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2014-08-02 17:11:55

『 開院戦記 初診VS再診6 社会保険集団指導 』

テーマ:開院戦記
さてと、ぽつぽつと雨が降っておりますが、いかがお過ごしでしょうか。

夏休みということもあり、患者さんは少なめですね。
小児科は季節による患者数の変動が大きいです。当たり前ですが。

勤務医のころは患者さんが少ないとラッキーという感じでしたが、今はそういうわけにも
いかず、勝手なもんですな。
まあ、ブログを書く時間も自然と増えるというもんです(笑)



前回、小学校時代の同級生を紹介しましたが、もうひとり活躍している同級生がいます

今年、西宮市長に初当選した今村岳司氏です。
26歳の時、西宮市議会選に最年少トップ当選を果たし、今年西宮市長選に立候補し、
現役市長との激戦を制し当選を果たしました。

小学校のころから、彼はとにかくストイックでしたね。で、負けず嫌い。
何かと発想力が豊かで、遊んでいて面白かったです。そして無類のカレー好き。



・・・・・



小学校まで遡ること30数年。

私は彼と同じ私立中学校を目指していましたが、私は落ちて彼は合格。

さらに私は、同じ私立高校を再受験して目指すも・・・・・・・・(以下略)



彼のユニークな発想力を武器に、西宮市政で大なたを振るってほしいものです。




ところで、先日「社会保険集団指導」という会合に参加してきました。
地域の開業医は原則全員参加で、保険診療についていろいろとお話しを聞くと
いうものです。





前にもブログで書きましたが、あらかじめ「初診について」の質問を提出しており、
最後の質疑応答の時間で、回答がありました。
残念ながら、「急性疾患なのに、なぜ1か月あきで初診が取れないのか」という要の
問に対する答えはなく、一般的な回答だけでした。


なので後日、再度厚生局の審査委員会の方に面談を申し込んだところ、面談は渋られ
ましたが、厚生局の事務の方がいろいろ詳しく調べてくださって、問題となる可能性が
ある部分を教えてもらいました。


 ・ 「アレルギー性鼻炎」という病名は慢性疾患扱いになる場合が多い


「アレルギー」と名のつく病名は慢性疾患扱いになりやすいようです。
たしかに花粉症などによるアレルギー性鼻炎は慢性疾患となりますね。

当たり前と言えば当たり前で、この点に関しては私が反省すべきところです。
鼻水と言えば、安易に「アレルギー性鼻炎」と画一的に病名をつけていたのは
改めないといけません。



とりあえずこの点を踏まえていくようにしていきます・・


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2014-07-30 19:11:41

『 フォーブス ジャパン 』

テーマ:無題
ちょっぴり涼しくなった気がするここ大阪、三重ですがいかがお過ごしでしょうか。


最近、少し咳の症状が強めのこどもさんが多いですね。

リスクの高い1歳未満のこどもさんで、かなり咳の症状が強く熱も長引いてきたので、
検査をすると「ヒトメタニューモウイルス」が陽性でした。
場合によっては肺炎を引き起こしたりすることもあるウイルスですが、このこどもさんは
レントゲンで肺炎は大丈夫でした。

残念ながらこのウイルスに効くお薬はないのですが、むせ込むような咳で冬場に流行るRS
ウイルスと同じような感じの咳です。
ただ基本的には自然に治るので、それほど心配はありません。

これまた保険適応が厳しい検査でして、6歳未満でなおかつ画像診断で肺炎が強く疑われる
場合にのみ算定できる検査なのです。つまりレントゲンが必要であると。
まあ、6歳未満まで適応があるのでまだマシですかね。

春先に流行るウイルスということなんですが、夏場でも増えてくるのかもしれません・・



まあ、いいや。



私の小学校時代の同級生が、最近発行されたビジネス誌『フォーブス ジャパン』で
取り上げられました。(私もアマゾンでオーダーしました)



 (公式ホームページより抜粋)


向かって左の男性が小学校の同級生である岡田光信氏です。

スペースデブリという宇宙ゴミ問題に取り組む世界初の企業「 Astroscale(アストロ
スケール) 」を昨年立ち上げたそうです。

そして大塚製薬と協業して、民間企業初となる月面探査機打ち上げプロジェクト
(2015年10月打ち上げ予定)に参画し、人類史上初となる飲料の月面到達を
「ポカリスエット」で挑むそうです。


すげっ。


シンガポール在住で、各地飛び回っているようです。

彼のような素晴らしい才能は、世界の舞台でこそ活かされるのですな。

いや、決して負け惜しみではありませんよ(笑)



 ・・・・・



小学校まで遡ること30数年。

私は彼と同じ私立中学校を目指していましたが、私は落ちて彼は合格。

さらに私は、同じ私立高校を再受験して目指すも、2度目の不合格。

大学受験こそはと思うも、現役時代はゆうゆう医学部不合格、1浪目は痛恨のセンター
試験マークミスにより、またもや不合格。

そして2浪目で心が折れそうになる中、彼はゆうゆう東京大学現役合格し大学生活を
勤しむ。

そのまま卒業し、彼は財務省主計局という絵に描いたようなスーパーエリートコースへ。

そのころ私はといえば、なんとか医学部に合格したと思ったら、またもや進級不合格
にて留年真っ最中。

彼が財務省でバリバリ仕事をこなしていたであろう頃、私は漠然と将来への不安を抱え
ながら、現実逃避の麻雀に没頭し不毛な時を過ごす。気分は阿佐田哲也。



 ・・・・・



しかし彼はなんと財務省を辞め、MBAを取得し起業家への道へ。

同じころ私もなんとか医師免許を取得し、小児科医への道へ。 

(おっ、すこしかぶってきた感が)


昨年、満を持して彼は「アストロスケール」という企業を立ち上げる。

私はといえば、昨年予期せぬ状況から「小児科クリニック」を開院。

(おっ おっ)


そして宇宙事業開発という地球の「未来」に向けて、日々邁進中。

(んっ? みらいって一緒だよね うちもみらいだし)



・・・・



彼は小学校のときはすこしポッチャリであったが(失礼)、己の肉体を鍛えあげて、
ご覧のとおりスラット体型へ。

私は小学校のときはふつうの体型であったが・・・・(以下略)





小学校の時の同級生が世界的に活躍しているなんて、なんか嬉しくて自慢したい気分に
なるんですよね。

猛烈に忙しいみたいですが、今後どうなっていくのか楽しみです・・
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2014-07-20 00:33:18

『 開院戦記 初診VS再診5 驚愕の事実 』

テーマ:最新医療事情
さてと、そろそろ夏休みの季節になってきましたが、いかがお過ごしでしょうか。

最近すこし胃腸かぜが流行ってきていますね。


こどものころ夏休みといえばラジオ体操でしたが、今もカードにハンコ押したりしている
のでしょうかね。
ハンコがたまると駄菓子の入ったお菓子袋がもらえたので必死でしたね。


 「 あした朝ちょっと行かれへんから、ハンコ押しといてもらって 」


これが後々の大学生活に生かされることとなるわけです(笑)
いわゆる三つ子の魂百までというわけですな。

(もちろん自分の子には、そんなズルイことはしてはいけませんと言い聞かせております。
 でも、あんまり縛るのはよくないんですよね。
 幼少時に多少痛い目にあっておいたほうが、いいんじゃないかと。)


まあ、いいや。


先日、ふと「全国保険医新聞」というものに目を通していたら、レセプトの審査体制についての
記事があったんですね。



 ・・・・んっ?


 『 保険者の事前審査 』


 『 公正・中立な審査が形骸化 』



何回読んでも、スッキリしない部分はあるのですが、一部抜粋しますと、


 『 現在、レセプト審査は、保険診療ルールの標準化を背景にしつつも、・・・(中略)

   しかし、基金が行う審査支払業務は、保険者からの事務手数料のみで賄われており
   保険者の意向を強く受けざるをえず、・・・(中略) 』

   

 ・・・・んっ?



  『 基金が行う審査支払業務は、保険者からの事務手数料のみで賄われており、』



 これって、事実なんですか。

 初めて知りましたよ。

 本当に保険者からの事務手数料のみなんですかね。



現時点では、医療機関からの保険請求(診療報酬)はまず審査支払機関が審査をします。

そして審査機関がチェックをした後、保険者に診療報酬を請求します。

請求された保険者は診療報酬を審査機関に支払い、そして医療機関に支払われます。


審査機関の審査委員会は診療側(つまり医師)、保険者、学識代表の3者で構成されているとのこと。


つまり、


 『 保険者が自らお金を出して審査機関を立ち上げ、保険者自ら医療機関からのレセプトを
   チェックした後、保険者自らの懐からお金を支払っている
 』
   

ということになりますね。

レセプトのチェックには、一応診療側の医師と学識代表も加わっていますよと。
保険者に雇われているという形で。



で、さらに『 保険者の事前審査 』 をに行えるようにすれば、ますます『 公正・中立な
審査が形骸化 』しますよと書いてあるんですが、意味不明です。

だって、審査機関か審査する前に保険者が審査することを事前審査と言っているわけですが、
審査機関も実質保険者が審査の実権を握っているわけですから、保険者が事前審査しようが、
保険者が事前審査せず審査機関が審査しようが、結局は一緒ですよね。



じゃ保険者って誰ってことになるんですが、ウィキから引用しますと

〈保険者(保険事業の経営主体として保険給付等の業務を行う者)は、全国健康保険協会及び
 健康保険組合とされる。

 全国健康保険協会(ぜんこくけんこうほけんきょうかい)は、被用者保険者のひとつ。
 健康保険法に基づき、2008年10月1日に設立された厚生労働省所管の特別の法律により設立
 される法人(公法人)である。

 健康保険組合(けんこうほけんくみあい、略称:健保組合、Society-Managed Health
 Insurance[2])は、健康保険法に基づき国が行う被用者医療保険事業を代行する公法人で
 ある。監督官庁は厚生労働省の地方支部局である地方厚生(支)局。〉

これらは、被用者保険と呼ばれるものですよね。
イコール社会保険でいいのかな。

あと、国民健康保険もありますよね。
市町村国保というのと、我々医師が属している医師国保などの国保組合と呼ばれるものです。

(以上、間違っていればすいません)


レセプトの査定は国保より社保が厳しいみたいなのですが、審査機関も別個なのでしょうかね。



頭が痛くなってきました(笑)



そして、冒頭にこのように書いてありました。



 『 レセプトの審査体制の強化では、支部間の査定バラつきの解消として、審査の判断
   基準の統一化を目指し、コンピュータチェックのさらなる拡充、審査ルールなどの
   共有化を図るとしている 』




 審査の判断基準って、やっぱり統一化されていないということ。

 医療機関による診療報酬の請求基準って全国統一なのに、それを審査する基準は支部間で
 バラバラだとはね。

 

疲れるわ・・・・(笑)





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2014-07-13 23:41:38

『 開院戦記 初診VS再診 4 』

テーマ:開院戦記
すっかり暑くなってきましたが、いかがお過ごしでしょうか。


なんやら個人情報漏えいのニュースをよく聞きますが、我々医師の個人情報も驚くほど
漏えいしていますね。
「どっから漏れてんの?」っていうくらい漏れています。漏れ漏れです。
もう漏れるのが当たり前になってきて、少々漏れたところで驚かなくなってきました。
少々漏れても気にしない、いやむしろ最初からお漏らしOKという気分です。
(個人的感想)


まあ、そんなことはどうでもいいや。


5月分のレセプトが返戻されました。
5月分はまだ1ヶ月空きで初診にしていた時期です。
(6月分は3ヶ月空きで初診、7月分は2ヶ月空きで初診)

何件の返戻があったと思います?


4件ですよ、4件。
今まで60~80件ほどあった返戻がたったの4件です。


なぜ、急に返戻が少なくなったのでしょうか。
5月までは「急性病名で1ヶ月空いたら」という初再診の基準は変えていないというのに。


 「 新規のクリニックに厳しくするのはかわいそうだから 」


らしいです。(当事務が問い合わせたところによると)
私は直接聞いていませんが、おそらく事実なのだと思います。


 「 なので、5月、6月、7月は猶予を与える 」


だそうです。


まったくふざけた話ですよね。

三重県の管轄は東海北陸厚生局三重事務所というところなんですが、そういう裁量が認め
られていいのでしょうか。

かわいそうもなにも、もともとルールにのっとって正当に診療報酬を請求しているわけで、
そのルールを東海北陸厚生局三重事務所の裁量で勝手に変えてもいいのでしょうか。



・・・



本日、名張市で三重県保険医協会主催の個別指導対策交流会というのに参加してきました。
三重県保険医協会会長の先生や三重県医師会常任理事の先生が話をしてくださいました。

簡単に言うと、保険診療の留意点やカルテの記載、指導や監査についてのお話です。


最後に質疑応答の時間があったので、

「急性病名の転帰はいつまでにするのがいいのでしょうか」

と聞いてみました。

「今回受診時が初診であった場合、今回受診時に前回の急性病名を前日までの日付で
 治癒にすればよい」

とのことでした。

前日までであればとくに決まりはないということでしたので、例えば、


 「4月15日急性上気道炎」のカルテで、

 「6月1日急性胃腸炎で初診」とするならば、

 6月1日の時点で過去の急性病名を「4月30日急性上気道炎治癒」でもよいし

 「5月31日急性上気道炎治癒」でもよいということでした。




「6月1日急性胃腸炎が初診で出しても返戻されるのですが・・・」

と再度聞いてみると、


それはどう考えてもおかしいと、三重県保険医協会会長の先生と三重県医師会常任理事の
先生は首をひねっておられました。


 「 それは東海北陸厚生局の不当行為 」


だと。


 「 小児科だと急性疾患が多く、月に3回初診を算定しても問題ない場合もある 」


私自身はひと月に複数回初診を算定するつもりはありませんが、1が月以上あいた
場合の急性病名は初診で算定できないとおかしいという私の意見は間違っていなかった
ということが再確認できました。


三重県医師会常任理事の先生いわく、


 「 不当に削られた初診料について訴訟を起こせば、絶対に勝てますよ 」


とのこと。


私自身訴訟を起こす気はありませんが、とことん追求していくつもりです。
診療報酬などに詳しい弁護士さんの情報も教えていただきましたし。

四日市でクリニックをされておられる先生のように、言ってみれば何年も泣き寝入り
されておられるケースも他にもたくさんあるはずです。


正当に診療を行い、正当なルールにのっとって、正当に診療報酬を請求しているのに、


 「 三重県では初診の算定は厳しいらしい 」


という意味不明な風習がまかり通っているのは許されるものではありません。

一生をかけてやっていく自分の仕事に対する誇りの問題でもあり、自分の心の問題でも
あるわけですから。



出る杭は・・・・     どうなるんでしょうかね(笑)
















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2014-07-05 17:25:27

『 開院戦記 初診VS再診 3 』

テーマ:開院戦記
さてと、暑くなったり雨が降ったりとすっきりしない感じですが、いかがお過ごしでしょうか。

多くのペタやコメント、メッセージも頂きましてありがとうございます。

今はヘルパンギーナという夏風邪がも猛烈に流行っていますね。
のどが赤くなって、のどのまわりに水泡ができるのが特徴です。
熱が出たり、咳鼻水などの症状も伴ったりします。
ウイルス感染によるものなので基本的には自然治癒しますが、のどが痛くて食べ物が飲み込み
にくいこともあったりするので、のど越しのよいもので栄養を補給して、水分をしっかり摂り
ましょう。


と、それっぽいことも書きつつ(笑)・・・



昨晩は久しぶりに変な夢を見ましたよ。
変な夢といえば、大学入試センター試験や大学の再試験で苦しんでいる夢をよく見るのですが、
今回は今は亡き親父の夢でした。
前に親父が夢に出てきたときは、夢の中で私が親父に日本刀で刺殺されるというものだったの
ですが(ブログを検索すると、2010年3月22日に書いていますね)、今回も意味不明
でした。実に4年ぶりですな。

うちの親父がなぜか俺のクルマを貸してくれというので貸したんですが、私の母親と弟も一緒に
クルマに乗せたと思ったら、いきなり猛スピードで走り出しました。
危ないなと思っていたら、路肩に停まっていたクルマに激突。
その瞬間、運転席から親父が飛び出してきて、激突したクルマの人に謝っていました。
あわててクルマに駆け寄ると、大破しており・・・


というところで目が覚めたのですが、何かの警告なんでしょうかね。



まあ、いいや。



前回の続きですが、病名の転帰は急性病名の場合は1~2週間後に治癒としています。
疑い病名の場合は、同日に中止とするようにしています。
ただ、間1か月で初診が取れないので、4月の急性病名が7月でもそのまま再診のままに
残っていたりします。
ただ、いくら急性病名が残ったままでも、間が2カ月以上あいていれば初診がとおって
いますし、いくらきちんと転帰をつけても間1か月ぐらいだと初診はとおっていません。


 4月1日  受診 初診                    急性気管支炎     

 5月15日 受診 再診(本来なら前回の病名を治癒にして初診だが
               前回の病名は残したまま、病名追加 ) 急性胃腸炎

 7月1日  受診 再診(本来なら前回の病名を治癒にして初診
               前回病名は残したままさらに病名追加)ヘルパンギーナ


なので、7月1日の時点で4月と5月の急性病名が残っているという状態になって
しまっています。
本来なら急性病名ならば、2週間前後で治癒にしないといけないらしく、いつまでも
急性病名のままで残っているのはよくないとレセプト業者の方に指摘されました。

しかし三重県では急性病名を治癒にしても、2~3か月あいていないと次回初診は取れない
のでおかしなことになってしまいます。


 4月1日  受診 初診 急性気管支炎

 5月15日 受診 再診 急性胃腸炎

          (この日に前回の急性気管支炎を4月8日で治癒とする
           ただし本日は初診では取れないので、再診で病名を付ける)

 この時点で、レセプト上は 再診 急性胃腸炎 のみとなりますね。

 明らかに初診の急性病名なのに再診という矛盾したことになります。



疑問は残るままですな。



ただレセプトを全部チェックしていて、間2カ月あいていればほぼ初診でいけるということ
が分かりました。
なので、7月1日から間2カ月で急性病名であれば初診で取ってみることにします。


なんだ、この不透明な感じは(笑)・・・


  



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