてもらう
  3.落ち着いた環境を提供する
  4.ルート、ドレーン類を整理する
  5.危険防止(低床ベットに交換、危険なものの排除)
  6.夜間は十分に睡眠がとれるよう消灯し、薬剤を投与する
  7.見当識に欠けないよう時間的話題に配慮する

E-1.患者の疑問や不安には納得できるよう説明する
  2.患者の幻覚、妄想を頭から否定せず、聞くようにする

♯12.セルフケア不足
   [要因]・疼痛・不快感の存在
       ・体力および持久力の低下
       ・身体運動性の障害(疼痛、体動制限)
       ・知覚・認知障害(感覚器の変調、強度の不安)

  &許可された範囲内で状態にあったセルフケアができるようになる
  $術後3~7日

O-1.清潔行動、移動動作、排泄行為等の行動能力の程度
  2.身体、口腔内の汚染状況
  3.術後の一般状態と経過
  4.疼痛、倦怠感の程度と鎮痛剤の効果
  5.褥瘡の好発部位の皮膚の状態

T-1.毎日の全身清拭
  2.含嗽、口内清拭、または歯磨き介助
  3.ベット周囲の環境整備
  4.ベッド上で四肢の自動運動を促す
  5.医師の許可のもと離床を図る
  6.一般状態や離床状況に応じてバルンカテーテルを抜去し排泄介助を行う
  7.効果的な鎮痛剤の使用

E-1.離床計画とその必要性について患者に伝え、術後の状態により活動可能な範囲を教え、できる限り自力で行えるように指導する

♯13.家族の不安
   [要因]・術後経過、予後
       ・患者への接し方
       ・日常性の喪失
       ・経済的不安定
  &家族が不安な気持ちを表出でき、家族サポートをとうして患者が支えられる
  $退院まで

O-1.家族の表情、言葉、態度
  2.家族と患者との人間関係
  3.家族と患者の疾病の理解、認識の差
  4.家族間の協力体制、家族ダイナミックス
  5.家族の状況判断能力
  6.家族がとらえている患者の性格やコーピング
  7.経済的問題の存在

T-1.家族とコミニュケーションをとり不安や心配事を表出しやすいように接する
  2.患者への説明は言動を統一する
  3.家庭内で生じている問題が対処できているか、解決困難な場合は相談にのる

E-1.家族が患者の今後をイメージできるように、退院後の日常生活について知識を与える
  2.家族に継続が必要なケア(食事、運動、休息、受診、服薬)を指導する
  3.患者のサポートの必要性を説明する

♯14.退院後の生活の不安
   [要因]・セルフケア能力が低い
       ・家族の受け入れ体制が不十分
       ・経済面、職業の継続または変更
       ・予後

  &身体的、精神的に自立し、退院に向けて準備ができる
  $退院まで

O-1.患者の言葉、表情、行動
  2.睡眠状況の観察
  3.セルフケアの自立度
  4.疾患についての患者の認識
  5.家族の協力体制

T-1.患者が質問しやすい雰囲気をつくり、気持ちを表出させる
  2.家族の協力を依頼する
  3.社会復帰に向けた個々の目安について、医師と連絡を取りながら説明していく

E-1.定期受診(医師の指示)、服薬指導(医師、薬剤師の指示)
  2.日常生活行動における退院時指導
  3.合併症の前駆症状を説明し、異常時には受診行動をとるように指導する

♯15.ボディイメージの障害
   [要因]・排泄様式の変更(人工肛門、尿管皮膚瘻)
       ・食生活の変更(分食、経腸栄養)
       ・言語様式の変更(気管切開)
       ・性行動の変更
       ・喪失した機能を代替する手段についての知識不足

  &ボディイメージの変化を受容できる
  $退院前

O-1.変化に対する思い・態度
  2.セルフケアに対する拒否
  3.過去へのこだわりの訴え
  4.現実の自己への拒否的発言
  5.他者との交流の有無
  6.これまでの危機的状況での対処方法とサポートシステムの状況把握

T-1.患者が自然に自分の感情を表現できるよう雰囲気づくりする
  2.正確な情報の提供、共感的態度で接することによる受容の促進に取り組む
  3.個人のコーピングにあった援助を実施
  4.サポートシステムを活用する
  5.低下あるいは喪失した機能を代替する手段についての説明を行う
  6.残存機能の活用方法について説明する
  7.容姿の変化をカバーする方法について説明する

E-1.適材の選択、購入方法の相談に応じる
  2.各種専門機関や社会資源(保険適応)の活用の指導

♯16.栄養状態の低下
   [要因]・胃腸の蠕動運動の低下
       ・貯留機能の低下による消化吸収障害
       ・吻合部浮腫や瘢痕性収縮にとる運動障害
       ・経口摂取開始による腸蠕動の亢進による下痢

  &十分な栄養が摂取できる
  $経口摂取開始から退院まで

O-1.食事摂取量、摂取内容、飲水量の把握
  2.腹部状態(嘔気、腹痛、腹部膨満感)の有無、程度、出現の時期の把握
  3.排便回数、性状
  4.栄養状態(TP、ALB)や貧血データ
  5.体重の増減
  6.食事摂取に対する不安の有無、精神面の把握
  7.離床状況

T-1.腹部症状に見合った食事内容の提供
  2.適度な運動を薦め、ベッド上で過ごす時間を少なくする
  3.指示にて、消化剤・整腸剤・緩下剤・止痢剤などの投与する
  4.なぜ腹部症状が出現するのかの説明をする
  5.消化吸収のよい食品を選択する
  6.体重測定

E-1.時期がたてば食べられるようになるから焦らなくてもよいことを伝える
  2.胃腸の動きをよくするため適度の運動を行うよう指導する

#17.化学療法による副作用
   [要因]・抗癌剤による胃腸障害、腎障害、肝障害
       ・点滴漏れによる組織壊死
       ・骨髄抑制による易感染、出血傾向
       ・体力の低下

  &自覚症状出現時は医師または看護婦に報告でき、適切な処置が受けられる
  $退院まで

O-1.バイタルサインチェック
  2.薬剤による副作用観察
  3.食事摂取量、水分量・尿量のバランスチェック
  4.食欲の状態
  5.一般状態の観察
  6.検査データの結果

T-1.感染予防のため皮膚の清潔保持に努める
  2.出血傾向に注意し、採血後、点滴後の止血を確認する
  3.副作用出現時は医師に報告し、指示を得、対処する
  4.医師より抗癌剤治療の目的、副作用について説明するか、本当のことを言わないことも多いので医療従事者は言動を統一して説明できるようにしておく

E-1.消化器症状、倦怠感出現時は医師、看護婦に報告するよう指導する
  2.白血球減少時は、含嗽、マスクの着用を指導する
  3.必要に応じて面会人の制限をする
いいね!した人  |  コメント(0)

テーマ:
消化器系手術の術後管理の標準看護計画 その1

消化器系手術をうけた患者の術後管理の原則
 手術が終わって病室に戻った患者は、待っていた家族にも会い、「手術が無事に終わった」という一種の安堵感をもつ。一方、損傷の加わった術後の生体内には、種々の変化がおきる。それは、手術の侵襲に対して、恒常性を保とうとする力が働くためである。損傷した局所の修復はもちろんのこと、全身的にも生体のストレスに対する防御反応があらわれる。疼痛の出現もその一つと考えられる。すなわち、"術後"とは、手術は"終わった"が治癒過程の"始まり"ととらえるべきであろう。術後の看護は、手術の侵襲による生体反応を知って、その人の回復力を補い、強化することである。
 創傷の治癒の促進、合併症の予防と機能の回復、社会復帰を目的として順調な回復過程をたどれるよう、身体面・心理面・社会面からのアプローチを心がける。とくに現在では高齢者の手術が増え、また広範囲の手術が可能になったため手術の適応が拡大し、合併症予防の困難な手術も増えている。手術侵襲によって急激にひきおこされる生体反応のメカニズムを理解し、おこりうる合併症を予測した経時的なチェック、異常の早期発見に努めるとともに、医師と連絡をとりながら早期に適切な処置を講ずれば、術後の経過を順調に導き、早期回復を可能にする。


<テレビで話題> 驚き!本当に-10kg!超人気!これが、本物の酵素原液(糖蜜水で薄めていません)。ファスティング酵素ドリンク!楽天年間ランキング→1位のダイエット!みんな秘密で実践中?■短期で、目指せ-10kg!→8万件超の体験談は必読!コスミックエンザイム!

検査
・動脈血ガス分析
・血液一般検査
・血糖測定
・尿糖・尿生化学検査
・尿比重測定
・心電図
・パルスオキシメーター
・胸部および腹部X線検査
・消化管透視・造影
・CT
・培養

術後の経過と管理
 MOOREは、手術後の回復過程を4つの段階に分けている。それによれば、第1相は、障害期で、手術後2~3日続く。(侵襲の大きさにより、この時期は変動する。)第2相は、変換期で、1~3日続く。これら第1、第2の2つの相は、手術侵襲に続いておこる異化相であり、その後の同化相とは異なった生体の反応過程を示すと考えられている。この急性反応期間中は、生体反応が刻一刻と変化するため、注意深い観察と適切な管理が必要である。第3相は、筋力回復期で、術後7日目頃より始まり2~5週間持続する。この時期は、神経・内分泌・代謝系の機能が手術前の状態にまで回復しており、体蛋白の合成の亢進にともない体力がついてくる。第4相は、脂肪蓄積期で、手術後1ヵ月ごろより始まり2~5ヵ月間持続する。この時期は、体蛋白の合成は停止し、脂肪の合成が開始され体重が増加する。

1.精神的サポート
 消化器系の手術をうけた患者は、これまで食べられなかったことに加え、術後も経口摂取開始までに長期間を要したり、経口摂取が開始となっても食生活の変化を余儀なくされるため精神的負担は大きくなる。不安の内容や程度、表出の仕方などは個人によって異なるため、患者各人の訴えを判断していくことが大切である。手術を受ける際には、術式や病名を説明した上で手術に臨むが、時として癌の場合など告知をしていないこともあるため、医師からの説明内容を把握し、言動の統一を図っていくことが重要である。また、患者にとっての重要他者の存在を把握し、協力を得るとともに、かかる負担の軽減を図る。術後の疼痛や輸液ルート、ドレーンなどによる拘束感、不眠、機器からの音、環境の急激な変化により精神のバランスを失い不穏状態に陥ることがある。精神の安定を図るために、鎮静剤などの薬剤投与や、生活にリズムをつけ早期離床、ルートの整備など環境の調整をはかる必要がある。

2.疼痛の管理
 手術後の疼痛は、手術形式、麻酔法により異なり、また個人差も大きい。特に高齢者の場合、疼痛は心肺機能に負担をかけ、血圧の上昇や不整脈を誘発したり、疼痛のため深呼吸を拒否し、無気肺や肺炎を起こしたりする。そのため患者には疼痛を我慢させずに十分な除痛を行う必要がある。最近では、手術時に硬膜外カテーテルを留置し、術後に持続的に麻酔薬を注入することで疼痛の緩和を図っている。硬膜外カテーテルが留置されている場合は、刺入部からの出血の有無や麻酔薬の残量などを確認する。また、留置後は一過性の排尿障害が起こり得るため膀胱内留置カテーテルの抜去は見合わせることがある。術後合併症の一つである創感染は、術後36~48時間頃から創痛が再び強くなる。このことから疼痛は合併症の警告であるといえる。

3.呼吸器系の管理
 長時間に及ぶ麻酔の影響や痛みによる呼吸抑制により、低酸素状態に陥りやすいため、ピューリタンマスクや、フェイステント、経鼻カニューラにより酸素投与が行われる。また、気管内挿管麻酔では気道内分泌物が増加する。この影響により、術後気管支が閉塞し無気肺をおこしたり、無気肺や吐物の誤嚥が原因で肺炎を招いたりと肺合併症をおこすことがある。術後は肺合併症の予防と呼吸の安定をはかるため、深呼吸を促すとともに、呼吸状態の観察(数、深さ、リズム、呼吸音、咳、痰、喘鳴の有無)、胸部X-Pによる肺野の確認、動脈血ガス分析のデーターの把握を行い、適切なケアにつなげていかなければならない。手術侵襲が大きく、呼吸循環動態が不安定であれば、人工呼吸器装着による呼吸管理を行う。この場合、患者は発声ができないので、筆談や文字盤を用いたコミュニケーションの工夫が必要となる。

4.循環器系の管理
 術中の出血や体液喪失により、術直後は循環系機能は抑制される。その後、代償機序(主としてカテコールアミンの作用)が働き、心拍出量は増加し、末梢血管抵抗は減少する。さらにこの時期には、アルカローシスがみられ、この為に酸化ヘモグロビン解離曲線が左方へ移動し(PO2の低下)、血液は末梢組織で酸素を放しにくくなる。そこで組織への血流を増やすために代償的に心拍出量が増加する。第1相では心臓をはじめ、循環器系に負荷がかかりやすい状態にあること理解し、高齢者や高血圧、心疾患の既往のある患者では心電図モニター、水分出納(in-out)、中心静脈圧、電解質、血液pHなどを経時的に観察する。また、低血圧、低酸素血症、高炭酸ガス血症による迷走神経の刺激により不整脈がみられることがある。不整脈や1分間に数個の危険な不整脈があるときは医師に連絡し、必要に応じて抗不整脈剤が投与される。時間毎の尿量測定は、術後患者の循環血液量、心肺機能、腎機能などの状態の判断基準となるため正確に測定し、0.5~1.0ml/kgまたは医師の指示量を確認し、異常の早期発見に努め循環血液量が維持されなければならない。

5.輸液・輸血の管理
 術後は手術野、腸管内液などサードスペースの増加、コラーゲン線維ゲル化による水とNa吸着、血管外に浸出した膠質の水分かかえこみ、細胞内外でのNa-Kポンプ機能低下による細胞内の水とNaの増加による有効細胞外液量(循環血液量)の減少がおこる。第1相では循環血液量の維持(循環動態の安定)を第一義的に考えて、水・電解質の生理的喪失の補充と血液pH、膠質浸透圧の維持に重点を置く。なかでも、Kは心筋に重篤な影響を及ぼすため、心電図のモニタリングや、血液データーの把握、バイタルサインや患者の自覚症状に注意する。第2相に入るとサードスペースに貯留されていた水分、Naが循環血液中に戻ってくるため、管理上輸液量を減らす。輸血を行う際は、輸血の照合(患者名、型、期限、番号)を二人で行うこと、凍結血漿は落下の衝撃で容易に破損すること、37℃で解凍して使用すること、また、感染予防や副作用の軽減を目的として赤血球製剤は照射処理したものを使用すること、末梢の単独ルートから滴下し、必ず血液型を表示するプレートを一緒にさげておくなど取り扱いに注意を払う。滴下開始後も副作用の有無や患者の状態を把握する必要がある。

6.栄養の管理
 侵襲で分泌増加した副腎皮質刺激ホルモンの作用を受け、糖質コルチコイドの分泌が高まる。また、交感神経の興奮は、膵臓のβ細胞からのインスリンの分泌を抑制、α細胞からのグルカゴン分泌を促進する。それらの働きを受け、肝のグリコーゲンの分解によりグルコースが、筋蛋白質の分解によりアミノ酸が、貯蔵脂肪の分解によって、遊離脂肪酸が供給され、肝での糖新生が促される。そこで、相対的なインスリン作用不足から耐糖能の低下、尿中窒素排泄増加を特徴とする外科的糖尿病の状態となる。この際、浸透圧利尿により多尿となるため、その後の脱水に注意を要する。一般の患者では回復期には、インスリン分泌抑制は急速に回復し、耐糖能の改善とともに必要なインスリン量が減少してくるので、低血糖を起こしやすく注意を要する。また、糖尿病の患者ではインスリンの不足が遷延する一方、抗インスリン各ホルモンの相乗効果は著しく、高血糖、尿糖、ケトアシドーシスや高浸透性昏睡へと進展する危険性が生じ得る。血糖あるいは尿糖測定を行い、スライディングスケールに沿ったインスリンの投与や医師の指示による処置が行われる。肝臓では、糖新生のほか各種のホルモンや血液凝固因子、創傷治癒、免疫物質などの産生に必要な蛋白の合成を促し、侵襲生体の細胞機能を維持している。

7.中心静脈栄養法(IVH)の管理
 術後(あるいは術前より)は栄養状態や体液バランスを改善、維持するため末梢静脈栄養法(DIV)やIVHが併用される。エネルギー価を高めるには高濃度を要するので、溶液の浸透圧が血漿の4~5倍になる。そのため、末梢静脈では血管痛や静脈炎を起こすので、大量の血液が流れる太い静脈(通常は鎖骨下か内頚静脈)から、必要な栄養素(高張・高浸透圧の糖質液、アミノ酸剤、脂肪乳剤)を輸液によって補う方法である。DIVのように毎回針を刺入する必要が無く、長時間の固定に耐えなくてもよいが、24時間持続で行われることでの拘束感や、血栓形成、細菌感染による合併症を起こしやすい。したがって、輸液を正確に血管内に入れるとともに、刺入部の消毒、輸液セットのフィルター(微生物や輸液調整時の異物注入を防ぐ)の定期的な交換などに留意する必要がある。滴下速度により血糖値の変動やその他の代謝障害を起こすため定時的に見回り、必要時血糖、尿糖をチェックし血糖値の維持をはかる。意識障害のある患者は、無意識にカテーテルを抜こうとしたり、カテーテルの存在を無視した行動をとる危険があり、十分に管理される必要がある。

8.経管栄養法(EN)の管理
 食道癌根治術のように、食道との吻合部をしばらく安静を必要とする場合、術中に空腸内に留置した細いシリコンチューブを介して栄養を送り込む方法である。利点としては、代謝経路が生理的で、吸収を通じ全体の調節を受ける、消化管粘膜が生理的状態に保たれ、粘膜萎縮によるエンドトキシンなどの侵入を防げる、手技・管理がIVHに比べ容易、などが挙げられる。人工経腸栄養液には、窒素源としてアミノ酸、糖質としてデキストリンを含む成分栄養剤がよく用いられる。排ガスをみてから開始するが、吻合部への逆流防止のためファラー位~座位にて注入する。頻発する症状として腹満・腹痛・下痢があり、初回投与時に患者に説明し、異常の早期発見に努める。なかでも、下痢はもっとも難渋するが、栄養液の量・濃度・速度・温度を工夫することで改善されることも多い。いずれにしてもその発現には高浸透圧や細菌汚染が関与している可能性が強く、いったん溶解した栄養液を長時間で投与する場合には腐敗に十分注意する。規定量を規定時間に滴下するために、チューブ内腔の残渣に対する白湯通し、定期的なパック交換が必要である。また、IVHとのルートを区別するために、三方活栓の色分けなどの工夫と注意が払われなければならない。

9.経口栄養法の管理
 胃管抜去後、胸焼け、吃逆などが無く、腸蠕動が聴取され、排ガスをあれば、また透視で縫合不全がないことを確認してから、まず少量の水を与え、体温上昇や誤嚥がないことを確認する。異常が無ければ、1回量を少なくして頻回に分けて与え、徐々に増量していく。ファウラー位をとり、食物が重力によって腸管内に移行するようにする。術後の経口摂取量は術前を下回るのが普通であることを患者に理解させて過剰に摂取しないように注意する。食道切除後の嚥下困難や胃切後のダンピング、腸切後の下痢・便秘など、消化器系手術後には後遺症を残すことが多く、それらの観察と対処が必要となる。疾患別パンフレットに沿った指導と、理解度を確認し、個人の嗜好、これまでの食生活を踏まえて、個別的なアドバイスを行う。食事は、食欲という生理的欲求を刺激として味覚・嗅覚・視覚など大脳の働きに支配を受けて行われており、おいしいものを楽しく食べることは、高次のニーズを充足させることにつながる。

10.ドレーン管理
 開腹術におけるドレーンの留置目的は、治療的ドレナージと予防的ドレナージがある。用途に応じデュープル、ペンローズ、フィルムドレーンなどが使用される。治療的ドレナージは腹膜炎などによる腹腔内濃汁および浸出液の排除や手術で大きな死腔が形成された場合に用いられる。予防的ドレナージは術後出血の危険、縫合不全が危惧される場合などに用いられる。術後出血は48時間以内におこるため、ドレーン留置時は排液の色、量、性状を観察する。また、排液によりルートが閉塞しないよう適宜ミルキング、誘導が必要である。貯留液の有無や性状の観察のため、二重管を使用して低圧持続吸引が行われる。設定圧で吸引されているか、ブルーラインは開放されているか、ルートの屈曲やエアリークも確認する。
 開胸術後には胸腔ドレーンが留置される。その目的は、胸腔内を正常陰圧の状態し、肺の再膨張を促す、死腔を小さくする、浸出液の排除、膿胸・気胸を治療する、である。ドレーンは生体に与える刺激が少なく、柔軟性があるシリコンチューブが利用される。ドレーン先端は手術によってできた死腔で、術後の体位から血液や空気が貯留しやすい部位に達するよう挿入する。ドレーンは抜去しないよう胸壁にしっかりと固定する。長さは、体位変換に支障がない程度に延長する。空気や排液が胸腔内へ逆流するのを防ぐため、常にドレーン鉗子を2本ベッドサイドに設置し、パック交換や体位変換、患者の移動時にはドレーン閉鎖し吸引を停止した状態にしてから実施する。しかし、エアリークがある場合はドレーンを閉鎖せずウォーターシールにする。吸引中は排液量やその性状を経時的に観察する。排液は術直後は新鮮血であるが、暗血性からしだいに漿液性になってくる。いつまでも新鮮血の流出が続いたり、200ml/時以上の出血がある場合は医師に報告する。ドレーン抜去は、排液の量や性状、X線写真による残存肺の膨張程度などを参考にして決定される。抜去は気胸を防ぐため深呼吸をさせ、呼吸を止めた状態で手早く行い、ドレーン孔は縫合閉鎖する。

11.胃管の管理
 術前、術中に留置された経鼻胃管は術後、消化液の胃内貯留の防止と吻合部の減圧を図るため留置開放されている。胃管は消化管運動が再開し、排液量が減少したら抜去する。自然流出してくる場合もあるが、ほとんどの場合ルートの誘導、浣腸器での吸引が必要である。ただし胃切の場合など吸引が禁であることもあるため、医師に確認をしておく必要がある。また、胃管からの血性排液が持続しておる場合には消化管出血を起こしている可能性が強く、バイタルや患者の状態把握を行い直ちに医師へ連絡する。術後消化管出血は吻合部と断端閉鎖部から起こるのが大部分である。自然排ガス後も200~300ml/日以上の排液があれば吻合部の狭窄か、大量の腸液の排出があれば術後イレウスが考えられる。胃管は種々の合併症のインフォメーションとなるためその排液の量、性状の観察が重要である。胃切の場合、胃管を抜去し、再挿入するときは吻合部の穿孔を起こすことがあるため、透視下で行われる。長期にわたる胃管の留置は、水分や胃液内の塩酸を喪失することになるため、電解質のバランス、水分出納の観察も重要となってくる。

12.創部の観察
 術中操作や術後処置による感染や、糖尿病や低栄養状態にある患者などは免疫能の低下をきたし、創の感染を起こす場合がある。創感染を起こすと、術後36~48時間頃に創痛が再び強くなり、創の発赤や腫張、硬結や圧痛を認めるようになるため、ガーゼ交換時の創の状態観察が必要である。また、体温上昇や脈拍数の増加、白血球の増多が現われてくるため、バイタルサインの変動の有無、血液データの把握が必要である。"膿"には皮膚損傷をきたす蛋白分解酵素が含まれている。化膿したら創口を十分に開いて排膿させ、ガーゼやドレーンを挿入したり、洗浄を行ったりする。起炎菌はブドウ球菌・連鎖球菌・大腸菌・緑膿菌などである。培養感受性テストで抗生物質が選ばれるが、耐性菌も少なくない。創感染の存在や、咳・嘔吐などによる腹壁の強い緊張、腹腔内圧の上昇、低蛋白血症を要因として体表面での創の離開を起こすことがある。この場合、腸管の露出に気付いたら、とりあえず滅菌のガーゼで創部を広く覆い、幅の広い絆創膏で多少圧迫するように固定し、医師に連絡して処置を待つ。

13.清潔保持
 口腔ケア: 術後、経口摂取ができない場合、唾液分泌が低下し、口腔が乾燥状態となり、舌苔(舌の上に生じる白色ないし黄色のリンパ球、上皮細胞などによる苔状のものであり、細菌感染を起こしやすいとされている)が付着し、さらに口臭が強くなる。口腔内の清潔を保つということは、唾液の自浄作用など生理的機能を保持したり、細菌の繁殖による二次感染を予防するだけでなく、生活リズムを整え、爽快感を与えるなどQOLの向上を目指すケアであるといえる。方法としては、歯ブラシによるブラッシング、含嗽、清拭法、洗浄法などがある。患者の自立度に合わせ体位、方法を工夫し援助する。

 目、耳、鼻の清潔ケア: 小さいながらも、鋭敏で重要な器官であり、これらの器官の汚れや不調は人間の神経をいらだたせ、不快または苦痛を伴うことが多い。本来、器官自体が常に浄化するような仕組みをもっているが、術後にこれまでの清潔行為が遂行できなくなった場合、看護援助が必要になる。視覚補助具(眼鏡、コンタクトレンズなど)や、聴覚補助具(補聴器など)の普及により、これらを用いている人も多く、看護者はこれら補助具の取り扱いや、手入れの仕方を習熟することも大切である。胃管留置中であれば、チューブの刺激により鼻粘膜の分泌作用が亢進し、分泌物が増える。分泌物で鼻腔が閉塞することもあるので毎日確認し、閉塞があれば蒸しタオルや綿棒で拭き取る。また、鼻腔粘膜常在菌による感染の予防にイソジンゲルを塗布する。胃管や挿入チューブを固定している絆創膏は、汗や皮脂で剥がれやすい。一日に一回は絆創膏を貼り替える。

 体幹・四肢の清潔ケア: 身体を清潔にするということは、老廃物を排泄するという皮膚の機能を促進させるだけでなく、人間としての「その人らしさ」を尊重することでもある。側臥位がとれればどのような患者であっても体幹・四肢の清潔は維持できる。患者がどれだけ清潔ケアを必要としているかという視点でとらえ直さなければならない。ケアにあたってはポイントを押さえた皮膚の状態:皮膚温(循環・呼吸障害、体温調節の異常がある場合)、皮膚の緊張度(栄養障害、脱水などのある場合)、皮膚の色(肝・胆道系の障害などがある場合)、皮膚の損傷(ドレナージの実施、免疫力の低下などがある場合)、皮膚の外観(発赤、発疹などがある場合)、を観察する。褥瘡を形成した場合、グレードによっては、創治癒以上に時間を要することがあり、その予防と早期発見、対処が重要となる。

 陰部の清潔ケア: 全身麻酔下の手術ではほとんどの場合、膀胱留置カテーテルが挿入される。侵襲の大きな手術や、腎機能が低下している高齢者、泌尿器系や骨盤内域の操作を伴う手術の場合ではカテーテルを長期留置せざるを得なくなる。カテーテル留置中、外部から細菌が侵入しやすいのは、外尿道口周囲、留置カテーテルと集尿パックのつながる管との接続部位、そしてバッグの尿流出口であるといわれている。そのためカテーテル留置中は各接続部位を不用意にはずさないよう、また、カテーテル交換時の無菌操作はもちろんのこと、陰部洗浄や清拭による恥垢や分泌物の除去、外尿道口のイソジンゲル塗布によって、上行感染を予防するよう努める。つねに尿の性状を観察し、培養の検査結果にも注目する。

 足浴: 簡便な方法で入浴気分に近付ける。清拭が、比較的皮膚の清潔を目的として実施されるのに対して、足浴は、保温効果、リラクゼーションを目的として実施されることが多い。その目的に応じて、洗浄剤・入浴剤を選択し、湯の温度や量を調節する。
 洗髪: 頭部には脂腺とアポクリン腺が存在し、一定面積あたりの脂腺量は他の皮膚よりも多いため汚れやすい。発熱により発汗したときや、床上安静で長期臥床をしていると、汚れの付着を増すとともに、患者自身のセルフケア能力が低下するため汚れがひどくなる。放っておくと、この汚れに常在菌が付着して悪臭を発生させたり、頭皮を刺激し掻痒感を起こし、さらに毛孔をふさぎ皮膚呼吸を困難にする。頭髪は人目につくものであるから美容上の意義も大きく、その清潔が保たれることは精神的安定にも重要な役割を果たす。患者の清潔習慣とニーズを把握し、自立度を踏まえ、安全・安楽な実施に留意する。

14.術後ベッドの作成
 予定されている手術の方法や病状から、術後の状況を予測して、器械やベッドその他、必要となる物品を備え、安全で快適な環境を整えておく。侵襲の大きな手術ほど術後の可動域が制限されるため、褥瘡予防にエアマットが必要となる。術直後は医療者が処置しやすいベッドの高さで、離床に合わせて電動ベッドや低床ベッドへと交換してゆく。ベッドは術創からの浸出液や、出血・吐物・含嗽液・排泄物などで汚れる可能性があるので、ケアシーツで覆っておく。ベッド柵やナースコールも点検し、安全が保てるように準備しておく。帰室時間に合わせて寝具を暖め、術後の末梢循環の改善に備える。覚醒不十分な患者の場合、保温用の湯タンポも熱傷の原因になり湯の温度と置く場所に気をつける。ME機器は安全に使用されなければならない。この場合、患者への安全はもちろんのこと、看護者の安全も考慮する必要がある。機器の設置環境の調整、使用前後の点検、扱う者の教育の重要性はいうまでもない。ME機器を使用している患者は多かれ少なかれ機器の使用に対して不安を抱いている。わけのわからない機械、その機械に身を委ねなくてはならない事実、機械にばかり注意をし、自分を人間としてみてくれない医療者など、さまざまな思いが不安を形成している。1人の人間として尊重されているという実感をもてるように接することが重要で、機器使用に対する十分な説明と、質問や不安の訴えにはいつでも耳を傾けるという姿勢を示すことが大切である。

15.早期離床
 早期離床は合併症を予防し、全身の機能を活発にし、術後の回復を促す。呼吸器系へは、酸素需要量の増加により、呼吸数・深さが増大し、肺合併症の予防となる。循環器へは、心拍出回数・量の増加により毛細血管への血流が増加し、創傷治癒を促進する。腎血流が増加し、腎機能が促進され、排尿が自立する。また、循環の促進は化学的刺激物の除去へと作用し、創部痛を軽減する。さらに、脳の酸素供給量増加は精神運動を活発化し、各機能の回復や注意力の上昇に伴い意欲の増大がみられる。消化器への作用は、腸蠕動を亢進させ、ガスの排出を促し、腹部膨満を軽減する。離床や運動は患者の意志によるところが大きい。離床の効果を説明しながら支えていく。はじめての離床時は、めまいや足のふらつきもあるので、転倒を予防して付き添う。高齢者や合併症の出現で離床がおくれる場合は、マッサージや他動運動によって、能力低下を予防するようにする。


術後合併症

1.肺合併症
 手術創が特に上腹部の場合は、呼吸時の創痛が強度となり、浅い呼吸を続け十分な肺の拡張がみられないことや、長時間の麻酔の影響で気道分泌物が増加する一方、喀痰の粘調度が増し、創痛のため十分に痰の喀出ができないなどで痰が貯留し、無気肺から肺炎を併発しやすい。

2.術後出血
 結紮糸の脱落、あるいは収縮していた血管が手術後に動脈圧が正常に回復したことにより、血管や切離面から術後48時間以内に起きる一次的出血と、術後1週間前後に生じる出血とがある。創部出血と胸腔内出血、腹腔内出血、消化管出血がある。血液凝固機能障害のある患者、長期ステロイド使用患者、閉塞性・肝細胞性の黄疸のある患者は後出血を起こしやすい。留置してある各ドレーンからの血性の排液がインフォメーションとなる。

3.術後感染
 微生物・病原体が生体内に侵入、増殖し生体内に病的変化を与える。感染部位は自然治癒しにくく、治療を加えないと化膿、壊死をもたらし、重篤な場合には死を招くこともある。手術内容やドレーン、チューブ類挿入による上行感染、栄養不良や糖尿病患者などで起こしやすい。バイタルサイン、熱型、疼痛、創、ドレーンからの排液・性状の観察とアセスメントを行う。

4.縫合不全
 縫合部位に一時治癒が営まれず、縫合線に破綻をきたす場合をいう。縫合不全には、手術に起因し、術後3日目以内に現われるものと、それ以降に現われるものがある。後者は局所の血行障害、消化管内圧の亢進、局所感染に基づく消化管壁の壊死、脱落によって生じる。縫合不全の部位や術式、高齢、栄養状態、合併症を有する場合は限局した炎症にとどまらず、重篤な経過をたどる。バイタルサインの変化、ドレーン排液の性状・量、ドレナージが有効であるかどうかの観察、管理を行う。発熱、白血球増多、頻脈、腹膜炎症状などの臨床症状が術後1週間前後に出現したらまず第一に縫合不全を疑う。

5.消化吸収障害
 胃の形態変化による貯留機能の低下と消化吸収力の低下、大腸広範囲切除後の水分吸収能低下、消化管切除後の消化液の分泌不足などにより起きる。特に脂肪の消化・吸収障害を起こしやすい。これらは、胃内容の排出時間の短縮や胃液・膵液の分泌量の減少、迷走神経切除に関連した障害が多い。ダンピング症候群は、胃貯留機能の消失または低下により高張な食物が腸内に入った結果、小腸の拡張と蠕動亢進が起こり循環血液量が減少し、血糖の上昇、血清Kが低下することによって起きるといわれている。消化吸収能力の低下は迷走神経本幹の切離により小腸の吸収能力の低下、胆汁・膵液消化ホルモンの分泌低下、減酸による蛋白の吸収低下、鉄・ビタミンB12・Kの吸収低下によって起きる。

いいね!した人  |  コメント(0)

テーマ:
幻覚のある患者の標準看護計画


体感幻覚があることにより、不安・焦燥感をきたしやすい

♯体感幻覚の訴えがある

O-1.体感幻覚の訴えの内容と程度
    2.被害関係念慮の有無
    3.バイタルサイン
    4.不安・焦燥感の有無
    5.日中の行動・言動

T-1.訴えを丁寧に受け止め、落ち着きある態度で患者が自分を受けとめてくれているという安心感を与える態度で接する
    2.幻覚はあるが、患者に苦痛を与えている症状として対処する
    3.レクリエ-ション等に参加させ健康面をひきだす
    4.体感幻覚の訴えについて否定・肯定をしない態度で受け止める(否定は不信を抱き、肯定は確信を与える)
    5.症状は一時的なものであり、服薬をきちんとすれば必ずよくなっていくことを伝え、安心感を与える
    6.不安・焦燥感が強い場合、医師の指示にて抗不安薬・向精神薬などの投与をする
    7.普段から人間関係を保ち、話しかけやすい雰囲気にしておく




体感幻覚により日常生活に支障をきたすことがある

♯安心して日常生活を送ることができるが

O-1.日常生活の状況(食事・洗面・睡眠・更衣・入浴等)
    2.ADLの程度。支障をきたしているところはないか

T-1.支障をきたしている部分への誘導・援助を行う


体感幻覚により自閉的になることがある

♯自閉的になることなく、誰とでも良好な人間関係が保てる

-1.日中の過ごし方
    2.他患者との接し方・態度
    3.医師・看護婦との接し方

-1.看護婦側から回避せず患者の反応を観察しながら働きかける
    2.患者と共に過ごす時間を多くする
    3.患者の訴えには耳を傾けて関心をもって根気よく接する
    4.患者のペースにあわせ信頼関係を養う、

体感幻覚により自傷・自殺・暴力行為をおこす危険がある

♯自傷・自殺・暴力行為等を防ぎ、安全な環境で過ごせる

-1.日中の行動・言動。
    2.服薬の状況
    3.興奮の有無・程度
    4.興奮の原因
    5.周囲の危険物の有無

-1.落ち着いた態度で根気よく接し、看護婦は興奮に巻き込まれない
    2.危険物があれば患者の身の回りより排除し、安全な場所へ誘導する
    3.危険性があれば予測される場合は観察を充分に行い夜間・多忙時は特に注意する
    4.看護婦間の伝達をしっかりしておく
    5.医師の指示にて鎮静剤の使用。場合により隔離室の使用も考える


意識障害と活発な精神活動により事故及び他患者の睡眠を妨げる可能性がある

♯患者・他患者の安全が守られ、かつ安心して入眠する事が出来る

-1.幻覚(特に幻視)の内容と出現時間・錯覚の内容と行動状態
    2.昼間の睡眠及び行動状態
    3.全身状態・VS

-1.患者の事故防止に努める
     a.日中危険物を預かる
     b.障害物を置かない
     c.日中から患者の身の回りの持ち物の所在場所を把握しておく
     d.夜間ベット柵を使用する
     e.床に絨毯を使用する
     f.夜間覚醒している場合は巡視を頻回に行い常に看護者の視野の中に入れておく
     g.離棟した場合は「緊急事故発生時の手順」に従う
    2.患者の睡眠を促す
     a.せん妄体験は患者本人にとって本物だという事を念頭に置いて不用意な発言はしない
     b.背部マッサ-ジ・湯タンポ等身体的安眠をはかる
     c.受容的な態度でつきそい入眠を促す
     d.どうしても入眠出来ない場合は医者に報告し指示を受ける
    3.他患者の睡眠を促す
a.施行してもせん妄がおさまらない場合は医者の指示にて保護室使用
     b.翌日部屋替えを考える
    4.せん妄の改善
     a.原疾患の改善
       *老年痴呆
       *脳動脈硬化症
       *代謝栄養障害
       *向精神薬の副作用
       *心理的ストレス
    5.予測される行動
     a.錯覚でベット上排泄する場合が多い
       *事前にゴムシーツ使用
       *身の回りの物は動かさない位置とする
       *時間的排尿誘導
     b.幻視により不安不穏が強い場合がある
       *訴えをよくきいて現実にありえない事をさとす
       *病院にいる事を常に思い起こさせる
       *医師や看護婦に安全が保証されている事を確信させる


興奮・不穏状態により自傷・他害・器物破損行為が見られる

♯興奮・不穏状態がおさまり危険から脱する事ができる

-1.日常生活行動
    2.他患者との接し方
    3.訴えの内容と行動
    4.興奮原因を把握する
    5.外傷・身体的異常の有無

-1.普段から人間関係を保ち話しかけやすい雰囲気にしておく
    2.訴えをよく聞きみだりに患者と議論するなど感情的態度で接しない
    3.落ち着いた態度で根気よく接し看護者は興奮にまきこまれないようにする
    4.みだりに服従させる目的で力を用いない
    5.説得の効果がある時は説得を試みる、それでもだめな場合は医師に報告する
    6.周囲及び患者自身に危険がおよばないように配慮する
    7.必要に応じ医師の指示にて保護室入室または部屋を交換し観察を密にする
    8.必要に応じ医師の指示にて処置(与薬・注射)を行う
    9.疲労が激しいので状態に応じて水分と食物の摂取を促す
   10.看護者は複数で対応する

いいね!した人  |  コメント(0)

AD

Ameba人気のブログ

Amebaトピックス

      ランキング

      • 総合
      • 新登場
      • 急上昇
      • トレンド

      ブログをはじめる

      たくさんの芸能人・有名人が
      書いているAmebaブログを
      無料で簡単にはじめることができます。

      公式トップブロガーへ応募

      多くの方にご紹介したいブログを
      執筆する方を「公式トップブロガー」
      として認定しております。

      芸能人・有名人ブログを開設

      Amebaブログでは、芸能人・有名人ブログを
      ご希望される著名人の方/事務所様を
      随時募集しております。