なりたて看護師の試験対策ブログ

看護師の国家試験を受験する前に学ばなければいけない事や、知っておいて損のない情報を垂れ流しています。なにかの参考になれば幸いです。かなーりマニアックな内容ですので専門用語ばかりです全部説明はしていられないのでフツーの人は外国語感覚でサラっと流してくださいな


テーマ:
幻覚のある患者の標準看護計画


体感幻覚があることにより、不安・焦燥感をきたしやすい

♯体感幻覚の訴えがある

O-1.体感幻覚の訴えの内容と程度
    2.被害関係念慮の有無
    3.バイタルサイン
    4.不安・焦燥感の有無
    5.日中の行動・言動

T-1.訴えを丁寧に受け止め、落ち着きある態度で患者が自分を受けとめてくれているという安心感を与える態度で接する
    2.幻覚はあるが、患者に苦痛を与えている症状として対処する
    3.レクリエ-ション等に参加させ健康面をひきだす
    4.体感幻覚の訴えについて否定・肯定をしない態度で受け止める(否定は不信を抱き、肯定は確信を与える)
    5.症状は一時的なものであり、服薬をきちんとすれば必ずよくなっていくことを伝え、安心感を与える
    6.不安・焦燥感が強い場合、医師の指示にて抗不安薬・向精神薬などの投与をする
    7.普段から人間関係を保ち、話しかけやすい雰囲気にしておく




体感幻覚により日常生活に支障をきたすことがある

♯安心して日常生活を送ることができるが

O-1.日常生活の状況(食事・洗面・睡眠・更衣・入浴等)
    2.ADLの程度。支障をきたしているところはないか

T-1.支障をきたしている部分への誘導・援助を行う


体感幻覚により自閉的になることがある

♯自閉的になることなく、誰とでも良好な人間関係が保てる

-1.日中の過ごし方
    2.他患者との接し方・態度
    3.医師・看護婦との接し方

-1.看護婦側から回避せず患者の反応を観察しながら働きかける
    2.患者と共に過ごす時間を多くする
    3.患者の訴えには耳を傾けて関心をもって根気よく接する
    4.患者のペースにあわせ信頼関係を養う、

体感幻覚により自傷・自殺・暴力行為をおこす危険がある

♯自傷・自殺・暴力行為等を防ぎ、安全な環境で過ごせる

-1.日中の行動・言動。
    2.服薬の状況
    3.興奮の有無・程度
    4.興奮の原因
    5.周囲の危険物の有無

-1.落ち着いた態度で根気よく接し、看護婦は興奮に巻き込まれない
    2.危険物があれば患者の身の回りより排除し、安全な場所へ誘導する
    3.危険性があれば予測される場合は観察を充分に行い夜間・多忙時は特に注意する
    4.看護婦間の伝達をしっかりしておく
    5.医師の指示にて鎮静剤の使用。場合により隔離室の使用も考える


意識障害と活発な精神活動により事故及び他患者の睡眠を妨げる可能性がある

♯患者・他患者の安全が守られ、かつ安心して入眠する事が出来る

-1.幻覚(特に幻視)の内容と出現時間・錯覚の内容と行動状態
    2.昼間の睡眠及び行動状態
    3.全身状態・VS

-1.患者の事故防止に努める
     a.日中危険物を預かる
     b.障害物を置かない
     c.日中から患者の身の回りの持ち物の所在場所を把握しておく
     d.夜間ベット柵を使用する
     e.床に絨毯を使用する
     f.夜間覚醒している場合は巡視を頻回に行い常に看護者の視野の中に入れておく
     g.離棟した場合は「緊急事故発生時の手順」に従う
    2.患者の睡眠を促す
     a.せん妄体験は患者本人にとって本物だという事を念頭に置いて不用意な発言はしない
     b.背部マッサ-ジ・湯タンポ等身体的安眠をはかる
     c.受容的な態度でつきそい入眠を促す
     d.どうしても入眠出来ない場合は医者に報告し指示を受ける
    3.他患者の睡眠を促す
a.施行してもせん妄がおさまらない場合は医者の指示にて保護室使用
     b.翌日部屋替えを考える
    4.せん妄の改善
     a.原疾患の改善
       *老年痴呆
       *脳動脈硬化症
       *代謝栄養障害
       *向精神薬の副作用
       *心理的ストレス
    5.予測される行動
     a.錯覚でベット上排泄する場合が多い
       *事前にゴムシーツ使用
       *身の回りの物は動かさない位置とする
       *時間的排尿誘導
     b.幻視により不安不穏が強い場合がある
       *訴えをよくきいて現実にありえない事をさとす
       *病院にいる事を常に思い起こさせる
       *医師や看護婦に安全が保証されている事を確信させる


興奮・不穏状態により自傷・他害・器物破損行為が見られる

♯興奮・不穏状態がおさまり危険から脱する事ができる

-1.日常生活行動
    2.他患者との接し方
    3.訴えの内容と行動
    4.興奮原因を把握する
    5.外傷・身体的異常の有無

-1.普段から人間関係を保ち話しかけやすい雰囲気にしておく
    2.訴えをよく聞きみだりに患者と議論するなど感情的態度で接しない
    3.落ち着いた態度で根気よく接し看護者は興奮にまきこまれないようにする
    4.みだりに服従させる目的で力を用いない
    5.説得の効果がある時は説得を試みる、それでもだめな場合は医師に報告する
    6.周囲及び患者自身に危険がおよばないように配慮する
    7.必要に応じ医師の指示にて保護室入室または部屋を交換し観察を密にする
    8.必要に応じ医師の指示にて処置(与薬・注射)を行う
    9.疲労が激しいので状態に応じて水分と食物の摂取を促す
   10.看護者は複数で対応する

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テーマ:
切迫早産患者の標準看護計画



切迫早産とは
 妊娠22週0日から妊娠36週6日までの分娩を早産といい、早産の危険性のある状態を切迫早産という。

アセスメントの視点
 早産の原因として因果関係が明らかにされているものはほとんど無く、その発症には複数の因子が関与していると考えられる。比較的多くみられる基礎疾患は、母体側因子と胎児・付属物側因子とに大別される。特に近年、早産・前期破水の発生原因として、絨毛羊膜炎との関連が注目されている。
 切迫早産の徴候がみられた場合、分泌物の性状、破水の有無、子宮頚管の状態、子宮収縮の状態を評価し、治療の必要性を検討する。
 これらの中で、予後を決定する重要な因子は、子宮口開大度と破水の有無である。切迫早産の進行状態とともに、絨毛羊膜炎合併の有無の評価も必要である。
 切迫早産の治療にあたっては、まず、胎児にとって胎内生活・胎外生活のいずれが望ましいかを評価することが必要である。妊娠34~35週になればほぼ児が成熟していることから、積極的な治療目標は妊娠34週までとする傾向がある。さらに、破水の有無によって、その管理方法は大きく異なってくる。

原因
 前期破水、妊娠中毒症、前置胎盤、胎盤早期剥離、子宮の過伸展(多胎、羊水過多)子宮の異常(頚管無力症、子宮筋腫、子宮奇形)等が原因としてあげられるが、原因不明であることも多い。絨毛膜羊膜炎との関連が重要視されている。

症状
 性器出血、下腹痛、下腹部緊満感、破水、帯下の増量、胎児下降感

検査
・超音波断層法(頚管長、推定胎児体重)
・ 内診
・ ノンストレステスト
・ 膣内細菌培養
・ 血液一般検査

治療
 1.安静
 2.子宮収縮抑制剤の投与(β2受容体刺激剤、硫酸マグネシウム、Ca拮抗剤、プロスタグランジン合成阻害剤)
 3.抗生物質の投与
 4.子宮頚管縫縮術の実施



看護計画

Ⅰ.アセスメントの視点
 自他覚的に明らかな子宮収縮を認め、頚管所見の進行を認める場合、入院管理となる。基本的な管理としては、安静と子宮収縮抑制剤の投与となるが、腹部緊満や性器出血、帯下の増量等から、子宮収縮抑制状態がコントロ-ルされているか観察する。全身状態の把握を行い、子宮収縮抑制剤における副作用の早期発見に心掛ける。また、妊娠中毒症、前期破水、前置胎盤など早産の原因となる疾患を持っていることも多いので、あわせてアセスメントを行なう。
 胎児の発育状態についても把握する。
 妊娠継続や生まれてくる児に対しての未熟性に関する不安も大きく、また長期入院となる可能性もあり、精神面のフォロ-も大切である。

Ⅱ.問題リスト
#1.性器出血、腹部緊満の出現、増強に関連した早産の起こる可能性
   [要因]・症状増強からくる苦痛
       ・日常生活動作過剰
       ・感染
       ・便通コントロ-ル不良
       ・既往の早産
       ・頚管無力症

#2.子宮収縮抑制剤の副作用出現の可能性
   [要因]・循環器系への影響
       ・肺水腫出現の恐れ 
       ・肝機能障害、無顆粒球症
       ・血管炎、静脈炎

#3.持続点滴を長期に行なうことに関連したトラブル発生と苦痛の可能性
   [要因]・点滴を持続しなければならない拘束感
       ・点滴を持続しなければならないことの理解不足
       ・行動が制限される
       ・不快音がある
       ・入浴ができない

#4.行動制限に関連した心身の苦痛と筋力低下の可能性
   [要因]・安静を強いられ、ADLが自分で十分に行なえない
       ・運動量の低下
       ・精神的苦痛
       ・家族とのコミュニケ-ション不足

#5.切迫早産の出現により正常な妊娠経過をたどることができないことに関連した葛藤と不安の可能性
   [要因]・未熟児を出産するかもしれない不安
       ・いつまでこの状態が続くのかという不安
       ・家族のサポ-ト状況
       ・家族の現状の受けとめの程度

#6.入院により家庭生活における役割行動が果たせないことに関連した葛藤とストレス
   [要因]・入院
       ・家族のサポ-ト状況
       ・家族の現状の受けとめ状況
       ・子供の年齢

#7.上行性感染に関連した子宮内感染の可能性
   [要因]・クラミジア膣炎などの既往 
       ・安静を強いられ清潔行動がとりにくい
       ・帯下増加による細菌の増殖
       ・妊娠に伴うホルモンの変化
       ・体力低下

Ⅲ.看護目標
1.安静の重要性について理解でき、妊娠の継続ができる
2.ストレスが緩和され、妊娠している自己を受容できる
3. 役割行動の変容が理解でき、家族と共に対処行動がとれる
4. 子宮収縮抑制剤による副作用に素早く対処し、精神的・身体的苦痛が軽減される

Ⅳ.看護問題
#1.性器出血、腹部緊満の出現、増強に関連した早産の起こる可能性

   [要因]・症状増強からくる苦痛
       ・日常生活動作過剰
       ・感染
       ・便通コントロ-ル不良
       ・既往の早産
       ・頚管無力症

  &切迫症状の軽減消失により、妊娠の継続ができる
  $妊娠36週

O-1.分娩開始徴候の観察
     腹部緊満の有無
     性器出血の量、性状
     破水の有無
     下腹部痛の有無
  2.胎児の状態の観察
     胎児心音の確認
     超音波診断での推定胎児体重、成熟度評価
  3.母体の一般状態の観察
     バイタルサイン及び全身状態の観察
     排便、排尿の状態
  4.子宮収縮抑制剤の点滴、内服の場合の服用量、回数、服用前後の状態、副作用

T-1.腹緊頻回に出現時、分娩監視装置装着
  2.胎児心音異常時ノンストレステスト施行
  3.症状の程度に応じた安静度の決定
  4.食事、洗面、排泄など日常生活の援助
  5.子宮収縮抑制剤の適切な投与
     点滴の管理
     1)微量輸液ポンプの使用
     2)輸液量の確認
     3)輸液セットは1回/w交換
  6.異常時の対処
     医師への報告、指示により安静度の強化、子宮収縮抑制剤の投与量の増量
    早産の可能性が高くなれば、分娩の体制を整える(新生児室との連携、手術室担送)
  7.便通コントロ-ル
  8.安楽な体位の保持・工夫

E-1.疾患と現状態に関する充分な説明をする
  2.安静の必要性について説明する
  3.医師からの病状と治療方針を説明してもらう
  4.子宮収縮を理解し自覚してもらう為に子宮収縮時、腹部を触れさせて説明する
  5.切迫徴候と関連させて行動できる範囲について説明する
  6.自覚的な腹緊、性器出血、破水など異常時はすぐ連絡するよう説明する
  7.分娩に備え、分娩前教育の実施
     パンフレットにより分娩経過などの説明
     呼吸法の練習(ビデオ等)
     出産のビデオ観賞
     リラックス指導

#2.子宮収縮抑制剤の副作用出現の可能性

   [要因]・循環器系への影響
   ・肺水腫出現の恐れ 
   ・肝機能障害、無顆粒球症
   ・血管炎、静脈炎

  &子宮収縮抑制剤の必要性・副作用について理解できる
   副作用の出現を早期に発見するとともに最小限に抑える
  $子宮収縮抑制剤開始時、薬剤up時、症状が憎悪した時

O-1.副作用症状の有無(動悸、胸部症状、脈拍の異常、不整脈、ECGの異常、手指の振戦、体熱感、発汗)
  2.血圧の変動
  3.呼吸状態(肺音、血痰、呼吸苦の有無)
  4.与薬前後の子宮収縮の変化
  5.下腹痛、腰痛の有無と程度
  6.破綻出血の有無と程度
  7.破水の有無
  8.胎児心音(持続性頻脈の有無)
  9.胎児情報の把握
  10.点滴刺入部の状態、血管炎の有無
  11.検査デ-タ(肝機能の低下、血中Mg濃度)
  12.水分出納、浮腫の有無
  13.体重
  14.排便の回数、性状

T-1.子宮収縮抑制剤与薬の確実な管理
  2.副作用増強時は医師に報告、指示の実行
  3.点滴刺入部の保護
  4.点滴上肢の安楽の工夫
  5.点滴しながら安静度にそって動けるよう工夫する
  6.室温、寝具の調整と発汗への援助
  7.排便を促すための援助

E-1.医師より子宮収縮抑制剤の必要性を説明してもらう
  2.切迫徴候と関連させて薬剤の作用、副作用を説明する
  3.自覚的な副作用など異常時は連絡するように説明する

#3.持続点滴を長期に行なうことに関連したトラブル発生と苦痛の可能性
   [要因]・点滴を持続しなければならない拘束感
       ・点滴を持続しなければならないことの理解不足
       ・行動が制限される
       ・不快音がある
       ・入浴ができない

  &トラブルの発生を予防するとともに持続点滴による苦痛を最小限とする
  $点滴中毎日

O-1.血管炎の有無(刺入静脈の発赤、疼痛、腫脹)
  2.刺入部感染の有無
  3.点滴もれの有無
  4.自動輸液ポンプが正確に作動しているか(残量、注入量の確認)
  5.点滴ル-ト異常の有無
  6.点滴への苦痛の訴えの内容

T-1.点滴管理
     留置針の差し替えは1週間を限界とする
     ル-トの交換(1回/w)
     刺入部は見えるように確実に固定

E-1.刺入部の痛み、腫れ、点滴ポンプの異常時は報告するように説明する

#4.行動制限に関連した心身の苦痛と筋力低下の可能性
   [要因]・安静を強いられ、ADLが自分で十分に行なえない
       ・運動量の低下
       ・精神的苦痛
       ・家族とのコミュニケ-ション不足

  &ストレスの表出ができ、苦痛を最小限にする
   筋力の低下を最小限にし、分娩・産褥のトラブルを予防する
  $安静解除となるまで

O-1.言動、表情
  2.睡眠状態
  3.食欲の有無、食事摂取量
  4.排泄状態
  5.安静が守られているか
  6.四肢の筋力低下の有無
  7.分娩への意欲の有無
  8.同室者とのコミュニケ-ション状態
  9.全身の清潔状態
  10.帯下、出血による外陰部の汚染状態
  11.便秘の有無
  12.その他苦痛の訴え

T-1.安楽な体位の工夫(ギャッジアップ、安楽枕、電動ベットの使用等)
  2.環境の整備(休息がとれるような環境をつくる)
     絶対安静の場合、手の届く位置へ必要なものを配置する
     排泄物はすぐ片付けるよう心掛ける
     できるだけ窓際のベットにする
  3.筋力低下の予防のトレ-ニング実施
  4.便通のコントロ-ル
  5.全身の清潔保持(特に外陰部)
  6.食事の工夫(おにぎり食等)
  7.コミュニケ-ションの充実
  8.身体的な苦痛を聞き、対応する
  9.個別の日常生活の把握
  10.個別的なストレス因子について把握する
  11.キ-パ-ソンの把握

E-1.安静の必要性を認識させる
  2.ベットサイドでの筋力低下予防運動の必要性を説明し指導する
     異常時は中止するよう説明する
  3.分娩時の体力の消耗を最小限にするために特にリラックス法、呼吸法の練習が必要なことを説明し、指導する

#5.切迫早産の出現により正常な妊娠経過をたどることができないことに関連した葛藤と不安の可能性
   [要因]・未熟児を出産するかもしれない不安
       ・いつまでこの状態が続くのかという不安
       ・家族のサポ-ト状況
       ・家族の現状の受けとめの程度

  &不安を表出でき、精神の安定を図ることができる
   分娩前の精神的準備ができる
   満足のいく妊娠分娩経過をたどり、産褥期を良好に過ごすことができる
  $分娩前

O-1.表情、言動、精神状態
  2.食欲、睡眠状態
  3.不安の訴え
  4.分娩に対する意欲、児への愛着の有無と程度
  5.分娩、育児用品の準備状況
  6.夫の面会状況と夫の不安の有無
  7.入院中と産褥期の援助者の状況

T-1.面会時間の配慮
  2.不安を傾聴受容し、一貫した態度で接する
     不安な訴えをよく聞き対応する
     医師と連携をとり、児の発育状況や状態について説明する
     心の支えとなる家族の協力を求める(コミュニケ-ションの充実)
  3.準備が不十分な場合、育児準備や産後の生活について家族と話す機会をもつ

E-1.個別指導により、母性意識を高める
  2.分娩前準備教育
     週数に応じた胎児の様子が認識できること
     児の養護に対して心構えができるように援助する
     分娩様式、方法が決定していれば状況について説明し、主体的に分娩に臨めるように指導する
     産後援助者がいない場合、レンタル用品、ヘルパ-、宅配等を提供する

#6.入院により家庭生活における役割行動が果たせないことに関連した葛藤とストレス
   [要因]・入院
       ・家族のサポ-ト状況
       ・家族の現状の受けとめ状況
       ・子供の年齢

  &役割行動の変容を理解でき、対処行動がとれる
  $入院中

O-1.言動、表情、精神状態
  2.不安の訴え
  3.家族の面会状況

T-1.面会時間の配慮 
  2.不安を傾聴受容し、一貫した態度で接する
     訴えをよく聞き対応する 
     心の支えとなる家族の協力を求める(コミュニケ-ションの充実)

E-1.現状について十分に説明する
  2.家族を含めて役割機能が果たせるように話しあう

#7.上行性感染に関連した子宮内感染の可能性がある
   [要因]・性行為感染症などの既往
       ・安静を強いられ清潔行動がとりにくい
       ・帯下増加による細菌の増殖
       ・妊娠に伴うホルモンの変化
       ・体力低下

  &清潔の必要性が理解でき、適切な処置により感染徴候がみられない
  $妊娠37週まで(早産の可能性がなくなるまで)

O-1.性器出血、腟分泌物の有無、程度、性状
  2.感染の随伴症状の有無、程度(発熱、悪寒戦慄、頻尿)
  3.胎児の状態(胎児心音、ノンストレステスト、胎動)
  4.検査データーの把握(WBC、CRP、ESR、細菌培養。)

T-1.外陰部の清潔保持(陰部洗浄)
  2.抗生物質の正確な与薬

E-1.処置の必要性を説明する
  2.身体に異常を感じたときは、すぐ連絡するように説明する
  3.感染予防について説明する

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急性腎不全患者の標準看護計画


腎不全とは
 腎不全とは、高度の腎障害のために生体の内部環境の恒常性を維持できなくなった状態をいう。本症は、短期間で急激な腎機能の悪化をきたす急性腎不全と、慢性の腎疾患が徐々に進行して腎機能の悪化をきたす慢性腎不全とに分けられる。

急性腎不全とは
 急性腎不全とは、正常に機能していた腎臓が、なんらかの原因により急激に高度な機能障害をきたした状態をいい、多くは可逆性で、腎機能の回復が期待できる。

アセスメントの視点
 急性腎不全は、急速な尿毒症症状をまねき、死に至る危険性もあるが、慢性腎不全とは異なって可逆的な要素をもっており、速やかな対処がなされればその危険は防ぐことができる。高窒素血症や高カリウム血症などがある場合は、透析療法が行われる。患者は全身倦怠感などを訴え、またつぎつぎと行われる処置に対して不安を感じる。

原因
 腎前性・腎性・腎後性に分けられる。
 1.腎前性急性腎不全
腎臓そのものに大きな異常はなく、大量の出血、脱水などにより循環血液量が低下し、腎血液量が低下することにより、急速に腎機能低下を生ずる。
 2.腎性急性腎不全
狭義の急性腎不全をいう。
急速に進行する腎疾患(急性糸球体腎炎、溶血性尿毒症症候群、血栓性血小板減少性紫斑病など)によるもの、腎毒性物質(抗生物質、抗がん剤、造影剤、有機溶剤など)によるものなどがあり、急性糸球体壊死を生ずるものが多い。
 3.腎後性急性腎不全
結石、凝血、腫瘍、前立腺肥大などにより尿路が閉塞されることにより、糸球体濾過率が低下し、水腎症となる。

経過
 発症期・乏尿~無尿期・利尿期・回復期に分けられる。
 1.発症期
原因発生から乏尿が始まるまでの1~3日間。
 2.乏尿~無尿期
数日~3週間続くことが多いが、ときには数週間続くこともある。
腎機能の極端な低下により、水分や老廃物の排泄が不十分となり、これらが体内に貯留し、急激に体内環境を変えるために尿毒症症状が出現する。
 3.利尿期
症例によって幅があり、数日~数週間。
ネフロンの修復が始まり、尿が出始めるが、まだ腎臓の調節機能が不十分なために代償的に多尿になる。電解質異常、特に低ナトリウム血症、低カリウム血症に陥りやすい。
 4.回復期
尿細管機能の完全な回復には数カ月~1年かかる。
尿量が正常となり、BUNやクレアチニン、電解質も正常となる。

症状
 原因疾患による症状  尿毒症症状
 ・全身症状  全身倦怠感、易疲労感、浮腫、貧血、出血傾向
 ・循環器症状  心不全、高血圧、不整脈
 ・呼吸器症状  チアノーゼ、呼吸困難、過呼吸、肺炎
 ・消化器症状  食欲不振、嘔気、嘔吐、口渇、便秘、下痢、吃逆、消化管出血
 ・神経症状  羽ばたき振戦、頭痛、昏睡、意識障害、痙攣、不安、不眠、末梢神経障害
 ・その他  皮膚乾燥、掻痒感、発汗減少、骨折、無月経
 ・検査データ  クレアチニン上昇、BUN上昇、カリウム上昇、クレアチニンクリアランス低下、代謝性アシドーシス

検査
 ・血液検査
 ・血液ガス検査
 ・胸部X線写真
 ・心電図
 ・エコー
 ・CT
 ・腎スキャン・レノグラム

治療
 1.保存的治療
 原因疾患に対する治療、安静、補液、薬物療法(利尿剤など)、食事療法(高カロリー、低タンパク、塩分制限、カリウム制限)
 2.透析療法
 保存的治療を施行しても、利尿がみられず、高窒素血症や高カリウム血症、アシドーシスが改善されない場合、透析療法を導入する。早期から透析を行ったほうが生命予後が良いという報告が多い。透析は利尿期に入っても続けることもあるが、検査データの改善によって離脱できる。


塩分濃度計 塩分チェッカー 簡単測定 塩分計 塩分 塩分測定器 減塩習慣 ワンタッチで計測可能…

看護計画

Ⅰ.アセスメントの視点
 急性腎不全の経過中の観察は、急速に進行する腎機能障害、尿毒症症状を早期に発見し、利尿期の変化に対応し、腎機能が回復していくのを見守ることである。また、急速な変化に対し患者が不安を抱いていることを理解して援助することが大切である。

Ⅱ.問題リスト
♯1.急激な腎機能低下、乏尿により心不全や意識障害、不整脈を起こし、死に至る危険性
   〔要因〕・急激に腎機能が低下する可能性がある

♯2.尿毒症症状による身体的苦痛
   〔要因〕・腎機能低下による尿毒症症状の出現

♯3.さまざまな治療(安静、薬物療法、食事療法、水分制限)に対する不安
   〔要因〕・治療により日常生活が制限される

♯4.透析療法に対する不安
   〔要因〕・透析に対するイメージ

♯5.生命予後に対する不安(患者・家族)
   〔要因〕・疾患そのものに対する恐れ
       ・経済的な不安
       ・家庭内の役割の変化

Ⅲ.看護目標
1.異常の早期発見に努め、適切な治療により腎機能が回復する
2.身体的苦痛が緩和できる
3. さまざまな治療を受け入れることができる
4. 精神的不安の軽減を図る

Ⅳ.看護問題

♯1.急激な腎機能低下、乏尿により心不全や意識障害、不整脈を起こし、死に至る危険性

   〔要因〕・急激に腎機能が低下する可能性がある

  &異常の早期発見ができる
   適切な治療により死を回避することができる
   $全身状態が安定するまで

O-1.バイタルサイン
  2.意識レベル
  3.呼吸音
  4.咳嗽、喘鳴、喀痰、呼吸困難の有無
  5.水分出納チェック(飲水量、補液量、尿量)
  6.体重測定
  7.浮腫の有無
  8.四肢の冷感、チアノーゼの有無
  9.ECGモニターのチェック
  10.検査データ:クレアチニン、BUN、カリウム、ナトリウム、総蛋白、アルブミン、血液ガス、貧血、出血傾向

T-1.輸液管理:ラインなど自己抜去しないように固定の工夫
  2.安楽な体位の工夫:ファーラー位、起坐位
  3.安静の保持:ADLの介助(食事、排泄、保清、移動)面会制限
  4.身体の保温に努める:温罨法の使用
  5.ベッド周囲の危険の防止を図り、転落や打撲を避ける
  6.緊急薬品、DCの準備
  7.感染の予防
  8.家族への援助

E-1.安静の必要性を説明する
  2.処置前に必ず説明し、協力が得られるようにする
  3.医師よりムンテラを行い、医療チームのムンテラ内容を統一する
    また、医師のムンテラ内容の理解度を把握し、不十分な点は補足する

♯2.尿毒症症状による身体的苦痛
  〔要因〕・腎機能低下による尿毒症症状の出現

  &身体的苦痛が緩和できる
  $身体的苦痛が消失するまで

O-1.尿毒症症状
    ・全身症状:全身倦怠感、易疲労感、浮腫、貧血、出血傾向
    ・循環器症状:心不全、高血圧、不整脈
    ・呼吸器症状:チアノーゼ、呼吸困難、過呼吸、肺炎
    ・消化器症状:食欲不振、嘔気、嘔吐、口渇、便秘、下痢、吃逆、消化管出血
    ・神経症状:羽ばたき振戦、頭痛、昏睡、意識障害、痙攣、不安、不眠、末梢神経障害
    ・その他:皮膚乾燥、掻痒感、発汗減少、骨折、無月経
    ・検査データ:クレアチニン、BUN、カリウム、クレアチニンクリアランス、代謝性アシドーシスの有無

T-1.安楽な体位の工夫
  2.安静の保持
  3.ガーグルベース、含嗽の準備
  4.医師の指示による適切な与薬
  5.不安の除去
          
♯3.さまざまな治療(安静、薬物療法、食事療法、水分制限)に対する不安

   〔要因〕・治療により日常生活が制限される

  &安静の必要性を理解し、自主的に安静に努められる
  $1~3日

O-1.決められた安静の保持ができているか
  2.安静時に患者は何をして過ごしているか

T-1.ADLの介助:食事、排泄、保清、移動
  2.ベッド周囲の環境の整備
  3.気分転換を図れるようにケアする(医師の許可を得て車椅子で散歩するなど)

E-1.安静の必要性を説明する

  &薬の効果や副作用を知り、適切に内服できる
  $1~3日

O-1.薬が適切に内服できているか
  2.薬の必要性を理解できているか

T-1.薬を適切に内服させる

E-1.薬の効果、副作用について説明する

  &食事療法の必要性を理解し、治療食を摂取できる
  $3~5日

O-1.食事摂取状況
  2.間食の有無
  3.患者の嗜好を知る
  4.食事療法の必要性を理解できているか

T-1.制限内で患者の嗜好を取り入れる

E-1.食事療法(高カロリー、低蛋白、塩分制限、カリウム制限)の必要性を説明する
  2.治療食以外の間食を禁止する(十分に摂取できている場合)

  &水分制限を守ることができる
  $1~3日

O-1.飲水量チェック
  2.口渇の有無
  3.水分制限の必要性を理解できているか

T-1.水分制限が守れない場合、口渇に対し、含嗽や氷片をふくむなどで対処する
  2.水分制限が守れない場合、決められた時刻に決められた量を飲むなど工夫をする
  3.制限内で患者の嗜好を取り入れる

E-1.水分制限の必要性を説明する

♯4.透析療法に対する不安
   〔要因〕・透析に対するイメージ

  &透析を受け入れることができる
  $透析開始するまで

O-1.透析に対して抱いている不安の状態
  2.透析の必要性を理解できているか
  3.除水量
  4.バイタルサイン
  5.不均衡症候群の出現の有無:頭痛、嘔気、嘔吐、痙攣、意識障害など
  6.検査データ:透析前後のクレアチニン、BUNなど

T-1.不安の傾聴
  2.不均衡症候群の出現時、医師に報告し指示を得て、対処する

E-1.透析の必要性を説明する(腎機能が回復すれば離脱できることも説明する)

♯5.生命予後に対する不安(患者・家族)
   〔要因〕・疾患そのものに対する恐れ
       ・経済的な不安
       ・家庭内の役割の変化

  &精神的不安が軽減できる
  $死を回避し、全身状態が安定するまで

O-1.患者・家族の言動
  2.疾病に対する認識
  3.医師からの説明の内容
  4.患者、家族間の疾病に対する理解、認識の差
  5.患者の夜間の睡眠状況

T-1.不安の傾聴
  2.必要に応じ、病態などについて医師から説明してもらう
  3.患者・家族の疑問点があれば、その都度対処する

E-1.家族に患者のサポートの必要性を説明する

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