「女性のからだ、お勉強ブログ」

四季レディースクリニックは、東京都中央区・日本橋人形町駅前にある婦人科。医師・スタッフは全員女性です。
女性のからだについてよく知って受診・ご相談いただけるよう、
お勉強ブログを作りました。


テーマ:

多嚢胞性卵巣症候群(PCO)の治療については、そもそも原因がよくわからないので、

「これっ!」という治療法がないのが残念なところです。

ただ、かなりPCOの病態についてわかってきたこともあるようです。


欧米では、「Stein-Leventhal 症候群」という、

月経不順に肥満と男性化兆候(ニキビ、多毛など)が絡んでいる

全身的な内分泌疾患(女性ホルモンだけではない、いろいろなホルモンが絡んでいる)が

多嚢胞性卵巣症候群の大部分を占めるとされているのですが、

日本人では、なぜか肥満や男性化を示さない人が多いといわれてきました。


とはいっても、肥満を伴うPCO患者さんに、

適切なダイエットを行うことで、

排卵が回復するという例も多くみられてきているようです。

(もしかしたら、もともと日本人に肥満が少ない、というだけのことかもしれませんね)


最近では、多嚢胞性卵巣症候群の原因の一つに、

「耐糖能異常」(インスリン抵抗性の上昇)が絡んでいるのではないか?という知見が出てきました。

食事を摂ると血糖値が上がりますが、

膵臓から分泌されるインスリンというホルモンによって血糖値が下がります。

インスリン抵抗性とは、インスリンの作用を受ける細胞の感受性が悪くなること。

すなわち、インスリンが存在しても、正常に作用しなくなるため、

血糖を下げるのに余計にインスリンが必要になる、ということです。


このインスリン、卵巣の莢膜細胞というところに作用すると、

アンドロゲン(男性ホルモン)分泌を増すことが判っており、

PCOの患者さんではさらにその作用が強まるんだとか。

そして、このアンドロゲンは、卵胞発育を抑制してしまう・・・。

PCOの患者さんでは卵巣局所のインスリン感受性が亢進している可能性が推定されているそうです。


ですから、肥満を伴っても、伴わなくても、

PCOの患者さんにはインスリン抵抗性の検査はすべきでは?

と、私は考えるようになりました。


日本産科婦人科学会の多嚢胞性卵巣症候群の新治療指針でも、

BMIが25以上の人の場合、まず減量と運動から開始するとされています。

※BMI(体格指数): 体重(kg)/身長(m)/身長(m)で計算できます。

目標値は、最初の4~8週で5~10%の体重減を目指し、

達成されれば、そのまま持続を目指します。

PCOで当院通院中の患者さんで、肥満を伴う場合には、

基礎体温と一緒に家での毎日の体重測定と、

通院時の体重、体脂肪測定を行っています。


また、肥満を伴わなくても、インスリン抵抗性がある場合には、

メトホルミンという糖尿病の新しい治療薬を使用することで、

排卵が起こる人が多いというデータも出てきています。


普通の糖尿病の検査では、空腹時血糖と、HbA1cを測ることが多いのですが、

これが正常であっても、インスリン抵抗性が上昇していることがあります。

これを見るために、空腹時血糖値と空腹時インスリン値から算出する

HOMA-IR と HOMA-β という数値があり、これによって、インスリン抵抗性を評価します。


当院でも、異常があればメトホルミン内服開始を検討していきます。


また、明らかに糖尿病の領域に入る場合には、糖尿病の専門医を紹介させていただくこともあります。



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多嚢胞性卵巣症候群(PCOs)の問題は、「無排卵による無月経、月経不順(不正出血)、不妊」です。


月経のしくみ のところで、卵巣の中に持っている卵子の数は決まっており、

50歳前後になると、卵子がなくなり、閉経する話を書きました。

毎月きちんと健気に排卵し、順調に月経が来ている人も、

月経不順で時々しか排卵できない人も、

1回も妊娠せず、10歳から50歳の40年間、毎年12回×40年=480回の排卵を経験した人も、

ひと昔前の女性たちのように、妊娠・出産を沢山経験し、一生に数十回しか排卵がなかった人も、

50歳前後で閉経するのには変わりありません。


大切なのは、「妊娠したい時に、きちんと排卵し、その卵子をつかまえることができるかどうか」。


今現在、卵子が出せても、妊娠しては困る・・・という場合は、無理に排卵させることはないと考えます。

また、今、治療をして排卵できたとしても、

本当に妊娠を希望する3年後、5年後に、同じ治療で排卵できるかどうかはわからないのです。


じゃあ、今の月経不順を放置しておいていいのか・・・?

答えは「ダメ」です。

というのは、子宮内膜は、きちんと排卵して、エストロゲンとプロゲステロンをバランスよく浴びることによって、

綺麗に張っては剥がれ、「毎月リニューアル」しているのが正常です。

うまく排卵できずに、エストロゲンだけで厚くなり、プロゲステロンを長く浴びない状態が長年続くと・・・

子宮内膜にできるガン、「子宮体癌」のリスクが将来的に上がることが判っています。

ですから、決して「妊娠したいときだけ治療すればいい」とは思わないでください。


以上のことから、多嚢胞性卵巣症候群の治療方針は、

① 今すぐ妊娠の希望があるか

② 現時点では妊娠したくないか           で異なってきます。

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月経周期が安定しない・・・30日きっかりには来ないけど、基礎体温をつけると月経前には高温期があり、どうも排卵はしているようだ・・・。

こんな人の、月経不順の原因としてまず考えられるのは、「多嚢胞性卵巣症候群」です。


多嚢胞性卵巣症候群とは・・・

読んで字のごとく、

「たくさんの水風船のようなものが、並んで見えるような卵巣を持っている人に、よく起こる症状の集まり」

英語では、「Poly Cystic Ovary Syndrome」・・・完全に直訳ですよね。

 Poly=たくさん  Cyst=卵巣のう胞  Ovary=卵巣  Syndrome=症候群

日本語(漢字)で書くと、お経のようでややこしいので、

私たちは英語の略で、「PCO(またはPCOS)」と呼んでいます。


この原因については、まだまだわかっていないことが多く、

あくまでも「症候群」なので、いろいろな原因があるようなのですが、

診断基準が3つあり、

1. 月経不順がある

2. エコーなどで、卵巣表面に小卵胞が粒々に並んでみえる。(もちろん、手術時に肉眼で見えてもよい)

3. ホルモンバランス異常  LH高値、FSH正常値 (または、LH>FSH)、または男性ホルモン高値


以上の3項目がそろえば、PCOSと診断してよいことになっています。


なぜ、こんなことが起こるのか・・・? まだまだわからないことばかりなのですが・・・。


卵巣から排卵が起こる時のことを思い浮かべてみましょう。

親指大の卵巣の表面に何万個という卵子が眠っており、

毎月その中から1個が決まって、その周りに卵胞という「水風船」のようなものが作られ、

それが2.5cmくらいの大きさになると破裂して卵子が押し出されるのが排卵でしたよね。


親指大の卵巣は、もともと、ラップフィルムのような薄い膜でくるまれていて、

卵胞はそのフィルムを破る形で排卵するのですが、

なぜか体質的にそのフィルムが硬い人がいるらしいのです。

その、硬いフィルムを破ろうと頑張っても、なかなか1個の卵胞が膨らめない場合・・・

小さな卵胞が並んで「おしくらまんじゅう」のような状態で数珠つなぎに見える。


どうも、こんなイメージのことが起こっているようです。

それで、ホルモンバランスが何故狂うのかというと・・・


月経がくると、脳からは1個の卵子を選んで卵胞を作るために、FSHが普通に分泌される。

しかし、なかなか1個の卵胞がきまって膨らんで来ない。

だから、エストラジオール(E2)は中途半端にしか作られず、中途半端な子宮内膜しか張ってこない。

エストラジオールのピークが来ないので、脳はいつ排卵させていいかよくわからない

「・・・とりあえず、いつでもいいから排卵させろ!」

ってイメージで、常にLHが高めになっている。


と考えるとわかりやすいでしょうか?


ちゃんと排卵して、卵巣から分泌されたプロゲステロンを浴びた子宮内膜はしっかり安定し、

排卵から2週間待っても妊娠しないと、プロゲステロンが出なくなるため、

子宮内膜が剥がれて月経として出血が起こるんでしたよね。


PCOでうまく排卵が起こらないと、

中途半端なエストラジオールで準備された子宮内膜は、

プロゲステロンを浴びていないのですごく不安定。

ですから、「いつ剥がれていいかもよくわからないし、出血の仕方もよくわからない」という状態になっており、

月経周期がバラバラだったり、ダラダラと変な出血が続いたり、ということになるのです。


でも、決して更年期の人のように卵子の数が減っているわけではないので、

うまく排卵できれば、基礎体温もきちんと上昇するし、

いいタイミングで性交を持てれば、妊娠ももちろん可能なのです。


・・・PCOの人には、「自分は妊娠しづらい体質だ」と思い込んでいて、きちんと避妊をしない人もいるようですが、

これは間違いです。

きちんと毎月排卵して、周期が順調な人に比べ、気まぐれな時期に排卵が起こってしまうことが多いので、

避妊に失敗して妊娠してしまう人も多いようです。

妊娠を希望しない場合には、月経不順の人こそ、確実に避妊することが大切です。





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月経不順の場合、その原因を調べるためにホルモンバランスのチェックが必要です。


ホルモンは、血液中に存在するものなので、血液検査をすることになります。


ただし、ホルモンバランスを調べるための採血は、いつ行ってもいいわけではありません。

というのは、「月経のしくみ 」のところでも書いたとおり、

1ヶ月の中で、日々ホルモンは変動して月経周期を調節しています。


たとえば、採血した日がたまたま排卵日だったとしたら・・・。

採血の結果が、エストラジオールが高値、LHが高値、FSHが高めに出るのが当然ですよね。

その結果をみても、「ああ、今日は排卵日だったね!」ということしかわからず、

何故、決まった時期に排卵できないかという原因を探ることができないのです。


ですから、月経不順の原因を探ろうと思えば、

「月経中に採血」することが必要になります。

この、月経中のホルモンの値を「ホルモン基礎値」といいます。


本来、月経中は、先月の卵子が妊娠できなかったから、

子宮内膜が剥がれて出血として出る(=月経)のと同時に

脳からは、「次の卵子を選び、卵胞を作れ!」というFSH(卵胞刺激ホルモン)というのが分泌され始める日です。

ですから、月経中は、FSHが軽く分泌され、エストラジオールは低めであるのが普通です。


卵胞が2.5cmほどの大きさになって、

卵胞から分泌されるエストラジオールがピーク(だいたい200pg/mlくらい)になると、

子宮内膜もじゅうぶん厚くなるため、「卵子を出す準備が整った」と判断され、

LH(黄体化ホルモン)が一気に分泌されて排卵が起こります。


このLHは、排卵日以外は、FSHより低いのが普通です。

LHは、排卵日に一気に分泌されて、卵胞から卵子を押し出すホルモンなので、

「メリハリ」が大切なんですね。


また、卵子が豊富にある若い女性は、FSHの軽い刺激でポンポン排卵できるのですが、

更年期が近付いて、卵子の数が少なくなると、

脳の司令塔は、FSHを多めに出してなんとか排卵をさせようとします。


以上のことから、月経中のホルモンの検査の値は、

 エストラジオール(E2)  : 30~50 pg/ml 前後

 FSH             : 3 ~ 5  IU/ml 前後 

 LHはFSHより低い 

                             が正常と考えるとわかりやすいようです。


もし、FSHの値が

 15を超えているようなら、卵子の数が減少してきている = 更年期の入り口に入っている。

 30を超えているようなら、卵子の数が相当減少している = 更年期真っ只中 = 閉経が近い


また、排卵日でもない(E2が低い)のに、LHがFSHよりも高い状態であれば、

「多のう胞性卵巣症候群」(後で詳しく書きます)と診断してよいでしょう。


この3種のホルモンのほか、プロラクチン(乳汁分泌ホルモン)も月経不順の原因になることが多いので、

当院では、月経不順の原因検索として、

 ・ エストラジオール(E2)

 ・ FSH 

 ・ LH

 ・ プロラクチン (PRL)

の4種類のホルモンについてまず月経中に調べることにしています。


※何ヶ月も無月経の状態で受診された場合、

  超音波検査で卵胞が見られず、明らかにその日が排卵日ではなさそうだと判断できれば、

  月経中ではなくても、初診の日に採血を行う場合もあります。

  


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月経不順とは、何らかの原因で月経周期が安定しないこと。

その原因や状態がはっきりしないと、治療方針も決められません。

これから、四季レディースクリニックでの、月経不順の検査・治療方針について書いていきます。


月経不順で受診された場合、まず、問診で以下のことを確認します。

1) 初潮はいつか?

2) 月経不順が起こり始めたのはいつからか? 

    初潮からずっと? それとも、ある年齢から? それとも、今月の月経が遅れているだけ?

3) 月経不順の程度はどれくらい?

    だいたいの周期は決まっているが、数日から1週間前後ずれがある?

    いつ始まるかまったく見当がつかず、2~3ヶ月くらいに一回しか月経が来ない?

    今回だけ、3ヶ月以上止まってしまった?

    少量の出血が時々出て、どれが月経(生理)なのかわからない?

4) 急激な体重減少や増加、ストレスがかかることや環境の変化がなかったか?

5) 他の病気にかかったり、内服している薬がないか?

6) 月経が遅れている場合、妊娠の可能性がないか?(場合によっては尿妊娠反応検査を行う)

                                      ・・・ などなど。


そのうえで、

まずは月経不順の原因になるような子宮や卵巣の異常(腫瘍など)がないかを確認するために

内診・超音波検査を行います。

(性経験のある方は経膣、無い方は、経直腸か経腹超音波検査を行います。)


超音波検査では、子宮内膜の状態が確認できるので、

・ 子宮内膜が薄く、ぺたんこの状態なのか?

  (= 卵巣からのエストロゲン分泌がほとんど無い状態と考えられます)

・ 子宮内膜にある程度の厚みがあり、月経として剥がれ落ちるタイミングを失った状態なのか?

  (= 卵巣からある程度のエストロゲン分泌があったものの、

     無排卵のため、剥がれずに残ってしまった状態と考えられます。)

※これまでに書かれている、月経周期の仕組みをよく読んでみましょうね。

  排卵が起きたら、必ず2週間後には月経が来るんでしたよね。(妊娠していなければ)


内診・超音波で、子宮・卵巣の状態を確認したところで、

排卵を妨げるような明らかな異常がない場合は、いわゆる「ホルモンバランスが悪い」という状態になります。


そこで、その原因を探るために、血液検査でホルモンを測定します。

ホルモン検査の内容については、次回に続きます。


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